4.1. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Термін гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з’явився порівняно недавно і в певній мірі замінив попередні назви “рефлюкс-езофагіт” і “рефлюксна хвороба”. Хоча ці терміни є синонімами, нова назва – гастроезофагеальна рефлюксна хвороба – повніша, оскільки включає в себе характерний симптомокомплекс, зумовлений закидом кислого шлункового вмісту у стравохід. При цьому має значення не лише саме закидування, але й здатність стравоходу звільнятися, очищуватись від такого подразника. Таке явище називають кліренсом стравоходу. Вважається, що при нормальному кліренсі стравоходу одиничні закидання не викликають гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. При зниженні кліренсу стравоходу у відповідь на періодичне поступлення кислого вмісту шлунка у стравохід швидко виникає запалення його слизової оболонки. Тут велике значення має також зниження тонусу нижнього стравохідного замикача, що зумовлене частим розвитком при цьому захворюванні гастринової недостатності. Гастрин – важливий гормон шлунка, він виконує загальнотрофічну функцію, регулює тонус замикачів, шлункову секрецію. Механізм гастриноутворення розладнюється при виразковій хворобі, при якій рефлюкс-езофагіт розвивається, як правило, у багатьох хворих. На сьогодні уточнено механізм гастроезофагеальної рефлюксної хвороби з урахуванням ролі окису азоту (О.Я.Бабак, 2000).

Більшість клініцистів уявляють гастроезофагеальну рефлюксну хворобу як різного ступеня вираженості пошкодження слизової оболонки дистальної частини стравоходу, що супроводжується характерними клінічними симптомами і виникає в результаті патологічного, такого що регулярно повторюється закидом (рефлюксом) шлункового і дуоденального вмісту у просвіт стравоходу.

Етіологія і патогенез. Згідно сучасного уявлення гастроезофагеальна рефлюксна хвороба розглядається як наслідок порушення моторики стравохода і шлунка. Основне значення в розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби має зменшення антирефлюксного бар’єру, тонусу нижнього стравохідного замикача, збільшення епізодів (кількості) його розслаблень, зниження стравохідного кліренса – підвищення внутрішлункового тиску. Додатковими факторами, які сприяють розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, є агресивні фактори шлункового вмісту (хлористоводнева кислота, пепсин, жовчні кислоти, панкреатичні ферменти–трипсин, а також фосфоліпаза А₂) на фоні зниження резистентності епітелію стравоходу. Мають значення гастропарез, зниження вироблення слини (хвороба Шегрена), порушення холінергічної інервації стравоходу. Особлива роль в розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби відводиться мікроорганізмам Helicobacter рylori.

Напої, що містять кофеїн (кава, чай, какао, кока-кола і пепсі-кола), соки, апельсини, лимони, грейпфрути, алкоголь, молоко, томати, хрін, цибуля, часник, перець та інші спеції підвищують кислотвірну функцію шлунка і знижують тонус нижнього замикача стравоходу.

Згідно класифікації А.П.Пелещука і співавт. (1995), гастроезофагеальну рефлюксну хворобу слід відрізняти від вторинного рефлюкс-езофагіту, що спостерігається при виразковій хворобі, ковзній килі стравохідного отвору діафрагми, після операції на шлунку, при склеродермії, раку стравохода.

У більшості хворих з патологічним гастроезофагеальним рефлюксом при круглодобовому моніторуванні виявляється рН<4.

Клініка, діагностика. Основними симптомами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є печія, гострий біль в гортані, кислі і повітряні відрижки, відчуття стиснення в епігастральній ділянці, які виникають через 15-40 хвилин після їди і провокуються продуктами, що стимулюють синтез соляної кислоти шлунком і жовчі печінкою (смажена, гостра їжа, соки, алкоголь, червоні сухі вина, газовані напої типу кока-кола, пепсі-кола, фанта, а також кава, шоколад, какао, вживання редис, рослинні жири у великій кількості).

Нерідко хворі на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу скаржаться на біль за грудиною з іррадіацією в шию, нижню щелепу, ліве плече і руку, під ліву лопатку. В останньому випадку слід проводити диференційну діагностику з ішемічною хворобою серця (стенокардією).

Ретростернальні болі при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі пов’язані з прийомом їжі, зокрема переїданням, низьким положенням голови підчас сну, звично припиняються після прийому антацидів або лужних мінеральних вод (Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанська).

Перелічені вище скарги зазвичай провокуються фізичним навантаженням, при частими нахилами тулуба, переповненням шлунка рідкою, жирною, щільною і солодкою їжею, алкоголем, посилюються в нічний час.

Попадання вмісту стравоходу в просвіт бронхів може сприяти розвитку бронхоспазму.

При огляді хворого з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою знаходять сухість порожнини рота (ксеростомія), гіпертрофовані грибовидні пипочки язика ( результат шлункової гіперсекреції), лівий чи правий френікус-симптом, ознаки ларингіту (осиплістю голоса).

Діагноз при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі підтверджується рентгенологічно – за наявністю зворотного затікання (закиду) контрасту з страво­ходу в шлунок, результатів цілодобового моніторування рН у стравоході (рН< 4 упродовж >5 хвилин до 1 години і дальше). Однак “золотим” стандартом діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби є ендоскопічний метод дослідження.

Класифікація езофагітів за даними езофагоскопії за Savаry-Millor:

0. Слизова оболонка стравоходу інтактна.

I ступінь важкості: окремі ерозії, які не зливаються між собою і /або еритема слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

ІІ ступінь важкості: ерозії, які зливаються поміж собою, але не захоплюють більшої частини слизової оболонки нижноьї третини стравоходу.

ІІІ ступінь важкості: ерозивне ураження нижньої третини стравоходу – ерозії зливаються поміж собою і охоплюють всю поверхню слизової оболонки дистального відділу стравоходу.

IV ступінь важкості: ерозивно-виразкові зміни або ускладнення: стриктура стравоходу, кровотечі, метаплазія слизової оболонки з утворенням бруківки і формуванням стравоходу Барета).

Лікування. Найголовнішою умовою лікування є зміна стилю життя – відмова від куріння, алкоголю, зниження маси тіла, уникнення горизонтального положення після прийому їжі і підчас сну, відмова від корсетів, бандажів, всього, що підвищує внутрішньочеревний тиск.

Відтак має значення зміна режиму і характеру харчування – необхідно виключити переїдання, “перекушування” вночі, лежання після їди, вилучення з раціону продуктів, багатих на жири (молоко, вершки, гусятину, качатину, свинину, баранину), а також каву, чай, кока-колу, цитрусові, томати, часник, червоні сухі вина.

З метою поліпшення резистентності слизової оболонки стравоходу. З цією метою рекомендують відвар льняного насіння-по 1/3 склянки, сукральфат (вентер) по 0,5г через 1-1,5 години після їди 4 рази на день, маалокс, фосфалюгель, гелюсил, гестал, nee-xoo. Найбільш ефективним є маалокс по 1-2 пакети 3-4 рази на день.

Добрий ефект при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі мають блокатори Н₂-гістамінових рецепторів, з яких найбільш часто застосовують фамотидин (квамател, ульфамід) та ранітидин (зонтек, ранісан). Фамотидин призначають по 20 мг після сніданку і 20 мг на ніч, ранітидин-150 мг двічі на день.

Тепер таким хворим рекомендують інгібітори протонової помпи: омепразол по 20 мг натще один або два рази на день. Основний курс лікування блокаторами Н₂ – гістамінових рецепторів та інгібіторами Н⁺-К⁺-АТФ-ази триває 4-8 тижнів. В подальшому ці препарати у підтримувальних дозах (фамотидин – 10-20 мг/день і омепразол – 5-10 мг/день) хворому слід приймати 6-12 місяців (для попередження рецедивів).

Призначають таким хворим також церукал-метоклопамід (10-20 мг 3-4 рази на день), який підвищує тонус нижнього стравохідного замикача, послаблює силу гастроезофагального рефлюксу і знижує “закислення” стравоходу.

Добрі результати дає обліпихова олія і олія шипшини. Дозу підбирають індивідуально – від 1 чайної ложки на ніч до 1 чайної ложки 3-4 раз на день.