Вся онкология / Вся онкология

Венозный отток: два направления. Вниз – в воротную вену. Вся нижняя и средняя треть пищевода содержит в подслизистой основе венозную сеть. Портальная гипертензия приводит к варикозному расширению вен пищевода. Вверх кровь оттекает в непарную и полунепарную вены, от шейного отдела – в нижнюю и среднюю щитовидные вены. От нижней части пищевода кровь оттекает в воротную вену, от верхней – в полую вену.

Лимфоотток: в слизистой оболочке нет лимфотических сосудов. Лимфа оттекает вверх и вниз. Больше – от средне- и нижнегрудного отделов – в параэзофагеальные лимфоузлы, некоторые лимфоузлы располагаются ниже диафрагмы. Первые лимфоузлы – паракардиальные (располагаются на стенке желудка вокруг кардии), от них лимфа оттекает как от желудка. Из параэзофагеальных лимфоузлов лимфоотток осуществляется в паратрахеальные, бифуркационные, бронхиальные лимфоузлы, лимфоузлы аортального окна. Лимфатические сосуды от верхнегрудного и шейного отделов пищевода впадают в под- и надключичные лимфоузлы. От всех лимфоузлов лимфа оттекает в грудной проток, который впадает в левый венозный угол.

Рак пищевода.

Встречается относительно нечасто (в Республике Беларусь в 10–15 раз реже, чем рак желудка, примерно 4:100000). Самая высокая заболеваемость в мире – в Китае, провинция Геби (100:100000). Так же высокая заболеваемость в Иране, Азербайджане, Средней Азии, Афганистане. В России – в Карелии.

Факторы риска: курение, длительное потребление пищи, травмирующей слизистую пищевода, горячая и острая пища. У курильщиков часты синхронные и метахронные опухоли ВДП. Когда одно этиологическое воздействие ведёт к возникновению рака в нескольких органах, это называется регионарной канцеризацией.

Соотношение болеющих женщин и мужчин примерно 13:1 (при раке желудка – 3:1).

Предраки пищевода: гиперкератоз, дискератозы, места врождённых пищеводных мембран и дивертикулов, стриктуры пищевода – рубцовые сужения (при пептическом рефлюкс-эзофагите, ожогах, употреблении некоторых медикаментов). Предраком также является пищевод Баррета – возникновение в пищеводе метаплазированного железистого эпителия (в норме в пищеводе только плоский эпителий). При длительно существующем рефлюкс-эзофагите или ожоге пищевода слизистая может не репарироваться в первоначальном варианте и возникает метаплазия эпителия (пищевод Баррета). Редко он бывает врождённым. Железистый эпителий при пищеводе Баррета поднимается вверх от кардии в виде цилиндра. Реже он выглядит в виде языков, поднимающихся вверх от кардии, ещё реже – в виде островков, не связанных со слизистой кардии. Пищевод Баррета ведёт к развитию аденокарциномы пищевода (30–35 % всех раков пищевода). Риск развития рака в пищеводе Баррета в 80 раз больше, чем в обычном пищеводе. Таким образом, рефлюкс-эзофагит является важной причиной развития рака пищевода. При внутреннем коротком пищеводе длина органа нормальная, а длина слизистой уменьшена. Если на этом фоне возникает язва, то это язва Баррета.

Также предраками являются папилломы – доброкачественные опухоли плоского эпителия (полиповидные образования). Полиповидные образования в железистом эпителии называются аденомами. Папилломы часто малигнизируются.

Гистологически 70–75 % раков пищевода являются плоскоклеточными, 30–35 % – аденокарциномы (чаще в нижнегрудном отделе). Наиболее частая локализация рака пищевода – средне-грудной отдел (60 %). Редко возникают раки смешанного типа, аденосквамозные, диморфные (карциносаркома, мелкоклеточные раки). Могут быть саркомы, например лейомиосаркома из "причудливых" лейомиом. Также встречаются лимфосаркомы.

Макроскопически выделяют блюдцеобразную и инфильтративную (инфильтративно-язвенную) формы. Редко рак имеет полиповидную форму (в случае возникновения из папиллом).

Метастазирование.

Три основных пути: лимфогенный, гематогенный и контактный.

Как только рак прорастает глубже слизистой оболочки, он вступает в контакт с лимфатическими сосудами (чаще при прорастании всей стенки). Метастазирование осуществляется в околопищеводные и паракардиальные лимфоузлы. Часто первый лимфоузел находится ниже диафрагмы и лимфатические сосуды идут к нему, не прерываясь в предыдущих лимфоузлах. Лимфогенные метастазы могут быть регионарными и отдаленными. Для шейного отдела регионарными метастазами являются метастазы в лимфоузлы на шее и паратрахеальные лимфоузлы. Для грудного отдела регионарными метастазами являются метастазы в лимфоузлы средостения, малой кривизны и верхней трети большой кривизны в паракардиальные лимфоузлы. Метастазы во все остальные лимфоузлы – отдаленные.

Гематогенные метастазы в основном в печень. Кроме того, может осуществляться метастазирование в легкие (по верхней полой вене), кости, головной мозг.

Имплантационные метастазы: рак в абдоминальном сегменте пищевода прорастает брюшину и проникает в брюшную полость. Рак средне- и нижнегрудного отделов прорастает чаще правую плевру и ведет к метастатическому плевриту.

Классификация.

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т_is - преинвазивная карцинома.

Т₁ - инфильтрация стенки пищевода до подслизистого слоя.

Т₂ - инфильтрация мышечного слоя стенки пищевода.

Т₃ - инфильтрация стенки пищевода, включая адвентицию.

Т₄ - распространение на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

(регионарными л/у для шейного отдела пищевода являются л/у шеи, включая надключичные, для грудного отдела – л/у средостения и перигастральные, исключая чревные л/у).

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ - поражение регионарных лимфоузлов метастазами.

М - отдалённые метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

М1а – метастазы в брюшных лимфатических узлах

М1b – другие отдаленные метастазы

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода

М1а – метастазы в шейных лимфатических узлах

М1b – другие отдаленные метастазы

Для опухолей среднего отдела пищевода М1а – не применяется

М1b – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и другие отдаленные метастазы

Стадирование рака пищевода.

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА	Т2	N0	М0
	Т3	N0	М0
Стадия IIБ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
Стадия III	Т3	N1	М0
	Т4	Любая N	М0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	М1
Стадия IVА	Любая Т	Любая N	M1a
Стадия IVБ	Любая Т	Любая N	M1b

Клиника рака пищевода.

Основной симптом – дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу). Выделяют три степени тяжести: легкую, среднюю (нарушение прохождения хорошо пережеванной пищи), тяжелую (жидкой пищи), очень тяжелую (ничего не может проглотить).

Боли при прохождении по пищеводу – одинофагия. Части возникает пищеводная рвота – регургитация. Больные ограничивают себя в еде, что ведет к похуданию. Злокачественная опухоль снижает аппетит, и похудание осуществляться очень быстро. Могут быть не связанные с едой боли за грудиной, в эпигастрии, области мечевидного отростка, в спине между лопатками (при распространении большой опухоли на медиастинум. Это является неблагоприятным прогностическим признаком).

При раке пищевода возникает гиперсаливация. Она может быть при поражении блуждающего нерва (воспалительном или опухолевом) или при дисфагии, когда слюна не проходит по пищеводу.

Может быть кровотечение. Анализ кала на скрытую кровь часто недостоверен. При кровотечении могут возникать анемии.

Осложнения рака пищевода:

• кровотечение;

• тяжелая (полная) дисфагия;

• прорастание соседних органов и перфорация с образованием свищей;

Клиническое обследование.

Стандартное физикальное обследование ничего не дает. В поздних стадиях выявляется плеврит, метастазы в печени и на шее. Основной метод – эзофагоскопия (или эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией. Как дополнительный метод используется рентгенография с барием. Снимки делают на всю длину пищевода. Это позволяет уточнить локализацию верхнего края, протяженность опухоли, тень от экстрапищеводного компонента. Рентгенографию без эндоскопии делать нельзя. Для выявления метастазов используют УЗИ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, компьютерную томографию грудной клетки. При раке грудного отдела пищевода проводят бронхоскопию.

Лечение рака пищевода.

Выделяют 3 вида радикального лечения: изолированное хирургическое, комбинированное и комплексное.

Изолированное хирургическое лечение применяется только при раке пищевода I стадии (Т1–2 N0 M0). Комбинированное – при раке II стадии (Т3 N0 M0). Комплексное – при раке III стадии (Т4 N0 M0, Т2–4, N1 M0).

Если опухоль маленькая и не прорастает глубже мышечного слоя, то проводят операцию. Если опухоль большая и прорастает мышечный слой, то проводят вначале облучение, а затем операцию (комбинированное лечение). Если после удаления пищевода обнаруживают регионарные метастазы в удалённые лимфоузлы ,то после облучения и операции проводят адъювантную химиотерапию (комплексное лечение). Облучение до и после операции – по типу сэндвича.

Хирургическое лечение.

При любой опухоли пищевода, независимо от размеров и локализации, пищевод должен быть удалён полностью или почти полностью.

Одномоментно с удалением пищевода проводят его пластическое замещение и сразу же налаживают питание больного через рот.

Субтотальная эзофагэктомия (экстирпация пищевода). Удаляют пищевод от уровня на 2 см ниже глотки, параэзофагеальную клетчатку, кардию желудка и малую кривизну. Остаётся большая кривизна, из которой выкраивают трубку и формируют искусственный пищевод, который питают правые желудочно-сальниковые сосуды. Операция может быть выполнена из 2^х доступов (абдоминоцервикальный) или из 3^х доступов (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия, на шее слева – анастомоз).

Чрезплевральная операция Льюиса. Пищевод через торакотомию пересекают в шейном отделе на 2 см. ниже, чем при экстирпации, отсекают часть кардии и малой кривизны. Желудочный трансплантат перемещают в правую плевральную полость и в ней формируют анастомоз. Если желудок не пригоден для пластики (резецирован или отсутствует правая желудочно-сальниковая артерия), то пищевод выкраивают из тонкой (реже толстой) кишки.

Если невозможно радикальное хирургическое лечение, то проводят паллиативное сочетанное лечение, которое даёт хороший временный паллиативный эффект. Плоскоклеточные раки радиочувствительны, на них действуют препараты платины, 5-фторурацил, навельбин. В ряде случаев химиолучевое лечение может привести к полному исчезновению опухоли.

К паллиативным методам лечения относятся гастростомия, бужирование (реканализация) и интубация неоперабельной опухоли.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Рак щитовидной железы составляет 90 % всех злокачественных новообразований данного органа. Встречается чаще у женщин (66–83 %) в возрасте от 40 до 60 лет, а также у лиц молодого, юношеского и детского возраста. Наиболее высокие показатели заболеваемости РЩЖ в мире отмечены среди филиппинцев (у мужчин – 6,1; у женщин – 18,2) и этнических гавайцев (5,9 и 10,5 соответственно), в Исландии (5,6 и 13,3 соответственно). В Европе относительно высокие показатели отмечены в Швейцарии, Базель (у мужчин – 1,7; у женщин – 5,4), Израиле (у мужчин – 2,5; у женщин – 6,0).

В России отмечается значительная вариабельность в заболеваемости РЩЖ. Эти различия наиболее выражены у женщин. Самый высокий показатель заболеваемости среди женщин, в три раза превышающий среднероссийский, зарегистрирован в Архангельской и Свердловской областях; высокая заболеваемость отмечена в Брянской, Саратовской и Магаданской областях.

Высокая заболеваемость раком щитовидной железы отмечается в регионах эндемического зоба и среди лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения.

Диагностика РЩЖ.

• Анамнез, осмотр, пальпация.

• Ультразвуковая томография.

• Радиоизотопное исследование. При сканировании определяется "холодный" узел.

• Радиоиммунологическое исследование.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Точность данного метода составляет 96 %, при этом клеточная принадлежность опухоли определяется в 78 % случаев.

Рак щитовидной железы из А-клеток.

Папиллярная аденокарцинома составляет около 50–60 % всех случаев РЩЖ. Представлена инкапсулированным узлом округлой неправильной формы. В опухоли нередко встречаются кисты, заполненные коричневой жидкостью. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся папиллярных структур с соединительнотканной основой, покрытых кубическим эпителием. Особенностью папиллярной аденокарциномы щитовидной железы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, наблюдаемое в 50–70 % случаев. Частота отделенных метастазов достигает 40 %.

Выделяют 3 варианта клинического течения заболевания. Первый вариант (узловой) – опухоль плотноэластической консистенции, медленно растущая, с поздним метастазированием. На сканограмме выявляется зона отсутствия накопления радионуклида – "холодный" узел.

Второй вариант – метастатический ("скрытый") рак. Первичная опухоль малых размеров с опережающим ростом регионарных метастазов (10:1), что определяет клинические проявления РЩЖ.

Третий вариант – метастатически-узловой. В ткани щитовидной железы определяется плотноэластическая опухоль с наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (как правило, на стороне поражения). На сканограмме имеет вид "холодного" узла.

Фолликулярная аденокарцинома встречается в 10–22 % случаев. Другие названия: "метастазирующая аденома", "атипическая аденома", "пролиферирующая струма Лангханса", "альвеолярный рак". Макроскопически опухоль представлена в виде плотного инкапсулированного узла без кровоизлияний и некрозов. Микроскопически – в новообразовании преобладают фолликулярные структуры (фолликулы мелкие, часто неправильной формы, содержат незначительное количество коллоида). Метастазы фолликулярного рака в регионарные лимфоузлы наблюдаются в 2–10 %, отдаленные около 10 % случаев.

Недифференцированный рак – наиболее злокачественная опухолью щитовидной железы, встречается в 5 % случаев. Представлена в виде конгломерата, без четких границ с инфильтрацией окружающих структур и метастазированием в регионарные лимфатические узлы, часто двусторонним.

Рак щитовидной железы из В-клеток.

Папиллярная аденокарцинома составляет около 2 % всех случаев РЩЖ. Учитывая высокую биологическую активность В-клеток, анамнез заболевания короче, чем при аденокарциноме из А-клеток. Макро- и микроскопически сходна с папиллярной аденокарциномой из А-клеток, характерным признаком является высокая активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Метастазирует, как правило, в регионарные лимфоузлы.

Фолликулярная аденокарцинома (2–2,5 % случаев) характеризуется благоприятным течением, редко метастазирует, встречается у мужчин молодого возраста. Опухолевый маркер – СДГ.

Недифференцированный рак (0,5 % случаев) обладает крайне выраженной степенью злокачественности и высокой активностью СДГ.

Рак из С-клеток.

Медуллярный рак (до 25 % случаев) развивается из С-клеток АPUD-системы. Морфологическим признаком этой опухоли является наличие амилоида. Нередко медуллярный РЩЖ сочетается феохромоцитомой надпочечников, гиперплазией паращитовидных желез, множественными невриномами слизистых оболочек, гипотонией, глионевроматозом или дивертикулезом ЖКТ, мегаколон (синдром Сиппла). Синдром Сиппла наследуется передается по аутосомно-доминантному типу. Медуллярный рак – медленно растущая опухоль в виде узла плотноэластической консистенции, иногда с болевым синдромом. Вырабатывает биологически активные вещества (кальцитонин, серотонин, простагландин), избыток которых проявляется диареей у 25–32 % больных. Регионарные метастазы (нередко двусторонние) выявляются у 40–55 % пациентов, отдаленные – в 3–10 % случаев.

Другие злокачественные опухоли щитовидной железы.

Плоскоклеточный рак гистологически связан с остатками эмбриональных клеточных элементов щитовидно-язычного протока. Чаще плоскоклеточный рак – результат инвазивного роста опухоли гортани, пищевода, а также поражения метастазами плоскоклеточного рака. В связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз между первичной опухолью и вторичным раком.

Саркомы составляют около 4 % среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Характерной особенностью саркомы является формирование отдельными клетками опухоли межклеточного вещества — коллагена, ретикулума или остеоида.

Наиболее часто встречаются фибросаркомы. На фоне зоба Хашимото могут возникать ретикуло- и лимфосаркомы.

Стадирование:

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т₁ - опухоль до 1 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т₂ - опухоль до 4 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т₃ - опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т₄ - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание: все категории могут подразделяться на: а) солитарная опухоль, б) многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N - регионарные лимфатические узлы

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ – имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами.

N_1А – метастазы в шейные лимфоузлы на стороне поражения.

N_1В – метастазы в шейные лимфоузлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.

М - отдалённые метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Папиллярный или фолликулярный рак (больные до 45 лет)

Стадия I	Любая Т	Любая N	М0
Стадия II	Любая Т	Любая N	М1

Папиллярный или фолликулярный рак (больные 45 лет и старше)

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
Стадия III	Т3	N0	М0
Стадия IV	Т4	N0	М0
	Любая Т	N1	М0
	Любая Т	Любая N	М1

Медуллярный рак

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия II	Т2	N0	М0
	Т3	N0	М0
	Т4	N0	М0
Стадия III	Любая Т	N1	М0
Стадия IV	Любая Т	Любая N	М1

Недифференцированный рак

Стадия IV

Любая Т

Любая N

Любая М

Все случаи недифференцированного рака относятся к IV стадии.

Лечение: Основным методом лечения РЩЖ является хирургический. При распространенных формах РЩЖ применяется комбинированное и комплексное лечение.

Особенности выполнения хирургического этапа – максимальная безопасность вмешательства:

а) Выбор оперативного доступа (воротникообразный разрез над верхним краем яремной вырезки грудины).

б) Обнаружение трахеи и установление ее топографии и формы.

в) Выполнение операции в условиях "сухого поля".

Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Мобилизация пораженного органа от периферии к центру острым путем по принципу "от сосуда к пораженному органу".

б) Моноблочный принцип шейной лимфодиссекции.

3. Функциональная эффективность:

а) Сохранение паращитовидных желез.

б) Профилактика грубого рубцевания послеоперационной раны (нанесение разреза строго перпендикулярно плоскости кожи, фасциальное укрытие мышц, точное сопоставление краев раны.

В

Рис. 1. Схема оперативного доступа.

Рис.3. Щитовидная железа (вид спереди).

1, 2 - возвратные нервы; 3 – блуждающий нерв.

Рис.2. Щитовидная железа (вид сзади).

1 – околощитовидные железы; 2 - возвратный нерв; 3 - нижняя щитовидная артерия.

2

3

ыбор оперативного вмешательства:

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (минимальный объем хирургического вмешательства).

Субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия (большой размер опухоли, мультицентрический рост, анаплазированные формы).

Лучевая терапия: показаниями к применению лучевой терапии (ЛТ) в комбинации с хирургическим методом являются: недифференцированный и медуллярный РЩЖ, местнораспространенные формы РЩЖ. Через 2 недели после лучевой терапии больному показано хирургическое лечение.

Нерадикальный характер оперативного вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия применяется после нерадикальных операций при местнораспространенных формах дифференцированного рака щитовидной железы, после хирургического лечения медуллярного рака.

Гормонотерапию следует проводить с заместительной целью, либо при лечении неоперабельных опухолей и отдаленных метастазов дифференцированных опухолей в супрессивных дозах.

Радиойодтерапия. Радиоактивный йод назначается при отдаленных метастазах папиллярного или фолликулярного рака (после тиреоидэктомии).

Химиотерапия. Химиотерапия показана при неоперабельных опухолях, быстрорастущих рецидивных опухолях, наличии отдаленных метастазов и анаплазированном РЩЖ.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы – во время беременности. Паренхима железы состоит из 15–20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20–40 дольками, состоящими из 10–100 альвеол каждая.