4.12. Ентерити.

Ентерит – це запалення слизової оболонки тонкої кишки. В більшості випадків йдеться про ураження кишечника на великій ділянці (дифузний ентерит), хоч у деяких хворих патологічні зміни обмежуються окремими відділами кишечника (регіонарний ентерит, регіонарний ілеіт).

В своїй практичній діяльності лікар-терапевт діагноз гострого ентериту ставить порівняно рідко. Справді ж бо запалення тонкої кишки рідко є ізольованим, частіше воно перебігає з одночасним запаленням товстої кишки (колітом) та шлунка (гастритом), що отримало назву – гострий гастроентероколіт. Хронічний ентерит лише на першому етапі свого розвитку перебігає ізольовано. В подальшому в патологічний процес залучається слизова оболонка товстої кишки, і розвивається хронічний ентероколіт. Разом з тим, і гострий, і хронічний ентерит мають низку характерних особливостей, з допомогою яких можливо діагностувати ентерит як в ізольованому вигляді, так і в поєднанні з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Вперше клініку ентериту. зокрема хронічного, чітко описав В.П.Образцов (1896). Він же виділив це захворювання в окрему нозологічну форму.

Гострий ентерит. В етіології та патогенезі гострого ентериту найбільше значення мають інфекції (черевний тиф, холера, грип, вірусний гепатит, мікроорганізми, які викликають харчові токсикоїнфекції). Причиною можуть бути також різні токсичні та хімічні сполуки. які потрапляють на слизову оболонку тонкого кишечника. Має значення і алергічний фактор, зокрема ідіосинкразія до деяких харчових продуктів (яйця, краби, суниці) і медикаментів (йоду, новокаїну, сульфаніламідів, антибіотиків).

Спочатку розвивається гіперемія і набряк слизової оболонки тонкої кишки, потім – крововиливи та звиразкування. У важких випадках може розвинутись некроз слизової оболонки, її перфорація (рідко).

Клініка. Розрізняють місцеві (кишкові) та загальні симптоми. До перших відноситься діарея (пронос), яка розвивається після бурчання в животі, відчуття переливання в ньому, помірної болючості (рідше сильний біль ріжучого характеру в навколопупковій ділянці). У більшості хворих спостерігається нудота, блювання, відрижка, вперта гикавка.

Випорожнення спочатку надмірні, кашкоподібної консистенції. В подальшому вони стають рідкими, водянистими, набувають брудно-зеленого відтінку без істотної домішки слизу (остання з’являється у випадках, коли приєднується коліт; тоді ж в калі може бути знайдена й кров).

Швидко наростає загальна слабкість, запаморочення, у важких випадках розвивається колаптоїдний стан із підвищенням температури тіла до 38,5-39С. Спостерігається блідість шкіри, сухий язик, на якому є сірий або жовто-сірий наліт. Пульс звичайно прискорений, у важких випадках недостатнього наповнення (внаслідок зниження артеріального тиску крові). Тони серця в більшості хворих ослаблені.

Живіт спочатку здутий, в подальшому стає втягнутим, запалим. При пальпації – болючість в навколопупковій ділянці, чутливий термінальний відтинок тонкої кишки. В ділянці товстої кишки – бурчаня, плескіт.

В крові знаходять лейкоцитоз, прискорену ШОЕ, в сечі – помірну протеїну­рію.

Перебіг нетривалий, 1-2 дні, іноді – тиждень. Якщо ж приєднується коліт, то захворювання триває довше. Важче перебігає гострий ентерит в дитячому і похилому віці. У більшості випадків гострий ентерит через 1-2 тижні закінчується повним видужанням.

Лікування. Див. ”Лікування гострого коліту”.

Хронічний дуоденіт.

Етіологія і патогенез хронічних дуоденітів вивчені недостатньо. Вважають, що причиною хронічних дуоденітів є інфекція, яка може потрапляти у дванадцятипалу кишку з мигдаликів, передміхуровоі залози, каріозних зубів, носогорлянки, додаткових порожнин носа, червоподібного паростку, жовчного міхура. Важливе значення мають порушення характеру і режиму харчування, якості й кількостї їжі, нерегулярне харчування, їда наспіх, споживання дуже гарячих або холодних страв, зловживання гострими продуктами харчування, алкоголем. Не останню роль у виникненні хронічного дуоденіту відіграє куріння, особливо зранку, натще серця.

Клініка. Провідною ознакою хронічного дуоденіту є біль у надчерев’ї, рідше – біля мечовидного паростка. Біль носить тупий характер. Проте іноді – це гострий і сильний біль, такий як при виразковій хворобі. Біль характеризується завидною постійністю – він лише трохи зменшується відразу після їди й посилюється через 2-3 години після їди. Біль може іррадіювати вздовж обох реберних дуг. Іноді ж хворі скаржаться на відчуття застрягання їжі за грудиною незалежно від характеру їжі та її консистенції – симптом М.М.Губергріца-Е.І. Чайки.

Можуть спостерігатися також печія, нудота, блювання, після якого хворому не стає краще. Не спостерігається й сезонності, так характерної для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки.

Язик обкладений білим налетом, по краях добре виділяються відбитки зубів. При поверхневій пальпації знаходять резистентність у верхньому відділі правої половини живота. При глибокій пальпації пілоро-дуоденальної зони можна знайти так званий м’язовий валик, який зникає в положенні на лівому боці.

За клінічними даними розрізняють 4 форми хронічного дуоденіту: 1) виразкоподібну; 2) гастритоподібну; 3) холецистоподібну; 4) скриту.

Виразкоподібна форма хронічного дуоденіту виявияється болевим синдромом, до якого згодом приєднуються диспепсичні явища, звичайно біль більше виражений натще серця й вночі, він не є строго локалізований (як це буває при дуоденальній виразці), частіше – це біль розлитий по всьому надчерев’ї.

При гастритоподібній формі провідними є ознаки диспепсії – нудота, печія, відрижка кислим, відчуття важкості під мечовидним паростком; в разі холецистоподібної форми хронічного дуоденіту хворі скаржаться на біль у верхньому відділі правої половини живота, який спричиняється або посилюється після споживання жирної їжі. Характерна вище наведена поперечна іррадіація болю – вздовж по обох реберних дугах.

Скриту форму хронічного дуоденіту виявляють випадково, наприклад, при фіброезофаго­гастродуоденоскопії.

Діагноз хронічного дуоденіту допомогає поставити рентгенологічне дослідження. В цьому плані тепер використовують гіпотонічну дуоденографію (коли рентгендослідження дванадця­типалої кишки проводять після парентерального введен­ня 0,1% розчину атропіну сульфату).

Лікування хронічного дуоденіту є комплексним і складаєгься з застосування дієти №1а, № 16 (впродовж тижня), № 1 (впродовж місяця й довше), спазмолі­тичних середників (платифіліну, папаверину), антацидів та Н₂-гістаміноблокаторів (в разі наявної шлункової гіперсекреції) і репарантів (середників, які сприяють відновним процесам – солкосерил, оксиферріскорбон). В період ремісії таких хворих направляють на санаторно-курортне лікування – в Моршин, Трускавець, Железно­водськ, Миргород, Країнку, Єсентуки, з фізіотерапевтичних процедур на область епігастрію призначають озокеритові аплікації, індуктотермію, діатермію, солюкс, електрофорез з новокаїном чи папаверином.

Хронічний ентерит. Це захворювання тонкої кишки, яке характеризується структурними змінами слизової оболонки (дистрофія, запалення, атрофія) з періодичними або ж постійними порушеннями функції тонкої кишки.

Етіологія та патогенез. У виникненні патоморфологічних змін, характерних для ХЕ, суттєве значення має порушення нормальної регенерації слизової оболонки тонкої кишки. При цьому, як правило, патологічна реакція слизової оболонки тонкої кишки є однотипною, незалежно від етіологічного чинника. Серед екзогенних причин ХЕ найбільше значення має інфекція (дизен­терійна паличка, стафілококи, сальмонели, ентеровіруси), інвазія найпростіших (лямбліоз, опістор­хоз, аскаридоз тощо), вплив радіонуклідів, промислових шкідливостей (миш’як, фосфор, свинець), медикаментів (саліцилати, цитостатичні засоби, антибіотики). Причинами ХЕ можуть також бути оперативні втручання – резекція шлунка, накладання гастроентероанастомозу, холедохо­єюноаностомозу, операція ваготомії.

З ендогенних етіологічних чинників, які можуть спричиняти ХЕ, слід назвати хронічну ниркову недостатність, захворювання шкіри (псоріаз. екзема), хронічний гастрит з секреторною недостатністю, хронічний панкреатит, хронічний гепатит (цироз печінки), дифузні захворювання сполучної тканини, рак різної локалізації.

В реалізації численних причин розвитку ХЕ суттєве значення мають особливості (вроджені і набуті) обміну речовин в кишковій стінці і порушення регуляції процесів регенерації, які сприяють безперервному оновленню слизової оболонки тонкої кишки.

Клінічна картина. Діагноз. Клінічна симптоматика ХЕ обумовлюється функціональними зрушеннями, зумовлненими структурними змінами в слизовій оболонці тонкої кишки (запалення, дистрофія, атрофія). Атрофія війок спричиняє зменшення загальної площі тонкої кишки. Дистрофія та зміни ультраструктури війчастих клітин поверхневого епітелію призводять з одного боку до порушення процесів гідролізу в тонкій кишці (синдром малдигестії – порушення пристінкового травлення), а з іншого – до зниження інтенсивності всмоктування (синдром малабсорб­ції). Причому з недостатністю гідролізу (“maldigestion”) пов’язані симптоми, які в сукупності складають так званий місцевий ентеральний синдром. Ознаки недостатності всмоктування об’єднуються в загальний ентеральний синдром.

Неповний гідроліз призводить до того, що нерозщеплені речовини змінюють осмотичний тиск в порожнині тонкої кишки. В ній збільшується кількість так званого високотоксичного осмотичного вмісту. Рідка його частина всмоктується недостатньо, що призводить до “осмотичних проносів”. Стілець стає надмірним, 4-6 разів на добу, з підвищеною кількістю води, калові маси світло-жовтого кольору, кислої реакції, гною, крові, слизу в ньому не буває, часто є домішки нестравленого жиру (стеаторея).

Важливими клінічними ознаками місцевого ентерального синдрому є вздуття живота (метеоризм), посилена флатуленція (надмірне виділення газів), бурчання в животі, нудота. Метеоризм проявляється відчуттям важкості, а деколи й больовими відчуттями. Останні часто носять переймоподібний характер і є досить інтенсив­ними.

Симптоми місцевого ентерального синдрому є найбільш вираженими після прийому сирого молока ( недостатність фермента лактази).

Основними ознаками загального ентерального синдрому є втрата ваги, яка може невпинно прогресувати і сягати 25-30 кг. Недостатність всмоктування необхідних речовин призводить до гіпопротеїнемії і супроводжується набряками. Гіпохромна анемія є результатом недостатнього всмоктування заліза. Рідше спостерігається В₁₂-дефіцитна гіперхромна анемія. Порушується також мінеральний та вітамінні об’єми.

При об’єктивному дослідженні знаходять блідість шкіряного покриву, сухість шкіри, виснаження, ознаки гіповітамінозу (крихкість нігтів, кровотечі з ясен). Живіт здебільшого здутий, пальпація його болюча без чіткої локалізації. Найбільш вираже­ною є болючість при пальпації в області пупка зліва. Пальпація сліпої кишки супроводжується бурчанням.

Обмежене здуття живота за рахунок розтягнення кишечника вище місця непрохідності – симптом Валя.

При втягуванні в процес серозної оболонки тонкої кишки за допомогою поверхневої пальпації знаходять локальну резистентність передньої черевної стінки і гіперестезію шкіри зліва вище пупка (зони 3ахар’їна-Геда). При глибокій пальпації стає доступним для дослідження термінальний відтинок тонкої кишки, який знаходиться в правій здухвинній ділянці. Пальпацію термінального відділу тонкої кишки треба проводити перпендикулярно до довжини її осі. При цьому права рука того, хто досліджує, розташовується під тупим кутом до сліпої кишки. В час входу проникають чотирьма зігнутими пальцями китиці до задньої черевної стінки і ковзають зсередини дозовні, перекочуючись при цьому через термінальний відтинок тонкої кишки. При втягненні в патологічний процес термінального відтинку тонкої кишки він при глибокій пальпації стає болючим, спазмованим, рідше – розтягнутим, або у вигляді щільного валика. В мезогастрії зліва вище пупка при ураженнях тонкої кишки можна знайти зону вираженої болючості – симптом Поргеса. Голосне буркотіння при пальпації сліпої кишки вказує, що остання заповнена газом і рідким вмістом, який не всмоктавшись у тонкій кишці перемістився у сліпу кишку.

Дані копрологічного дослідження вказують на типові ознаки порушення травлення в тонкій кишці. Збільшується добова кількість калу (поліфекалія), досягаючи 1 кг і більше (норма 200-300 г), в ньому знаходять велику кількість жиру (стеаторея), змінених м’язових волокон (креаторея) і позаклітинного крохмалу (амілорея), а також рослинних продуктів (лієнторея).

Лікування хронічного ентериту – це насамперед лікувальне харчування. Спершу призна­чають на 2-5 днів дієту № 4 або в разі бродильних процесів в кишечнику дієту № 4а. Згодом переходять на більш повноцінну "ентеритну" дієту, яка передбачає введення підвищеної кількості білків (до 130-150г). При цьому не менше половини мають бути білки тваринного походження (м'ясо, риба, яйця, сир). Що торкається жирів, то використовують такі, які легко засвоюються (вершкове масло, рослинні олії). Вуглеводів рекомендують до 400 г на добу. Сіль обмежують. Вітамінів рекомендують багато. З раціону вилучають сирі овочі й фрукти, чорний хліб, молоко, гострі та солені страви, газовані напої, холодну їжу, свинину, баранину, горіхи, пиво, квас, спиртні напої. Дозволяють таким хворим відвари, протерті каші з рису, вівса, гречки. Овочі краще споживати варені, а рибу й м’ясо – у вигляді суфле, котлет, приготованих на парі. Добре переносяться хворими домашній сир, пісне м'ясо, кефір, ацидофільне молоко, просушений білий хліб, желе з фруктів, ягід. Їжу рекомендують споживати невеликими порціями, 5-6 разів впродовж доби, в теплому вигляді. Парентерально хворі приймають вітаміни – В₁ у вигляді 6% розчину по 0,5-1 мл внутрішньом’язово, В₂ – 5 % розчин 1 мл внутрішньом’язово, В₆ – 6 % розчин по 1 мл внутрішньом’язово, В₁₂ – по 100-200 мкг через день внутрішньом’язово, аскорбінову кислоту – всередину 0,1-0,3 г до 3 разів на день або ж у вигляді 5% чи 10% розчину по 1-5 мл внутрішньовенно, А – по 10 000-20 000 МЕ (3-6 мг) 3 рази на день всередину. В разі інфекційної природи захворювання, попередньо врахувавши характер збудника, призначають короткі курси антибіотикотерапії (левоміцетин по 0,5 г 1-2 рази на день всередину, еритроміцин – по 20 0000 ОД 4 рази на день. Можуть бути призначені також сульфаніламідні препарати, зокрема сульгін – по 1-2 г 4-6 разів на день, всередину, а також середники нітрофуранового ряду – фуразолідон по 0,1 г 4 рази на день всередину після їди. Позитивно зарекомендували себе похідні оксихіноліну: ентеросептол ( по 1-2 табл. З рази на день, 10-12 днів) мексаформ або мексазе (по 1-2 табл. З рази на день впродовж місяця). Детоксикаційну терапію приводять 5% розчином глюкози, яку вводять виутрішньовенно по 500-1000 мл на день (до глюкози звичайно додають 6-8 од. інсуліну). При проносах призначають в’яжучі середники: азотнокислий вісмут основний, галат вісмута – дерматол, танальбін – по 0,5 г 3-4 рази на день всередину, такі що скріплюють стілець (вуглекислий кальцій – по 0,5-1 г З-6 разів на день всередину, біла глина – по 30-50 г на день всередину).

З рослинних середників призначають настій трави звіробою (20,0-200,0 по 1/2 склянки 3-4 рази на день всередину, чорниці (плоди) у вигладі відвару ( 20,0-200,0 по 1/2 склянки 2-3 рази на день), траву квасу у вигляді настою (20,0:200,0 по 1 столовій ложці 3-4 рази на день).

Сприятливо діють при проносах та болях в животі атропін (0,1% розчин по 0,5-1 мл підшкірно), папаверин ( 2% розчин по 1 мл внутрішньом’язово), но-шпа – по 0,04г 3 рази на день всередину або по 2 мл внутрішньом’язово, екстракт беладонни – по 0,015 г 3 рази на день всередину, реасек – по 1-2 таблетки 3 рази на день всередину. З метою боротьби з метеоризмом призначають карболен по 0,5-1,0 г 3-4 рази на день всередину, корінь валеріани у вигляді настою (6,0-10,0 : 200,0 по 1-2 столових ложки 3-4 рази на день всередину).

Якщо ж має місце атонія кишечника, то призначають прозерін – 0,05% розчин по 1 мл внутрішньом’язово або пантокрин по 30-40 крапель 2-3 рази на день всередину. Призначають також препарати-ферменти: фестал, панкреатин, панзи­норм, трифермент, дігестал, абомін, комбіцин та інші (по 1-2 драже 3-4 рази на день після їди всередину). З фізіотерапевтичних методів лікування рекомендують зігрівальні компреси, аплікації парафіну або озокериту на живіт, діатермію, індуктотермію, солюкс тощо.

В стадії ремісії хворим рекомендують маломінералізовані мінеральні води, пересічно вапнякові, гідрокарбонатні (Єсентуки № 4, №20, Миргородську, Лужанську № 1 і №2, Боржомі, Поляну Квасову, Свалявську). Мінеральні води дають у теплому вигляді (45-50С) по 1/2-1/3 склянки на одне приймання за 15-20 хвилин до їди при зниженій, за 40-45 хвилин при нормальній і за 1-1,5 години до їди при підвищеній шлунковій секреції 3 рази. Перш ніж приймати мінеральну воду, пляшку розкорковують й випускають з неї газ. Мінеральну воду слід пити повільно, малими ковтками. На курс треба 20-30 пляшок.