Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
395.28. СNОР:
винкристин 1,4 мг/м2 (максимально 2 мг) внутривенно струйно в 1-й день; циклофосфамид 750 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин в 1-й день; митоксантрон 20 мг/м2 внутривенно в течение 60 мин в 1-й день; преднизолон 60 мг/м2 внутрь в 1–5-й день.
Интервал между курсами – 3 недели, то есть начало следующего – на 22-й день от начала предыдущего.
395.29. VIPD:
этопозид 150 мг/м2 90-минутная внутривенная инфузия в 1–3-й день; 1200 мг/м2 ифосфамид 1-часовая внутривенная инфузия в 1–3-й день;
месна 400 мг/м2 внутривенно струйно за 15 мин до введения ифосфамида, затем по 400 мг/м2 внутривенно струйно каждые 8 часов в 1–3-й день;
цисплатин 30 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1–3-й день;
дексаметазон 40 мг внутрь или внутривенно в 1–4-й день. Интервал между курсами – 3 недели.
395.30.Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенная 30-минутная инфузия 1 раз
внеделю в течение 7 недель. После 2-недельного перерыва – 3 еженедельных введения, затем – 2-недельный перерыв, 3 еженедельных введения и т.д.
395.31.Интерферон-альфа 5–10 млн МЕ/м2 подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной опухоли.
395.32.Метотрексат 50 мг/м2 внутримышечно или внутривенно 1 раз в неделю. Лечение продолжается до прогрессирования болезни или полной опухоли.
396. Наблюдение, сроки и объем обследования
Контрольные осмотры проводятся каждые 3 месяца на протяжении первых двух лет; каждые 6 месяцев в течение последующих трех лет, затем – 1 раз в год. Развернутый анализ периферической крови и определение уровня ЛДГ проводится на 3-й, 6-й, 12-й, и 24-й месяц наблюдения, а затем при появлении подозрительных симптомов. Оценку функции щитовидной железы проводят больным, получившим лучевую терапию на область шеи, на первый, второй и пятый год наблюдения. КТ исходных очагов поражения проводят на 6-й, 12-й и 24-й месяц после окончания лечения. После проведения лучевой терапии на область грудной клетки в пременопаузальном возрасте, особенно в возрасте до 25 лет, женщин подвергают скринингу для исключения индуцированного рака молочной железы сначала по клиническим данным, а после 40–50 лет с помощью маммографии.
ГЛАВА 42. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
ГЛАВА 42 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ И ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
397. Антиэметические препараты
Антиэметики наиболее эффективны при профилактическом применении. Прогрессивно нарастающую тошноту достаточно трудно купировать. При этом она создает риск возникновения так называемой преждевременной тошноты при последующих курсах химиотерапии. Поэтому рекомендуется использовать максимально эффективную антиэметическую терапию в 1-й линии, чем держать более эффективные препараты на случай неэффективности профилактики.
В соответствии со шкалой CTCAE рвота подразделяется на 4 степени токсичности: I степень – рвота 1 раз в сутки; II степень – 2–5 раз в сутки; III степень – 6–10 раз в сутки; IV степень – более 10 раз в сутки (требуется регидратация). Подразделение противоопухолевых препаратов по эметогенным свойствам представлено в табл. 166, 167.
Таблица 167
Потенциальная эметогенность внутривенных форм противоопухолевых препаратов
|
Степень эметогенности |
Цитостатик |
|
|
Цисплатин; |
|
|
циклофосфамид > 1500 мг/м²; |
|
Высокая (риск более 90%) |
кармустин; |
|
|
дакарбазин; |
|
|
режим АС1 |
|
|
Интерлейкин-2 > 12 млн МЕ/м²; |
|
|
циклофосфамид < 1500 мг/м²; |
|
|
карбоплатин; |
|
|
цитарабин > 1000 мг/м²; |
|
|
дактиномицин; |
|
|
доксорубицин; |
|
Умеренная (риск 30–90%) |
эпирубицин; |
|
ифосфамид; |
|
|
|
|
интерферон альфа < 10 млн МЕ/м²; |
|
|
иринотекан; |
|
|
оксалиплатин; |
|
|
мелфалан; |
|
|
темозоломид; |
|
|
алемтузумаб |
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
|
|
Интерлейкин-2 < 12 млн МЕ/м²; |
|
|
цитарабин < 1000 мг/м²; |
|
|
паклитаксел; |
|
|
доцетаксел; |
|
|
этопозид; |
|
|
гемцитабин; |
|
Низкая (риск 10–30%) |
интерферон альфа > 5, но < 10 млн МЕ/м²; |
|
|
метотрексат; |
|
|
митоксантрон; |
|
|
пеметрексед; |
|
|
цетуксимаб; |
|
|
трастузумаб; |
|
|
флуороурацил |
|
|
|
|
|
L-аспарагиназа; |
|
|
бевацизумаб; |
|
|
блеомицин; |
|
|
кладрибин; |
|
Минимальная (риск < 10%) |
флударабин; |
|
интерферон альфа < 5 млн МЕ/м²; |
|
|
|
|
ритуксимаб; |
|
|
винбластин; |
|
|
винкристин; |
|
|
винорельбин |
|
|
|
Примечание:
1 Режим АС (доксорубицин + циклофосфамид), широко используемый при лечении больных раком молочной железы, относится к высокоэметогенным.
______________________________________________________________________________________________
Таблица 167
Потенциальная эметогенность пероральных форм противоопухолевых препаратов
|
Степень эметогенности |
Цитостатик |
|
|
|
|
Высокая (риск более 90%) |
Прокарбазин |
|
|
|
|
|
Циклофосфамид; |
|
|
темозоломид; |
|
Умеренная (риск 30–90%) |
винорельбин; |
|
|
иматиниб; |
|
|
ломустин |
|
|
|
|
|
Капецитабин; |
|
|
тегафур; |
|
Низкая (риск 10–30%) |
флударабин; |
|
|
сунитиниб; |
|
|
лапатиниб |
|
|
|
|
|
Хлорамбуцил; |
|
Минимальная (риск < 10%) |
метотрексат; |
|
сорафениб; |
|
|
|
|
меркаптопурин |
|
|
|
ГЛАВА 42. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
355.1. Профилактика острой и отсроченной рвоты при проведении высокоэметогенной внутривенной химиотерапии:
до начала химиотерапии (1-й день):
ондансетрон (16 мг внутрь или 8 мг внутривенно) или трописетрон (5 мг внутрь или внутривенно) + дексаметазон (12 мг внутрь или внутривенно) + + апрепитант (125 мг внутрь)1;
после завершения химиотерапии:
дексаметазон по 8 мг внутрь или внутривенно (во 2–4-й день) + апрепитант по 80 мг внутрь (во 2-й и 3-й дни)2.
______________________________________________________________________________________________
Примечания:
1 В случае недоступности апрепитанта доза дексаметазона составляет 20 мг.
2 В случае недоступности апрепитанта доза дексаметазона составляет по 8 мг 2 раза в сутки.
______________________________________________________________________________________________
397.2.Профилактика острой и отсроченной рвоты при проведении умеренно эметогенной внутривенной химиотерапии:
до начала химиотерапии (1-й день):
ондансетрон (16 мг внутрь или 8 мг внутривенно) или трописетрон (5 мг внутрь или внутривенно) + дексаметазон (8 мг внутрь или внутривенно);
после завершения химиотерапии:
дексаметазон по 8 мг в сутки внутрь или внутривенно (во 2-й и 3-й день).
397.3.Профилактика острой и отсроченной рвоты при проведении низкоэметогенной внутривенной химиотерапии:
до начала химиотерапии (1-й день):
дексаметазон (8 мг внутрь или внутривенно), или ондансетрон (16 мг внутрь или 8 мг внутривенно), или трописетрон (5 мг внутрь или внутривенно), или метоклопрамид (10–40 мг внутрь или внутривенно);
после завершения химиотерапии дополнительная антиэметическая терапия не проводится.
397.4.Профилактика острой и отсроченной рвоты при минимально эметогенной внутривенной химиотерапии. У пациентов без наличия эпизодов тошноты / рвоты после ранее проводимых курсов химиотерапии антиэметическая терапия не применяется.
397.5.Профилактика острой и отсроченной рвоты при проведении многодневной химиотерапии.
Ондансетрон (или трописетрон) и дексаметазон вводятся до первой дозы высокоили умеренно эметогенных цитостатиков ежедневно и во время химиотерапии. Дексаметазон (внутрь или внутривенно) дополнительно вводится в течение 2–3 дней после завершения химиотерапии. Дексаметазон не применяется, если кортикостероиды – компонент режима полихимиотерапии.
Апрепитант вводится в дозе 125 мг внутрь до начала химиотерапии (в 1-й день) и в дозе 80 мг/сут. в последующие (во 2-й и 3-й) дни проведения химиотерапии. В настоящее время нет убедительных данных, что пролонгация приема апрепитанта в последующем (более 3 дней) повышает контроль над тошнотой и рвотой при проведении многодневной химиотерапии.
397.6. Профилактика преждевременной тошноты и рвоты при проведении химиотерапии.
Вероятность преждевременной тошноты увеличивается с количеством проведенных курсов химиотерапии. При возникновении преждевременной
Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований
тошноты ее чрезвычайно сложно контролировать фармакологическими препаратами.
В случае если после химиотерапии пациент не испытывает тошноты и рвоты, вероятность развития у него преждевременной тошноты и рвоты маловероятна. Поэтому лучший подход к лечению – полный контроль острой и отсроченной тошноты и рвоты.
Поведенческая терапия, в частности упражнения по мышечной релаксации, систематическое снижение чувствительности и гипноз, могут использоваться для эффективного лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Бензодиазепины – единственные препараты, снижающие преждевременную тошноту и рвоту (лоразепам внутрь по 0,5–2 мг 2 раза в сутки).
397.7. Профилактика тошноты и рвоты при проведении лучевой терапии. Во время лучевой терапии 50–80% больных испытывают тошноту и рвоту, вы-
раженность которой зависит от области облучения. Фракционированное облучение может включать до 40 фракций в течение 6–8 недель, и длительное чувство тошноты значительно снижает качество жизни больных, что ведет к задержкам при продолжении облучения и отказе ряда больных от его продолжения.
Частота и выраженность тошноты зависят как от факторов, связанных облучением (область облучения, разовая и общая дозы, фракционирование, объем облучения, техника облучения), так и от факторов, связанных с самими больными (пол, общее состояние, возраст, сочетанная или недавняя лучевая терапия, психологическое состояние, стадия опухолевого процесса).
Выделяют четыре уровня эметогенного риска в зависимости от области облучения (основной фактор риска): высокий, средний, низкий и минимальный (табл. 168).
Таблица 168
Потенциальная эметогенность лучевой терапии
|
Степень эметогенности |
Зона облучения |
|
Высокая (риск более 90%) |
Все тело |
|
Все группы лимфоузлов |
|
|
|
Умеренная (риск 60–90%) |
Верхний этаж брюшной полости |
|
Половина тела |
|
|
|
|
Головной мозг |
|
|
Головной и спинной мозг |
|
Низкая (риск 30–60%) |
Голова и шея |
|
|
Нижняя часть грудной клетки |
|
|
Таз |
|
Минимальная (риск < 30%) |
Конечности |
|
Молочная железа |
|
|
397.8.Профилактика тошноты и рвоты при проведении высокоэметогенной лучевой терапии:
ондансетрон по 8 мг внутрь 2 раза в сутки или трописетрон 5 мг внутрь или внутривенно + дексаметазон 4 мг внутрь в сутки.
397.9.Профилактика тошноты и рвоты при проведении умеренно эметогенной лучевой терапии:
ондансетрон по 8 мг внутрь 2 раза в сутки или трописетрон 5 мг внутрь или внутривенно + дексаметазон 4 мг внутрь в сутки – при недостаточном антиэметогенном эффекте (дополнительно).
ГЛАВА 42. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИЭМЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ И ГРАНУЛОЦИТАРНОГО КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩЕГО ФАКТОРА
397.10.Профилактика тошноты и рвоты при проведении низкоэметогенной лучевой терапии:
ондансетрон по 8 мг внутрь 2 раза в сутки или трописетрон 5 мг внутрь или внутривенно.
397.11.Профилактика тошноты и рвоты при проведении минимально эметогенной лучевой терапии:
метоклопрамид 10–40 мг внутрь в сутки (при недостаточном антиэметогенном эффекте – смена режима);
ондансетрон по 8 мг внутрь 2 раза в сутки или трописетрон 5 мг внутрь или внутривенно.
398. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (КСФ)
Показания к назначению гранулоцитарного КСФ приведены в табл. 169.
Таблица 169
|
Показания |
Особые ситуации |
Использование |
|
КСФ |
|
|
|
|
|
Снижение резервов костномозгового |
|
|
Первичная |
кроветворения (АЧН < 1,5 × 109/л) в ходе |
Показано |
|
профилактика |
проведения лучевой терапии с облучением > 20% |
|
|
|
|
костного мозга; ВИЧ-инфицированные пациенты |
|
|
|
Вероятность возникновения опасной для жизни |
|
|
Вторичная |
инфекции во время следующего курса лечения; |
Показано |
|
нейтропения, развившаяся после предыдущего |
|
профилактика |
|
курса химиотерапии, требующая снижения доз |
|
|
|
|
|
|
химиопрепаратов1 |
|
|
Афебрильная |
– |
Не показано |
|
нейтропения |
|
|
|
|
Фебрильная |
Обычное течение |
Не показано |
|
нейтропения |
|
|
|
|
Лечение |
Длительность более 7 дней, осложненная раз- |
|
|
фебрильной |
|
|
витием гипотонии, сепсиса, пневмонии или |
Показано |
|
нейтропении с |
|
грибковой инфекции |
|
|
высоким риском |
|
|
|
|
Примечание:
1 В случае развития фебрильной нейтропении у пациентов после вторичной профилактики необходимо изменить схему химиотерапии.
______________________________________________________________________________________________
399. Определение фебрильной нейтропении (ФН)
Фебрильная нейтропения характеризуется однократным повышением температуры тела выше 38,3°С или повышением температуры тела до 38,0°С и выше в течение 1 часа при одновременном абсолютном числе нейтрофилов (АЧН) в крови менее 1,0 × 109/л. Температура измеряется в полости рта.
400. Дозы, режим и путь введения Г–КСФ
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г–КСФ) вводится ежедневно в дозе 5 μг/кг/день подкожно (через 24–72 часа после введения последней дозы противоопухолевых препаратов) до достижения стабильных нормальных значений АЧН.
Научное издание
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Сборник научных статей Основан в 2007 г.
Выпуск 2
Ответственный за выпуск Л.А. Евтушенко Компьютерная верстка С.В. Каулькин
Подписано в печать 06.06.2012 Формат 60x80/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 39,06. Уч-изд. л. 46,05. Тираж 700 экз. Заказ
Издательское частное унитарное предприятие «Профессиональные издания».
ЛИ № 02330/988 от 31.08.2011.
Ул. Чернышевского, 10а, 220013, г. Минск.
ООО «ТМ АРГО-ГРАФИКС» ЛП № 02330/110 от 03.04.2009 Ул. Мележа, 1, оф. 221, г. Минск.
