Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Внутрішні хвороби.doc
Скачиваний:
2991
Добавлен:
15.02.2016
Размер:
5.9 Mб
Скачать

5.1. Гломерулонефрити.

Гломерулонефрит  двостороннє імуно-запальне ураження переважно нирко­вих клубочків з втягненням у процес ниркових канальців, інтерстиціальної тканини і судин.

В більшості випадків гломерулонефрит розглядається як самостійна нозоло­гічна форма захворювання нирок. Однак, нерідко він є наслідком ураження нирок при інших (системних) захворюваннях або патологічних станах.

Різними авторами запропоновано ряд класифікацій гломерулонефриту, однак до цього часу єдиної загальноприйнятої класифікації цього захворювання немає, як і немає загальноприйнятої класифікації захворювання нирок взагалі. В той же час ні у кого не викликає заперечень поділ гломерулонефриту по клінічному перебігу на гострий, підгострий (злоякісний) і хронічний.

Гострий гломерулонефрит.

Гострий гломерулонефрит – гостре двобічне імуно-запальне захворювання з переважним ураженням ниркових клубочків і поширенням патологічного процесу на інші відділи нефрону. Він відноситься до найбільш частих дифузних запальних захворювань нирок і складає близько 1% усіх терапевтичних захворювань. Його актуальність зумовлена не тільки порівняно великою розповсю­дженістю, виникненням в дитячому і молодому віці, але головним чином тим, що він часто набуває хронічного перебігу, яке рано чи пізно приводить до розвитку хронічної ниркової недостатності і несприятливим наслідкам.

Рання діагностика цього захворювання, коли лікування найбільш ефективне, не дивлячись на досягнуті успіхи, представляє великі труднощі, особливо при відсутності в клінічній картині виражених екстраренальних ознак гломеруло­нефриту (набряки, гіпертензія). В ряді випадків помилки в своєчасній діагностиці гострого гломерулонефриту виникають не тільки відсутністю або недостатньою вираженістю клінічних ознак захворювання, але і відсутністю настороженості у лікарів до можливих атипових варіантів перебігу захворювання. В одних випадках гострий гломерулонефрит неправильно трактується лікарями як вогнищевий нефрит, в других  має місце гіпердіагностика, коли діагноз гострого гломеруло­нефриту виставляється при наявності незначного сечового синдрому, обумовленого іншими причинами.

В даний час немає точних статистичних даних про розповсюдження гострого гломерулонефриту серед дорослого населення. По матеріалах клінічного спосте­реження (Е.М.Тарєєв, М.С.Вовсі, Б.Б.Бондаренко, 1972 р. і інші) хворі з гострим гломерулонефритом в терапевтичних стаціонарах складають 0,5-3%. Згідно літера­тур­них даних (Н.А.Яхніна, Г.П.Шульцев,1975; І.Е.Тарєєва, Н.А.Мухіна,1985, в останні роки і особливо в останнє десятиріччя спостерігається чітка тенденція до зменшення числа хворих гострим гломерулонефритом.

Однак, на думку інших дослідників, спеціально які займалися вивченням цього питання (А.Я.Ярошевський, 1971; Л.А.Пиріг, 1977; А.І.Таран, 1978) зниження захворюваності і розповсюдження гострого гломерулонефриту, може бути пов'язано із зменшенням кількості хворих з типовою клінічною картиною гострого гломерулонефриту і збільшенням випадків зі стертою клінікою і атиповим перебігом цього захворювання.

Гострий гломерулонефрит може виникнути в любому віці. Однак, серед дітей молодших 2 роки він зустрічається дуже рідко, так само, як і у людей похилого віку.

У дорослих це захворювання спостерігається переважно у віці 20-40 років. За даними А.Я.Ярошевського (1971), на цей вік припадає 61,2% всіх випадків гострого гломерулонефриту. Б.Б. Бондаренко (1972) відзначає, що у віці до 40 років серед дорослих гострий гломерулонефрит складає 75-90% всіх випадків цього захворювання. За даними Л.А.Пирога (1982), найбільш висока захворюваність гострим гломерулонефритом спостерігається з жовтня по березень місяць, тобто в холодний період року.

Етіологія і патогенез. Загальновизнано, що основним етіологічним чин­ником гострого гломерулонефриту є стрептокок, точніше ті попередні гострому гломерулонефритові захворювання, розвиток яких пов’язаний з виникненням стрептококової інфекції (ангіна, хронічний тонзиліт, скарлатина, рожисте запалення, синусити, отіти). Рідше гострий гломерулонефрит є наслідком пневмонії, ревма­тизму, інфекційного ендокардиту й інших захворювань.

Найчастіше гострий гломерулонефрит виникає при інфікуванні гемолітичним стрептококом XII типу групи А (гострий постстрептококовий гломерулонефрит). Важливим чинником, що сприяє розвитку гострого гломерулонефриту в осіб, сенсибілізованих стрептококом або іншою інфекцією, є охолодження, особливо вплив вологого холоду. В цей час встановлена етіологічна роль у розвитку гострого гломерулонефриту вірусної інфекції (вірус гепатиту В, краснухи, інфекційного мононуклеозу, герпесу і інші).

Доведено можливість розвитку гострого гломерулонефриту при лепто­спірозах, рикетсіозах, бруцельозі, вторинному сифілісі, паразитарних захворю­ван­нях.

Гострий гломерулонефрит також може виникати після введення (особливо повторного) сироваток або вакцин, а також внаслідок індивідуальної неперено­симості або підвищеної чутливості до ряду хімічних і медикаментозних речовин. У 70-80% випадків патогенез гломерулонефриту носить імунокомплексний характер, тобто циркулюючі імунні комплекси заносяться в ниркові клубочки і викликають їх ушкодження. Найбільш характерною морфологічною ознакою гострого гломеруло­нефрита є дифузний інтракапілярний гломерулонефрит, що виражається в значній проліферації ендотелію стінки клубочкових капілярів, набряканні ендотеліальних клітин, що призводить до звуження просвітку капілярів і погіршенню кровообігу в них. Цьому також сприяє і супутня ексудативна реакція – скупчення нейтрофілів у просвіті капіляра. Крім цього спостерігається порушення структури базальної мембрани у вигляді вогнищевого або дифузного потовщення, розпушення і підвищення її проникності. В окремих випадках ураження базальної мембрани набуває провідне значення, що дозволяє виділити особливу гістоморфологічну форму гострого гломерулонефрита.

Мембранозний гломерулонефрит. При затяжному перебігу гострого гломеру­ло­нефриту можливі фібропластичні зміни як у самому клубочку (ендокапілярного), так і в клубочковій капсулі (екстракапілярна), що в поєднанні з лейкоцитарною інфільтрацією в нирковій інтерстиції, розвитком вогнищевого склерозу і атрофії канальцевого епітелію може свідчити про перехід гострого гломерулонефрита у хронічний.

Клініка і діагностика. Основні ознаки гострого гломерулонефрита  це набряки, гіпертонічний і сечовий синдроми. Перші два синдроми звичайно відносять до позаниркових (екстраренальних), а останній  до ренальних (нирко­вих) проявів гострого гломерулонефриту.

У типових випадках гострий гломерулонефрит розвивається гостро, бурхливо, з вираженою клінічною картиною, через 2-3 тижні після перенесеної ангіни, загострення хронічного тонзиліту, фарингіту або іншої вогнищевої стрептококової інфекції. На перший план виступають скарги на головний біль, кволість, нездужання, зниження апетиту, задишку, серцебиття, біль в області серця і поясниці, іноді  зменшення кількості і зміна кольору сечі (колір м'ясних помиїв). Нерідко біль в поясничній області може бути домінуючим (за рахунок набряку нирок, підвищення внутрішньониркового тиску і розтягу ниркової капсули).

При огляді хворих характерними є блідість шкірних покровів і одутлість лиця. У найбільш важких випадках ( при лівошлуночковій недостатності) хворі займають змушене сидяче або напівсидяче положення, відзначається акроціаноз і почастішання дихання.

Найбільш характерний симптом – набряки, що при гострому гломеруло­нефриті виникають швидко (протягом декількох годин або доби) і носять поширений характер (на лиці, тулубі, кінцівках). У найбільш важких випадках розвивається асцит, гідроторакс, гідроперикард. Набряк спостерігається в 70-90% усіх випадків гострого гломерулонефриту. У інших хворих затримка рідини носить прихований характер і її можна визначити лише при систематичному зважуванні хворих, а також за допомогою волдирної проби Мак-Клюра-Олдрича.

Характерним для гострого гломерулонефриту є і те, що набряки не тільки швидко виникають, але й при сприятливому перебігу захворювання швидко зникають ( протягом 10-14 днів).

До ранніх і важливих ознак гострого гломерулонефриту відноситься гіпертензивний синдром, що також спостерігається в переважної більшості хворих (80-85% випадків). Як і деякі інші ознаки гострого гломерулонефриту, гіпертензія може бути короткочасною (протягом декількох днів і навіть "одноденною". Найчастіше А/Т підвищується помірно й у великому ступені за рахунок діастолічного. При сприятливому перебігу нормалізація А/Т відбувається в середньому протягом 2-3 тижнів. Рідше гіпертензія досягає високих цифр (220/115 мм.рт.ст) і зберігається довгостроково, що є несприятливою прогностичною ознакою.

Одним із характерних ознак гострого гломерулонефриту у типових випадках є гіпертензія в поєднанні з брадикардією. У перші дні захворювання в більшості хворих спостерігається олігурія (зниження виділення сечі менше 300 мл на добу). Практично в усіх хворих гострим гломерулонефритом є протеїнурія, що може коливатися в широких межах від 1 г/л і менше до 15-20 г/л і більше, бути високо-, середньо- і низькоселективною. Найбільш високий ступінь протеїнурії відзначається в перші дні захворювання, а при сприятливому перебігу вона зменшується і цілком зникає протягом 2-8 тижнів. Гематурія (або еритроцитурія) також з'являється вже в перші дні хвороби, частіше у вигляді мікрогематурії, коли число еритроцитів у сечі складає від 5 до 30-50 і більше у полі зору. Рідше (приблизно в 10-15% випадків) може спостерігатися макрогематурія, коли сеча носить колір м'ясних помиїв.

З'являючись у перші години і дні від початку захворювання і зникаючи пізніше інших клініко-лабораторних ознак, протеїнурія і гематурія найбільш яскраво відбивають динаміку гострого гломерулонефриту, його активність, перебіг і процес видужування, що, на жаль, настає далеко не завжди. Зміни периферичної крові і біохімічних показників при гострому гломерулонефриті не є специфічними. На початку захворювання звичайно відзначається незначна анемія і лейкоцитоз із лімфоцитопенією і еозинофілією, ШОЕ підвищується до 20-50 мм.рт.ст. і служить показником активності процесу. Рівень загального білка знижується тільки при виражених набряках і протеїнурії, а диспротеїнемія виражається в помірному зниженні концентрації альбумінів і збільшеному вмісті альфа-2-і гамма-глобулінів, у результаті чого А/Г коефіцієнт знижується менше 1,0.

Нерідко в крові з’являється С-реактивний білок, підвищуються титри анти­стрепто­кокових антитіл (АСЛ-О, АС, АСГ), визначається гіперхолестеринемія і гіперліпідемія, іноді - незначна гіперазотемія.

У типових випадках діагностика гострого гломерулонефриту нескладна, особливо при наявності чіткого зв'язку зі стрептококовою інфекцією.

При диференціальній діагностиці гострого гломерулонефриту насамперед варто мати на увазі хронічний гломерулонефрит у фазі загострення, гострий або загострення хронічного пієлонефриту, амілоїдоз нирок, декомпенсовані захворю­вання серця, що перебігають із “застійною” протеїнурією, сечокам’яна хвороба, туберкульоз і пухлина нирки, а також системні захворювання єднальної тканини з ураженою ниркою і хвороба Шенляйн-Геноха.

Вирішальне значення в диференціації з цими захворюваннями, крім клініко- анамнестичних даних, має використання комплексу клініко-лабораторних, біохімічних, рентгенологічних, ультразвукових і інших методів дослідження. Потрібно, проте, пам'ятати, що без особливих показань хворим гострим гломерулонефритом контрастну рентгенографію нирок проводити не треба, оскільки нефротоксичний вплив контрастних засобів, що містять йод, може погіршити перебіг захворювання.

При диференціації гострого гломерулонефриту із хронічним гломеруло­нефритом варто враховувати різний час їх виникнення: гострий гломерулонефрит ніколи не виникає в перші дні захворювання, у той час, як хронічний гломерулонефрит загострюється, як правило, в перші дні інфекції.

При гострому гломерулонефриті завжди має місце циклічність перебігу, у той час як при хронічному гломерулонефриті її простежити досить важко. При гострому гломерулонефриті ніколи не спостерігається гіпертрофії лівого шлуночка, що може бути при хронічному гломерулонефриті.

Після виконання УЗД нирок при якому структурних змін з боку нирок не було виявлено, що дозволяє виключити сечокам'яну хворобу, пухлину нирок і її хронічні ураження.

Крім того, аналіз характерних скарг, даних анамнезу, поява сечового і гіпертензивного синдрому, дані лабораторних даних дозволяють нам трактувати дану форму гломерулонефриту як гострий постстрептококовий гломерулонефрит із сечовим і гіпертензивним синдромом.

Ускладнення. Найбільш небезпечними ускладненнями гострого гломеруло­нефриту, що виникають у важких випадках, є еклампсія, гостра серцева недостат­ність і гостра ниркова недостатність. Гостра лівошлуночкова недостатність може виникнути при бурхливому розвитку гострого гломерулонефриту внаслідок раптового і значного підвищення артеріального тиску, збільшення обсягу крові, що циркулює, і пов'язаного з цим великого навантаження на лівий шлуночок. Виявляється клінічною картиною кардіальної астми і набряку легень, що розцінюється як одна з провідних причин летального кінця при гострому гломеруло­нефриті, особливо в осіб старшого віку з попередніми серцево-судинними захворю­ваннями.

Еклампсія може виникнути у хворих із вираженими набряками, особливо в період їх наростання, якщо хворі не підтримують водно-сольовий режим. Клінічно виявляється раптовою втратою свідомості і судомами, що спочатку носять тонічний характер, а потім стають клонічними, судоми проводжуються від декількох секунд до 2-3 хвилин і припиняються так раптово, як і почалися, протягом доби можуть повторюватися декілька разів. Виникає сильний головний біль, викликаний різким підвищенням А/Т (180/120 мм рт.ст.). У основі патогенезу ниркової еклампсії лежить ангіоспастична гіпертонічна енцефалопатія з розвитком спазму судин і ішемії головного мозку, наступним підвищенням внутрішньочерепного тиску і набряком мозку.

Приступ еклампсії може закінчитися летально внаслідок крововиливу в життєво важливі центри головного мозку або їх здушення внаслідок набряку мозку.

Гостра ниркова недостатність іноді може ускладнювати гострий гломерулонефрит із бурхливим і важким перебігом і по клінічній картині не відрізняється від такої, що викликана іншими причинами. Останнім часом вона є основною причиною летальності, що при гострому нефриті незначна і не перевищує 0,1%.

Дані про прогноз і частоту видужування при гострому гломерулонефриті протирічні. За даними різних авторів, видужування при гострому гломерулонефриті настає від 20 до 80% випадків. При сприятливому перебігу гострого гломеруло­нефриту видужування настає звичайно в перші 2-3 місяці. При перебігу, що затягнуся, гострий гломерулонефрит (більше 3-4 місяців) хворі видужують у 2-3 рази рідше, особливо при стійкому гіпертензивному і нефротичному синдромі.

Хронічний гломерулонефрит.

Хронічний гломерулонефрит – імуно-запальне захворювання нирок з переважно первинним ураженням ниркових клубочків та поступовим втягненням в патологічний процес всіх структурних елементів нирки при невпинно прогре­суючому перебігу з виходом в хронічну ниркову недостатність.

За даними Пирога Л.А., Мельман Н.Я. (1982), хронічний гломерулонефрит зустрічається в 2-4 рази частіше за гострий, та становить 1-2% всіх терапевтичних хворих.

Хронічний гломерулонефрит частіше зустрічається серед чоловіків: від 52,3% до 64% . Відмічено також суттєву залежність захворювання від віку. На вік 20-50 років припадає 79,9-88,6% всіх випадків захворювання хронічним гломеруло­нефритом. Серед людей старше 60 років захворювання зустрічається лише в 1,1% випадків.

Етіологія і патогенез. Хронічний гломерулонефрит найчастіше є наслідком невилікуваного, або вчасно недіагностованого гострого гломеруло­нефриту. Проте, необхідно відмітити, що у значної кількості хворих на хронічний гломерулонефрит не вдається анамнестично виявити дані про перенесений гострий гломкрулонефрит.

Випадки захворювання, коли в анамнезі відсутні дані про перенесений в минулому гострий гломерулонефрит визначають як первинно хронічний гломеру­ло­нефрит.

Виникнення первинно-хронічного гломерулонефриту часто пов’язують з наявністю хронічного вогнища інфекції, тривалої дії хімічних агентів, медикаментів та інших факторів.

Н.А.Мухін, И.Е.Тереєва (1991) факторами що сприяють хронізації гострого гломерулонефрите вважають повторні загострення стрептококової та іншої інфекції, переохолодження, особливо в умовах високої вологості, несприятливі умови праці, побуту, зловживання спиртними напоями, особливо неякісними фальсифікатами.

Патогенетичне хронічний гломерулонефрит формується і прогресує як імунокомплексна патологія. Так само, як при гострому гломерулонефриті розріз­няють два варіанти імунологічного генезу хронічного гломерулонефриту (автоімун­ний, імунокомплексний).

В останні роки розглядають також роль в патогенезі ХГН реакцій клітинного імунітету з участю Т- і В-лімфоцитів, особливо у формуванні мембранозного гломерулонефриту (Е.М.Тареєв,1983).

За наявності сильної антигенної стимуляції (бактерії, віруси, мікоплазми) формуються імунні комплекси до складу яких входять вказані антигени, антитіла до них та фактор комплементу СЗ.

При слабості фагоцитарної ланки імунітету кількість циркулюючих імунних комплексів зростає.

Кількісне співвідношення антигенів та антитіл, їх склад визначають електрофізіологічні властивості та електричний заряд циркулюючих імунних комплексів. В нормі ендотелій та базальна мембрана ниркових клубочків мають сильний негативний заряд. Тому в стінках капілярів клубочків та в мезангії можуть фіксуватися тільки нейтральні та позитивно заряджені імунні комплекси. Від розмірів заряду, рецепторних характеристик залежить місце фіксації циркулюючих імунних комплексів (субендотеліально, інтрамембранозно, субепіте­ліально, мезан­гіально).

Після фіксації циркулюючих імунних комплексів розвивається місцеве імуно­ло­гічне запалення, з міграцією поліморфноядерних лейкоцитів, моноцитів, еозинофілів. Елімінуючи фіксовані циркулюючих імунних комплексів через активацію внутрішньоклітинного протеолізу, генерацію вільних радикалів, вони ушкоджують складові частини капіляра клубочків, збільшуючи проникливість базальних мембран для компонентів плазми, форменних елементів крові.

Ендотеліни, цитокіни, ендотеліальний фактор росту, фактор активації тромбоцитів, які інтенсивно виділяються при запаленні порушують мікроцирку­ляцію, гемокоагуляційний гомеостаз, проникливість ендотеліальних клітин їх проліферацію та ремодуляцію. Паралельно реагують мезангіальні клітини (гіперпла­зія мезангіальних клітин, розширення мезангіального матриксу, посилення функції).

Згідно даних Lеоn С., Оrрhаmides С., Nогmаn О. (1998) циркуляторна гіпоксія через порушення системної і особливо інтраренальної гемодинаміки, з виникненням гіпертензії в тому числі внутрішньоклубочкової, що супроводжується гіперфільт­рацією, порушенням ліпідного обміну, системною активацією гемоко­агуляції та агрегації.

Стійке порушення гломерулярної та перітубулярної гемодинаміки циркуля­торна гіпоксія веде до подальшого збільшення кількості вазоактивних, мітогенних та фіброгенних середників.

Через посилену активність брадикініну збільшується інфільтрація моноци­тами, макрофагами, гіпоксична індукція екстрацелюлярного матриксу, його депози­ція. Це сприяє розвитку інтерстиціального фіброзу.

Згідно даних А.М.Волошина, Т.В.Порядина (2000), при гіпоксії пригнічу­ється гліколіз, посилюються процеси деструкції і розпаду макромолекул біологічних мембран клітин та клітинних органел.

Більшість метаболічних і структурних порушень до певної межі носять зворотній характер. Однак при переході за точку зворотності навіть припинення дії гіпоксичного фактора не приводить до зворотнього розвитку. Прогресування тісно пов'язаних між собою метаболічних, мембраноклітинних порушень веде до апоптозу та некрозу клітин.

Таким чином, морфологічна форма хронічного гломерулонефрита в кінцевому результаті визначається місцем фіксації чи утворення імунних комплексів, рівнем їх інактивації ретикулоендотеліальною і моноцитарно-фагоцитарною системами та реакцією складових частин клубочкових капілярів, мезангію та канальців.

В основі морфологічного розподілу форм гломерулонефриту лежать гістоло­гічні зміни клубочкових структур.

Морфологічні форми гломерулонефриту.

1. Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз).

2. Проліферативний гломерулонефрит.

3. Мезангіопроліферативний гломерулонефрит.

4. Мезангіокапілярний гломерулонефрит (мембранознопроліферативний).

5. Мембранозний гломерулонефрит.

6. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).

7. Фібропластичний гломерулонефрит.

8. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит (І або II типу).

Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз)  назва форми пов’язана з практично повною відсутністю змін у препараті на світло-оптичному рівні. При електронній мікроскопії базальна мембрана інтактна, депозитів нема, констатується тільки злиття малих відростків подоцитів.

Проліферативний гломерулонефрит є морфологічним еквівалентом класич­ного постстрептококового нефриту. Клубочки збільшені, малокровні, інтерстицій набряклий з інфільтрацією поліморфноядерними лейкоцитами. Мезангіпроліфера­тивний гломерулонефрит – характеризується проліферацією мезангіальних клітин та збільшенням мезангіального матриксу. Це найпоширеніша форма хронічного гломерулонефриту (30-50%). Депозити відкладаються в мезангії або парамезан­гіальній зоні гломерулярної базальної мембрани.

Якщо імуногістологічно визначається IgА, то такий гломерулонефрит називається IgА -гломерулонефрит, або хвороба Берже.

Мезангіокапілярний гломерлонефрит (мембранозно-проліферативний) поділя­єть­ся на три типи.

І-й тип (класичний) характеризується проліферацією переважно мезангіальних клітин, збільшенням мезангіального матриксу та дифузним розщепленням або подвоєнням гломерулярної базальноклітинної мембрани з формуванням подвійного контуру. Депозити як правило локалізуються субепітеліально.

ІІ-й тип характеризується депозицією в гломерулярна базальноклітинно- мембранна хвороба щільних депозитів.

ІІІ-й тип відрізняється тим, що депозицію спостерігають субендотеліально, інтрамембранозно та субепітеліально. За всіх трьох типів можливе формування часточковості клубочка з наступним гіалінозом центру часточки. Такий варіант називається лобулярним гломерулонефритом.

Мембранозний гломерулонефрит характеризується ущільненням гломеру­лярної базальноклітинної мембранни капіляра, її переривчастістю при імпрегнації сріблом. Депозити переважно субепітеліально.

Фокально-сегментарші гломеролосклероз (гіаліноз) є єдиною формою гломе­ру­лонефрита при якій хвороба починається з ураження юкста-медулярних нефронів. Світло-оптично характеризується ураженням окремих клубочків (фокаль­ність процесу), в яких формується склероз частини петель (сегментарність). При цьому склерозувані петлі зростаються з ущільненою та склерозованою капсулою Боумена, що приводить до гломерулосклерозу.

Фібропластичний гломерулонефрит (склерозуючий), кінцевий стан морфоло­гічної еволюції, який характеризується дифузним склерозом структур нефрону.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит. Характеризується наявністю півміся­ців більш ніж у 50% клубочків. При І типі захворювання спостерігають лінійну депозицію, уздовж гломерулярної базальної мембрани, а у разі II типу – гранулярну депозиціію імуноглобулнів різних класів в мезангії.

Окрім основних гістологічних характеристик, які визначають морфологічну форму гломерулонефриту є додаткові зміни: фібропластична трансформація, зміни канальців інтерстицію та судин інтерстицію.

Фібробластична трансформація – це наявність перигломерулярного склерозу, склерозу капілярних петель і синехій між ними – морфологічне свідчення подальшого розвитку гломерулосклерозу.

Комбінацію різних видів дистрофій (жирова, балонна, гіаліново-капельна, білкова) епітелію каральців визначають як тубулярнии компонент.Тубулярний компонент у поєднанні із склерозом інтерстицію та його судин, проявляється відповідно як тубуло-інтерстиціальний компонент і тубуло-інтерстиціально-судинний компонент. Вищеописані зміни можуть спостерігатися практично за будь-якої морфологічної форми гломерулонефритів.

По швидкості виникнення ниркової недостатності хронічний гломеруло­нефрит поділяють на три типи:

1) швидкопрогресуючий – термінальна ниркова недостатність виникає через 6-8 місяців від початку захворювання ;

2) прискорено прогресуючий – приводить до термінальної ниркової недостатності через 2-5 років;

З) повільно прогресуючий – приводить до термінальної ниркової недостат­ності не швидше ніж через 10 років від початку захворювання.

Клінічна картина. Клініка хронічного гломерулонефриту характеризується різноманітними клінічними проявами вираженість яких залежить від клінічної форми, перебігу та функціонального стану нирок (табл. 49). Проте завжди у всіх хворих спостерігається неухильне прогресування захворювання. Хронічний гломеруло­нефрит як правило має хвилеподібний характер, коли періоди ремісії змінюються періодами загострення.

При загостренні клінічна картина хронічного гломерулонефриту нагадує клініку гострого гломерулонефриту. Інколи загострення проявляється тільки наро­стан­ням протеінурії, гематурії, циліндрурії.

В період ремісії клінічні симптоми хронічного гломерулонефриту так само, як його перебіг в першу чергу залежать від варіанту та стадії захворювання. Хворі з сечовим синдромом у догіпертензивній стадії як правило скарг не мають. У сечі виявляють протеїнурію (до 3 г/добу), циліндрурію (гіалінові, зернисті циліндри) еритроцитурію. Лейкоцитурія спостерігається рідко.

Нефротичний варіант перебігу хронічного гломерулонефриту. Найбільш характерними ознаками нефротичного синдрому є масивна протеїнурія (більше 3-5 г/добу), гіпо-, диспротеінемія, гіперліпідемія (гіперхолестеринемія) та набряки. Серед цих симптомів найбільше клінічне значення має протеїнурія, оскільки набряки можуть бути відсутніми або маловираженими особливо у лікованих глюко­кор­тикоїдними гормонами. Протеїнурія перевищує 3,0 г/л, в окремих випад­ках

досягаючи 90 г/л і більше. Добова втрата білка з сечою складає від 5 до 60 г/добу і більше.

Протеінурія може бути високоселективною (альбуміни, про-, і посталь­буміни), середньоселективна (альбуміни та глобулінові фракції α-1-, α-2-, та β-глобуліни), низькоселективна, коли з сечою виділяються всі білкові франкції крові. Рівень білку в крові знижується до 60 г/л, в більшості хворих, а в окремих випадках навіть до 30-25 г/л.

Зниження концентрації загального білку в першу чергу відбувається за рахунок зниження в крові альбумінів.

Зі зниженням вмісту альбумінів пов’язана і гіперхолестеринемія (гіперліпі­демія). Рівень холестерину в сироватці перевищує 6,24-6,76 ммоль/л і може досягнути 29,2-36,4 ммоль/л.

Інший важливий симптом нефротичної форми – набряки. В більшості хворих з нефротичним синдромом спостерігаються масивні набряки на нижніх кінцівках, поперековій ділянці, грудній клітці, обличчі, часто з асцитом, гідротораксом, гідроперикардитом.

Тривалі масивні набряки спричиняють появу дистрофічних шкірних рубців на стегнах, передній черевній стінці. Шкірні покриви бліді, холодні, сухі, часто лущаться, при масивних набряках найчастіше на шкірі гомілок і стоп, виникають тріщини через які витікає набрякова рідина, виникає мацерація шкіри, трофічні виразки. Артеріальний тиск підвищується як правило при появі симптомів хронічної ниркової недостатності. На ЕКГ відмічається зниження вольтажу, ознаки дистрофії міокарду. Зі сторони периферичної крові відмічається підвищення ШОЕ до 30-60 мм./год., незначна анемія.

Вміст креатиніну, сечовини до формування хронічної ниркової недостатності не підвищується.

При гіпертензивній стадії хронічного гломерулонефриту ведучим клінічним симптомом є підвищення артеріальної гіпертензії при помірно вираженому сечовому синдромі (протеїнурія не більше 1,0 г/л, еритроцитурія до 10 в полі зору).

Артеріальна гіпертензія при хронічному гломерулонефриті підвищується поступово стаючи все вищою та стійкішою. Хворі скаржаться на головні болі, головокружіння, зниження зору, стенокардитичні болі в ділянці серця.

При некорегованій високій артеріальній гіпертензії у хворих рано розвива­ється ретинопатія, лівошлуночковий тип серцево-судинної недостатності, гемодина­мічні мозкові розлади.

У хворих порушується циркадний ритм діяльності нирок, з проявами ніктурії, ізостенурії, підвищується електролітурез. Розвиток гіпертензії приводить до змен­шен­ня легеневого об'єму, погіршення поглинання кисню, розвитку гіпертензії малого кола кровообігу, збульшення загального периферійного опору, уповільнення периферійного току крові.

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит. Захворювання розвивається гостро, розвивається нефротичний синдром з високою злоякісною гіпертензією. Стан хворого важкий. Хворий скаржиться на інтенсивний головний біль, нудоту, виражену загальну слабкість, периферійні та порожнинні набряки. Некоригована гіпертензія ускладнюється розладами мозкового кровообігу, лівошлуночкової серцево-судинної недостатності. У хворого наростає ниркова недостатність, розлади гемокоагуляції, геморагічний діатез.

Диференційна діагностика. Діагностика хронічного гломерулонефриту за наявності анамнестичних даних про перенесений гострий гломерулонефрит не викликає туднощів. Труднощі в діагностиці виникають при первинно-хронічному гломерулонефриті.

Диференційну діагностику необхідно поводити в межах основних симптомів хронічного гломерулонефриту: сечового, нефротичного, гіпертензивного. Недостат­ня увага до лабораторних показників та незнання особливостей клінічного перебігу різних форм хронічного гломерулонефриту часто приводить до помилок в діагно­стиці. Число таких помилок в загальнотерапевтичних відділеннях складає 12-25% і більше, а в спеціалізованих нефрологічних – 7-10%.

Стійкий сечовий синдром необхідно диференціювати з ортостатичною протеїнурією. Частою причиною сечового синдрому може бути первинний та вторинний пієлонефрит. Сечовий синдром при гломерулонефриті характеризується невеликим ступенем протеїнурії, лейкоцитурією та бактеріурією. Важливе діагностичне значеня мають рентгенрадіологічні обстеження (екскреторна та інфузійна урографія), радіонуклідне та морфологічне дослідження нирки.

Про протеїнуричну стадію амілоїдозу нирок можна подумати при наявності хронічних запальних захворювань (бронхоектатична хвороба, остеомієліт, абсцес легень, туберкульоз, остеомієліт).

В початкових стадіях амілоїдозу протеїнурія невиражена, поодинокі еритроцити, гіалінові циліндри. В подальшому наростає протеїнурія, приєднується нефротичний синдром. При диференціальній діагностиці цих захворювань необхідно враховувати, що пораження нирок при амілоїдозі часто поєднується з пораженням інших органів – печінки, селезінки, кишківника, серця та інших.

Первинний амілоїдоз на сьогодні розглядають, як генетично обумовлене захворюваня, тому важливе значення мають анамнестичні дані.

Додаткові диференціально-діагностичні дані можна отримати при біопсії підслизового шару прямої або сигмовидної кишки, слизової губ, результатів проб з конгоротом, метиленовим синім, проби Еванса. На користь амілоїдозу свідчить гіпергаммаглобулінемія, гіперальфа-2-макроглобулінемія. Дуже часто диферен­ційно-діагностичні критерії не дозволяють переконливо діагностувати амілоїдоз, який трактують як гломерулонефрит. Тільки прижиттєва пункційна біопсія нирки дозволяє стовідсотково підтвердити або заперечити діагноз амілоїдозу нирок.

Діабетичний нефросклероз проявляється сечовим синдромом, гіпертензією та нефротичним синдромом. Діагноз більш переконливий у хворих в яких наявні інші ускладнення цукрового діабету (системна мікроангіопатія, ретинопатія з мікроанев­ризмами та мікрокрововиливами, полінейропатія).

На користь діабетичного гломерулосклерозу може вказувати також змен­шення глюкозурії та глікемії навіть без збільшення (іноді зменшення) дози цукрознижуючих препаратів.

Нефропатія вагітних другої половини роявляється набряками, гіпертензією, та сечовим синдромом, інколи тільки сечовим синдромом. При виникненніцих симптомів при вагітності та зникненні після родів їх можна трактувати як нефропатію вагітних.

При диференційній діагностиці на користь хронічного гломерулонефриту свідчить зниженя клубочкової фільтрації, концентраційної здатності нирок, виражена гематурія.

При залишкових змінах в сечі (протеїнурія, гематурія, циліндрурія), набряках, гіпертензії тривалий час після вагітності, необхідно думати про трансформацію нефропатії в хронічний гломерулонефрит.

Пункційну біопсію нирок робити вагітним небажано, тим більше, що згідно даних Ратнера Н.А. (1974) гістоморфологічна картина нарок при нефропатії вагітних практично нічим не відрізняється від гломерулонефриту.

Ураження нирок при дифузних захворюваннях сполучної тканини (колагенозах) найчастіше зустрічається при системному червоному вовчаку.

Важливим діагностичним критерієм при колагенозах є системність ураження – нирок, суглобів, нервової системи, серця, судин, органів травлення та інших.

Затруднення при диференційній діагностиці можуть виникати при ізольованому ураженні нирок при системному червоному вовчаку, склеродермії та інших захворюваннях. В таких випадках крім комплексного аналізу всіх клініко-лабораторних даних необхідно проводити гістоморфологічне дослідження ниркового та шкірно-м’язевого біоптату.

Диференційна діагностика полікістозу нирок та гломерулонефрита не представляє затруднень. На користь полікістозу говорить значне збільшення розмірів нирок з бугристою нерівною поверхнею. Найбільш інформаційним та достовірним методом діагностики полікістозу є ультразвукове дослідження нирок. В складних випадках можна використати сканування нирок та комп’ютерну томографію.

На туберкульоз нирок вказують такі дані: туберкульоз в анамнезі, постійна субфебрильна температура, слабкість, пітливість, позитивна проба Манту, виявлення в сечі мікобактерій туберкульозу (мікроскопічно методом флотації, посівом та шляхом біологічної проби). Допоміжне значення мають інструментальні методи обстеження (ультразвукова діагностика, радіоізотопні, рентгенологічні).

Надзвичайно затруднена диференційна діагностика між хронічним гломерулонефритом та латентною стадією хронічного пієлонефриту. Необхідно звернути увагу на збір детального анамнезу, аналіз первинної медичної документації. Попередні дані про цистіт, пієліт, сечо-кам’яну хворобу, простатит, вказують на пієлонефрит.

Важливе диференційно-діагностичне значення мають скарги на дизуричні розлади, субфебрильну температуру, лейкоцитурію, яка підтверджується дослі­дженням сечі за Нечипоренком, високий вміст активних лейкоцитів (клітини Штернгеймера-Мальбіна). Додаткові дані, що підтверджують хронічний пієло­нефрит можна отримати за допомогою ультразвукового дослідження, секторної урографії: аномалії розвитку, неоднакові розміри нирок, нерівність контурів, пієлоектазії, деформації мисочок, атонії, стриктури сечоводів, наявність конкрементів, нерівномірне виділення контрастної речовини однією з нирок.

В окремих випадках для остаточної верифікації діагнозу необхідно застосовувати пункційну біопсію нирок.

Застійна протеїнурія з’являється у хворих з недостатністю кровообігу ІІБ-ІІІ стадії. Набряки, протеїнурія навіть до 3 г/добу і більше часто приймають за хронічний гломерулонефрит. Проте при застійній протеїнурії набряки локалізовані на нижніх кінцівках, немає гіперхолестеринемії, гіпопротеїнемії.

Вирішальне значення має той факт, що протеїнурія зникає після ліквідації проявів недостатності кровообігу. Проводячи диференційну діагностику не треба забувати про вторинні ураження нирок при багатьох інших захворюваннях (мієлолейкозах, мієломній хворобі, гепаторенальному синдромі, сифілісі, бактеріаль­ному ендокардиті, малярії та інших).

Лікування. Лікування хронічного гломерулонефриту повинно бути комплекс­ним: режим, раціональна дієтотерапія, медикаментозне та санаторно-курортне лікування.

Дієтотерапія повинна бути розоахована на тривалий час, тому необхідно враховувати клінічну форму, перебіг, стадію захворювання. Вимогам дієтотерапії при гломерулонефриті найбільше відповідає розроблена дієта №7 (7а, 7б).

При всіх клінічних формах гломерулонефрита, особливо при нефротичному синдромі та гіпертензивній стадіїперевагу необхідно віддати молочно-рослинній дієті. Хворим рекомендовано розвантажувальні дні (рисові, фруктово-рисові, картопляні, овочеві, гарбузові). Дієта багата калієм, потенціює дію гіпотензивних ліків, сприяє зниженню артеріального тиску.

Хворі гломерулонефритом без порушення функції нирок повинні отримувати в середньому 1 г білка на 1 кг ваги. При появі та прогресуванні симптомів порушення азотовидільної функції нирок кількість білка в добовому раціоні поступово зменшують з 40 до 20 г в залежності від вираженості хронічної ниркової недостатності.

Патогенетична терапія включає комплексну терапію з використанням глюкокортикоїдів, імунодепресантів, протизапальних препаратів, антикоагулянтів та антиагрегантів.

Глюкокортикоїди мають протизапальну, десенсибілізуючу та імунодепре­сивну дію, збільшують діурез, зменшують набряки та прояви сечового синдрому (протеїнурію, циліндрурію).

Кортикостероїдні гормони найбільш ефективні при нефротичному синдромі гломерулонефриту, особливо при затяжному варіанті перебігу. Не рекомендується стероїдна терапія при тривалості захворювання понад 5 років, проявах ниркової недостатності, вираженій артеріальній гіпертензії.

Принципи кортикостероїдної терапії полягають у призначенні преднізолону в добовій дозі 0,5-1,0 на 1 кг ваги тіла на термін до 4-8 тижнів. Кортикостероїдна терапія має проводитися на тлі призначення антибіотиків, препаратів калію, антацидів.

Після отримання позитивних результатів лікування дозу препарату знижують, або переходять на прийом препарату через день.

У випадку розвитку резистентності до стероїдних препаратів, або недостатній ефективності лікування додають імунодепресанти – хлорбутин, циклофосфамід, лейкеран.

При цьому добову дозу преднізолону поступово знижують до 50% від початкової. Така комбінація дозволяє досягнути більш суттєвих результатів лікування, продовжити період ремісії, зменшити побічні прояви цих ліків. Азатіоприн – призначають по 2-4 мг/кг на добу упродовж 4-6 тижнів. Широко застосовується для пригнічення тканинної несумісності при трансплантації нирок: 7 днів до операції і 1 місяць після операції, доза 4 мг/кг. 6-меркаптопурин, має дещо слабшу імунодепресивну, але сильнішу цитостатичну дію, ніж азатіоприн. Дозують по 3 мг/кг на добу впродовж 4-8 тижнів. Циклофосфан призначають – по 2-4 мг/кг на добу упродовж 6-8 тижнів.

Для лікування гломерулонефриту широко використовують препарати 4-амінохінолінового ряду (резохін, делагіл, плаквеніл). Імунодепресивний ефект зумовлений пригніченням імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, плазмоцитів), синтезу факторів активації проліферативних роцесів. Резохін призначають по 0,25 г 1-2 рази на день всередину після їди.

Плаквеніл призначають по 0,4-0,8 г на добу.

Амінохінолінові похідні мають ще й протизапальну дію, стабілізують лізосомальні мембрани, зменшують адгезію тромбоцитів, пригнічують синтез протизапальних простагландинів.

З 1970 року було запропоновано застосовувати антиагреганти при хворобах нирок.. Підставою для цього стали дослідження, які виявили тромбоцити, фібрин та продукти деградації фібриногену, фібрину в депозитах, виявлених в уражених гломерулах при гломерулонефриті.

Суттєво послабити, а інколи і перервати ці патологічні механізми можуть препарати, що знижують адгезивно-агрегаційні властивості тромбоцитів. Антиагрегантна терапія використовується у вигляді монотерапії дипіридамолом, пентоксифіліном, ацетилсаліциловою кислотою, хінгаміном, а також різних комбінацій: двокомпонентної терапії – поєднання дипіридамолу з гепарином, дрібними дозами варфарину, дипіридамолу та ацетилсаліцилової кислоти, трикомпонентної – поєднання дипіридамолу, варфарину та циклофосфану, поєд­нання преднізолону, цитостатиків, гкпарину та дипіридамолу.

Перевага комплексного лікуваня полягає у можливості призначити кожен з медикаментів у менших дозах, змінювати дозуванення та тривалість курсу кожного препарату, у зв’язку з чим зменшуються їх побічні дії.

Антиагреганти належать до тих ліків, які використовуються упродовж багатьох років без небезпеки токсичної дії.

В нефрологічній практиці гепарин та низькомолекулярні гепарини застосо­вують для пригнічення внутрішньосудинної коагуляції, для стимуляції натрійурезу та потенціювання синтезу оксиду азоту – потужного судиннорозширюючого фактору. Окрім того, гепарин сприяє гальмуванню синтезу ендотеліїну в мезангіаль­них клітинах, який викликає вазоконстрикцію ниркових капілярів, ішемію паренхіми та стимулює прогресування склеротичних процесів.

Препарат призначають в добовій дозі 20000-40000 ОД, під контролем часу згортання крові (збільшується в 2-3 рази) та активованого частково тромбопласти­нового часу (збільшується при лікуванні в 2 рази).

Упродовж багатьох років глюкокортикоїди, цитостатики, антиагреганти були безальтернативними засобами патогенетичної терапії. Завдяки інтенсивним науковим пошукам тепер сформувалися три нові напрямки терапії гломерулонефритів. Ці перспективні підходи вивчаються для подальшого викорис­тання як доповнення до традиційної патогенетичної терапії, або як альтернатива глюкокортикоїдам та цитостатикам (Іванов Д.Д., 1998):

  • застосування нових імунодепресантів, які перейшли в терпевтичну нефрологію з трансплантології (циклоспорин А, сандімун, ноорал, такролімус);

  • застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антаго­ністів рецепторів до ангіотензину ІІ та блокаторів кальцієвих каналів, як засобів з антипроліферативною дією (лізиноприл, фозиноприл, періндоприл та інші, фелодипін);

  • застосування препаратів нової генерації, які впливають на реологічні властивості крові та окисно-відновлювальні процеси клітин, низькомолекулярні гепарини – фраксипарин, тропарин, пентазонін; інгібітори агрегації тромбоцитів – тиклопідин, трапідил; селективні інгібітори циклооксигенази-2 – мелоксикам, німесулід; інгібітори клітинної адгезії – інтерлейкіни (IL-10 та IL-13 ).

Таким чином, сучасні перспективи патогенетичної терапії гломерулонефриту полягають у доповненні традиційної терапії новими препаратами.

Симптоматична медикаментозна терапія.

Терапія ренопаренхіматозної гіпертензії базується на загальних принципах консервативного лікування цього синдрому: систематичність та сталість лікування, підбір дози лікування по зростаючій схемі, комбінації гіпотензивних ліків з різними механізмами дії, обмеження хлориду натрію.

При лікуванні гіпертензивного синдрому доцільно призначати препарати раувольфії (резерпін, рауседил, серпазил, раунатин), в комбінації з салуретиками (гіпотіазид, фуросемід, урегіт, верошпірон) в індивідуально підібраних дозах.

Ефективними також є β–адреноблокатори (анаприлін, обзидан, атенолол та інші), метилдопа (допегіт, альдомет), при стійких гіпертензіях препарати гуанединового ряду (ісмелін, ізобарин). Найбільш перспективним в гіпотензивній терапії є використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоп­рил, еналаприл, лізиноприл, фозиноприл) та антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ.

Широко застосовуються також антагоністи кальцію (ніфедіпін, корінфар, діль-рен, норваск, фелодипін), які крім гіпотензивної дії, збільшують швидкість клубочкової фільтрації, діурез, володіють антипроліферативною дією.

Рівень артеріального тиску в процесі лікування повинен наближатися до нормального (діастолічний – 90 мм рт.ст.).

При нирковій недостатності артеріальний тиск необхідно підтримувати на вищому рівні (140-160/90-100 мм рт.ст.).

Затримка рідини та наявність набряків потребують призначення швидко та інтенсивно діючих сечогінних засобів: гіпотіазид по 50-100 мг, фурасемід по 40-80 мг, урегіт по 50-100 мг на добу.

При необхідності для досягнення максимального діуретичного ефекту поєднують два-три препарати.

При стійких нефротичних набряках рекомендовано внутрішньовене вливання плазми крові, альбуміну, осмотичних діуретиків, реополіглюкіну.

При тривалому застосуванні сечогінних можуть спостерігатися гіпохлоре­мічний алкалоз, гіпонатріємія, гіпокаліємія, підвищення азотемії, тому необхідно призначати препарати калію (панангін, калію хлорид), або продукти багаті іонами калію (сухофрукти, родзинки, урюк, рис, неочищена картопля).

Вторинний гіперальдостеронізм у разі нефротичного синдрому дає підставу для призначення антагоністів альдостерону (верошпірону, альдактону, спіронолак­тону) – по 75-300 мг на добу. Їх застосування обмежене, або й протипоказане при зниженні функції нирок.

Хворим на гломерулонефрит алергічного генезу показані протигістамінні препарати: дімедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл.

На початкових стадіях захворювання доцільно застосувати антибіотики: бензилпеніцилін, оксациклін, еритроміцин, які в оптимальних дозах упродовж 10-14 днів нефротичної дії не виявляють.

Хворим з гематуричною формою хронічного гломерулонефрита призначають аскорбінову кислоту, рутин, аскорутин, кварцетин; при вираженій гематурії – вікасол, дицинон, амінокапронову кислоту.

Санаторно-курортне лікування. Сухий і гарячий клімат викликає посилене потовиділення і сприяє виведенню з організму хлоридів, азотистих шлаків, полегшує роботу нирок, знижує артеріальний тиск, поліпшує клубочкову фільтрацію і нирковий кровоплин, знижує азотемію, протеїнурію, поліпшує білковий та електролітний склад крові.

Направляють на санаторно-курортне лікування хаорих з гострим та хронічним гломерулонефритом, сечовим синдромом, гіпертонічною (не вище 180/105 мм.рт.ст.) та нефротичною формами та в початковій стадії хронічної ниркової недостатності.

Рекомендуються санаторії Байрам-Алі, район Бухари, Південного берегу Криму.