Arkhiv_WinRAR / приказ МЗ РБ №710 -2007 формы мед.док / приказ МЗ РБ №710_Add7.ведомость посещ
.doc|
|
Приложение 7 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 30.08.2007 № 710 Форма № 025-3/у-07 |
Ведомость
учета посещений, заболеваний и пролеченных больных
врачом в амбулаторно-поликлинических организациях
_________________________________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
«___» ___________ 20__ г. Врач __________________________________ Должность ______________________
( фамилия, имя, отчество)
|
№ |
Адрес по месту жительства пациента |
Фамилия, инициалы пациента |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Место обслу-жива-ния |
Цель обра-щения |
Форма обслу-жива-ния |
Случай обраще-ния в году |
Диагноз |
Код по МКБ 10
|
Харак-тер заболе-вания |
Закон-чен случай |
АД |
Вид травмы, обстоя-тельства |
Зона обслу-жива-ния |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона
|
№ |
Адрес по месту жительства пациента |
Фамилия, инициалы пациента |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Место обслу-жива-ния |
Цель обра-щения |
Форма обслу-жива-ния |
Случай обраще-ния в году |
Диагноз |
Код по МКБ 10
|
Харак-тер заболе-вания |
Закон-чен случай |
АД |
Вид травмы, обстоя-тельства |
Зона обслу-жива-ния |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Графа 5 |
Графа 6 |
Графа 7 |
Графа 8 |
Графа 11 |
Графа 12 |
Графа 15 |
|
1 – прием в ОЗ; 2 – визит на дом; 3 – акт. визит на дом |
1 – лечебно-диагностическая; 2 – консультация; 3 – проф. осмотр с выявл. заболевания; 4 – проф. осмотр здоровых пациентов; 5 – динамическое диспансерное наблюдение; 6 – прочие посещения больными; 7 – прочие посещения здоровыми пациентами. |
1 – бесплатная услуга; 2 – платная услуга; 3 – медицинская страховка; 4 – по договору с предприятием |
1 – первичный; 2 – повторный |
1 – острое; 2 – впервые в жизни установленное хроническое; 3 – хроническое ранее известное вне обострения; 4 – обострение хронического.
|
1 – лечение закончено; 2 – лечение не закончено; 3 – смерть; 4 – госпитализация |
1-данное ОЗ; 2-другие ОЗ района; 3-другие города и районы области; 4-другие области РБ (4.1-Брестская, 4.2-Витебская, 4.3-Гомельская;, 4.4-Гродненская, 4.5-Минская; 4.6-Могилевская, 4.7-г.Минск); 5-страны СНГ; 6-страны дальнего зарубежья. |