Приобретенные пороки сердца
Классификация и терминология пороков сердца. Примеры.
Классификация пороков сердца
I По срокам возникновения
1. Врожденные пороки.
2. Приобретенные пороки.
II По характеру поражения клапанов сердца
1. Стенозы отверстий.
2. Недостаточность клапанов.
3. Сочетанный порок (стеноз и недостаточность).
III По количеству пораженных клапанов
1. Одноклапанные (простые, сочетанные).
2. Многоклапанные (комбинированные).
Терминология пороков сердца
Недостаточность клапана.
Стеноз отверстия.
Порок с преобладанием недостаточности.
Порок с преобладанием стеноза.
Порок без четкого преобладания стеноза или недостаточности.
Митральный стеноз - этиология. Гемодинамика при митральном стенозе.
Этиология митрального стеноза
Острая ревматическая лихорадка.
Инфекционный эндокардит (митральный стеноз – редко).
Атеросклероз митрального клапана.
Врожденный митральный стеноз (изолированный или синдром Лютембаше).
Миксоматозная трансформация створок митрального клапана (недостаточность).
Гемодинамика(см.слайд и пропеды)
Клиническая картина митрального стеноза. Клинико-инструментальная диагностика (прямые и косвенные признаки). Степени митрального стеноза.
Клиника митрального стеноза
Жалобы:
Одышка
Приступы удушья
Повышенная утомляемость, слабость
Сердцебиение
Боли в грудной клетке
Охриплость голоса( с-м Ортнера)
Тошнота, рвота, чувство тяжести в правом подреберье
Периферические отеки
Осмотр
акроцианоз и цианоз лица(facies mitralis)
набухание шейных вен
периферические отеки
«сердечный горб» (gibbus cordis)
сердечный толчок
диастолическое дрожание
Перкуссия
смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация ПЖ) и вверх верхней границы (дилатация ЛП)
Аускультация
Усиленный «хлопающий» I тон. Акцент и расщепление II тона на легочной артерии Тон (щелчок) открытия митрального клапана (ритм перепела)
Диастолический шум на верхушке
Диастолический шум (шум Грэхема Стилла) во II межреберье слева от грудины – относительная недостаточность кЛА
Систолический шум у основания мечевидного отростка – относительная недостаточность ТК
Шум Грехема-Стилла
Повышение давления в легочной артерии.
Неполное смыкание створок клапана.
Турбулентный ток крови из легочной артерии в правый желудочек.
Шум Грехема-Стилла.
Электрокардиография при митральном стенозе
признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости
Рентгенография при МС
интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний;
обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий;
расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких;
расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей.
ЭХоКГ
уплощение кривой движения передней створки митрального клапана (М-модальный режим исследования);
однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана (М-модальный режим исследования);
диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ («парусение») (двухмерное исследование);
увеличение диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ (допплеровское исследование);
признаки дилатации и гипертрофии ЛП и ПЖ (двухмерное исследование)
«Парусение» передней створки митрального клапана
Прямые (клапанные) признаки митрального стеноза
Хлопающий I тон.
Тон открытия митрального клапана;
Диастолический шум.
Диастолическое дрожание.
Эхокардиографические признаки.
Косвенные признаки митрального стеноза
Левопредсердные
рентгенографические, электрокардиографические и эхоскопические признаки гипертрофии и дилятации левого предсердия.
2. Легочные
одышка при нагрузке;
приступы сердечной астмы;
выбухание ствола легочной артерии;
расширение ветвей легочной артерии
Правожелудочковые
пульсация в эпигастрии;
рентгено-, эхо-, электрокардиографические признаки гипертрофии и дилятации правого желудочка;
правожелудочковая сердечная недостаточность.
Степени митрального стеноза
Легкий митральный стеноз (площадь митрального отверстия >2,0 см2): бессимптомное течение или одышка при нагрузке (II функциональный класс).
Умеренный митральный стеноз (площадь митрального отверстия 1,0-2,0 см2): одышка при нагрузке (II -III функциональный класс), утомляемость, правожелудочковая недостаточность.
Тяжелый митральный стеноз (площадь митрального отверстия <1,0 см2): одышка при нагрузке, отек легких, утомляемость, тяжелая правожелудочковая недостаточность.
Консервативное лечение митрального стеноза. Показания к оперативному лечению. Прогноз.
Консервативное лечение
Лечение митрального стеноза может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение не излечивает от стеноза митрального клапана и не способно устранить имеющийся стеноз, но позволяет лечить некоторые осложнения этого порока сердца (аритмию, отек легких, сердечную недостаточность).
Медикаментозное лечение не способно избавить от митрального стеноза. Однако, медикаменты могут применяться для облегчения симптоматики митрального стеноза - для устранения отеков, одышки и аритмии.
1)Диуретики (мочегонные).
2)Антикоагулянты.
3)Антибиотики.(пораженный клапан более восприимчив в инфекции.)
4)Противоаритмические препараты.
Показания к оперативному лечению при митральном стенозе:
1.Умеренный митральный стеноз с площадью отверстия от 1,0 до 2,0 см2 и наличием клинических проявлений: одышки, выраженной утомляемости, мышечной слабости, возникающих при физической нагрузке, и/или признаков правожелудочковой недостаточности и др.
2. Критический стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (площадь отверстия меньше 1,0 см2) с наличием тяжелой декомпенсации.
3. Митральный стеноз, сопровождающийся повторными тромбоэмболиями, независимо от выраженности застоя в малом и большом кругах кровообращения и даже при “бессимптомном” течении порока.
Прогноз при МС
5-летняя выживаемость 50% с момента появления клинических симптомов
Осложнения:
ОЛЖН
Активная легочная гипертензия и ПЖН
ТЭЛА
ИЭ
Бронхолегочные инфекции
Недостаточность митрального клапана - этиология. Гемодинамика при митральной недостаточности.
Это порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана и поступлением вследствие этого во время систолы части крови из левого желудочка в левое предсердие
Этиология
Органическое поражение створок клапана:
ХРБС
Инфекционный эндокардит
Миксоматозная дегенерация
Дегенеративной кальцифицирующее идиопатическое поражение
СЗСТ
АФЛ с-м,
Карциноидный синдром
Структурная и функциональная патология клапанного аппарата( фиброзное кольцо, папиллярные мышцы, хорды)при неизмененных створках :
Заболевания, сопровождающиеся выраженной гемодинамической перегрузкой ЛЖ, расширением фиброзного кольца МК и дисфункцией клапанного аппарата - относительная недостаточность МК на фоне артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца, постинфарктного кардиосклероза, ишемической и дилатационной кардиомиопатий
Аномальное удлинение сухожильных нитей – ПМК( при синдромах дисплазии соединительной ткани)
Дисфункция папиллярных мышц, вызванная ишемией, некрозом или кардиосклерозом на фоне острого инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза
Разрыв хорд или папиллярных мышц на фоне инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, травмы сердца(острая нед-сть МК)
Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии(идиопатический субаортальный стеноз) с патологическим систолическим движением передней створки МК
Первичный(идиопатический ) кальциноз фиброзного кольца , хорд и папиллярных мышц
Гемодинамика см.слайды и пропеды
Клиническая картина митральной недостаточности. Инструментальная диагностика митральной недостаточности. Степени митральной недостаточности.
Жалобы
Одышка при физической нагрузке вначале, в покое - позже.
Быстрая утомляемость, мышечная слабость.
Сердцебиение.
Кашель сухой или с отделением мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).
Боли в области сердца - давящие, колющие, не всегда связанные с нагрузкой
Охриплость голоса (с-м Ортнера)
Осмотр
Цианоз губ.
Сердечный горб.
Ортопноэ.
Признаки правожелудочковой недостаточности – отеки на ногах, набухание шейных вен, асцит.
Пальпация
1. Верхушечный толчок усилен, приподнимающего характера, разлитой, смещен влево.
2. Сердечный толчок.
Перкуссия
Смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх (дилятация и гипертрофия левого желудочка и левого предсердия).
Пальпация
1. Верхушечный толчок усилен, приподнимающего характера, разлитой, смещен влево.
2. Сердечный толчок.
Перкуссия
Смещение границ относительной тупости сердца влево и вверх (дилятация и гипертрофия левого желудочка и левого предсердия).
ЭКГ
Признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка
признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки;
смещение электрической оси сердца влево; при этом RI > 15 мм, RaVL >= 11 мм или RI + SIII > 25 мм;
увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S — в правых грудных отведениях (V1, V2); при этом RV4 <= RV5 или RV4 < RV6; RV5, 6 > 25мм или RV5,6 + SV1,2 >= 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и >= 45 мм (на ЭКГ лиц молодого возраста);
смещение сегмента RS–T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изоэлектрической линии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6;
увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.
Фибрилляция предсердий у 30-35% больных.
Рентгенография
В передне-задней проекции значительное увеличение сердца
Талия сердца сглажена за счет увеличения ЛП
В первой косой проекции ретрокардиальное пространство уменьшено вследствие увеличения ЛП
Во второй косой проекции увеличение ЛЖ
Признаки венозной легочной гипертензии
Расширение правых отделов в поздних стадиях
Кальциноз створок
Систолическая «экспансия» в виде коромыслоподобных движений по левому контуру сердца
ЭХОКГ
Прямой признак:
Наличие регургитирующей струи в ЛП в систолу(допплер – Эхо-КГ)
Косвенные признаки:
Увеличение ЛП и гипокинез его задней стенки
Гипертрофия миокарда ЛЖ и его дилатация
Отсутствие смыкания створок МК в диастолу
Фиброз(кальциноз) передней створки МК
Увеличение полости ПЖ
Увеличение давления в легочной артерии
Увеличение объема ЛП и ударного объема
Степени митральной недостаточности
I степень – регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана;
II степень – обратный ток крови определяется в середине левого предсердия, отмечается умеренное расширение предсердия;
III степень – струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано.
Лечебная тактика при митральной недостаточности. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Прогноз.
Лечебная тактика см слайд таблица)
Лечение медикаментозное
И-АПФ
Периферические вазодилататоры:
дигидропиридиновые БКК длительного действия(амлодипин); реже – нитраты.
Диуретики
Сердечные гликозиды (особенно при тахисистолическом варианте фибрилляции предсердий)
Антикоагулянты(при ФП)
Показания к хирургическому лечению
Тяжелая МР с симптомами II, III, IV ФК ХСН(NYHA) при отсутствии тяжелой левожелудочковой дисфункции (ФВ более 30%, КСД менее 55 мм);
Тяжелая МР без клинической симптоматики с незначительной или умеренной левожелудочковой дисфункцией (ФВ 30-60%и/или КСД более 40мм);
Относительные:
тяжелая МР у бессимптомных больных с сохранной левожелудочковой функцией при развитии мерцательной аритмии или выраженной легочной гипертензией.
Прогноз при МН
Течение на ранних этапах благоприятное
10-летняя выживаемость – 60%
Аортальный стеноз – этиология. Гемодинамика при аортальном стенозе.
Этиология
I. Врожденный клапанный аортальный стеноз.
II. Приобретенный стеноз устья аорты.
Острая ревматическая лихорадка.
Возрастной идиопатический дегенеративный кальциноз аортального клапана.
Атеросклероз клапана аорты.
Инфекционный эндокардит.
Ревматоидный артрит (редкая причина).
Гемодинамика (слайды и пропеды)
Клиническая картина аортального стеноза. Инструментальная диагностика аортального стеноза. Степени тяжести аортального стеноза. Диагностические критерии стеноза устья аорты.
Жалобы
Типичные приступы стенокардии
Одышка
Головокружения, поташнивание, обморочные состояния (синкопе), появляющиеся при физической нагрузке или быстром изменении положения тела
Быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке
Осмотр
бледность кожных покровов (“аортальная бледность”)
акроцианоз
Пальпация и перкуссия сердца
усиленный верхушечный толчок, расположенный в V–VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии
систолическое дрожание на основании сердца
Аускультация
ослабление I тона сердца на верхушке
II тон обычно ослаблен
систолический шум ромбовидной формы во втором межреберье справа у края грудины проводится на сосуды шеи
пульс и АД
малым, низким и редким (pulsus parvus, tardus et rarus)
уменьшение систолического и пульсового АД, что отражает характерные для порока изменения гемодинамики(исключение пожилой возраст)
ЭКГ
признаки выраженной гипертрофии ЛЖ , чаще с его систолической перегрузкой
ЭхоКГ
Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты
Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ
Постстенотическое расширение аорты
Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты
допплер-эхокардиографическое исследование :
линейная скорость кровотока
величина градиента давления между ЛЖ и аортой
Площадь аортального отверстия
Диагностические критерии стеноза устья аорты
Клапанные (прямые) признаки:
систолический шум на аорте;
систолическое дрожание;
ослабление II тона на аорте;
изменение клапанов на эхокардиограмме, турбулентность аортального потока.
Левожелудочковые признаки:
усиленный верхушечный толчок;
расширение относительной тупости сердца влево;
увеличение левого желудочка по данным рентгеноскопии, эхокардиографии;
синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.
Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса:
повышенная утомляемость;
головные боли, головокружения, чувство дурноты;
стенокардия;
низкое систолическое давление;
малый, медленный пульс.
Лечебная тактика при аортальном стенозе. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Прогноз.
Лечебная тактика см таблицу в слайдах
Медикаментозное лечение
Сердечные гликозиды
Диуретики
Осторожно:
периферические вазодилататоры,
и-АПФ
Не показаны:
В-АБ, БКК
Показания к оперативному лечению
1.Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) с отчетливыми клиническими проявлениями заболевания (одышка, стенокардия, синкопе и др.), причем даже при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ.
2. Тяжелый аортальный стеноз (площадь аортального отверстия меньше 0,75 см2 или/и градиент давления больше 50 мм рт. ст.) при наличии систолической дисфункции ЛЖ и ФВ меньше 50% (в том числе и при бессимптомном течении заболевания).
Прогноз при АоС
Длительный период компенсации
С появлением клиники – продолжительность жизни 2-5 лет
Осложнения
Аритмии
ОИМ некоронарогенный
ОЛЖН
Синкопы
Эмболии
Аортальная недостаточность – этиология. Гемодинамика при аортальной недостаточности.
Чаще у мужчин
Обычно сочетается с аортальным стенозом, пороками МК и ТК
Этиология:
Поражение клапана:
Врожденный дву- и одностворчатый клапан
ХРБС( сморщивание створок, сращение комиссур, образование фиброзных кальцифицирующих рубцов)
ИЭ(разрушение,перфорация, пролапс створок и нарушение их смыкания)
Миксоматозная дегенерация, вызывающая нарушение механических свойств и пролапс створок АоК
Травма
СЗСТ
Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу).
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
Антифосфолипидный синдром.
Кальцификация клапана (дегенеративный процесс у пожилых людей
Причины поражения корня аорты
Дегенеративная дилятация аорты (у пожилых людей).
Аневризма аорты любого генеза.
Синдромы Марфана, Элерса - Данло.
Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна).
Сифилитический мезаортит.
Артериальная гипертензия.
Уремия.
Гемодинамика см в слайдах и пропедах
Клиническая картина аортальной недостаточности. Инструментальная диагностика. Диагностические критерии аортальной недостаточности.
Жалобы.
Сильные толчки сердца.
Учащенное сердцебиение.
Пульсация сосудов шеи и других периферических артерий.
Головокружения, эпизоды слабости и обмороки.
Боли в сердце стенокардитического типа.
Одышка.
Осмотр.
Бледность кожных покровов.
Усиленная пульсация артерий (пляска каротид).
Симптом Мюссе.
Пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера).
Систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков – признак Ландольфи.
Псевдокапиллярный пульс Квинке.
Энергичное сотрясение грудной клетки в зоне относительной тупости сердца.
Пальпация
1. Резистентный куполообразный верхушечный толчок в 6 или 7 межреберьях, смещен влево.
2. Пульсация дуги аорты.
Перкуссия
1. Расширение сердечной тупости влево и вниз.
2. Аортальная конфигурация сердца.
Аускультация.
1. Первый тон на верхушке сердца несколько ослаблен.
2. Второй тон на аорте ослаблен или отсутствует.
3. На верхушке сердца выслушивается III тон.
4. Диастолический шум в точке Эрба-Боткина и в месте проекции аортального клапана.
5. На верхушке сердца диастолический шум Остина-Флинта(мезодиастолический).
Другие:
Тон Траубе (громкие тоны над бедренной артерией)
Шум Дюрозье (двойной шум над бедренной артерией)
Шум Корригана
. Увеличение систолического
объема крови.
2. Отсутствие органического
сужения устья аорты.
3. Турбулентный ток крови из
левого желудочка в аорту.
4. Систола желудочков.
5. Шум Корригана.
6. Органический диастолический
шум аортальной недостаточности
Шум Флинта
. Струя крови, регургитирующей из аорты в левый желудочек.
2. Приподнятая створка митрального клапана.
3. Турбулентный ток крови из левого предсердия в левый желудочек.
4. Период систолы левого
предсердия.
5. Органический диастолический шум аортальной недостаточности.
6. Шум О. Флинта.
Пульс(Корригена).
Быстрый, скорый (pulsus celer), подскакивающий (pulsus saliens), короткий, высокий (pulsus altus), большой (pulsus magnus) и твердый (pulsus durus).
Артериальное давление.
1. Систолической давление повышено (до 160 - 180 мм рт.ст.).
2. Диастолическое давление ниже 50 мм.рт.ст.
3. Пульсовое давление составляет 80-100 мм.рт.ст. (30-50 мм.рт.ст. в норме).
Электрокардиограмма.
Признаки гипертрофии левого желудочка
Рентгенологическое исследование
Аортальная конфигурация сердца
Выраженное выпячивание дуги ЛЖ
Выпячивание восходящего отдела аорты
Повышенная, глубокая пульсация ЛЖ и аорты
При развитии «митрализации» порока:
Увеличение ЛП - отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса
Сглаженная талия сердца
Увеличение талии сердца вправо
Усиление легочного рисунка
ЭхоКГ
Прямой признак:
Наличие регургитирующей
струи в ЛЖ в диастолу
(допплер – Эхо-КГ)
Косвенные признаки:
Особенности строения аортального клапана
Размеры и особенности корня аорты
Гипертрофия миокарда ЛЖ и его дилатация
Увеличение ЛП
Отсутствие смыкания створок МК в диастолу
КСО и КДО
Увеличение полости ПЖ
Увеличение давления в легочной артерии
Диагностические критерии аортальной недостаточности
Прямые (клапанные) признаки:
диастолический шум;
ослабление или исчезновение II тона;
эхокардиографические признаки поражения клапана (неполное диастолическое смыкание створок, поток регургитации).
Косвенные (левожелудочковые)
признаки:
усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево;
расширение относительной тупости сердца влево;
увеличение левого желудочка, выявляемое рентгенографически и эхокардиографически;
признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ
Косвенные признаки, обусловленные снижением диастолического давления в аорте
низкое диастолическое давление;
боли в области сердца;
высокий скорый пульс;
двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических артериях;
капиллярный пульс.
Лечебная тактика при аортальной недостаточности. Консервативное лечение. Показания к оперативному лечению. Прогноз.
Лечебная тактика см таблицу в слайдах
Медикаментозное лечение
И-АПФ
Периферические вазодилататоры:
дигидропиридиновые БКК длительного действия(амлодипин); редко – нитраты.
Диуретики
При ХСН - Сердечные гликозиды, В-блокаторы
Показания к хирургическому лечению
1. Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с клиническими проявлениями порока(одышка, сердечная астма, ангинозные боли, боли), независимо от величины ФВ.
2. Тяжелая аортальная недостаточность (объем регургитации больше 50%) с объективными признаками систолической дисфункции ЛЖ, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания.
Пульсовое давление 80 мм рт. ст. и более, кардиомегалия.*
Регургитация, составляющая 50% ударного объема и более, возрастание диастолического давления в ЛЖ.*
Увеличение КСР более 55 мм и снижение ФВ ЛЖ менее 45%. *
* - до развития клинической картины ХСН
Прогноз
С момента характерных жалоб до летального исхода в среднем 6,5 лет
5-летняя выживаемость при хирургическом лечении 70-85%
Этиология недостаточности трикуспидального клапана. Гемодинамические расстройства.
Этиология
ОРЛ(до 15-30 % всех РПС)
ИЭ
Инфаркт ПЖ
Пролапс ТК на фоне наследственных болезней соединительной ткани(с-м Марфана) и миксоматозной дегенерации
Карциноидный с-м
Травма
Аномалия Эбштейна
Относительная (вторичная) :
кардиомиопатии( в результате увеличения постнагрузки),
первичная легочная гипертензия
ТЭЛА
Вторичная легочная гипертензия на фоне клапанных пороков сердца, ДМПП,ДМЖП, ОАП
Первичная (органическая)недостаточность:
Врожденная патология
ИЭ
Синдром Марфана
ОРЛ
Карциноидный с-м
Сифилис
Идиопатическая дилатация ЛА
Относительная недостаточность:
Тяжелая легочная гипертензия
Клиника, диагностика, лечение недостаточности трикуспидального клапана.
Этиология недостаточности клапана легочной артерии. Гемодинамические расстройства.
Клиника, диагностика, лечение недостаточности клапана легочной артерии.
Принципы диспансерного наблюдения пациентов с приобретенными пороками сердца.
Артериальные гипертензии.
Терминология, определение артериальных гипертензий. Эпидемиология.
Под артериальной гипертензией (АГ) понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стабильное повышение артериального давления (АД), равное или выше 140/90 мм рт.ст. по данным не менее чем двухкратных измерений при двух или более последовательных осмотрах пациента с интервалом не менее 2-х недель. При самоконтроле – при АД 135/85 мм рт. ст. и более.
АГ, при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия (8-10% всех случаев АГ).
Этиология и патогенез артериальных гипертензий. Роль центральных нарушений регуляции артериального давления, симпатической нервной системы, гуморальных и гормональных прессорных (ренин, ангиотензин, эндотелин, альдостерон) и депрессорных (кинины, простагландины, эндотелий-релаксирующий фактор, натрийуретический предсердный пептид) факторов в возникновении и прогрессировании заболевания.
Классификация артериальных гипертензий (МКБ-Х, по этиологии (ВОЗ), по степени повышения артериального давления). Стратификация риска.
Международная классификация болезней (МКБ-X)
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
I 10. Эссенциальная (первичная) гипертензия
I 11. Гипертензивная болезнь сердца (с преимущественным поражением сердца)
I 11.0 Гипертензивная болезнь сердца с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью
I 11.9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности
I 12. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
I 12.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I 12.1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
I 13. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
I 13.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I 13.1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с почечной недостаточностью
I 13.2 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I 13.9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточнённая
I 15. Вторичная гипертензия
Классификация вторичных АГ по этиологии (ВОЗ)
1. Лекарственные средства или экзогенные вещества:
Гормональные противозачаточные средства
Кортикостероиды
Карбеноксолон
Симпатомиметики
Кокаин
Ингибиторы МАО
НПВС
Циклоспорин
Эритропоэтин
Пищевые продукты, содержащие тирамин
2. Заболевания почек:
Заболевания почечной паренхимы:
Острый и хронический нефрит
Хронический пиелонефрит
Обструктивная нефропатия, гидронефроз
Поликистоз почек
Диффузные заболевания соединительной ткани
Диабетическая нефропатия
Врожденная гипоплазия почек
Травмы почек
Реноваскулярная гипертензия
Ренинсекретирующие опухоли
Ренопривная гипертензия
Первичная задержка натрия
3. Эндокринные заболевания:
Акромегалия
Гипотиреоз
Гиперкальциемия
Гипертиреоз
Болезни надпочечников:
поражение коркового слоя:
Синдром Иценко-Кушинга
Первичный альдостеронизм
Врожденная гиперплазия надпочечников
поражение мозгового слоя:
Феохромацитома и хромафинные опухоли
Злокачественные гормонально-активные опухоли
4. Коарктация аорты и аортит
5. Беременность
6. Неврологические заболевания с повышением внутричерепного давления:
Опухоль мозга
Энцефалит
Респираторный ацидоз
Апноэ во время сна
Квадриплегия
Острая порфирия
Наследственные нарушения автономной регуляции
Отравление солями свинца
по степени повышения артериального давления). Стратификация риска. см проп и лек
Диагностика артериальной гипертензии. Правила измерения артериального давления. Суточное мониторирование артериального давления. Примеры формулировки диагноза.
Цель обследования больного АГ
Подтверждение стабильности повышения АД;
Исключение вторичного характера АГ;
Выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений;
Оценка наличия и степени поражения органов - «мишеней»;
Проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного.
Диагностика АГ. Характеристика тонов Короткова
I (KI) - звуки слабые, постукивающие с постепенно нарастающей интенсивностью
II (KII) - звуки более мягкие и продолжительные, приглушенные, жужжащие
III (KIII) - звуки снова становятся отчетливыми и громкими
IV (KIV) - звуки мягкие, приглушенные, менее различимы
V (KV) - полное исчезновение звуков
Нащупайте плечевую артерию
Используйте манжету соответствующего размера
Манжета должна находиться на уровне сердца, нижний ее край – на 2 см выше локтевого сгиба
Расположите стетоскоп над местом проекции плечевой артерии (на нее также должна указывать стрелка на манжете тонометра, раздельно для левой и правой плечевой артерии)
Быстро нагнетайте воздух в манжету примерно до уровня давления на 30 мм рт.ст. выше уровня, при котором исчезает пульс на лучевой артерии
Снижайте давление на 2 мм рт.ст. с каждым ударом:
Появление тонов (фаза I Короткова) = систолическое АД
Исчезновение тонов (фаза V Короткова) = диастолическое АД
Измеряйте АД 2 раза с интервалом в 1 минуту
Измерение АД в домашних условиях необходимо производить 2 раза в день утром и вечером в положении сидя после 5-минутного отдыха
Рекомендуется выполнение не менее двух (желательно трех) последовательных измерений
Все измерения производятся на одной и той же руке с более высоким уровнем АД. АД регистрируется в течение недели
Измерения должны проводиться по крайней мере в течение 3-х рабочих дней
Значения АД, выполненные в первый день, исключают из анализа
Манжетка должна находиться на уровне сердца пациента
Частота измерений может варьировать в зависимости от тяжести АГ и необходимости контроля терапии
Амбулаторное суточное мониторирование АД (СМАД)
Нормальные показатели СМАД:
за сутки < 130/80 мм рт.ст.
за день< 135/85 мм рт.ст.
за ночь <120/70 мм рт.ст.
Характер изменения ночного АД, регистрируемого суточными мониторами
«Dipper» — пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10 – 20 % (52 % – 82 % )
«Non-dipper» — пациенты с недостаточным ночным падением АД, у которых СИ менее 10% (16 % — 26 %)
«Over-dipper» — пациенты с чрезмерным падением давления ночью, у которых СИ более 20 % (19 % гипертоников)
«Night-peaker» – лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневное и СИ имеет отрицательные значения (3 %)
Особенности гипертензии «белого халата» или «офисной» гипертензии
Отсутствие органного повреждения, вызванного гипертензией
Отсутствие гипертензивного риска будущих сердечно-сосудистых болезней;
Отсутствие снижения АД при антигипертензивном лечении
Нормальное АД вне медицинских учреждений
Диагностические критерии гипертензии «белого халата»:
офисное АД>140/90 мм рт.ст.
среднедневное АД < 135/90 мм рт.ст.
среднесуточное АД < 135/90 мм рт. ст.
Клиническая картина и течение артериальной гипертензии у отдельных категорий пациентов (беременные, лица пожилого и старческого возраста, подростки, пациенты с сопутствующей патологией).
Эксперты ЕОК/ЕОАГ выделяют следующие формы АГ во время беременности:
Предшествующая (или эссенциальная АГ). Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до 20-й недели беременности. Обычно АД остается повышенным более 42 дней после родов
Преэклампсия – АГ с присоединившейся к ней протеинурией более 3 г/сутки после 20-й недели беременности. Чаще развивается у ранее не рожавших женщин, женщин с длительностью АГ > 4 лет
Гестационная АГ. Развивается после 20-й недели беременности и исчезает в течение 42 дней после родов
Цель контроля АД при беременности заключается в снижении риска развития осложнений у матери и плода. Препараты должны быть не только эффективными в плане снижения АД, но и безопасными для плода.
Фармакотерапию следует начинать при уровне САД 140–149 мм рт.ст. или ДАД 90–99 мм рт.ст., тщательно проводят мониторинг состояния женщины и плода. Уровень АД 170/110 мм рт.ст. у беременных оценивается как гипертонический криз и требует немедленной госпитализации.
Для снижения АД у беременных следует использовать метилдопу, селективные БАБ, АК каналов. Дигидропиридины лучше использовать пролонгированного действия.
Во время криза назначают сульфат магния, который не только снижает АД, но и предотвращает судороги. Его не следует назначать совместно с АК из-за риска развития гипотонии. Диуретики не следует назначать во время преэклампсии, так как объем циркулирующей плазмы снижен. Категорически противопоказаны во время беременности иАПФ и БРА.
АГ У ПОЖИЛЫХ
Целевой уровень САД должен быть менее 140 мм рт.ст.
Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен
Исследование SHEP - снижение ДАД ниже 70 мм рт.ст. и особенно ниже 60 мм рт.ст. сочетается с плохим прогнозом
Для достижения целевого АД в большинстве случаев требуется комбинировать два антигипертензивных препарата и более
Следует иметь в виду возможность возникновения ортостатической гипотонии и измерять АД также в положении стоя
В норме вставание сопровождается небольшим повышением ДАД и небольшим снижением САД. При ортостатической гипотензии переход из положения «лежа» в положение «стоя» приводит к снижению САД на 20 мм рт.ст. и более и ДАД – на 10 мм рт.ст. и более. При лечении больных АГ пожилого возраста следует учитывать симптомы возможной ортостатической гипотензии, такие как постуральная неустойчивость, головокружение, потеря сознания
АД у ПОДРОСТКОВ
Нормальное АД у подростков – САД и ДАД, уровень которого не превышает 89-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
Высокое нормальное АД у подростков – САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
Под артериальной гипертензией (АГ) у подростков понимают хронически протекающее заболевание, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста
Артериальная гипертензия, при которой повышение АД обусловлено известными либо устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия
Лабильная АГ*** – нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении)
*** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ
Классификация АГ у подростков (Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, 2003г.) 1 степень АГ
Средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95 процентиля, установленных для данной возрастной группы;