2.2. Ішемічна хвороба серця.

Ішемічна хвороба серця є складовою синдрому коронарної недостатності, гострої або хронічної дисфункції серця, яка характеризується абсолютною або ж відносною невідповідністю між потребою серцевого м’яза в кисні і його постачанням по коронарних артеріях. Якщо невідповідність між потребою міокарда в кисні і його постачанням зумовлена редукцією коронарної системи внаслідок атеросклерозу вінцевих артерій, спазму, тромбозу, то в такому разі коронарну недостатність визначають як первинну або судинну. Це і є ішемічна хвороба серця. Первинною є також коронарна недостатніть, зумовлена запальним ураженням судинної стінки (коронарит).

Вторинна коронарна недостатність виникає внаслідок підвищеної потреби міокарда в кисні при незміненому кровопостачанні міокарда, що спостерігається при анемії, лихоманці, інфекції, при міокардитах, гіпертрофічній та рестриктивній кардіоміопатіях, тахікардії, тахіаритміях, недостатності аортальних клапанів, тиреотоксикозі, гіпоксії, дихальній недостатності, отруєнні чадним газом, ураженні блискавкою, електрошоці, інтоксикації міокарда при хронічному декомпен­сованому тонзиліті, холециститі, пієлонефриті, гепатитах, панкреатиті тощо.

В деяких випадках коронарна недостатність є змішаною  наявні ознаки редукції коронарного русла і водночас є причини некорнарного характера.

Диференціюють первинну і вторинну коронарну недостатність за допомогою проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл, проба Мастера, східцева, маршева), або з допомогою черезстравохідної електрокардіо­стимуляції (задається частота 150 скорочень за 1 хвилину). Поява на висоті навантаження болю за грудиною і (або) депресії сегмента ST на ЕКГ є критерієм ІХС. Позитивізація ж існуючих змін на ЕКГ після фізичного навантаження може вказувати на вторинну коронарну недостатність.

Етіологія. Чинниками ризику ІХС є чоловіча стать, вік (ризик захворювання на ІХС зростає після 40 років), спадкова схильність (наявність у членів родини ІХС, ГХ та їх ускладнень), дисліпопротеїнемія: гіперхолестеринемія > 6,5 ммоль/л, гіпертриацилгліцеринемія > 2,3 ммоль/л, гіпоальфахолестеринемія < 0,9 ммоль/л або їх поєднання, артеріальна гіпертензія (>140/85 мм рт.ст.) або наявність артеріальної гіпертензії в анамнезі, надмірна маса тіла, куріння, гіподинамія, підвищений рівень психоемоційного навантаження (високий стрес-коронарний профіль), цукровий діабет, гіперурікемія, метеозалежність, дисмікроелементоз. Головними факторами ризику ІХС тепер вважають артеріальну гіпертензію, гіперхолестеринемію та куріння (“велика трійця”).

Основними етіологічними факторами ІХС є наступні:

• атеросклеротичне ураження коронарних артерій. У 95% хворих на ІХС у коронарних артеріях знаходять атеросклеротичне ураження переважно проксимальних відділів коронар­них артерій;

• спазм коронарних артерій у більшості хворих відбувається на фоні атеросклерозу;

• тромбоз коронарних артерій пристінковий або ж обтуруючий, він є результа­том наявності нестабільної атеросклеротичної бляшки, яку ще називають “активною” бляшкою.

Факторами, які провокують розвиток клінічних ознак ІХС є фізичне навантаження та стресові емоційні і психосоціальні ситуації.

Патогенез. Провідним патофізіологічним механізмом ІХС є невідповідність між потребою міокарда в кисні і можливостями коронарного кровоплину задовільнити ці вимоги. Розвитку цієї невідповідності сприяють наступні патогене­тичні механізми:

1. Органічна обструкція коронарної артерії атеросклертичним процесом. (інфільтрація стінки атерогенними ліпопротеїнами, запальна інфільтрація, форму­ван­ня атеросклеротичної бляшки, стенозування та тромбування артерії).

2. Динамічна обструкція коронарних артерій в результаті коронароспазму. В цій ситуації ступінь звуження просвіту залежить як від ступеня органічного ураження, так і від вираженості спазму, що складає суть концепції “динамічного стенозу”. Під впливом спазму стеноз коронарних артерій може зрости до критичної величини  75%, коли власне з’являється загрудинний болевий синдром.

3. У розвитку коронароспазму мають найбільше значення метаболіти арахідо­нової кислоти  тромбоксан А₂, лейкотрієни LTC₄ та LTD₄, серотонін. Останній звільняється з агрегатів тромбоцитів і викликає вазоконстрикцію шляхом активації постсинаптичних ₁-адренорецепторів, а також серотонінергічних рецепторів в клітинах гладких м’язів судин, підвищення вазоконстрикторної відповіді на інші нейрогуморальні медіатори (норадреналін, ангіотензин ІІ). В патогенезі ІХС суттєве значення має зниження адекватності дилатації коронарних артерій під впливом місцевих метаболічних факторів при зростанні потреби міокарда в кисні та дисфункція ендотелію. При зменшенні коронарного кровоплину, зниженні в крові парціального тиску кисню метаболізм міокарда переключається на анаеробний шлях. При цьому вазодилатаційні метаболіти аденозин, молочна кислота, інозин, гіпоксантин у здорових людей розширяють коронарні артерії, нормалізують поступлення кисню до міокарда. При коронарній недостатності артерії не можуть адекватно розширитись у відповідь на збільшення потреби міокарда в кисні, що призводить до розвитку ішемії.

4. Відомо, що в ендотелії судин виробляються речовини, які володіють судинозвужувальною і прокоагулянтною дією, а також такі, що розширяють судини і діють як дезагреганти й антикоагулянти. Між ними в нормі існує динамічна рівновага. До вазоконстрикторів і прокоагулянтів належать: тканинний тромбопла­стин, фактор Віллебранда, колаген, фактор активації тромбоцитів, ендотеліни (ЕТ-1, ЕТ-2, ЕТ-3), які кодуються трьома різними генами. ЕТ-1 найбільш потужний з відомих сьогодні вазоконстрикторів (він у 30 разів переважає ангіотензин ІІ за силою вазоконстрикторної дії). В механізмі такої дії ЕТ-1 приймають участь іони кальцію. ЕТ-1 стимулює також агрегацію тромбоцитів. Рецептори до ендотеліну знайдені в передсердях, легенях, клубочках нирок, головного мозку.

Вазодилататорами і дезагрегантами є простациклін PgI₂ та ендотелій-релаксуючий фактор (ЕРФ). Ефектами простацикліну є: виражена вазодилатуюча дія, яка здійснюється шляхом активації системи “аденілатциклаза-цАМФ”; інгібування агрегації тромбоцитів; обмеження зони інфаркта міокарда в ранній стадії; зменшення втрати багатих енергією нуклеотидів в ішемізованому міокарді і попередження нагромадження в ньому лактата і пірувата; зниження акумуляції судинною стінкою ліпідів, тобто антисклеротична дія.

Простациклінсинтезуюча здатність ендотелію атеросклеротично змінених судин значно знижена, що, власне, й сприяє розвитку коронарної недостатності.

Ендотелій-релаксуючий фактор (ЕРФ)  це оксид азоту (NO), що утворюється в клітинах ендотелію в результаті метаболізму амінокислоти L-аргініна під впливом фермента NO-синтетази. ЕРФ активує розчинну гуанілатциклазу, що призводить до накопичення в гладком’язових клітинах цГМФ, який активує цГМФ-залежну про­теїн­кіназу, котра сприяє дефосфорилюванню міозинових ланцюгів і розслабленню гладком’язових волокон. Як і простациклін, ЕРФ (оксид азоту) є потужним дезагрегантом. В нормі ендотеліоцити здійснюють постійну базальну секрецію ЕРФ, який попереджує спазм коронарних артерій. У хворих на ІХС за умови гіперхолестеринемії і паління падає синтез ЕРФ, внаслідок чого переважають вазоконстрикторні та прокоагулянтні чинники, виникає коронароспазм та коронаротромбоз.

5. В умовах атеросклерозу підвищується агрегація тромбоцитів, що призводить до появи в розгалуженнях коронарних артерій мікроагрегатів, які спричиняють порушення мікроциркуляції і поглиблюють ішемію міокарда. Це зумовлене збільшенням продукції тромбоксана А₂, який є не лише проагрегантом, але й потужним вазоконстриктором. В нормі між ТхА₂ і РgІ₂ існує динамічна рівновага. При ІХС ця рівновага порушується, активність ТхА₂ зростає, внаслідок чого створюються умови для утворення тромбоцитарних агрегатів, пристінкового та обтуруючого тромба.

6. Інтенсивне фізичне навантаження та емоційний стрес збільшують поступлення в кров великої кількості катехоламінів, підвищують потребу міокарда в кисні, що сприяє спазмуванню судин, гіперкоагуляції.

7. Феномен “міжкоронарного обкрадання”. У хворих на ІХС із стенозуючим коронарним атеросклерозом і розвинутими колатералями в час навантаження внаслідок вазодилатації посилюється кровоплин в непошкоджених коронарних артеріях, що супроводжується зниженням кровоплину в пошкоджених судинах дистальніше стеноза з розвитком ішемії міокарда. При вираженому підвищенні потреби міокарда в кисні колатералі не компенсують в достатній мірі дефіцит кровопостачання, що сприяє ішемії міокарда. Це підвищує активність перекисного окислення ліпідів і посилює агрегацію тромбоцитів, поглиблює ішемію міокарда, активує ліпооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти. У хворих на ІХС в коронарних артеріях значно зростає активність фермента 5-ліпоксигенази, під впливом якої з арахідонової кислоти утворюються лейкотрієни, які викликають коронароспазм. При цьому знижується продукція енкефалінів і ендорфінів  ендогенних опіоідних пептидів. Вони володіють знеболюючими і антистресорними властивостями, зменшують ішемію міокарда і захищають його від пошкодження катехоламінами. При ІХС продукція їх падає, що сприяє прогресуванню ішемії міокарда.

Клінічна класифікація ішемічної хвороби серця (адаптована згідно рекомендацій VI Національного Конгресу кардіологів України, 2000).

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова коронарна смерть з подальшим оживленням.

1.2. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.

2. Стенокардія.

2.1. Стабільна стенокардія напруги.

2.1.1. Стабільна стенокардія напруги (з вказівкою функціонального класу, для ІІІ і ІV ФК можливе приєднання стенокардії малої напруги, яка клінічно проявля­ється стенокардією спокою).

2.1.2. Стабільна стенокардія напруги при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х).

2.2. Ангіоспатична стенокардія (вазоспастична, спонтанна, варіантна, Принц­метала).

2.3. Змішана стенокардія (поєднання документованої ангіоспастичної стенокардії із стенокардією напруги).

2.4. Нестабільна стенокардія (до 28 днів).

2.4.1. Стенокардія, що виникла вперше (stenocardia de novo).

2.4.2. Прогресуюча стенокардія (поява стенокардії спокою або нічних нападів стенокардії у хворого з стенокардією напруги, прогресуюче зниження толерантності до фізичного навантаження з транзиторними змінами на ЕКГ в спокої).

2.4.3. Підгостра (упродовж останніх 48 год. нападів грудної жаби немає) та гостра (напади грудної жаби є упродовж останніх 48 годин) стенокардії спокою.

3. Інфаркт міокарда.

Діагноз виставляється з вказівкою дати виникнення, локалізації (передній, боковий, нижній, заднє-базальний, правого шлуночка, циркулярний), рецидивуючий (в межах від 72 годин  до 60 діб), повторний (через 2 місяці після першого).

3.1. Інфаркт міокарда без патологічного зубця Q або “не-Q”-інфаркт міокарда.

3.2. Інфаркт міокарда з наявним патологічним зубцем Q,-QS або “Q,-QS”-інфаркт міокарда.

4. Кардіосклероз.

4.1. Вогнищевий кардіосклероз.

4.1.1. Постінфарктний кардіосклероз з вказанням форми і стадії серцевої недостатності, характера порушень ритма і провідності, числа перенесених інфарктів, їх локалізації і часу виникнення.

4.1.2. Вогнищевий кардіосклероз без посилання на перенесений інфаркт міокарда.

4.2. Дифузний кардіосклероз з вказанням форми і стадії серцевої недостатності, порушень ритму і провідності.

4.3. Ішемічна кардіоміопатія. Діагностується у випадках, коли є виражена серцева недостатність при відносно не такому вже значному ураженні коронарних артерій.

5. Безбольова ішемія міокарда.

Тепер нестабільну стенокардію (п. 2.4), Q- та не-Q-інфаркт міокарда (п. 3.1, 3.2) об’єднують поняттям “гострі коронарні синдроми”.

При наявності клінічних ознак ішемічного дискомфорту в поєднанні з елевацією сегмента ST на ЕКГ і позитивних серологічних серцевих маркерах (підвищені рівні тропонінів J та Т та креатинфосфокінази) ставиться діагноз інфаркта міокарда (Q- та не-Q-ІМ).

При наявності ішемічного дискомфорту без елевації сегмента ST можливі: нестабільна стенокардія, не-Q- або й Q-ІМ). Діагноз визначається за рівнем серцевих маркерів пошкодження міокарда та їх динамікою.

Ішемічний дискомфорт означає раптову появу приступоподібного болю в ділянці серця в час фізичного чи психоемоційного навантаження, який утримується від 3-5 до 20-25 хвилин або ж і довше, може минати, якщо припинити навантаження або ж прийняти 1-2 таблетки нітрогліцерину (5-10 мг) чи іншого антиангінального засобу.

Коротка історична справка. Перше описання ангінозного болю  стенокардії пов’язують з ім’ям англійського лікаря У.Гебердена, який в 1772 році в статті “Some Account of Disorder of Breast” (“Деякий звіт про дихальні розлади”) його описав. Він назвав цей синдром “angina pectoris” (“грудна ядуха”), вважаючи його результатом розладу дихання, а не діяльності серця. Очевидно, що синдром стенокардії був відомий і до У.Гебердена (Сенека, Гарвей).

За О.Л. М’ясниковим (1965) “стенокардія  це частіше стискаючий, тиснучий біль приступоподібного характеру, який виникає за певних умов, при ході, особливо вулицею, зазвичай незабаром після виходу з дому (після сніданку, з теплого приміщення на холод), який змушує зупинитись, ...минає при зупинці (ходи) і відновлюється при подальшій ході, особливо поспішній, ...локалізується за грудиною, віддає в ліве плече, ліву руку, ліву половину обличчя, шиї... Іноді іррадіація носить особливий характер (в зуби, вуха, язик). Біль минає через 1-2 хвилини після прийому нітрогліцерину, інших нітратів...”.

Характеристику стенокардії давали також В.П.Образцов і М.Д.Стражеско (1912), Г.Ф.Ланг (1938), В.Ф.Зеленін (1956), М.Плоц (1961), R.Hehhlin (1965), Friedberd (1966), Комітет експертів ВООЗ із серцево-судинних захворювань тощо.

Раптова коронарна смерть. Такий діагноз ставиться при наявності критеріїв припинення серцево-легеневої діяльності: відсутності свідомості, “каротидного” і “феморального” пульсу, дихання, тонів серця, артеріального тиску.

Основними причинами раптового і неочікуваного припинення ефективної серцевої діяльності та спонтанного дихання можуть бути неврологічні, легеневі та серцеві розлади. При цьому за критеріями Джонсона (Johnson) коронарна хвороба складає 43,2% від усіх інших причин раптової смерті, дихальна недостатність  10%, кардіоміопатія  5,8%, легенева емболія  3% тощо. Феномен раптової клінічної смерті найчастіше пов’язаний з порушеннями серця та провідності (тремтіння, фібриляція шлуночків, асистолія, повна АВ-блокада). Здебільшого причиною фатальних порушень ритму і провідності та фібриляції шлуночків є гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз, кардіоміопатія, синдром пролабування мітрального клапана. Діагноз коронарної смерті мусить бути підтверджений даними медичної документації, в якій зазвичай є посилання хворого на ішемічний дискомфорт, або ж є інформація членів родини на такі посилання.

Стабільна стенокардія напруги (ССН). У відповідності з класифікацією Асоціації Кардіологів Канади з деякими доповненнями до неї розрізняють чотири функціональні класи ССН.

Діагноз ССН мусить бути верифікований шляхом велоергометрії або черезстравохідної електрокардіостимуляції (ЧСЕС). Коли на ЕКГ на висоті наванта­ження знаходять горизонтальну депресію сегменту ST більше, як на 1 мм і/або з’являється приступ стенокардії, пробу припиняють і вважають її позитивною, тобто такою, що підтверджує діагноз ССН. Суть проби з ЧСЕС полягає у “нав’язуванні” серцю досліджуваної особи необхідної частоти серцевих скорочень, при якій потреба міокарда в кисні збільшується на 75%. Зазвичай, користуються при цьому формулою ЧСС = 200 – вік. Якщо при такій частоті серцевих скорочень з’являється та ж горизонтальна депресія сегмента ST>1 мм, то таку пробу також вважають позитивною.

І функціональний клас ССН  це латентна стенокардія. Приступ грудної жаби при звичайних фізичних навантаженнях не виникає, лише дуже сильне фізичне навантаження, яке хворий виконує швидко і тривало, викликає приступ грудної жаби. Отже, це стенокардія високих навантажень. ЕКГ при ній не змінюється. За допомогою коронарографії знаходять звуження просвіту вінцевої артерії не більше, як на 50%. Порогове навантаження (велоергометрична проба) складає ≥750 кгм/хв (125 Вт), подвійний добуток (число, яке отримують, помноживши частоту серцевих скорочень на систолічний артеріальний тиск і поділивши на 100) дорівнює 278 або більше.

ІІ функціональний клас  це легка стенокардія, вона виникає при ходінні по рівній місцевості на віддаль більш, як на 500 метрів, підніманні по сходах вище, ніж на один поверх. За даними велоергометрії порогове навантаження складає 450-600 кгм/хв (75-100 Вт), а подвійний добуток  277-218. Звуження просвіту коронарної артерії (коронарографія) сягає 75%.

ІІІ функціональний клас  це стенокардія, яка виникає при невеликих фізичних навантаженнях (середньої важкості). Такий хворий без нітрогліцерину не може здолати і 500 метрів, піднятися хоча б на один поверх будинку. Біль виникає під впливом холодного вітру, на морозі, в спекотні дні тощо. Порогове навантаження складає не більше 300 кгм/хв (50 Вт), а подвійний добуток 217-151. Коронарні артерії звужені більш як на 75%.

ІV функціональний клас  це важка стенокардія, яка виникає при мінімальних навантаженнях і навіть у спокої (при ходінні по кімнаті, побутових навантаженнях). Порогове навантаження не перевищує 150 кгм/хв (25 Вт), а подвійний добуток не більший 150. Коронарографія вказує на повну або майже повну обтурацію коронарної артерії.

Діагностика. За допомогою велоергометрії визначають толерантність до фізичного навантаження. Розрізняють максимальне і субмаксимальне навантаження. Частота серцевих скорочень при максимальному навантажувальному тесті повинна складати величину, яка дорівнює “220 мінус вік пацієнта”. Субмаксимальне навантаження складає 75% максимального (200 – вік).

Основними критеріями ішемії міокарда є поява болю в грудях і/або депресії сегмента ST на 1 мм і більше підчас ВЕМ. Чим глибша депресія сегмента ST, тим більш вираженою є ішемія міокарда. Частіше спостерігається горизонтальна депресія сегмента ST в 2-3 послідовних серцевих циклах. Косониcхідна депресія сегмента ST-ознака більш важкої ішемії міокарда. При косовисхідній депресії до уваги приймається тривалість “перебування під ізолінією” відрізка від точки “J” (початок сегмента ST) до точки “Х” (місце, де сегмент ST перетинає ізолінію). При позитивному тесті з фізичним навантаженням тривалість відрізка “J-Х” складає 0,08 сек і більше. Має значення і ступінь зниження точки “J”. При позитивному тесті точка “J” розташована на глибині не менше 2 мм від ізолінії.

Критерієм ішемії може бути й підйом сегмента ST, особливо, в поєднанні з гострокінцевим зубцем Т (скерованим догори або вниз). Вважається, що підйом сегмента ST вказує на більш важкий ступінь ішемії, ніж його депресія. Підйом сегмента ST зв’язують зі спазмом або з початком інфаркта міокарда (при цьому має місце значний підйом сегмента ST). Депресія сегмента ST вказує на наявність фіксованої обструкції коронарної артерії. Депресія сегмента ST на 2 мм і більше, особливо, якщо вона є косонисхідною, вказує на множинні коронарні стенози.

Протипокази до велоергометрії: гострий інфаркт міокарда (менше 30 днів від початку захворювання), нестабільна стенокардія, порушення мозкового кровоплину, тромбофлебіт, СН ІІБ-ІІІ ступеня або ІІІ-IV ФК, виражена дихальна недостатність, стеноз аортального отвору, аневризми серця і аорти, виражена гіпертонія (САТ > 220 мм.рт.ст., ДАТ >130 мм.рт.ст.), тахікардія (>100 уд./хв), аритмії, непритомність в анамнезі, блокади ніжок жмутка Гіса (при цьому неможливо дати оцінку стану кінцевої частини комплекса QRST), лихоманка.

Критерії припинення велоергометрії. Розрізняють клінічні та електрокардіо­графічні критерії. Клінічні: приступ стенокардії, зниження артеріального тиску на 25-30% від вихідного, підвищення артеріального тиску до 230/130 мм.рт.ст. і більше, приступ ядухи, загальна різка слабість, запаморочення, сильний головний біль, відмова хворого продовжувати тест. Електрокардіографічні: досягнення субмакси­мальної ЧСС, девіація сегмента ST більше як на 1 мм, часті екстрасистоли, пароксиз­мальна тахікардія, миготлива аритмія, порушення АВ- та внутрішньо­шлуночкової провідності, різке зниження амплітуди зубця Т, поглиблення і поширення існуючого зубця Q, перехід зубця Q в комплекс QS.

Толерантність до фізичного навантаження (ТФН) оцінюється за величиною порогової потужності навантаження. Якщо проба припинена на навантаженні в 150 кгм/хв (25 Вт), то це означає дуже низьку ТФН, що відповідає ІV ФК ССН. Порогове навантаження в 300 кгм/хв (50 Вт) вказує на низьку ТФН (ІІІ ФК ССН). Якщо цей показник складає 450-600 кгм/хв (75-100 Вт), то ТФН є середньою (ІІ ФК ССН), а 750 кгм/хв (125 Вт) і більше  високою (І ФК ССН).

Техніка велоергометричної проби. За добу до виконання проби хворому відміняють нітрати, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, серцеві глікозиди. Тест має виконуватись зранку, через 1,5-2 години після снідання, при температурі повітря 18-20˚С, свіжому повітрі в приміщенні. Проба може виконуватись безперервно при постійнонаростаючому навантаженні або за східцеподібною методикою. Початкове навантаження зазвичай мінімальне  25-30 Вт, яке в подаль­шому збільшують на стільки ж з відпочинком між навантаженням (3 хвилини навантаження, 5  відпочинок) або без нього.

Проба на тредмілі (доріжка, яка постійно “біжить”) має перевагу над велоергометрією, бо при цьому меншим є навантаження на лівий шлуночок, крім того, вона є легшою суб’єктивно. Інтерпретація її така ж, як і велоергометричної проби.

Черезстравохідна електрична стимуляція серця (ЧСЕС). Використовується для верифікації діагноза ІХС. Провід-електрод (Каменець-Подільського вироб­ництва) вводять через носовий хід на глибину 40-45 см. Суть проби полягає в поступовому підвищенні частоти стимулюючих імпульсів. Стимуляцію починають з 100 імп./хвилину. В подальшому частоту нав’язаного серцю ритма збільшують на 15 імп./хвилину щохвилинно до появи на ЕКГ, яку реєструють постійно, депресії сегмента ST (не менше, як на 1 мм) хоча б у 2-3 перших комплексах після припинення стимуляції. Звичайно максимальна частота стимуляції складає 150 імп./хвилину упродовж 2 хвилин. Іноді в час стимуляції з’являється минаюча АВ-блокада ІІ ст., яку усувають (якщо сама не минає) інтравенозним введенням 1 мл 0,1% розчину атропіну.

Верифікують діагноз ІХС також з допомогою проби з дипіридамолом (курантилом, персантином). Він блокує фермент аденозиндезаміназу, внаслідок чого в крові зростає концентрація метаболічного вазодилататора аденозина. Дилатація атеріол призводить до зростання кровоплину в зонах міокарда, які харчуються пошкодженими коронарними артеріями. В зонах міокарда, які харчуються ушкодженими (стенозованими) артеріями, спостерігається падіння перфузійного тиску нижче місця стеноза з розвитком ішемії внаслідок виникнення так званого феномена міжкоронарного обкрадання. Дипиридамол вводиться з розрахунку 0,75 мг/кг. Розраховану дозу набирають у шприц і додають ізотонічний розчин натрію хлорида до 20 мл. Розчин дипіридамолу вводять внутрішньовенно упродовж 5 хвилин (4 мл/хвилину). Введення дипиридамолу припиняють, якщо з’являються ознаки позитивного результата тесту: приступ стенокардії, горизонтальна або косонисхідна чи косовисхідна депресія сегмента ST. Для усунення приступу стенокардії та змін на ЕКГ, викликаних дипиридамолом, внутрішньовенно вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліна упродовж 2 хвилин. Еуфілін є антагоністом аденозина, він блокує рецептори, через які здійснюється артеріолодилатуючий ефект дипиридамола.

Проба з дипиридамолом є високоінформативною, безпечною, може застосову­ватись і в амбулаторних умовах.

Стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ). Суть методу полягає у отриманні ехокардіо­графічного зображення підчас або щойно після стресового фізичного (тредміл, велоергометр), фармакологічного (добутамін, дипірідамол) навантаження або електроімпульсного стимулю­вання (ЧСЕС).

У пацієнтів з підозрою на ІХС стресор (фізичний, фармакологічний, електро­імпульсний) зумовлює ішемію міокарда, яка призводить до відхилень у рухомості стінок серця, що визначаються за допомогою двовимірної ультразвукової візуалізації і є маркерами наявності та локалізації обструкції коронарного русла. (В.З.Нетяженко, 1997).

Стрес-ехокардіографія за допомогою фізичного навантаження виконується у двох різновидностях: тредмілова та велоергометрична стрес-ехокардіографія. Суть методики полягає в тому, що після виконання субмаксимального фізичного навантаження на тредмілі або велоергометрі, пацієнту проводять ЕхоКГ. Переваги тредміл-стрес-ЕхоКГ над вело-стрес-ЕхоКГ в тому, що навантаження на тредмілі (біговій доріжці) фізіологічне і добре відоме всім людям, на відміну від велоергометрії. Основною вадою цієї методики є те, що дослідження можна проводити лише в перші 60 секунд після навантаження.

Добутамін-стрес-ЕхоКГ. Методика полягає у реєстрації ехокардіографічного зображення підчас введення поступово зростаючих доз інотропного засобу – добутаміну. Це симпатоміметичний засіб з переважною стимуляцією бета-1-адренорецепторів (позитивний інотропний, хронотропний та дромотропний ефекти). Периферійні артерії та бронхи реагують на добутамін дилатацією. При цьому добутамін вводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг.кг^-1.кг^-1 упродовж 3х хвилин. Кожні 3 хвилини дозу підвищують на 10 мкг.кг^-1.кг^-1 і доводять до максимуму 40 мкг.кг^-1.кг^-1, яку вводять упродовж 6 хвилин. Підчас тесту проводять моніторування ЕКГ, кожну хвилину записується ЕКГ у 12 відведеннях. Постійно моніторується двовимірна ЕхоКГ на дисплеї (для порівняння зображень у спокої та підчас стресу). Нормальний міокард реагує на стрес підвищенням рухомості та потовщенням стінки лівого шлуночка. Ішемія ж впізнається за зменшенням товщини стінки та за транзиторним порушенням рухів окремих сегментів лівого шлуночка.

При зростанні частоти та сили серцевих скорочень збільшується потреба міокарда в кисні, що за наявності обструктивних уражень коронарних артерій призводить до перфузійної гетерогенності, відтак до виникнення зон порушення скоротливості, що й верифікується ехокардіограмою.

Показання до проведення добутамін-стрес-ЕхоКГ є підозріння на ішемічну хворобу серця, недостатня інформативність фізичних навантажувальних тестів для оцінки ділянки ішемії; визначення ступеня ризику перед великим оперативним втручанням, після інфаркта міокарда; визначення життєздатності міокарда при синдромі гібернації міокарда.

Протипоказаннями для проведення добутамін-стрес-ЕхоКГ є гострий інфаркт міокарда (до 10^го дня); нестабільна стенокардія; верифікований коронарографією стеноз лівої головної коронарної артерії; маніфестуюча застійна серцева недостатність (II-IV ФК за NYHA); важкі, загрозливі для життя тахіаритмії; стенозуючі вади серця; гіпертрофічна кардіоміопатія з обструкцією вихідного тракту; гострий перикардит, міокардит, ендокардит; розшарування аорти.

Особливе значення має добутамін-стрес-ЕхоКГ-тест при гібернації міокарда. Доведено, що хронічно гіпоперфузований міокард, який називають гібернованим міокардом, може підтримувати свою життєдіяльність внаслідок зниження своїх метаболічних потреб так довго, як довго триватиме недостатня перфузія міокарда. Власне хронічне порушення скоротливості міокарда за таких обставин вважається захисним механізмом, завдяки якому серце знижує свою функцію та попереджує виникнення незворотнього пошкодження тканин. Гібернація є механізмом адаптації міокарда до ішемії. Ця хронічна дисфункція міокарда є зворотньою, вона минає при реперфузії.

На перших етапах виконання добутамін-стрес-ЕхоКГ-тесту, при введенні малих доз добутаміну реєструється підвищення скоротливості міокарда, яка сягає рівня скоротливості неішемізованого міокарда. При подальшому зростанні дози добутаміну скоротливість у цих ділянках знижується – двофазова реакція. Такий феномен пояснюється вазодилатуючим впливом малих доз добутаміну без значного позитивного інотропного ефекту.

Коронарний синдром Х. Це хвороба дрібних коронарних артерій. При коронарографії спостерігається сповільнене проходження контрастної речовини при відсутності ознак атеросклеротичного їх ураження. ЕхоКГ і доплерографія вказують на симетричне потовщення стінки лівого шлуночка і зменшення можливості належного розслаблення його. В біоптатах міокарда таких хворих знаходять потовщення медії, міоінтимальну проліферацію і гладком’язову дегенерацію. Вважають також, що в патогенезі синдрому Х мають значення так звані міокардіальні містки, які створюють перешкоду коронарному кровоплину в часі систоли. Міокардіальні містки є і у здорових людей. В більшості випадків міокардіальні містки не порушують гемодинаміки в артеріях. Проте іноді при великих розмірах містків у разі збільшення частоти серцевих скорочень у відповідь на фізичне навантаження виникає ішемія міокарда з нападами стенокардії навантаження.

Наявність синдрому Х верифікують з допомогою дипиридамолової проби, а також ехо-дипиридамолового стрес-тесту. Інформативним також є холтерівське моніторування. Аналіз цілодобового моніторування ЕКГ дає можливість з’ясувати, що епізоди змін на ЕКГ (депресія сегмента ST) співпадають з конкретними фізичними навантаженнями при відсутності в такі моменти власне стенокардії.

Ангіоспатична (варіантна, Prinzmetals) стенокардія. Для означення ангіоспастичної стенокардії використовуються різні терміни: “nonexertinal” (не напруги), “noctural” (нічна), “decubitаs” (стенокардія положення). Провокують таку стенокардію куріння, безсоння, гіпокаліемія, аритмія, холодне вологе повітря, вітер тощо.

Типовий загрудинний біль з’являється в спокої або при звичайному активному стані. Локалізація болю така ж, як і при класичній стенокардії навантаження. Атака часто складається з серії болевих нападів, які протікають циклічно, регулярно. Часто напади стенокардії повторюються регулярно в певну годину доби. Здебільшого біль швидко вщухає, самопочуття пацієнта стає добрим, але це поліпшення тимчасове, бо біль повертається знову, виникає страх смерті, панічний настрій. Напади повторюються доти, поки не закінчиться цикл. Часто такі епізоди виникають вночі, в точно визначену годину. У міжприступному періоді самопочуття задовільне, пацієнти активно включаються у всі види напруженої діяльності. У окремих хворих напади грудної жаби виникають у відповідь на вдихання диму (активне чи пасивне куріння), незвичну ситуацію, загострення шлунково-кишкових захворювань.

Постулат Принцметала про спазм як причину болю в грудях з типовими змінами на ЕКГ (виражена елевація сегмента ST з гострокінцевим високим зубцем Т як ознаки трансмуральної ішемії міокарда) підтверджений ангіографічно.

Приступи стенокардії Принцметала є значно важчі, ніж класичні напади стенокардії напруги. При варіантній стенокардії підйом сегмента ST при ішемії передньої стінки (І, ІІ, аVL, V₂-V₅-відведення) супроводжується прискоренням, а при ішемії нижньої стінки (ІІІ, ІІ, аVF, V₇-V₉-відведеннях) – зменшенням частоти серцевих скорочень.

Приступ ангіоспастичної стенокардії із змінами на ЕКГ (або без них) можна відтворити ергометриновою, холодовою та хлоретиловою пробами, гіпервенти­ляцією легень.

Ергометрина малеат (ергоновін) вводять внутрішньовенно в наростаючих дозах (0,05-0,1-0,2 мг) з 5-хвилинними інтервалами. ЕКГ-контроль здійснюється в час введення ергоновіна і ще 15 хвилин поспіль. Поява приступу стенокардії з характерними змінами на ЕКГ свідчить про коронароспазм.

Провокаційна проба з гіпервентиляцією легень проводиться зранку натщесерце, в положенні лежачи. Пацієнт глибоко дихає з частотою 30-40 дихальних рухів за 1 хвилину упродовж 3-5 хвилин. ЕКГ реєструють до початку проби, в час її і упродовж 10-15 хвилин після її закінчення. Проба вважається позитивною, якщо на ЕКГ з’являється девіація сегмента ST в час проби або через 2-10 хвилин після її закінчення. Механізм виникнення спазма коронарних артерій в цих умовах заключається в тому, що гіпервентиляція, створюючи позаклітинний алкалоз, підвищує вміст кальцію в гладком’язових клітинах коронарних артерій, який і стимулює їх скорочення. Спазм можна попередити попереднім прийомом блокатора кальцієвих каналів дилтиазема.

При холодовій пробі рука хворого по лікоть занурюється у холодну воду (5 хвилин). ЕКГ реєструють до, в час і упродовж 10 хвилин після занурення лівої руки у холодну воду. Аналогічною є хлоретилова проба. Провокацію спазму здійснюють хлоретилом, яким рясно зрошують прекардіальну чи міжлопаткову ділянки. Так само до, в час і упродовж 10 хвилин поспіль реєструють ЕКГ. Критерії позитивної проби ті ж: поява болю плюс типові зміни на ЕКГ.

Безбольова ішемія міокарда. Є багато людей з атеросклерозом коронарних артерій без клінічних симптомів ішемічної хвороби серця. Це латентна, “тиха”, “німа” або безбольова ішемія міокарда. Відсутність болю в прекардіальній області в цих хворих пов’язують з тим, що у них “дефектна попереджувальна больова система”. Припускають неповноцінність рецепторів міокарда, наявність дефектів у переданні сигнала від міокарда до центральної нервової системи. Є думка про високий поріг відчуття болю у таких пацієнтів. Для її верифікації використовують в основному два методи  холтерівське моніторування і велоергометрію. При холтерівському моніторуванні ЕКГ реєструють упродовж 24-48 годин. Всі епізоди ішемії підсумовують і визначають тривалість ішемії за добу. Окремо виділяються сумарна тривалість больової і безбольової ішемії міокарда. Таким хворим проводять також велоергометрію або тредміл-тест з великими навантаженнями. При цьому можна спостерігати як депресію, так і елевацію сегмента ST. Прогноз важчий у пацієнтів з елевацією сегмента ST. У них частіше виникають аритмії, інфаркт міокарда, раптова смерть.

Стан міокардіальної перфузії при ІХС добре верифікують радіонуклідні методики, серед яких найбільш інформативними є сканування серця талієм-201, технецієм-99м, диоксидом технецію та бороніковою кислотою (тебороксим).

Перспективним методом діагностики ішемії міокарда є контрастна ехокардіо­графія. Відомо, що ультразвук відбивається від газового середовища. Тепер розроблені ін’єкційні розчини мікропухирців, що містять недифундуючі гази з високою молекулярною вагою і низькою розчинністю, які не змінюють своїх розмірів при змішуванні з кров’ю. Ця технологія дозволяє отримувати ехокардіо­графічне зображення, яке нагадує перфузійне радіоізотопне сканування. Метод цінний як для діагностики ішемії міокарда, так і щодо верифікації синдрому гібернації міокарда.

Медикаментозне лікування хворих на стабільну стенокардію.

Найбільш часто застосувують наступні антиангінальні засоби:

1. Аспірин  при відсутності протипоказів. Клопідогрель  при протипоказах до аспірину.

2. -адреноблокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у хворих з перенесеним інфарктом міокарда.

3. -адреноблокатори як початкова терапія при відсутності протипоказів у хворих без попереднього інфаркта міокарда.

4. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з -адреноблокаторами, коли -адреноблокатори протипоказані.

5. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з -адреноблокаторами, коли початкове лікування ними не було успішним.

6. Антагоністи кальцію та/або нітрати тривалої дії в комбінації з -адреноблокаторами, якщо при початковому лікуванні ними з’явились важкі побічні ефекти.

7. Ліпідзнижуюча терапія у хворих із документованою або підтвердженою ІХС та рівнем документованого або підтвердженого ІХС та рівнем ЛПНГ 100-129 мг/дл, при цільовому рівні ЛПНГ 100 мг/дл.

Нітрати (органічні)  це поліольні ефіри азотної кислоти (R-O-NO₂).

Механізм дії. Всередині гладком’язових клітин судинної стінки, в тому числі коронарної артерії, нітрати взаємодіють з SH-групами (нітратними рецепторами), утворюючи оксид азоту (NO), який структурно відповідає фізіологічному ендотеліальному релаксуючому фактору. Під впливом NO підвищується активність гуанілатциклази, що призводить до збільшення у гладком’язових клітинах цГМФ, а відтак зниження вмісту в клітині іонізованого кальція, розслаблення гладком’язової клітини, вазодилатації і, як наслідок, гемодинамічного розвантаження серця. Дилатація периферійних судин, особливо вен, призводить до зменшення венозного припливу до серця, пониження кінцевого діастолічного тиску і ударного об’єму (це може викликати рефлекторну тахікардію). Водночас спостерігається дилатація і артеріол, яка спричиняє зниження післянавантаження, і збільшення серцевого викиду при зменшенні потреби серцевого м’яза в кисні. Завдяки посиленню колатерального кровопостачання відбувається також перерозподіл внутрішньо­міокардіального кровоплину в користь ішемізованої ділянки. Нарешті, нітрати зменшують агрегацію тромбоцитів і поліпшують мікроциркуляцію.

Життєво важливими для хворих на ССН є три органічні нітрати: нітро­гліцерин, ізосорбід динитрат та ізосорбіда-5-мононітрат.

Нітрогліцерин (0,5 мг сублінгвально) дає знеболюючий ефект (рівень доказів С) через 1-3 хвилини, максимальна дія настає через 5-6 хвилин, тривалість дії  10-15 хвилин. Він випускається у вигляді 1% спиртового розчину (4 краплі на цукор), під язик, крапель Б.Є.Вотчала з ментолом, етилморфіном, в капсулах (в одній желатиновій капсулі є 0,05 мл 1% масляного розчину нітрогліцерину), у формі аерозолю  нітромінт (на один вдих приходиться 0,2 мг нітрогліцерину, ефект 2-3 вдихів наступає швидше, ніж прийом 0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально).

Нітрогліцерин для внутрішньовенного введення застосовують при нестабільній стенокардії. 2 мл 1% розчину в 200 мл 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду вводять краплинно внутрішньовенно з частотою від 2 до 17 крапель за хвилину. Небажані ефекти внутрішньовенного введення нітрогліцерину: артеріальна гіпотензія, головний біль, синусова тахікардія або брадикардія (побічний ефект пропіленгліколя  розчинника нітрогліцерину у фірмових препара­тах).

Букальна форма нітрогліцерину  це пластинки тринітролонга, в яких є 1, 2 або 4 мг нітрогліцерину. Використовується як для усунення приступу стенокардії, так і його попередження. Пластинки накладають на верхні ясна спереду над кликами. Ефект настає через 1-2 хвилини і триває в середньому 3-4 години. Доцільно призначати пластинки тринітролонга безпосередньо перед очікуваним навантаженням. При користуванні пластинками тринітролонга заборонено споживати алкоголь, палити. Близькими до тринітролонгу є препарати сустабукол, сускард, сускадрин, по 1, 2, 3 і 5 мг.

Трансдермальні (нашкірні) форми нітрогліцерину: 2% нітрогліцеринова мазь і пластирі (нітродерм, депоніт, нітроцин, нітро-диск, транс-дерм-нітро тощо). Мазь нітрогліцерину наносять на верхню частину передньої грудної клітки або шкіру живота, площею 10 см³, потім вкривають шкіру поліетиленовою плівкою. Із тюбика витискають спочатку 12,5 мм мазі (7,5 мг), в подальшому дозу можна збільшити до 25 мм (15 мг). Дія мазі починається через 15-60 хвилин, пік дії настає через 30-120 хвилин, тривалість дії 3-4 години (рідко 6-8 годин). Показані для профілактики нападів стенокардії спокою вночі (табл. 3).

Препарати нітрогліцерину пролонгованої дії виготовлені методом інкапсулювання або гранулювання (сустак-форте, нітронг-форте) призначені не для усунення нападу стенокардії, а для їх профілактики. Вони добре всмоктуються слизовою оболонкою кишечника, піддаються швидкому метаболізму (біотранс­формації) при першому проходженні крізь печінку. Застосовуються по 1 таблетці 1-3 рази на день (табл. 4).

Динітрати: ізосорбіда-динітрат (ISDN), ізокет, кардикет, ізосорбід, ізомак, ізосорб, ізодиніт, нітросорбід. Це таблетки по 10 і 20 мг. Їх біодоступність 20-25%. В результаті біотрансформації з ізосорбіда-динітрата утворюється два метаболіти:

ізосорбіда-5-мононітрат (володіє антиангінальним ефектом) та ізосорбіда-2-мононітрат (неактивний метаболіт). Дія таблеток ізосорбіда-динітрата починається через 20-30 хвилин після прийому, триває антиішемічний ефект упродовж 3-5 годин. Призначаються динітрати по 20 мг 4-5 разів на день всередину (добові дози 80-120 мг/добу). Слід пам’ятати, що строго регулярний прийом динітратів швидко призводить до розвитку толерантності (нечутливості), що спостерігається майже у 50% хворих. Власне тому тепер рекомендують не регулярний їх прийом (перед виходом на вулицю, перед передбачуваним фізичним навантаженням).

Є також динітрати пролонгованої дії  ізокет-ретард (40 і 60 мг), ізомак-ретард (40 мг), кардикет-ретард (20,40 і 60 мг). Ці форми приймають 1-2 рази на добу. Однак при їх прийомі також можливий розвиток толерантності, тому кожних 3-5 днів треба робити перерви у їх прийомі (для відновлення чутливості з рецепторів до нітратів). З цією метою вдаються також до методики “асиметричного” прийому динітратів з 10-12 годинними паузами щодоби.

Букальна форма ізосорбіда динітрата (динітросорбілонг)  це сополімерні пластинки, які накладають на слизову оболонку верхніх ясен. Дія пластинки (40 мг нітрогліцерину) триває 8-10 годин.

Препарати ізосорбіда динітрата є і для внутрішньовенного застосування  ізокет по 10 мл (10 мг) в ампулі. Їх застосовують у випадках нестабільної стенокардії, особливо в поєднанні з гострою лівошлуночковою недостатністю (60-80 мг внутрішньовенно цілодобово).

Мононітрати: ізосорбід-5-мононітрат (ІS-5-М)  це фармакологічно активний метаболіт ізосорбіда динітрата. Препарати: мономак (20; 40 мг), олікард-ретард (40; 50 і 60 мг), елатан або ефокс (60 мг), ангісед (0,5 мг), перитрат або нітропентон (10; 20 мг). Метаболізм 1S-5-М відбувається у нирках з утворенням неактивних метаболітів. Призначаються 1S-5-М в добовій дозі 60-80 мг в 1-2 прийоми.

Пролонговані нітрати добре взаємодіють з бета-адреноблокаторами, при цьому посилюється антиангінальний ефект і зменшуються небажані ефекти кожного з препаратів.

Толерантність до нітратів  поступове зниження антиангінального і гемодина­міч­ного ефектів нітратів (привикання). Толерантність найменш характерна для нітратів короткої дії. Постійно високий рівень нітратів у крові призводить до “окупації” рецепторів гладком’язових клітин судинної стінки, а також до витрати запасів SH-груп, які забезпечують утворення NO. Внаслідок цього втрачається реактивність судин і послаблюється вазодилатуючий ефект нітратів. Відтак нітрати на 20% знижують нирковий кровоплин, що сприяє високій їх концентрації у крові.

Заходи щодо попередження і подолання толерантності до нітратів:

• переривчастість у прийомі нітратів всередину (домагатись, щоб тривалість періоду, вільного від прийому нітратів, складала 10-12 годин щодоби). При цьому слід враховувати циркадний ритм ішемії міокарда: найбільша кількість епізодів ішемії міокарда спостерігається рано-вранці, другий пік ішемії приходиться на післяобідній час, найменше число випадків ішемії міокарда спостерігається вночі. Тому доцільно рекомендувати нітрати зранку і в обід і не пропонувати їх на ніч. Ще краще провести добове моніторування ЕКГ і розробити хворому індивідуальний ритм прийому нітратів, передбачивши при цьому 10-12 годинну перерву;

• призначення більш високих разових доз (цей захід ефективний, але короткочасний  знизити толерантність вдається лише на декілька днів);

• комбіноване лікування малими дозами нітратів в поєднанні з бета-адреноблокаторами або поєднання нітратів з інгібіторами АПФ, які мають SH- групу (капотен, каптоприл);

• відміна нітратів на 3-10 днів з застосуванням в ці дні інших ангінальних засобів, наприклад, корватона.

Протипокази до застосування нітратів: глаукома, підвищення внутрішньо­черепного тиску, мозковий інсульт (навіть анамнестичний), артеріальна гіпотензія. Небажані ефекти нітратів: головний біль (у 20% хворих), запаморочення, тахікардія (рефлекторна), гіпотензія.

Молсидомін (корватон, сиднофарм, SIN-10) відноситься до групи сидноні­мінів. Ця неактивна речовина в печінці метаболізується в SIN-1, а потім в SIN-1A (має NO-групу). Сполука SIN-1A виділяє оксид азоту, який стимулює гуанілат­циклазу, яка сприяє утворенню циклічного гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладком’язових клітинах судин, внаслідок чого й виникає вазодилатація. Отже, молсидомін на відміну від нітратів стимулює утворення цГМФ без попередньої взаємодії з SH-групами, що є обов’язковим для нітратів. Оскільки дія молсидоміна не залежить від SH-групи, то й толерантність до нього не розвивається. Зниження венозного повернення до серця призводить до зниження тиску наповнення коморок серця, що веде до значного зменшення потреби міокарда в кисні. Зниження перед- і післянавантаження сприяє збільшенню фракції викиду. Молсидомін не викликає синдрому міжкоронарного обкрадання. Він гальмує утворення тромбоксана А₂, адгезію та агрегацію тромбоцитів, стимулює утворення простацикліну J₂, який діє судинорозширююче та дезагрегантно.

Випускається в таблетках по 2 і 4 мг і молсидомін-ретард по 8 мг. Дія вжитого всередину молсидоміну починається через 20 хвилин і триває 6 годин. При сублінгвальному прийомі дія починається через 5 хвилин і триває 6 годин. Переноситься препарат добре, лише іноді є головний біль, можливе зниження артеріального тиску. Добре поєднується з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію. Не викликає синдрому відміни, що характерно для нітратів.

Критерії ефективності лікування: зменшення інтенсивності і частоти нападів стенокардії не менше, ніж на 50%, підвищення толерантності до фізичних наванта­жень, зникнення епізодів ішемії міокарда при добовому моніторуванні ЕКГ, зниження артеріального тиску на 10-15% від вихідного рівня.

У деяких хворих на ССН можливий розвиток синдрому відміни (синдром “динамітного серця”)  відновлення приступів стенокардії та зниження толерант­ності до фізичного навантаження після відміни нітратів. В зв’язку з цим нітрати слід відміняти поступово, повільно.

Нітрати або молсидомін рекомендуються також при вазоспастичній стенокардії. Зазвичай при цьому використовується режим “forte” або ж застосовуються ретардні форми нітратів.

При безбольовій ішемії міокарда найбільш ефективні ізосорбід динітрат та ізосорбід-5-мононітрат, особливо в комбінації з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію.

Блокатори бета-адренергічних рецепторів і кордарон. Симпатоадреналова система здійснює вплив на серцево-судинну систему через катехоламінові та адренорецептори. Основними катехоламінами є адренергічний нейромедіатор норадреналін і гормон мозкового пласту надниркових залоз  адреналін.

Адренорецептори  це ділянка клітинної мембрани, яка взаємодіє з катехола­мінами. При цьому активується аденілатциклаза з подальшим підвищенням внутріш­­ньо­клітинного цАМФ і розвитком відповідних ефектів стимуляції адрено­рецепторів.

Бета-адреноблокатори  це група лікарських препаратів, які зв’язуючись з бета-адренорецепторами, блокують вплив на них адренергічних медіаторів. В залежності від диференційованого впливу на бета-1 і бета-2 рецептори, мембрано­стабілізуючих властивостей і внутрішньої симпатикоміметичної актив­ності всі бета-адреноблокатори ділять на 5 класів.

Класифікаційна схема застосування бета-адреноблокаторів

за Прічардом – Фітцжеральдом (адаптовано за І.П.Замотаєвим).

Клас І: бета-1, бета-2-блокада + МСА* + ВСМА*+.

Окспренолол (тразикор), алпренолол (аптин).

Клас ІІ: бета-1, бета-2-блокада + МСА+, ВСМА-.

Пропранолол (обзидан, анаприлін, індерал).

Клас ІІІ: бета-1, бета-2-блокада + МСА-, ВСМА+.

Піндолол (віскен).

Клас ІVа: бета-1-блокада +, МСА+, ВСМА-.

Атенолол (тенормін)

Метопролол (бісопролол, конкор, спесікор, лопресор, беталок).

Клас ІVb: бета-1-блокада +, МСА +, ВСМА+.

Ацетобутолол (сектраль). Талінолол (корданум)

Клас V: бета-1, бета-2-блокада +, МСА-, ВСМА-.

Соталол (Гілукор). Тимолол. Блокадрен. Надолол (Коргард).

* МСА - мембраностабілізуюча активність

* ВСМА - внутрішня симпатоміметична активність.

Механізм позитивного терапевтичного вливу бета-адреноблокаторів при ІХС пов’язаний зі зниженням потреби міокарда в кисні (за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень, АТ і скоротливості міокарда) та збільшенням його доставлення до міокарда у зв’язку з посиленням колатерального кровоплину і перерозподілом коронарного кровоплину в користь ішемізованих субендокардіальних пластів міокарда; зі зменшенням діастолічного тиску в лівому шлуночку і збільшенням градієнта тиску, що поліпшує коронарну перфузію в діастолі; послабленням кардіотоксичних аритмогенних і несприятливих метаболічних ефектів катехо­ламінів; підвищенням порогу для виникнення фібриляції шлуночків; зменшенням нагромадження іонів кальцію в ішемізованому міокарді; дезагрегант­ними властивостями.

Бета-адреноблокатори тепер розглядаються в якості антиангінальних препаратів першого ряду в тривалому лікуванні більшості хворих на ССН. Така точка зору аргументується тим, що бета-адреноблокатори на противагу нітратам не викликають розвитку толерантності при тривалому застосуванні; володіють здатністю до комуляції, що дає можливість після декількох тижнів лікування зменшити добову дозу препарата; поліпшують життєвий прогноз за рахунок зниження смертності і частоти повторних інфарктів міокарда. Всі бета-адреноблокатори володіють приблизно однаковою антиангінальною активністю.

Початкова доза бета-адреноблокаторів повинна бути мінімальною, а кратність прийому залежною від тривалості дії препарата. Наприклад, пропранолол, метопро­лол є препаратами короткої дії, їх призначають 3-4 рази на день, а атенолол і бісопролол  тривалої дії, їх треба призначити в один-два прийоми.

Дози бета-адреноблокаторів треба підбирати індивідуально, орієнтуючись на досягнення частоти серцевих скорочень в межах 55-60 за хвилину, а САТ не нижче 110 мм.рт.ст. Збільшувати дози треба поступово (в залежності від ЧСС, як найбільш точного критерію ефективності бета-адреноблокади).

Після наступлення антиангінального ефекту поступово зменшують добову дозу препарата до мінімальної, яка утримує досягнутий антиангінальний ефект. Бета-адреноблокатори не слід відміняти раптово, бо це може викликати розвиток нестабільної стенокардії, а в окремих випадках  навіть гострого інфаркта міокарда. При заміні одного бета-адреноблокатора іншим слід користуватись разовими біоеквівалентними дозами. Еквівалентними 100 мг пропранололу є: атенолол  100 мг, метопролол – 100 мг, ацетобуталол – 200 мг, бісопролол  10 мг, надолол  120 мг, окспренолол  100 мг, тимолол  10 мг, соталол – 40 мг.

Небажаними ефектами бета-адреноблокаторів у хворих на ССН з боку серцево-судинної системи є синусова брадикардія (бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності), порушення АВ-провідності, зниження скоротливості міокарда і артеріального тиску, погіршення периферійного крово­плину (загострення синдрому Рейно).

З боку органів дихання бета-адреноблокатори викликають погіршення бронхіальної прохідності (некардіоселективні бета-адреноблокатори), апное (при застосуванні високих доз), обтяження перебігу анафілактичних реакцій у відповідь на лікарські препарати, харчові алергенти, укуси комах тощо.

Крім того, характерні неврологічні розлади і психотропні ефекти (частіше при застосуванні ліпофільних бета-адреноблокаторів), що проявляються запаморо­ченням, сонливістю, порушенням сна, нічними жахами, погіршенням пам’яті, депре­сією, в окремих випадках  маячінням, комою, судомами; порушен­ням нервово-м’язової провідності, яке проявляється слабістю, швидкою втомою, зниженням м’язової сили і фізичної виносливості.

Бета-адреноблокатори впливають на вуглеводний і ліпідний обмін (некардіо­селективні бета-адреноблокатори) шляхом гальмування мобілізації глюко­зи з печінки у відповідь на гіпоглікемію, викликану інсуліном, бігуанідами, сульфаніл­сечовиною, голоданням, фізичними навантаженнями; зростання у крові атерогенних пре-бета і бета-ліпопротеїдів (триацилгліцеринів і бета-холестерину); зниження вмісту в крові антиатерогенних альфа-ліпопротеїнів (альфа-холестерину).

При тривалому застосуванні бета-адреноблокаторів можливий розвиток імпотенції та втрата лібідо (механізм цих дисфункцій остаточно невідомий), шкірні реакції  еритема, псоріаз, сверблячі висипання, деколи алопеція, стоматит.

В деяких випадках (тривале застосування високих доз) бета-адреноблокатори можуть викликати агранулоцитоз, тромбоцито­пенічну пурпуру.

Синдром відміни бета-адреноблокаторів виникає через декілька днів (рідше через 2 тижні) після припинення прийому бета-адреноблокаторів. При їх тривалому прийомі на клітинах-мішенях утворюється додаткове число бета-адренорецепторів (за принципом зворотного зв’язку). Раптове припинення блокади бета-адренорецеп­торів призводить до надмірної бета-адренергічної стимуляції серця та інших органів і тканин. Спостерігається рикошетне посилення деяких процесів, пригнічених в час лікування бета-адреноблокаторами (споживання кисню міокардом, агрегація тромбоцитів, секреція реніна). Щоб уникнути синдрому відміни бета-адрено­блока­тори слід відміняти поступово, упродовж 2-х тижнів. Наприклад, якщо добова доза пропранолола складає 150 мг, то в 1-й день відміняють 80 мг, на 5-й день – 40 мг, на 9-й день – 20 мг і на 13-й день – решту 10 мг. В час відміни і після неї необхідно обмежити фізичну активність. Доцільно при цьому збільшити дозу нітратів.

Протипокази до застосування бета-адреноблокаторів: гостра серцева недостат­ність (набряк легень, кардіогенний шок); застійна серцева недостатність, зумовлена систолічною дисфункцією лівого шлуночка; бронхіальна астма і важка ступінь бронхіальної обструкції; синдром слабості синусового вузла (якщо не імплантований штучний водій серцевого ритма); АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня (якщо не імплантований штучний водій ритма серця); артеріальна гіпотензія (САТ <100 мм.рт.ст.); синусова брадикардія (ЧСС < 50 хв.); лабільний інсулінозалежний цукровий діабет з частими переходами від гіперглікемії і кетоацидоза до гіпогліке­мії, не дивлячись на постійну дозу інсуліна упродовж доби. Відносними протипока­зами до призначення бета-адреноблокаторів є минаюча кульгавість і синдром Рейно.

Бета-адреноблокатори є ефективними антиангінальними засобами при ССН з: синусовою тахікардією (особливо при фізичних навантаженнях), артеріальною гіпер­­тен­зією, глаукомою, шлунково-стравохідним рефлюксом, закрепами.

З великої кількості бета-адреноблокаторів чотири препарати є життєво важливими: пропранолол (некардіоселективний, короткої дії), атенолол (кардіо­селек­тивний, помірно пролонгованої дії), метопролол (кардіоселективний, короткої дії), коргард (некардіоселективний, з вираженою пролонгованою дією).

Антагоністи кальцію (АК)  це речовини, які гальмують вхід іонів кальцію всередину клітин по “повільних” потенціалзалежних кальцієвих каналах, які “відкриваються” при деполяризації клітинної мембрани.

Механізм дії АК у хворих на стабільну стенокардію напруги полягає в тому, що вони зменшують нагромадження кальцію в мітохондріях, розширюють коронарні артерії, усувають коронароспазм, збільшують постачання кисню до міокарда, знижують периферійний судинний опір, поліпшують діастолічну функцію лівого шлуночка, гальмують агрегацію тромбоцитів та вивільнення з них біологічно активних речовин, на ранніх стадіях атеросклероза попереджують утворення нових атеросклеротичних бляшок, гальмують проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки.

За хімічною структурою АК поділяються на три групи: а) похідні дифеніл­алкаламіна  верапаміл (финоптин, ізоптин), аніпаміл, галопаміл, фаліпаміл; б) похідні бензотіазепіна  дилтиазем (кардил, дилзем, кардизем, дилакор), в) похідні дигідропіридина  ніфедипін (корінфар, кордафен, кордипін, фенігидин, адалат), амлодипін (норваск), ісрадипін (ломир), никардипін (карден), німодипін (німотоп), нітрендипін (нітрепін, байпрес, байотензин), риодипін (форидон), фелодипін (плендин).

Верапаміл випускається в таблетках по 80, 120, 200 і 240 мг (останні три є формами пролонгованої дії) та в ампулах для внутрішньовенного введення по 2 мл 0,25% розчину. Хворим на ССН верапаміл слід призначити по 80 мг 3 рази на день (іноді по 120 мг 3 рази на день). Застосовується верапаміл у випадках ССН з тахікардією і артеріальною гіпертонією.

Ніфедипін  за коронародилатуючими властивостями є сильнішим, ніж верапаміл. На відміну від верапаміла він не сповільнює атріовентрикулярної провідності, не викликає брадикардії, проте може викликати тахікардію (це збільшує потребу міокарда в кисні, що небезпечно в плані дестабілізації ІХС). Тахікардію, що виникає у відповідь на прийом дигідропіридинів можна швидко подолати бета-адреноблокаторами. Класичні дигідропіридини є препаратами короткої дії, тому їх тепер вживають, в основному, при гіпертензивних кризах або ж з метою негайного подолання нападу стенокардії спокою (сублінгвально). Тепер є пролонговані форми ніфедипіну (корінфар-ретард, осмо-адалат), які й використо­вують для лікування хворих на вазоспастичну стенокардію та ССН  по 20 мг 3 рази на день. Короткодіючі форми дигідропіридинів в лікуванні ІХС використовують у випадках супутньої гіпертонічної хвороби з кризовим перебігом.

Монотерапія ретардними формами ніфедипіну показана при вазоспастичній і змішаній стенокардії; ССН з синусовою брадикардією або дисфункцією синусового вузла; з АВ-блокадою І-ІІІ ступеня; з серцевою недостатністю.

Дилтиазем  випускається в таблетках і капсулах по 60, 90, 120 і 180 мг. За фармакологічними властивостями він займає проміжне положення між ніфедипіном і верапамілом. Хворим на ССН дилтиазем призначають в добовій дозі 120-360 мг (в два-три прийоми). Він метаболізується в печінці з утворенням активної сполуки  дезацетилдилтиазема, який володіє 40% активністю дилтиазема. Активний метабо­літ дилтиазема кумулює, тому при тривалому прийомі ефект його зростає. Пролон­го­­вані форми дилтиазема по 90, 120, 180 і 240 мг вживаються 1 раз на день.

Клінічна ефективність антагоністів кальцію різних груп практично однакова при застосуванні еквівалентних антиангінальних доз: верапамілу  240-480 мг, дилтиазему  240-360 мг, ніфедипіну  30-60 мг, нікардипіну  90-120 мг, нісолди­піну  5-10 мг, амлодипіну  5-10 мг.

Небажані ефекти антагоністів кальцію: ефекти, зв’язані з вазодилатацією  головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, серцебиття і тахікардія (при вживанні дигідропіридинів), набряки в ділянці гомілковоступневих суглобів, стіп, гомілок (всі антагоністи кальцію); від’ємна інотропна хронотропна і дромотропна дія (верапаміл, менше  дилтиазем); проноси, нудота для препаратів групи дигідро­піридинів, закрепи  при застосуванні верапаміла; реакція з боку шкіри: почер­­во­ні­ння, свербіж, висипання, поліморфна еритема, дерматит.

Антагоністи кальцію збільшують концентрацію дигоксина крові, гальмують елімінацію хінідина і ритмілена (верапаміл). Бета-адреноблокатори посилюють дію АК, що може спричинити різке падіння АТ, сповільнення АВ-провідності, змен­шення частоти серцевих скорочень, тому не слід застосовувати верапаміл в поєднанні з бета-адреноблокаторами без внутрішньої симпато-міметичної актив­ності. АК властивий, як і бета-адреноблокаторам, синдром відміни.

При лікуванні стенокардії напруги, гострих коронарних синдромів (з перших годин дестабілізації) важлива роль належить статинам  найбільш ефективним на сьогоднішній день засобам гіполіпідемічної терапії (симвастатин, ловастатин, права­ста­тин, флювастатин). Їх призначають один раз на день, на ніч від 10 до 40 мг. Вони пригнічують синтез холестерину через гальмівний вплив на активність ГМК-КоА-редуктази.

Хворим з III-IV ФК стенокардії напруги рекомендують у плановому порядку коронарографію з наступними інвазивними методами лікування.

Диференційована терапія хворих на стабільну навантаження в залежності від функціонального класу.

ССН І-ФК. Медикаментозна антиангінальна терапія зазвичай не проводиться. У разі приступів стенокардії рекомендують 0,5-1 мг нітрогліцерину або 2-4 мг корватона під язик. Профілактично рекомендують перед очікуваним великим фізичним навантаженням приймати 0,5 мг нітрогліцерину під язик або 20 мг ізосорбіда  динітрата всередину чи аплікувати 1 пластинку динітросорбілонга на ясна.

ССН ІІ-ФК. Призначається монотерапія одним із наведених вище препаратів трьох груп антиангінальних засобів. При цьому засобом вибору є монотерапія бета-адреноблокаторами (кардіоселективними, з тривалою дією без внутрішньої симпатоміметичної активності). Це стосується насамперед тих хворих, у яких в якості супутніх захворювань є: артеріальна гіпертензія, синусова тахікардія, екстра­сис­толічна аритмія, шлунково-стравохідний рефлюкс. Бета-адреноблокатори підви­щу­ють тонус нижнього замикача стравоходу.

Монотерапія антагоністами кальцію показана у випадках наявності синдрому бронхіальної обструкції, артеріальної гіпертензії, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, гіперліпідемії, кардіоспазму, схильності до діареї (верапаміл), гіпертонічної дискінезії жовчних шляхів, синусової брадикардії та інших брадиаритмій і серцевих блокад (ніфедипін), синусової тахікардії та інших тахіаритмій (верапаміл, дилтиазем). На відміну від бета-адреноблокаторів антаго­ністи кальцію не поліпшують прогнозу життя хворих на ІХС.

Монотерапія нітратами також не поліпшує прогноз життя хворих на ІХС. До того ж при застосуванні нітратів швидко розвивається толерантність до них, що вимагає застосування запобіжних засобів.

Часто при неефективності монотерапії застосовують одну з наступних комбінацій:

- бета-адреноблокатори + антагоністи кальцію (атенолол + ніфедипін);

- нітрати продовженої дії + антагоністи кальцію (ізосорбіда-динітрат + дилтиазем);

- нітрати продовженої дії + бета-адреноблокатори (ізосорбіда-динітрат + атенолол).

ССН ІІІ-ФК. Лікування починають з “дуплексної” терапії, а при її неефективності через 2 тижні переходять на “триплетну” терапію: нітрати продовженої дії + бета-адреноблокатори + антагоністи кальцію. До цих препаратів додають антитромбоцитарні засоби (аспірин, тиклопідин, плавикс) та інгібітори ГМК-КоА-редуктази (статини).

ССН ІV-ФК. Лікування починають з “триплетної” терапії, але крім того, додають препарати для лікування серцевої недостатності, засоби метаболічної терапії, антитромбоцитарні препарати (аспірин, плавикс, низькомолекулярні гепари­ни). При поганій переносимості нітратів застосовують сидноніміни (корва­тон). Бета-адреноблокатори можуть бути замінені на кордарон.

При ССН ІІ-ФК курс лікування триває 1-1,5 місяці, а при ССН ІІІ-ІV ФК  більш тривалий, часто пожиттєвий.

Особливості лікування вазоспастичної стенокардії, коронарного синдрому X та безбольової ішемії міокарда.

Медикаменотозне лікування вазоспастичної стенокардії починають з призна­чення нітратів в поєднанні з антагоністами кальцію. Найбільш обгрунто­ваним є застосування дилтиазему. Не рекомендуються бета-адреноблокатори, бо вони можуть посилити коронароспазм (внаслідок переважання активності альфа-адренорецепторів в умовах пригнічення активності бета-адренорецепторів).

Лікування коронарного синдрому Х включає застосування нітратів, антаго­ністів кальцію, бета-адреноблокаторів, антитромбоцитарних засобів та ксан­ти­но­вих похідних (еуфілін, теофілін) у випадках синусової брадикардії та гіпертонії.

Лікування безбольової ішемії міокарда базується на усунення факторів ризику ІХС і призначенні антиангінальних засобів. Препаратами вибору є ізосорбід динітрат або ізосорбід-5-мононітрат, менш ефективні пролонговані форми нітро­гліцерину. Кращі результати є при поєднанні динітратів або мононітратів з бета-адреноблокаторами і антагоністами кальцію; їх поєднують з антитромбоцитарними засобами.

При низькій толерантності до фізичних навантажень, частих епізодах безбольової ішемії міокарда або з їх сумарною тривалістю більше 90 хвилин/добу лікування проводиться аналогічно лікуванню хворих на важкі форми стенокардії напруги ( ІІІ-ІV ФК). Таким хворим показана коронароангіографія для вирішення питання щодо оперативного втручання (балонна ангіопластка, стентування, аортокоронарне шунтування).

Істотно збільшити коронарний резерв при фіксованому атеросклеротичному коронарному стенозі з допомогою медикаментів важко, тому питання йде про аорто-коронарне шунтування, балонну ангіопластику, встановлення стента.

Упродовж останніх 10 років інтенсивно вивчається вплив на перебіг ІХС інгібіторів ангіотензинперетворюючого фактора (АПФ). Доведена ефективність каптоприлу і еналаприлу у хворих на ССН з артеріальною гіпертензією і/або серцевою недостатністю. Каптоприл рекомендується в дозах 25 мг 3-4 рази на день, а еналаприл – по 5-10 мг 1 раз на день. Недостатньо вивчена необхідність застосу­вання інгібіторів АПФ при безбольовій ішемії міокарда.

Диспансеризація хворих на стенокардію. Здійснюється дільничним терапев­том, частота оглядів – 2-4 рази на рік в залежності від функціонального класу стенокардії. Кардіолог, невропатолог, психотерапевт оглядають хворого 1 раз на рік. Об’єм і частота лабораторних та інструментальних досліджень: загальний аналіз крові – 1 раз на рік; ліпідний спектр – 2 рази на рік; ЕКГ, функціональні проби і велоергометрія – 2-3 рази на рік в залежності від функціонального класу ССН.

Основними лікувально-оздоровчими заходами є: рекомендації щодо здорового способу життя; корекція факторів ризику ІХС; раціональне харчування; антиангі­нальна терапія в залежності від ФК стенокардії; санаторно-курортне ліку­вання.

Хворим на ССН ІІІ-ІV ФК слід рекомендувати інвазивні методи лікування: черезшкірну балонну коронарну ангіопластику, встановлення стента, аорто-коронарне шунтування.

Таким чином, діагностика та лікування ішемічної хвороби серця є важливою проблемою практичної медицини, адже від цього залежить реальна смертність населення. Від того, наскільки успішно вирішуватиметься питання ранньої діагностики та лікування ішемічної хвороби серця, залежить майбутнє всієї популяції.