Д.В. Гарбузенко Избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии

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Ɇɨɢɦ ɤɨɥɥɟɝɚɦ, ɭɪɝɟɧɬɧɵɦ ɯɢɪɭɪɝɚɦ, ɧɟ ɢɡɛɚɥɨɜɚɧɧɵɦ ɩɭɛɥɢɱɧɵɦ ɜɧɢɦɚɧɢɟɦ ɢ ɫɥɚɜɨɣ, ɫɚɦɨɨɬɜɟɪɠɟɧɧɨ ɜɵɩɨɥɧɹɸɳɢɦ ɫɜɨɣ ɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɵɣ ɞɨɥɝ

ɋɨɞɟɪɠɚɧɢɟ

ȼɜɟɞɟɧɢɟ…………………………………………………………….3

Ƚɥɚɜɚ 1. Ⱦɢɚɝɧɨɫɬɢɤɚ «ɨɫɬɪɨɝɨ ɠɢɜɨɬɚ»...………………………..6 Ƚɥɚɜɚ 2. Ɉɫɬɪɵɣ ɚɩɩɟɧɞɢɰɢɬ..……………………………………23 Ƚɥɚɜɚ 3. Ɉɫɬɪɚɹ ɤɢɲɟɱɧɚɹ ɧɟɩɪɨɯɨɞɢɦɨɫɬɶ…………………….69

Ƚɥɚɜɚ 4. Ɉɫɬɪɵɣ ɯɨɥɟɰɢɫɬɢɬ……..…………………………….105

Ƚɥɚɜɚ 5. Ɉɫɬɪɵɣ ɩɚɧɤɪɟɚɬɢɬ...………..…………………………130

Ƚɥɚɜɚ 6. ɉɪɨɛɨɞɧɚɹ ɹɡɜɚ ɠɟɥɭɞɤɚ ɢ ɞɜɟɧɚɞɰɚɬɢɩɟɪɫɬɧɨɣ ɤɢɲɤɢ…………………………..158

Ƚɥɚɜɚ 7. ɍɳɟɦɥɺɧɧɵɟ ɝɪɵɠɢ...…….…………………………...170

Ƚɥɚɜɚ 8. Ⱥɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɚɹ ɬɪɚɜɦɚ………………………………..189

Ƚɥɚɜɚ 9. ɉɟɪɢɬɨɧɢɬ….…………………………………………...226

Ɂɚɤɥɸɱɟɧɢɟ....……………………………………………………260

ɋɩɢɫɨɤ ɥɢɬɟɪɚɬɭɪɵ...………….………………………………...262

Ϯ

ϯ

ȼɜɟɞɟɧɢɟ

«Ʉɨɝɞɚ ɜɪɚɱ ɫɥɵɲɢɬ ɛɚɧɚɥɶɧɭɸ ɮɪɚɡɭ: «ɏɢɪɭɪɝɢɹ ɞɨɫɬɢɝɥɚ ɛɨɥɶɲɨɝɨ ɩɪɨɝɪɟɫɫɚ», ɨɧ ɞɨɥɠɟɧ ɡɧɚɬɶ, ɱɬɨ ɫɚɦɵɦɢ ɛɥɟɫɬɹɳɢɦɢ ɭɫɩɟɯɚɦɢ ɧɟɨɬɥɨɠɧɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɢ ɦɵ ɨɛɹɡɚɧɵ ɛɞɢɬɟɥɶɧɨɫɬɢ ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɢɯ ɜɪɚɱɟɣ, ɧɢɤɨɝɞɚ ɧɟ ɡɚɛɵɜɚɜɲɢɯ ɨ ɧɟɭɦɨɥɢɦɨɦ ɡɧɚɱɟɧɢɢ ɜɪɟɦɟɧɢ».

Ƚ. Ɇɨɧɞɨɪ

ȼ ɧɚɫɬɨɹɳɟɟ ɜɪɟɦɹ ɧɢ ɭ ɤɨɝɨ ɧɟ ɜɵɡɵɜɚɟɬ ɫɨɦɧɟɧɢɹ, ɱɬɨ ɨɞɧɢɦ ɢɡ ɪɟɲɚɸɳɢɯ ɨɛɫɬɨɹɬɟɥɶɫɬɜ, ɩɨɡɜɨɥɹɸɳɢɯ ɫɧɢɡɢɬɶ ɥɟɬɚɥɶɧɨɫɬɶ ɩɪɢ ɨɫɬɪɵɯ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɯ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɯ ɨɪɝɚɧɨɜ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ, ɹɜɥɹɟɬɫɹ ɫɜɨɟɜɪɟɦɟɧɧɚɹ ɢɯ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɚ. Ʉ ɫɨɠɚɥɟɧɢɸ, ɧɚ ɩɪɚɤɬɢɤɟ ɷɬɨ ɩɪɨɢɫɯɨɞɢɬ ɧɟ ɜɫɟɝɞɚ, ɱɬɨ ɫɜɹɡɚɧɨ ɫ ɪɹɞɨɦ ɩɪɢɱɢɧ. ȼɨ-ɩɟɪɜɵɯ, ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɩɨɹɜɥɟɧɢɹ ɧɚɱɚɥɶɧɵɯ ɩɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɩɪɢɡɧɚɤɨɜ ɛɨɥɶɧɵɟ ɱɚɫɬɨ ɩɵɬɚɸɬɫɹ ɪɚɡɨɛɪɚɬɶɫɹ ɜ ɧɢɯ ɫɚɦɨɫɬɨɹɬɟɥɶɧɨ ɢ, ɧɟ ɞɭɦɚɹ ɨ ɩɨɫɥɟɞɫɬɜɢɹɯ, ɧɚ ɫɜɨɣ ɫɬɪɚɯ ɢ ɪɢɫɤ ɧɟɪɟɞɤɨ ɩɪɢɛɟɝɚɸɬ ɤ ɫɚɦɨɥɟɱɟɧɢɸ. Ɍɟɦ ɛɨɥɟɟ, ɜ ɢɧɬɟɪɧɟɬɟ ɫɟɣɱɚɫ ɦɨɠɧɨ ɧɚɣɬɢ ɪɚɡɧɨɨɛɪɚɡɧɭɸ, ɩɨɪɨɣ ɢɫɤɚɠɺɧɧɭɸ ɢ ɞɚɠɟ ɜɪɟɞɧɭɸ ɢɧɮɨɪɦɚɰɢɸ ɩɨ ɬɟɪɚɩɢɢ ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɢ ɥɸɛɵɯ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɣ. Ɇɟɠɞɭ ɬɟɦ, ɟɳɺ ɜ 1921 ɝɨɞɭ ɚɧɝɥɢɣɫɤɢɣ ɯɢɪɭɪɝ Ɂɚɤɚɪɢ Ʉɨɭɩ ɜ ɤɧɢɝɟ «Ɋɚɧɧɹɹ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɚ ɨɫɬɪɨɝɨ ɠɢɜɨɬɚ» («The early diagnosis of the acute abdomen») ɨɬɫɬɚɢɜɚɥ ɩɪɚɜɢɥɶɧɨɫɬɶ ɫɥɟɞɭɸɳɟɝɨ ɩɨɥɨɠɟɧɢɹ: «Ȼɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ ɬɹɠɺɥɵɯ ɛɨɥɟɣ ɜ ɠɢɜɨɬɟ, ɩɨɹɜɢɜɲɢɯɫɹ ɫɪɟɞɢ ɩɨɥɧɨɝɨ ɡɞɨɪɨɜɶɹ ɢ ɞɥɹɳɢɯɫɹ ɨɤɨɥɨ 6 ɱɚɫɨɜ, ɛɵɜɚɟɬ ɜɵɡɜɚɧɨ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɦɢ ɛɨɥɟɡɧɹɦɢ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ». ɉɨɧɹɬɧɨ, ɱɬɨ ɫ ɦɧɟɧɢɟɦ ɭɜɚɠɚɟɦɨɝɨ ɫɩɟɰɢɚɥɢɫɬɚ ɦɨɠɧɨ ɫɩɨɪɢɬɶ, ɧɨ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɢɟ ɩɨɞɨɛɧɵɯ ɫɜɟɞɟɧɢɣ ɫɪɟɞɢ ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɦɨɝɥɨ ɛɵ ɫɵɝɪɚɬɶ ɜɚɠɧɭɸ ɪɨɥɶ. ɉɭɫɬɶ ɷɬɚ ɤɨɧɰɟɩɰɢɹ ɩɪɢɜɟɞɺɬ ɤ ɝɢɩɟɪɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɟ, ɧɨ ɩɟɪɟɨɰɟɧɤɚ ɨɩɚɫɧɨɫɬɢ, ɛɟɡɭɫɥɨɜɧɨ, ɛɭɞɟɬ ɜɵɝɨɞɧɟɟ, ɱɟɦ ɟɺ ɧɟɞɨɨɰɟɧɤɚ.

ȼɨ-ɜɬɨɪɵɯ, ɧɟɪɟɞɤɨ ɛɨɥɶɧɵɯ ɫ ɨɫɬɪɵɦɢ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɦɢ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹɦɢ ɨɪɝɚɧɨɜ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ ɩɟɪɜɵɦ ɜɢɞɢɬ ɜɪɚɱ

ϰ

ɧɟɩɪɨɮɢɥɶɧɨɣ ɫɩɟɰɢɚɥɶɧɨɫɬɢ, ɱɚɳɟ ɜɫɟɝɨ ɬɟɪɚɩɟɜɬ, ɚ ɢɧɨɝɞɚ ɢ ɫɪɟɞɧɢɣ ɦɟɞɪɚɛɨɬɧɢɤ ɢ, ɤɚɤ ɩɪɚɜɢɥɨ, ɜɨ ɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɵɯ ɭɫɥɨɜɢɹɯ. ȼ ɷɬɨɣ ɫɜɹɡɢ ɜɨɡɧɢɤɚɟɬ ɜɨɩɪɨɫ: ɢɦɟɸɬ ɥɢ ɨɧɢ ɩɪɚɜɨ ɞɨɜɨɥɶɫɬɜɨɜɚɬɶɫɹ ɨɛɳɢɦ ɞɢɚɝɧɨɡɨɦ «ɨɫɬɪɵɣ ɠɢɜɨɬ» ɢɥɢ ɤɚɠɞɵɣ ɪɚɡ ɞɨɥɠɧɵ ɫɬɚɪɚɬɶɫɹ ɜɵɹɜɢɬɶ ɤɨɧɤɪɟɬɧɭɸ ɩɚɬɨɥɨɝɢɸ?

Ɍɟɨɪɟɬɢɱɟɫɤɢ, ɤɨɧɟɱɧɨ, ɜɫɟɝɞɚ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨ ɫɬɪɟɦɢɬɶɫɹ ɤ ɬɨɱɧɨɣ ɬɨɩɢɱɟɫɤɨɣ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɟ. Ɉɞɧɚɤɨ, ɩɪɚɤɬɢɱɟɫɤɢ, ɭɱɢɬɵɜɚɹ ɨɝɪɚɧɢɱɟɧɧɵɟ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢ ɤɨɧɤɪɟɬɧɨɝɨ ɜɪɚɱɚ, ɧɚɯɨɞɹɳɟɝɨɫɹ ɭ ɩɨɫɬɟɥɢ ɛɨɥɶɧɨɝɨ ɡɚ ɩɪɟɞɟɥɚɦɢ ɥɟɱɟɛɧɨɝɨ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ, ɩɪɢ ɧɟɱɺɬɤɨɣ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɤɚɪɬɢɧɟ, ɧɚ ɦɨɣ ɜɡɝɥɹɞ, ɭɠɟ ɛɨɥɶɲɢɦ ɭɫɩɟɯɨɦ ɛɭɞɟɬ ɫɜɨɟɜɪɟɦɟɧɧɨ ɡɚɩɨɞɨɡɪɢɬɶ ɨɫɬɪɭɸ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɭɸ ɩɚɬɨɥɨɝɢɸ. ȼ ɫɚɦɨɦ ɞɟɥɟ, ɧɟɫɦɨɬɪɹ ɧɚ ɧɟɨɫɩɨɪɢɦɵɣ ɮɚɤɬ, ɱɬɨ «ɛɥɚɝɨɞɚɪɹ ɪɚɡɜɢɬɢɸ ɫɩɨɫɨɛɨɜ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ, ɬɟɩɟɪɶ ɨɛɵɤɧɨɜɟɧɧɵɣ ɫɪɟɞɧɢɣ ɜɪɚɱ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɪɭɟɬ ɥɭɱɲɟ ɡɧɚɦɟɧɢɬɨɫɬɟɣ ɧɟɞɚɜɧɟɝɨ ɩɪɨɲɥɨɝɨ» (Ɇ.ȼ. əɧɨɜɫɤɢɣ), ɫɥɟɞɭɟɬ ɩɪɢɡɧɚɬɶ, ɱɬɨ ɞɨɤɬɨɪ, ɨɤɚɡɵɜɚɸɳɢɣ ɜɧɟɛɨɥɶɧɢɱɧɭɸ ɩɨɦɨɳɶ, ɨɫɨɛɟɧɧɨ ɜ ɪɨɫɫɢɣɫɤɨɣ ɝɥɭɛɢɧɤɟ, ɤɚɤ ɩɪɚɜɢɥɨ, ɧɟ ɢɦɟɟɬ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢ ɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹ ɞɨɫɬɢɠɟɧɢɹɦɢ ɧɚɭɱɧɨɬɟɯɧɢɱɟɫɤɨɝɨ ɩɪɨɝɪɟɫɫɚ. Ɉɧ, ɡɚ ɧɟɛɨɥɶɲɢɦ ɢɫɤɥɸɱɟɧɢɟɦ, ɪɚɫɩɨɥɚɝɚɟɬ ɜɫɺ ɬɟɦ ɠɟ ɬɟɪɦɨɦɟɬɪɨɦ, ɫɬɟɬɨɫɤɨɩɨɦ, ɬɨɧɨɦɟɬɪɨɦ ɢ ɱɚɫɚɦɢ ɫ ɫɟɤɭɧɞɧɨɣ ɫɬɪɟɥɤɨɣ ɢ ɩɨ ɫɜɨɟɣ ɜɨɨɪɭɠɺɧɧɨɫɬɢ ɨɱɟɧɶ ɩɨɯɨɠ ɧɚ «ɡɧɚɦɟɧɢɬɨɫɬɶ ɧɟɞɚɜɧɟɝɨ ɩɪɨɲɥɨɝɨ». ɉɪɢ ɩɨɞɨɛɧɨɦ ɩɨɥɨɠɟɧɢɢ ɞɟɥ ɟɞɜɚ ɥɢ ɛɭɞɟɬ ɩɪɚɜɢɥɶɧɵɦ ɧɚ ɞɚɧɧɨɦ ɷɬɚɩɟ ɜɪɚɱɟɛɧɨɣ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ ɩɪɟɞɴɹɜɥɹɬɶ ɠɺɫɬɤɢɟ ɬɪɟɛɨɜɚɧɢɹ ɤ ɭɫɬɚɧɨɜɥɟɧɢɸ ɩɪɢɱɢɧ «ɨɫɬɪɨɝɨ ɠɢɜɨɬɚ». Ⱦɚ ɢ ɜɪɹɞ ɥɢ ɷɬɨ ɨɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɨ ɫɤɚɠɟɬɫɹ ɧɚ ɫɨɫɬɨɹɧɢɢ ɛɨɥɶɧɨɝɨ, ɟɫɥɢ ɩɪɢ ɜɵɹɜɥɟɧɢɢ ɭɝɪɨɠɚɸɳɢɯ ɩɪɢɡɧɚɤɨɜ ɨɧ ɛɭɞɟɬ ɫɪɨɱɧɨ ɧɚɩɪɚɜɥɟɧ ɜ ɥɟɱɟɛɧɨɟ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɟ ɞɥɹ ɨɤɚɡɚɧɢɹ ɧɟɨɬɥɨɠɧɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɣ ɩɨɦɨɳɢ.

ɇɚ ɫɥɟɞɭɸɳɟɦ, ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɧɨɦ ɷɬɚɩɟ ɯɢɪɭɪɝ, ɛɟɡɭɫɥɨɜɧɨ, ɨɛɹɡɚɧ ɪɚɫɩɨɡɧɚɬɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɟ, ɩɪɢɜɟɞɲɟɟ ɤ ɪɚɡɜɢɬɢɸ «ɛɪɸɲɧɨɣ ɤɚɬɚɫɬɪɨɮɵ». Ɉɱɟɜɢɞɧɨ, ɱɬɨ ɟɫɥɢ ɛɵ «ɨɫɬɪɵɣ ɠɢɜɨɬ» ɜɫɟɝɞɚ ɹɜɥɹɥɫɹ

ϱ

ɫɢɝɧɚɥɨɦ ɤ ɩɪɨɢɡɜɨɞɫɬɜɭ ɥɚɩɚɪɨɬɨɦɢɢ, ɬɨ ɜ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɟ ɨɬɞɟɥɶɧɵɯ ɟɝɨ ɩɪɢɱɢɧ ɧɚɞɨɛɧɨɫɬɢ ɛɵ ɧɟ ɛɵɥɨ, ɬɚɤ ɤɚɤ ɜɫɺ ɩɪɨɹɫɧɢɥɨɫɶ ɛɵ ɜɨ ɜɪɟɦɹ ɱɪɟɜɨɫɟɱɟɧɢɹ. ɇɨ ɩɨɫɤɨɥɶɤɭ ɧɟ ɜɫɟ ɨɫɬɪɵɟ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɟ ɡɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɨɪɝɚɧɨɜ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ ɬɪɟɛɭɸɬ ɷɤɫɬɪɟɧɧɨɝɨ ɨɩɟɪɚɬɢɜɧɨɝɨ ɜɦɟɲɚɬɟɥɶɫɬɜɚ, ɫɬɚɧɨɜɢɬɫɹ ɩɨɧɹɬɧɨ, ɩɨɱɟɦɭ ɜ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɚɯ ɧɟɥɶɡɹ ɞɨɜɨɥɶɫɬɜɨɜɚɬɶɫɹ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɢɦ ɦɢɧɢɦɭɦɨɦ, ɚ ɧɟɨɛɯɨɞɢɦɨ ɫɬɪɟɦɢɬɶɫɹ ɤ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɱɟɫɤɨɦɭ ɦɚɤɫɢɦɭɦɭ. Ɉɞɧɚɤɨ, ɜɫɟ, ɤɬɨ ɡɚɧɢɦɚɟɬɫɹ ɧɟɨɬɥɨɠɧɨɣ ɚɛɞɨɦɢɧɚɥɶɧɨɣ ɯɢɪɭɪɝɢɟɣ, ɯɨɪɨɲɨ ɡɧɚɸɬ, ɤɚɤ ɩɨɪɨɣ ɛɵɜɚɟɬ ɬɪɭɞɧɨ ɪɟɲɢɬɶ ɞɚɠɟ ɨɛɳɢɣ ɜɨɩɪɨɫ ɞɢɚɝɧɨɫɬɢɤɢ «ɨɫɬɪɨɝɨ ɠɢɜɨɬɚ», ɧɟ ɝɨɜɨɪɹ ɭɠɟ ɨ ɱɚɫɬɧɨɫɬɹɯ, ɨɫɨɛɟɧɧɨ, ɩɪɢ ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɢ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢ ɜɨɫɩɨɥɶɡɨɜɚɬɶɫɹ ɫɨɜɪɟɦɟɧɧɵɦɢ ɦɟɬɨɞɚɦɢ ɨɛɫɥɟɞɨɜɚɧɢɹ. ȼ ɩɨɞɨɛɧɵɯ ɧɟɹɫɧɵɯ ɫɥɭɱɚɹɯ, ɨɞɧɨɡɧɚɱɧɨ ɬɪɟɛɭɟɬɫɹ ɝɨɫɩɢɬɚɥɢɡɚɰɢɹ ɛɨɥɶɧɨɝɨ ɞɥɹ ɞɢɧɚɦɢɱɟɫɤɨɝɨ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹ, ɯɨɬɹ ɩɪɢɦɟɪɧɨ ɭ ɬɪɟɬɢ ɢɡ ɧɢɯ ɜ ɞɚɥɶɧɟɣɲɟɦ ɨɫɬɪɚɹ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɚɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ ɨɪɝɚɧɨɜ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ, ɫɤɨɪɟɟ ɜɫɟɝɨ, ɛɭɞɟɬ ɢɫɤɥɸɱɟɧɚ (ɇ.ɋ. ɍɬɟɲɟɜ).

Ɋɢɫ. 1. ȼɪɚɱɟɛɧɵɣ ɨɛɯɨɞ. ɏɭɞ. Ʌɭɢɫ ɏɢɦɟɧɟɫ Ⱥɪɚɧɞɚ. (1889).