МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: «ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

Авторы:

ассистент Топольцева Е.И.

ассистент Палковский О.Л.

Гомель 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль

Актуальность темы

Яды очень широко распространены в природе как среде обитания человека. По мере развития общества, его производительных сил, химии, техники, технологий происходит постоянное увеличение количества ядовитых веществ. Общее число синтезированных химических соединений к настоящему времени превысило 10 миллионов. Неуклонно растут число острых и хронических отравлений, показатели летальности на производстве и в быту. Все это свидетельствует о высокой актуальности проблем распознавания, терапии и профилактики острых отравлений.

Цели занятия:

Освоение общих вопросов токсикологии: классификации ядов, основных принципов терапии отравлений.

Студент должен знать:

• основные принципы терапии отравлений фармакологическими веществами;

• особенности действия и использования физических противоядий (сорбентов), химических антидотов и физиологических противоядий.

Студент должен уметь:

• обосновать применение противоядий и антидотов для обезвреживания ядов и устранения их неблагоприятных эффектов;

• выписать в форме врачебных рецептов лекарственные средства.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

• характеристика ядов и отравлений;

• синдромы токсического поражения органов и систем.

Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, гистологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Материалы лекций.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2006. — 736 с.

3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. ─ М., 2010. ─ 1216 с..

4. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача / Н.М. Курбат, П.Б.Станкевич. ─ Мн., 1996. ─ 400 с.

Дополнительная литература

1. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. ─ Мн., 2011. ─ 811 с.

2. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Понятие о ядах и отравлении. Классификация ядов. Проникновение ядов в организм.

2. Виды и стадии отравлений.

3. Понятие «летальный синтез».

4. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Острая печеночная и почечная недостаточность.

Вопросы по изучаемой теме

1. Классификация фармакологических веществ по степени токсичности и опасности (списки А, Б).

2. Токсикокинетика, токсикодинамика.

3. Основные механизмы токсического действия.

4. Принципы лечения отравлений фармакологическими веществами.

5. Первая помощь, меры помощи в зависимости от пути поступления веществ в организм.

6. Основные группы антидотов: токсикотропные антидоты, токсико-кинетические антидоты, фармакологические антагонисты, иммунологические антидоты (антитоксические сыворотки).

7. Механизмы действия антидотов. Условия и ограничения для их применения.

8. Профилактика острых отравлений лекарственными средствами.

Темы УИРС:

1. Экзотические отравления (диоксины, тетродотоксин).

2. Характеристика нейротоксических ядов, меры помощи при отравлении.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Задания для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Яд - чужеродное химическое соединение, нарушающее нормальное течение биохимических процессов в организме.

Существует около 300 видов экзогенных отравлений. Примерно 80% - случайные бытовые травления, умышленные травления составляют 18%, отравления на производстве – 2%.

Классификация отравлений по происхождению

1) Случайные

а) производственные

б) бытовые

в) вследствие медицинских ошибок (ятрогенные)

2) Преднамеренные

а) криминальные

б) суицидальные

Виды отравлений по способу поступления яда

1) Пероральные отравления

2) Ингаляционные отравления

3) Отравления через кожу

4) Отравления при парентеральном введении

Классификация ядов по области применения

1)Промышленные яды

2)Сельскохозяйственные (ядохимикаты)

3)Бытовые

4)Биологические яды (растительного и животного происхождения)

5)Лекарственные средства

6)Боевые отравляющие вещества

Классификация ядов по избирательной токсичности:

1. Сердечные яды ─ вызывают нарушение ритма и проводимости, токсическую дистрофию миокарда: сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, чемерица.

2. Нейротоксические яды ─ вызывают нарушение психической активности, токсическую кому, токсические гиперкинезы и параличи: психотропные вещества, ФОС, производные изониазида, алкоголь и его суррогаты.

3. Гепатотоксические яды ─ вызывают токсическую гепатопатию: хлорированные углеводороды, грибы, фенолы, альдегиды.

4. Почечные яды ─ вызывают токсическую нефропатию: соли тяжелых металлов, этиленгликоль, хлорированные углеводороды, щавелевая кислота.

5. Гемические яды ─ вызывают гемолиз, метгемоглобинемию: угарный газ, нитраты, мышьяковистый углерод, фенацетин, анилин.

6. Желудочно-кишечные яды ─ вызывают токсический гастроэнтерит, ожоги слизистой оболочки: кислоты и щелочи, соли тяжелых металлов, мышьяк.

7. Легочные яды ─ вызывают ларинго- и бронхоспазм, токсический отек, фиброз легких: оксиды азота и хлора, боевые отравляющие вещества.

Классификация ядов по токсичности:

1. Чрезвычайно токсичные – летальная доза < 15 мг/кг

2. Высоко токсичные – летальная доза 15-150 мг/кг

3. Умеренно токсичные – летальная доза 150-1500 мг/кг

4. Малотоксичные – летальная доза > 1500 мг/кг

Стадии острых отравлений:

1. Токсикогенная стадия: токсический агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие, связанное с нарушением функции мембран, белков и других рецепторов токсичности.

2. Соматогенная стадия: наступает после удаления или разрушения токсического агента, в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.).

«Летальный синтез» ─ метаболические процессы, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Яркий пример такого рода превращения – метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления – формальдегидом и муравьиной кислотой. К ядам « летального синтеза» также относятся: этанол, этиленгликоль, анилин, ФОВ, дихлорэтан, трилен, черыреххлористый углерод и др.

Основные принципы терапии острых отравлений

Вне зависимости от отравляющего вещества, лечение всех острых отравлений осуществляется по следующим принципам:

1. Оценка витальных функций и коррекция выявленных нарушений.

2. Прекращение поступления яда в организм и удаление невсосавшегося яда.

3. Удаление всосавшегося яда.

4. Специфическая антидототерапия (устранение действия всосавшегося яда)

5. Патогенетическая и симптоматическая терапия в т.ч. и коррекция нарушений (нормализация гемостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса).

6. Профилактика и лечение осложнений.

7. Реабилитация пострадавшего.

Удаление невсосавшегося яда и задержка всасывания (проникновения) яда в кровь и другие среды организма.

Проводимые мероприятия зависят от пути поступления яда в организм. Мероприятия для удаления и задержки всасывания яда:

1. из желудка:

• промывание желудка зондовым методом;

• при отсутствии зонда возможно промывание желудка «ресторанным методом» (кроме отравлений кислотами и щелочами, бензином и скипидаром (повторное повреждение слизистой оболочки), отравлений кардиотоксическими хрононегативными ядами (опасность брадикардии)). Недостаток данного метода: спазмирование желудка и токсин остается в складках;

• промывание желудка проводят водой температурой до 18⁰С. Однократный объем жидкости у взрослых не более 600 мл, у детей до 1 года ─ 10 мл/кг, после 1 года – 10 мл/кг + 50 мл на каждый последующий год. Общий объем жидкости 7-15 литров;

• после промывания желудка дают взвесь активированного угля (0,5-1,0/кг массы тела);

• введение слабительных: вазелиновое масло 0,5-1 мл/кг. Их необходимость обусловлена тем, что сорбент связывает токсин только на 2-2,5 часа, а затем снова отщепляется, поэтому необходимо как можно быстрее вывести этот комплекс;

• повторные промывания желудка для веществ с энтерогепатической циркуляцией: метанол, муравьиная кислота, анилин, амитриптилин, амидопирин, хинин, никотин, морфин, сердечные гликозиды, ФОВ.

2. из кишечника: сифонная очистительная клизма, кишечный лаваж, назначение солевых слабительных (30,0-50,0 магния сульфата);

3. из легких: удаление пострадавшего из отравленной атмосферы, надевание противогаза;

4. с кожи и слизистых: смывание проточной водой или жидкостью противохимического пакета, химическое разрушение и нейтрализация яда (кислот – щелочью и наоборот);

5. при подкожном введении токсического вещества с целью замедления его всасывания:

• инъекция раствора адреналина вокруг места введения;

• охлаждение этой области (на кожную поверхность помещают пузырь со льдом);

• если возможно, то накладывают жгут, затрудняющий отток крови и создающий венозный застой в области введения вещества.

Обезвреживание всосавшегося яда и снижение его концентрации в крови и тканях

Особое место в комплексе дезинтоксикационных мер занимает использование антидотов. Антидотом, согласно определению экспертов Международной Программы Химической Безопасности ВОЗ, является препарат, обладающий способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, в т.ч. хелатообразователями, уменьшения концентрации (например, адсорбентами) или противодействия на уровне эффективных систем (фармакологические антагонисты).

Учитывая, что специфические антидоты существуют для небольшого числа ксенобиотиков, а механизм антидотного действия сложен и разнообразен, систематизация антидотных средств носит условный характер. В клинической токсикологии считается целесообразным выделение следующих групп антидотов:

1. Адсорбенты, действие которых базируется на физических процессах (уголь, смола и др.). Так, 1 г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина или 700 мг барбитала или 300–350 мг других барбитуратов или этанола.

2. Химические (токсикотропные), обезвреживающие яд в результате химической реакции (восстановители, окислители, хелатообразователи и т.д.).

Хелатообразователи используют при отравлении металлами и металлоидами. Кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата образует стабильные комплексы с двух- и трехвалентными металлами (свинец, кадмий, медь, цинк), которые выводятся почками. Дефероксамин является хелатообразователем для иона железа (Fe3+), а Д-пеницилламин (монотиоловый хелатообразователь) — для ионов меди, свинца, висмута и мышьяка. Унитиол образует меркаптаны — комплексы с тяжелыми металлами, связанными с тиоловыми ферментами (способствует извлечению тяжелых металлов из тканей).

3. Антидоты, образующие в организме соединения с высоким сродством к токсиканту (амилнитрит, метиленовый синий, нитрит натрия). Эти средства применяют при отравлении метгемоглобинообразователями, в т.ч. цианидами. Метиленовый синий в плазме частично превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, способную восстанавливать трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, т.е. превращать метгемоглобин в гемоглобин.

4. Биохимические (метаболические, токсико-кинетические), обладающие способностью модифицировать метаболизм яда. Этанол, вступая в быстрое взаимодействие с алкогольдегидрогеназой, препятствует превращениям метанола и этиленгликоля и образованию из них токсических метаболитов. Ацетилцистеин предотвращает формирование гепатотоксического метаболита парацетамола при передозировке или длительном назначении последнего.

5. Фармакологические антагонисты, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы и физиологические системы. Лекарственные средства этой группы относятся преимущественно к синаптотропным препаратам с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.

Антидотная терапия высокоэффективна на ранней токсикогенной фазе острых отравлений (при условии достоверного клинико-лабораторного диагностирования вида интоксикации) и играет существенную роль в предупреждении состояний необратимости при острых отравлениях.

6. Иммунологические антидоты. Антитоксическая иммунотерапия имеет наибольшее значение при отравлениях животными ядами, укусах змей и насекомых. Она проводится с использованием антитоксических сывороток (противозмеиная, противокаракуртовая и т.д.). В последние годы нашла применение моновалентная антидигоксиновая сыворотка при отравлении дигоксином. Недостатками этой группы антидотов является невысокая эффективность при позднем назначении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития анафилаксии.

Основные правила проведения антидотной терапии:

• Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой различна и зависит от токсико-кинетических особенностей данного токсического вещества.

• Антидотная терапия отличается высокой специфичностью, и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации.

• Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что требует проведения одновременных реанимационных мероприятий.

• Антидотная терапия играет существенную роль в профилактике состояний необратимости при острых отравлениях, но не оказывает лечебного влияния при их развитии, особенно в соматогенной фазе этих заболеваний.

Некоторые специфические антидоты при отравлении:

1. тиоловыми ядами – унитиол;

2. солями тяжелых металлов и металлоидов – натрия тиосульфат, тетацин кальция, унитиол, D-пеницилламин;

3. соединениями железа – дефероксамин;

4. метгемоглобинобразователями – хромосмон;

5. фосфорорганическими соединениями – дипироксим;

6. бензодиазепинами ─ флумазенил;

7. наркотическими препаратами ─ налорфин, налоксон, налтрексон.

Мероприятия, направленные на снижение концентрации яда в крови: насыщение организма жидкостями ─ изотоническим (0,9%) раствором натрия хлорида (под кожу, в вену), 5% раствором глюкозы (под кожу, в вену), плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами (полиглюкин, гемодез, полидез – в вену), водой (через рот).