Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

32_Protivotuberkul

.doc
Скачиваний:
14
Добавлен:
13.02.2016
Размер:
316.42 Кб
Скачать

16

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Зав. кафедрой д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: «АНТИМИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ, ПРОТИВОСПИРОХИТОЗНЫЕ,

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ, ПРОТИВОМИКОЗНЫЕ СРЕДСТВА»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

Авторы: ассистент Топольцева Е.И.

ст. преподаватель Бронская Г.М.

Гомель 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

  1. Актуальность темы.

  2. Цель занятия (умение и знание).

  3. Базисные разделы.

  4. Рекомендуемая литература.

  5. Вопросы для самоподготовки.

  6. Графическая структура темы занятия.

  7. Самостоятельная работа студентов.

  8. Ситуационные задачи и тестовый контроль

Актуальность темы

Этой темой продолжается изучение раздела частной фармакологии "Противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства". Изучение антимикобактериальных, противоспирохетозных, противовирусных, противомикозных средств особенно важно в связи с широким распространением в настоящее время туберкулеза, сифилиса, системных и поверхностных микозов, ВИЧ-инфекций, имеющих не только медицинское, но и социальное значение.

Цель занятия:

  • изучить классификации антимикобактериальные (противотуберкулезных), противосифилитических, противогрибковых и противовирусных средств, особенности их фармакокинетики и фармакодинамики;

  • научиться обосновывать выбор антиинфекционных средств

Студент должен знать:

  • классификации и особенности фармакокинетики и фармакодинамики изучаемых средств;

  • показания к применению, побочные и токсические эффекты, методы борьбы с осложнениями химиотерапии;

  • современную стратегию химиотерапии туберкулеза, сифилиса, микозов и вирусных инфекций.

Студент должен уметь:

  • определить оптимальную моно или комбинированную терапию туберкулеза, сифилиса, микозов и вирусных инфекций;

  • выписывать в форме врачебных рецептов лекарственные средства этих групп с указанием показаний к применению выписанных лекарственных форм.

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

  • особенности строения и жизнедеятельности микобактерий, бледной трепонемы, семейства вирусов, патогенных и условно-патогенных грибов.

Рекомендуемая литература

Учебники по микробиологии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, гистологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

  1. Материалы лекций.

  2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2008. — С. 617; 618-640; 653-659.

  3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. ─ М., 2005. ─ С. 748-755; 966-1026.

Дополнительная литература

    1. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. ─ Мн., 2012. ─ С. 612-631, 655-669.

    2. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.

    3. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача / Н.М. Курбат, П.Б.Станкевич. ─ Мн., 2001. ─ С.379-386; 392-400.

    4. Атлас лекарственных средств // Москва 2001- 944 с.

    5. WWW. med.ru

    6. Справочник Видаль, 2011. Лекарственные препараты в России 942 с.

    7. Энциклопедия лекарств Москва -2007 г. 1487с.

    8. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс М.:Медицина, 2002. 670 с.

    9. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. М.:БИНОМ; СПб. 2007 Т.1. 648с.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям.

  1. Особенности строения и жизнедеятельности бледной трепонемы. Что такое L-формы, когда они образуются? Пути и механизмы заражения сифилисом. Клиническая картина периодов сифилиса.

  2. Виды микобактерий. Какие заболевания ими вызываются? Профилактика и ранняя диагностика туберкулеза.

  3. Особенности жизнедеятельности вирусов. Стадии репродукции вирусов в клетке.

  4. Проблема СПИДа. Пути заражения, периоды заболевания, проблема лечения. Меры профилактики.

  5. Особенности строения и размножения патогенных и условно-патогенных грибов. Заболевания, вызываемые грибами.

Вопросы по изучаемой теме

  1. Классификация антимикобактериальных (противотуберкулезных) средств

  2. Сравнительная характеристика противотуберкулезных средств по происхождению, механизму действия, активности, побочным эффектам, по развитию резистентности к ним

  3. Обоснованность применения комбинаций противотуберкулезных средств

  4. Классификация противосифилитических средств

  5. Фармакологические особенности пенициллинов, макролидов, тетрациклинов и органических соединений висмута, применяемых при сифилисе

  6. Классификация противогрибковых средств

  7. Выбор средств для лечения местных и системных микозов в зависимости от спектра действия и особенностей фармакокинетики и фармакодинамики

  8. Направленность действия противовирусных средств

  9. Лечебное и профилактическое применение противовирусных средств

  10. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекциях

Темы УИРС:

  1. комбинированная терапия в лечении туберкулеза

  2. современные противовирусные препараты

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

  1. Компьютерная база данных.

  2. Схемы: «Спектры действия противотуберкулезных средств», «Направленность действия изониазида»

  3. Таблицы: «Побочные эффекты, типичные для антимикобактериальных средств», «Показания к применению ряда противовирусных средств», «Сравнительная характеристика ингибиторов ВИЧ», « Средства при ретровирусной инфекции (ВИЧ)», «Свойства основных противогрибковых средств»

  4. Задачи, тестовый контроль.

  5. Задания для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Противотуберкулезные средства.

Классификация противотуберкулезных средств по происхождению:

  1. синтетические препараты ─ действуют только на микобактерии туберкулеза, некоторые на микобактерию лепры: изониазид, этамбутол, этионамид, парааминосалициловая кислота, пиразинамид;

  2. антибиотики ─ имеют широкий противомикробный спектр: рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, кларитромицин

Классификация по эффективности:

  1. группа А ─ наиболее эффективныепрепараты: изониазид, рифампицин;

  2. группа В ─ средства средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, этионамид, канамицин, циклосерин, флоримицин;

  3. группа С ─ средства с умеренной эффективностью: натрия пара-аминосалицилат, тиоцетазон.

Название средства

Механизм действия

Особенности

Средства группы А

Изониазид (тубазид)

Угнетает синтез миколевых кислот, являющихся важнейшим структурным компонентом клеточной стенки микобактерии туберкулеза

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, легко проникает через тканевые барьеры, обнаруживается в бактериостатических концентрациях в ликворе и серозных полостях. Одним из важных путей инактивации изониазида в организме является ацетилирование.

Рифампицин (бенемицин)

Угнетением синтеза РНК (за счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы). Он оказывает бактериостатическое, а в больших концентрациях бактерицидное действие.

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Он легко проникает через тканевые барьеры, в том числе че­рез гематоэнцефалический барьер.

Препараты группы В

Канамицин

Угнетение синтеза белка у бактерий. Оказывает как бактериостатическое, так и бактери­цидное действие.

Из же­лудочно-кишечного тракта препарат всасывается в незначительной степени. Для резорбтивного действия его назначают внутримышечно. Через гематоэнцефалический барьер канамицин практически не проникает.

Этамбутол

Угнетение синтеза кле­точной стенки

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается не полностью (примерно 3/4), но в достаточном для обеспечения бактериостатического эффекта количестве.

Пиразинамид

Угнетение синтеза кле­точной стенки

Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Проникает через гема­тоэнцефалический барьер.

Препараты группы С

Натрия пара-аминосалицилат

Кон­курентное взаимоотношение с пара-аминобензойной кислотой, необходи­мой для роста и размножения микобактерии туберкулеза.

Натрия пара-аминосалицилат хорошо всасывается из пищеварительного трак­та. Через гема­тоэнцефалический барьер проникает в небольшой степени. Применяют при всех формах туберкулеза. Назначают внутрь, иногда прибегают к внутривенному введению.

Тиоацетазон

Угнетение синтеза кле­точной стенки

Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Применяют тиоацетазон внутрь, главным образом при внелегочных формах туберкулеза (при туберкулезе слизистых и серозных оболочек, лимфатических уз­лов и др.).

Название средства, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек)

Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Препараты группы А

Изониазид (тубазид)

Isoniazidum (Б)

Табл. по 0,1; 0,2; 0,3 N.100

Внутрь по 0,3 2-3 раза в день(в начале лечения), затем суточную дозу в один прием (после еды)

Рифампицин (бенемицин)

Rifampicinum (Б)

Капс. по 0,15 и 0,3 N.20,100

Внутрь по 0,45 1 раз в сутки за 1 час до еды

Средства группы В

Стрептомицина сульфат

Streptomycini sulfas (Б)

Флаконы по 0,5

Содержимое флакона растворить и 1,0 сух.в-ва в 1-5 мл воды для инъекций; 0,9% р-ра натрия хлорида или 0,25-0,5% р-ра новокаина и вводить в мышцу суточную дозу (1,0)в один прием. В первые 3-5 дней лечения- по 0,5 2 раза в день.

Интратрахеально по 0,25-0,5 в 5-10мл 0,25-0,5% р-ра новокаина 2-3 раза в неделю.

Ингаляционно по 0,25 в 3-5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1раз в день или через день

Этамбутол

Ethambutolum (Б)

Табл. по 0,2; 0,4; 0,6 N.100

Внутрь из расчета 25 мг/кг 1 раз в сутки (после завтрака)

Пиразинамид

Pirazinamidum (Б)

Табл. по 0,5 N.100

Внутрь по 1,0 2 раза в день после еды

Средства группы С

Натрия пара-аминосалицилат

Natrii para-aminosalicylas (Б)

Табл. по 0,5 N.100

Внутрь по 3,0-4,0 3 раза в день через 1 час после еды, запивая молоком или щелочной водой

Противосифилитические препараты

Группы препаратов, применяемые для лечения сифилиса:

  1. Антибиотики: основные

  • бензилпенициллина натриевая и калиевая соль

  • бициллины

резервные

  • Тетрациклины

  • Макролиды: эритромицин

  • Цефалоспорины: цефалоридин, цефтриаксон

  • Препараты висмута: бийохинол

    Пенициллины: оказывают трепонемоцидное действие. Устойчивости трепонемы к нему не развивают. Эффективны на любой стадии.

    Тетрациклины: эритромицин, цефалоридин: назначаются при непереносимости пенициллинов. Эффективность ниже, чем у бензилпенициллинов.

    Препараты висмута (бийохинол, бисмоверол): по активности уступают бензилпенициллинам. Механизм действия: угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группа. Вводятся в/м, т.к. не всасываются в ЖКТ. В отличие от антибиотиков спектр действия препаратов висмута ограничивается возбуди­телем сифилиса.

    В поздних стадиях сифилиса для ускорения рассасывания гумм назначают со­единения йода (калия йодид).

    Название средства, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек)

    Форма выпуска (состав), кол-во средства в упаковке

    Способ назначения, средние терапевтические дозы

    Бензилпенициллина натриевая соль

    Benzylpenicillinum-natrium (Б)

    Флаконы по 250 000 ЕД, 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД

    Содержимое флакона растворить в 4-5 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина и вводить в мышцу каждые 4-6 часов

    Бициллин-1

    Bicillinum-1 (Б)

    Флаконы по 300 000 ЕД и 600 000 ЕД

    Содержимое флакона смешать с 2-4 мл воды для инъекций или0,9% р-ра натрия хлорида и вводить только в мышцу 1 раз в неделю (300 000 ЕД или 600 000 ЕД) или 1 раз в 2 недели (1 200 000 ЕД). Перед введением флакон тщательно встряхивать

    Бициллин-5

    Bicillinum-5 (Б)

    Флаконы по 1 500 000 ЕД

    Содержимое флакона смешать с 5 мл воды для инъекций или 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить только в мышцу 1 раз в месяц. Перед введением флакон тщательно встряхивать

    Бийохинол

    Bijochinolum (Б)

    Флаконы по 100 мл

    В мышцу по 3 мл 1 раз в 3 дня

    Противовирусные средства

    Классификация по механизму действия:

    1. Средства, препятствующие адгезии вирусов к поверхности клетки и нарушающие этим проникновение в нее:

    • ремантадин (флумадин, римантадин);

    • амантадин (мидантан, симметрел);

    • арбидол;

    • оксолин.

    1. Средства, угнетающие синтез нуклеиновых кислот:

    • идоксуридин (керецид, офтан-ИДУ);

    • ацикловир (зовиракс, герпевир, виролекс);

    • ганцикловир (цимевен, цитовене);

    • трифлуридин;

    • рибавирин (виразол);

    • фоскарнет (фоскавир, триаптен);

    • зидовудин (азидотимидин, ретровир).

    1. Средства, угнетающие «сборку» вирионов:

    • метисазон (эффектин в отношение вируса оспы).

    1. Средства, повышающие резистентность клетки к вирусу:

    • интерфероны;

    • индукторы интерферонов.

    Классификация по применению:

    1. Противогерпетические средства: ацикловир, идоксуридин, фоскарнет).

    2. Противомегаловирусные химиопрепараты: гацикловир, ацикловир, фоскарнет, теброфен.

    3. Противогриппозные препараты:

    -- ингибиторы вирусного белка М2: ремантадин, мидантан (амантадин).

    -- ингибиторы вирусного фермента нейраминидазы: занамивир, осельтамивир.

    -- ингибиторы вирусной РНК-полимеразы: рибавирин.

    -- разные препараты: арбидол, оксолин.

    1. Антиретровирусные химиопрепараты:

    • нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: зидовудин, ламивудин, ставудин, диданозин, зальцитабин, абакавир;

    • ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: невирапин, ифавиренц, фоскарнет;

    • ингибиторы протеазы ВИЧ: саквинавир, нелфинавир, ампренавир.

  • Средства при вирусном гепатите: рибавирин, α-интерферон, фоскарнет.

    Ацикловир: производное гуанина. Механизм действия: фосфорилизуется в организме вирусной тимидинкиназой до монофосфата, затем под влиянием энзимов клеток макроорганизма ─ до трифосфата. Трифосфат ацикловира ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и является ее ложным субстратом. Избирательность действия ацикловира по отношению к зараженным клеткам обусловлена отсутствием в нормальных (неинфицированных клетках) тимидинкиназы. Спектр активности: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, herpes zoster, цитомегаловирус. Применение: местно, в/в, внутрь. Основные побочные эффекты: кристаллизация в почках, повышение уровня мочевины и креатинина крови, флебиты (при в/в введении), жжение (при местном применении), диспепсия, головная боль, аллергические реакции. Развития резистентности при длительном применении не наблюдается.

    Идоксуридин: аналог тимидина. Механизм действия: встраивается в молекулу ДНК, подавляя репликацию отдельных ДНК-содержащих вирусов. Спектр действия: ряд ДНК-содержащих вирусов, в практике ─ против Herpes simplex. Применение: из-за высокой токсичности (подавляет лейкопоэз) при системном применении ─ только местно при герпетической инфекции глаз. Основные побочные эффекты: раздражение и отек век.

    Ганцикловир: по структуре близок к ацикловиру, но более токсичен. Механизм действия: в клетках, пораженных ЦМВ, превращается в монофосфат, затем в трифосфат, который тормозит синтез ДНК и репликацию вирусов. Спектр действия: вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Применение: в/в. Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, повреждение гастроинтестинальных клеток, нарушение сперматогенеза.

    Теброфен. Оказывает вируцидное действие при непосредственном контакте с вирусом. Спектр действия: аденовирусы, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего герпеса. Применение: местно. Показания: заболевания глаз вирусной этиологии, кожи - вирусной или предположительно вирусной этиологии (герпес, красный плоский лишай, опоясывающий герпес, контагиозный моллюск и др.).

    Ремантадин: производное амантадина. Механизм действия: блокирует ионные М2-каналы вируса гриппа А, что нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеотид. Спектр действия: вирус гриппа А, вирус клещевого энцефалита. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа А. Основные побочные эффекты: переносится хорошо, возможны аллергические реакции, диспепсия, головокружение, головная боль.

    Амантадин. Обладает меньшей противовирусной активностью, чем ремантадин. оказывает дофаминэргическое действие, благодаря которому применяется для лечения паркинсонизма.

    Занамивир. Механизм действия: ингибирует вирусный фермент нейраминидазу, кото­рая представляет собой гликопротеин, образующийся на поверхности вирусов гриппа типа А и В. Этот фермент способствует попаданию вируса к клеткам-«мишеням» в респираторном тракте. Специфические ингибиторы нейраминидазы (конкурентное, обратимое действие) препятствуют распространению вируса, свя­занного с инфицированными клетками. Нарушается репликация вируса. Спектр действия: вирус гриппа А и В. Его применяют интраназально или ингаляционно (в порошке).

    Осельтамивир (тамифлу) — используется в виде этилово­го эфира. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта, быстро гидролизуется (в кишечнике, печени, кровиВыделяется почками. Переносится препарат относительно хорошо. Однако около 15% больных от­мечают тошноту, реже возникает рвота.

    Рибавирин. Механизм действия: метаболизируется в организме до моно- и трифосфота, конкурентно ингибируещего инозитолмонофосфат дегидрогеназы, что приводит к ингибированию синтеза вирусных РНК и ДНК, не действуя на клетки хозяина.. Спектр действия: вирус гриппа А и В, вирусы герпеса, кори, ветряной оспы, вирусы гепатита А, В и С, респираторно-синтициальный вирус. Применение: внутрь, местно. Основные побочные эффекты: снижение АД, нарушение функции щитовидной железы, угнетение кроветворения.

    Арбидол. Механизм действия: оказывает специфическое влияние на вирусы (возможно препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами), обладает интерферониндуцирующей и иммуномодулирующей активность, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, проявляет антиоксидантное действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Спектр действия: вирус гриппа А и В. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.

    Оксолин. Механизм действия: препятствует адгезии и проникновению вируса в клетки. Спектр действия: аденовирус, вирусы герпеса, вирусы гриппа. Применение: местно. Показания: вирусные заболевания глаз (кератиты, конъюнктивиты), кожи (простой и опоясывающий герпес, остроконечные кондиломы, бородавки), вирусные риниты, профилактика гриппа. Основные побочные эффекты: жжение в месте нанесения.

    Зидовудин: аналог тимидина. Механизм действия: фосфорилируясь в клетках, ингибирует обратную транскриптазу ДНК вирусов и избирательно ингибирует репликацию вирусной ДНК. Спектр действия: ретровирусы. Применение: внутрь, в/в (не более 2 нед). Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, кожные проявления, мышечные боли, парестезии, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, увеличение активности ферментов печени. При длительном применении к препарату развивается устойчивость.

    Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы

    Фоскарнет. Механизм действия: блокирует ДНК-полимеразу и обратную транскриптазу ВИЧ. Спектр действия: вирусы простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, ЦМВ, ретровирусы. Применение: местно, в/в. Основные побочные эффекты: нефротоксичность, угнетает кроветворение (меньше, чем ганцикловир), нейротоксичность, диспепсия, аллергические реакции, нарушение минерального и электролитного обмена.

    Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Механизм действия: связываются непосредственно с обратной транкриптазой ВИЧ, снижая активность каталитического цикла. Основные характеристики данной группы:

    • потенциальный противовирусный эффект, когда применяются в комбинации с другими антиретровирусными препаратами;

    • неэффективны при ВИЧ-2;

    • высокая степень перекрестной резистентности внутри своего класса;

    • отсутствует перекрестная резистентность с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеазы;

    • гемато-энцефалитический барьер проницаем для невирапина и ифавиренца.

    Индинавир. Механизм действия: ингибирует протеазы, участвующие в сборке вирусного вириона на выходе из пораженной клетки. Спектр действия: протеаза ВИЧ-1, в меньшей степени ─ протеаза ВИЧ-2. Применение: внутрь. Показания: комбинированное лечение ВИЧ-инфекции. Основные побочные эффекты: диспепсия, нефролитиаз, нарушение функции печени и почек, нейтропения, астения, головокружение, бессонница и др. Для профилактики нефролитиаза рекомендуется адекватная гидратация.

    Ингибиторы протеазы. Самые высоко активные в отношении ВИЧ-инфекции препараты. Снижают смертность и частоту клинических состояний, определяющих диагноз СПИДа. Побочные эффекты: впервые выявленный сахарный диабет или ухудшение течения уже имеющегося сахарного диабета и гипергликемии (требуется назначение инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов), повышение активности печеночных трансаминаз (при использовании ритонавира и саквинавира, особенно на фоне хронических вирусных гепатитов В и С).

  • Соседние файлы в предмете Фармакология