отчет / Приложение 12
.docПриложение 12
|
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА |
_______________________________
(название банка (учреждения банка))
Прошу открыть мне карт-счет и выдать карточку:
-
Maestro
VISA Electron
БелКарт с магнитной полосой
Подтверждаю, что Правила пользования карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.
-
Заполните печатными буквами на русском языке
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
Заполните печатными буквами в латинской транслитерации, как в документе, удостоверяющем личность (для карточек Maestro, VISA Electron)
|
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
число |
месяц |
год |
|
||
|
|
|
|||||
|
Место рождения |
|
|||||
|
|
||||||
|
Гражданство |
|
|
||||
|
Адрес по регистрации |
индекс |
город |
улица |
дом |
кв. |
||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Адрес места жительства |
индекс |
город |
улица |
дом |
кв. |
||||||||||
|
(заполняется, если отличается от регистрации) |
|
||||||||||||||
|
Домашний телефон: код |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
||||||||||||||
|
Мобильный телефон: |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Документ, удостоверяющий личность |
наименование |
|
|||||
|
№ |
кем выдан |
число |
месяц |
год |
|||
|
личный код |
|
||||||
|
Девичья фамилия матери |
|
(будет использоваться как пароль)
|
Способ получения выписок: |
в банке |
|
|
|
|
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о работе: |
Наемный работник |
|
Предприниматель |
|
Студент(ка) |
|
|
|
|
|||||
|
|
Пенсионер(ка) |
|
Домохозяйка |
|
Безработный(ая) |
|
|
Наименование предприятия |
|
|
Адрес предприятия |
индекс |
город |
улица |
дом |
|
Занимаемая должность |
|
|
Рабочий телефон: код |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
№ факса |
|
|
|
|
|
|
|
подпись Клиента число месяц год
Приложение 12
(оборотная сторона)
|
Заполняет Банк |
|
номер счета |
|
|
Ответственный исполнитель |
Ф.И.О. |
подпись |
число |
месяц |
год |
|
Информацию ввел |
Ф.И.О. |
подпись |
число |
месяц |
год |
|
Контролирующий работник |
Ф.И.О. |
подпись |
число |
месяц |
год |
|
Отметки Банка о выдаче банковской пластиковой карточки |
Банковскую пластиковую карточку:
|
Maestro |
|
VISA Electron |
|
БелКарт с магнитной полосой |
|
|
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
срок действия |
месяц |
год |
и конверт с ПИН-кодом
|
Выдал |
Ф.И.О. |
подпись |
число |
месяц |
год |
|
Получил |
Ф.И.О. |
подпись |
число |
месяц |
год |