5.4. Амілоїдоз нирок.

Свою назву захворювання отримало через те, що патологічна речовина, яка утворюється в органах, нагадує крохмаль (внаслідок його здатності фарбуватись йодом). Це аномальна еозинофільна речовина, яка відкладається довкола колаге­нових волокон (периколагеновий амілоїдоз) або на базальних мембранах чи довкола ретикулярних волокон (периретикулярний амілоїдоз).

Розрізняють п’ять основних груп амілоїдозу: ідіопатичний (первинний), генетичний (спадковий, сімейний), набутий (вторинний, реактивний), старечий і локальний. Перші чотири групи є системними захворюваннями з переважним ураженням якогось органа.

Виділяють два основні хімічні класи амілоїду: такий, що складається з легких ланцюгів імуноглобуліну (АL-тип амілоїду) і такий, що є неімуноглобулінової природи (АА-тип амілоїду). Попередником останнього є сироватковий білок SАА. АА-амілоїд (амілоїдоз “А”) має антигенну схожість із сироватковим білком альфа-1-глобуліном, кількість якого зростає в гострій фазі запалення. При цьому макрофаги продукують інтерлейкін-1, що призводить до посиленого синтезу в печінці білків гострої фази, один з яких – сироватковий білок SАА є попередником амілоїду “А”.

Первинний або ідіопатичний амілоїдоз (вперше описаний Уайлом у 1886 році) є результатом дискразії плазматичних клітин, при якій в тканинах органів нагромаджуються легкі ланцюги імуноглобулінів (моноклональний білок).

Зазвичай первинний амілоїдоз виникає або без явної причини або ж є асоційованим з множинною мієломою. Розрізняють такі його варіанти: системний, кардіопатичний, нейропатичний, нефропатичний тощо.

Вторинний амілоїдоз виникає на фоні тривалих хронічних запальних захворювань, зокрема таких як ревматоїдний артрит, туберкульоз, остеомієліт, неспецифічний виразковий коліт, лімфогрануломатоз, деяких пухлинах.

У більшості випадків клінічна картина пов’язана з ураженням нирок і хворі вмирають внаслідок хронічної ниркової недостатності. Окрім нирок можуть уражатись також наднирники, печінка, селезінка, шлунково-кишковий тракт.

Сімейний (спадковий) амілоїдоз характеризується схильністю певних етнічних груп до цього захворювання (вірмени, араби, євреї-сефарди). Амілоїд при сімейному амілоїдозі позначається літерами “АFР”, білком попередником якого є гомологічний преальбумін.

Прикладом сімейного амілоїдозу є періодична хвороба або сімейна середземноморська лихоманка. Це нефропатична форма амілоїдозу, яка передається за аутосомно-рецесивним типом (16-та хромосома) через декілька поколінь сімей.

Крім нефропатичного, сімейний амілоїдоз може перебігати за нейропатичним (португальський, шведський), кардіоміопатичним (датський, мексикано-американ­ський) та змішаним варіантами.

Старечий амілоїдоз може виявлятись старечою деменцією, хворобою Альцгеймера. Амілоїдоз при цьому може бути генералізованим і локальним, його знаходять більш як у 30% осіб, старших 60-70 років, у 40% осіб, старших 70-80 років і майже у 80% осіб, старших 80-90 років. Виділяють старечий системний амілоїдоз, переважно кардіоваскулярний, старечий ізольований амілоїдоз – передсердний, церебральний, аортальний, острівців підшлункової залози, сім’яних міхурців, передміхурової залози тощо.

Варті уваги також локальний та діалізний амілоїдоз. При першому йдеться про ураження легень, гортані, шкіри, сечового міхура, язика, клітин APUD-системи, щитовидної залози, кишечника. Діалізний амілоїдоз зустрічається у хворих на хронічну ниркову недостатність, які тривалий час перебувають на гемо-чи перитонеальному діалізі. У таких хворих амілоїд відкладається у зв’язковому апараті зап’ястя, викликаючи деструктивну артропатію. За хімічною структурою це “АН”-амілоїд, білком попередником якого є β₂-глобулін.

Клініка. Найбільш частою локалізацією при вторинному (реактивному) і спадкових формах амілоїдозу є нирки. При цьому провідним є нефротичний синдром. В обох випадках амілоїдоз відноситься до “АА”-типу. У випадках первинного генералізованого амілоїдозу, хоч і спостерігається випад амілоїду в паренхіму нирок, хворі вмирають або від серцевої недостатності, або ж від інших причин, коли нефротичний синдром чи хронічна ниркова недостатність “не встигають” розвинутись. Разом з тим поява протеїнурії, що зростає, за неясної недостатності кровообігу, кардіомегалії, повинна спонукати лікаря до діагнозу первинного амілоїдозу. При цьому у сечі можна виявити білок Бен-Джонса.

Нефротичний синдром є характерним проявом амілоїдозу нирок при середземноморській лихоманці. Якщо ж нефротичний синдром розвивається на фоні тривалого хронічного запального захворювання (ревматоїдного артриту), то це є вірогідною ознакою приєднання реактивного амілоїдозу з ураженням нирок.

У перебігу амілоїдозу нирок виділяють чотири стадії.

1.Доклінічна (латентна, безсимптомна) стадія. У цій стадії амілоїд присутній у інтермедіарній зоні й за ходом прямих судин пірамідок, які набрякають і склерозуються. Ця стадія триває 3-5 років. При реактивному (вторинному) амілоїдозі в цей час превалюють клінічні прояви основного захворювання (нагнійного захворювання легень, туберкульозу, ревматоїдного артриту).

2. Протеїнурична (альбумінурична) стадія. Амілоїдоз з’являється у мезангії, у петлях капілярів, у пірамідах і кірковій речовині гломерул, в судинах. Розвиваються склероз і атрофія нефронів, гіпермія і лімфостаз. Нирки збільшені, щільні, матово-сіро-рожевого кольору. Протеїнурія спочатку виражена помірно, якийсь час вона може транзиторною – то зменшуватись, то збільшуватись. В подальшому вона стає сталою. Деякі лікарі виділяють у цій стадії дві підстадії: селективної і неселективної протеїнурії. Триває друга стадія від 10 до 13 років.

3. Нефротична (набрякова, набряково-гіпотонічна) стадія. Амілоїд відкладається у всіх відділах нерфона, формується амілоїдо-ліпоїдний нефроз. Склероз і амілоїдоз локалізуються в мозковому пласті, кірковий же пласт є без виражених склеротичних змін. Нирки збільшені в об’ємі, щільні – “велика сальна нирка”. Вираженим є нефротичний синдром з розвитком масивної протеїнурії з втратою понад 3-5 грамів білка щодня, гіпопротеїнемії, гіпоальбумінемії, гіперхолестеринемії, ліпідурії з набряками – аж до анасарки. У сечовому осаді знаходять гіалінові, а з прогресуванням протеїнурії – зернисті циліндри. Можливі мікро- та макрогематурія, лейкоцитурія без ознак пієлонефриту. Нефротичний синдром при амілоїдозі відрізняється від такого ж при гломерулонефриті тим, що виникає після періоду тривалої протеїнурії. На відміну від гломерулонефриту для амілоїдозу більш характерний набряковий синдром, який перебігає з нормальним або зниженим артеріальним тиском. Останнє є у разі амілоїдної інфільтрації наднирників. Поряд з протеїнурією і анасаркою знаходять збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, ознаки ураження кишечника. Ураження печінки займає третє місце після селезінки і нирок – 90% при вторинному (реактивному) і 50%  при спадковому амілоїдозі. Збільшення селезінки зумовлене відкладанням у ній амілоїду і портальною гіпертензією. Значно збільшується також печінка (за рахунок відкладення в ній амілоїду). В крові зазвичай змін не виявляють, хіба що помірне підвищення активності лужної фосфатази.

4. Уремічна (термінальна, азотемічна) стадія. Характеризується розвитком амілоїдно зморщеної нирки. Вони зменшуються у розмірах, щільні, вкриті шрамами. На відміну від гломерулонефриту, при якому хронічна ниркова недостатність протікає з поліурією, артеріальною гіпертензією, періодичним зменшенням набряків, при амілоїдозі азотемія розвивається на фоні низького артеріального тиску і нефротичного синдрому.

Діагностика. Діагноз амілоїдозу підтверджують пробами з конго-червоним і тіофлавіном, до яких амілоїд має спорідненість. Для дослідження використовують біоптати печінки, ясен, слизової оболонки прямої кишки тощо. Препарати забарвлюють конго-червоним і/або тіофлавіном Т або S. Для типування АА- і АL-амілоїдозу гістологічні зрізи інкубують у розчині марганцевокислого калію. При цьому АА-амілоїд втрачає здатність фарбуватись конго-червоним, а АL- ні. До того ж, АL-амілоїд піддається денатурації після фіксації формаліном, в той час як АА-амілоїд не денатурується і тому виявляється імунопероксидазним методом. При забарвленні тіофлавіном Т або S амілоїд набуває здатності флюоресціювати в ультрафіолетовому світлі. В разі ж фарбування зрізів конго-чевоним амілоїд у поляризованому світлі має подвійне переломлення і набуває зеленого світіння.

Лікування. Головним завданням в лікуванні вторинного амілоїдозу є вплив на основне захворювання, тобто активне лікування гнійних вогнищ та інфекційних процесів (терапевтичними і/або хірургічними методами).

Хворим рекомендують обмежити споживання солі, а також продуктів, що містять казеїн (молоко, сир). Протипоказані телятина та волове м’ясо. Показана баранина, мерлове та ячмінне борошно, овочі, мучні вироби.

З медикаментозного лікування застосовують антигіпертензивні, сечогінні засоби, а також препарати для корекції анемії.

До специфічного лікування АА-амілоїдозу відноситься застосування колхіцину. Вважають, що він інгібує синтез SАА- протеїну гепатоцитами. Колхіцин попереджує напади періодичної хвороби. При амілоїдозі нирок зменшує протеїнурію, здатний подолати нефротичний синдром. До небажаних ефектів колхіцину відносяться лейкопенія, тромбоцитопенія, висип на шкірі, нудота, блювання, діарея, випадіння волосся. У випадках останнього призначають препарати кальцію. Призначають колхіцин починаючи з 2 мг на добу, поступово дозу збільшують, орієнтуючись на індивідуальну переносимість до усунення ниркових симптомів амілоїдозу. У частини хворих є потреба у пожиттєвому прийомі колхіцину.

Традиційно при амілоїдній нефропатії призначають також унітіол, який зв’язує сульфгідрильні групи білків – попередників амілоїдозу. Він сповільнює і стабілізує перебіг вторинного амілоїдозу. Спочатку унітіол вводять (внутрішньовенно, внутрішньом’язево) по 3-5 мл 5% розчину, відтак добову дозу збільшують до 10 мл/добу, курс лікування – 30-40 днів. Небажаними ефектами унітіолу є нудота, запаморочення, тахікардія.

При вторинному амілоїдозі на тлі ревматоїдного артриту призначають протизапальний засіб диметилсульфоксид (димексид) – по 1-5 мг/добу, всередину. Препарат випускається у флаконах у чистому вигляді, перед споживанням його треба розчинити теплою водою. Небажані ефекти димексиду: нудота, блювання, алергія. Через неприємний запах перед споживанням його розмішують із фруктовим соком (персиковим).

Підставою для застосування при амілоїдозі препаратів 4-амінохінолінового ряду є їх інгібуючий вплив на синтез нуклеїнових кислот, кислих мукополісахаридів, здатність стабілізувати клітинні і лізосомальні мембрани, пригнічувати активність деяких ферментів. З цієї групи найбільш часто застосовують делагіл і плаквеніл (упродовж 1-2 років). Небажаними ефектами їх є нудота, діарея, висип на шкірі, психози, нейтропенія, помутніння рогівки з погіршенням зору.

Позитивно впливає на перебіг амілоїдозу сира (трохи засмажена) печінка, її застосовують від 80 до 120 грамів на добу, щодня, упродовж 6-12 місяців. Ускладненням такого лікування є еозинофілія, тому таким хворим призначають постійний моніторинг лейкоцитарної формули крові.

Лікування хворих на ідіопатичний генералізований амілоїдоз важке навіть при своєчасній діагностиці. Прогноз у цих же хворих поганий – вони живуть зазвичай не більше 18 місяців від моменту встановлення діагнозу. Починають лікування первинного (ідіопатичного) амілоїдозу з призначення мельфалану – 0,25 мг/кг маси тіла на добу.

Проводяться спроби продовжити життя таким хворим з допомогою пересадки кісткового мозку.