6.3. Подагра.

Подагра – це захворювання, що відноситься до групи запальних поліартро­патій. В основі його лежить порушення пуринового обміну з надлишковим нагромадженням кристалів сечової кислоти в тканинах організму, зокрема в навколосуглобових, та наступним розвитком в них запальних, а згодом і деструктивно-склеротичних змін.

Згідно з даними епідеміологічних досліджень, проведених у США, безсимптомна гіперурікемія виявляється приблизно у 5% чоловіків. У 5-10% з них виникає гострий подагричний артрит. Загалом частіше хворіють на подагру чоловіки віком 40-50 років.

Етіологія. Подагра є мультифакторним захворюванням, що розвивається на тлі спадкової схильності за умов порушеного харчового режиму.

Розрізняють первинну (ідіопатичну) та вторинну подагру. Причинами останньої можуть бути захворювання нирок, прийом діуретиків, аспірину в малих дозах, нікотинової кислоти, циклоспорину, етанолу, отруєння свинцем. Окрім цього, гіперурикемії сприяють голодування, зневоднення, лактацидоз, діабетичний кетоацидоз, прееклампсія. Підвищена продукція сечової кислоти спостерігається при мієло-і лімфопроліферативних захворюваннях, гемолітичній анемії, еритремії і вроджених “ціанотичних” вадах серця внаслідок розпаду клітинних ядер і посиленого метаболізму клітинних нуклеотидів.

Однією з причин виникнення первинної подагри вважають порушення активності ферментів, що приймають участь у синтезі пуринів. При недостатньому утворенні останніх стимулюється гіперпродукція сечової кислоти (метаболічна форма гіперурікемії). Вирізняють також ниркову форму гіперурікемії, при якій вибірково порушується секреція уратів епітелієм дистальних ниркових канальців за умови збереження видільної функції нирок щодо інших речовин. При змішаній формі гіперурікемії порушені обидва вищезазначені механізми.

Патогенез. У патогенезі подагри розрізняють 3 фази: гіперурікемії, відкладання уратів у тканинах, гострого подагричного запалення. Гіперурікемія призводить до нагромадження кристалів сечової кислоти в синовіальній рідини з наступним проникненням їх у хрящ та синовіальну оболонку, а при наявності хрящевих дефектів – у субхондральну кістку, що викликає деструкцію кісткової тканини (на рентгенограмі симптом “пробійника”). Окрім цього, кристали моноурата натрію відкладаються в сухожилках, склерах очей, інтерстиції нирок (подагрична нефропатія), судинах. При преципітації кристалів уратів розвиваються гострі подагричні артрити (подагричні кризи) і утворюються вузлики (подагричні тофуси). Механізм розвитку гострого подагричного артриту пов’язують з активізацією під впливом мікрокристалів сечової кислоти фактора Хагемана, системи комплементу, кінінів, що веде до збільшення проникності судинної стінки та фагоцитозу уратів поліморфно-ядерними лейкоцитами синовіальної рідини, при якому вивільняються лізосомальні ферменти, що викликають деструкцію тканин з розвитком асептичного запалення.

Клініка. В типових випадках захворювання вивяляється гострим подагричним артритом. Загострення можуть провокуватися хірургічними втручаннями, зневодненням, голодуванням, надмірним споживанням їжі та алкоголю. Напад, як правило, розпочинається вночі з появи різкого болю, набряку та почервоніння у І плесно-фаланговому суглобі, шкіра над ним стає гарячою, блискучою, напруженою, синювато-багряною. Біль посилюється при опусканні кінцівки, рухи в суглобах практично неможливі. Часом процес поширюється на суглоби склепіння стопи, гомілково-ступневий суглоб (“подагрична стопа”). Зазвичай підвищується температура тіла до фебрильних значень, в крові збільшується активність маркерів запалення. Напад гострого подагричного артриту триває до 3-10 діб, лікування вкорочує його до декількох годин. З прогресуванням хвороби збільшується тривалість подагричних нападів, вкорочуються проміжки між ними, змінюється локалізація ураження (в процес залучаються колінні, гомілково-ступневі, дрібні суглоби китиць), виникає деформація суглобів, зумовлена як інфільтрацією периартикулярних тканин уратами, так і розвитком вторинного деформуючого артрозу, з’являються підвивихи пальців, контрактури тощо.

Наступною характерною ознакою подагри є утворення на крилах носа, вушних раковинах, у ділянках уражених суглобів тофусів – білувато-жовтих, щіль­них та зернисто-шершавих на дотик, чітко відмежованих, що виступають над поверхнею шкіри, малоболючих, вузликів, які місятять урати. Вони часто запалюються і прориваються з виходом кашкоподібної маси з великим вмістом солей сечової кислоти. Окрім характерної локалізації тофуси інколи мають незвичне розташування – в серці, гортані, склерах очей, молочній залозі, калитці.

Розвиток подагричної нефропатії у її різних клінічних варіантах є третім характерним проявом захворювання. При цьому розвиток ХНН спостерігають у 40% хворих.

Сучасний патоморфоз захворювання характеризується “омолодженням” хвороби, частими і тривалими загостреннями, кістковими деструкціями, вираженою гіперурикемією, множинними тофусами, швидким розвитком ускладнень, зокрема нефропатії, коронарокардіосклерозу.

Діагностичні критерії (М.М.Бржезовський і співавт., 1985)

1. Наявність в анамнезі чи спостереження не менш, ніж двох атак опухання і/або почервоніння і сильного болю в суглобі кінцівок з ремісією через 1-2 тижні;

2. Гострий артрит плесно-фалангового суглоба великого пальця стопи в анамнезі чи статусі (характер атаки описано в пункті 1);

3. Тофуси;

4. Підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові:

у чоловіків більше 0,42 ммоль/л;

у жінок більше 0,36 ммоль/л.

5. Сечо-кам’яна хвороба;

6. Симптом “пробійника” або великі кисти на рентгенограмі.

Класифікація. У перебігу подагри виділяють 3 періоди: преморбідний (гіперурікемія), інтермітуючий з фазами загострення (гострий подагричний артрит) і ремісії та хронічної подагри (розвивається поспіль 5-10 років після першого нападу і характеризується хронічним запаленням суглобів, периартикулярних тканин, виникненням тофусів, ураженням внутрішніх органів (подагрична нирка, тофуси в серці тощо).

Гострий подагричний артрит може виявлятись у декількох варіантах: типовий гострий напад; підгострий варіант; ревматоїдоподібний; псевдофлегмонозний; по типу інфекційно-алергічного поліартриту; малосимптомний (абортивний); периартритичний; астенічний; м’язевий (позасуглобовий).

За важкістю перебігу розрізняють легку (напади гострого подагричного артриту 1-2 рази на рік, моноартритичні ураження, поодинокі тофуси, мінімальні рентгенологічні зміни), середньоважку (3-4 напади в рік, олігоартрити, тофуси, чіткі рентгенологічні зміни суглобів) та важку (більше 4 нападів за рік, поліартрити, множинні тофуси, виражені позасуглобові ураження) подагру.

В діагнозі вказують рентгенологічну стадію ураження суглобів, ступінь функціональної недостатності опорно-рухового апарату, наявність і локалізацію периферійних тофусів, тип нефропатії (уролітіаз, інтерстиційний нефрит, гломеру­ло­нефрит, артеріолонефросклероз).

Виділяють наступні рентгенологічні стадії хронічного подагричного артриту: І – великі кисти (тофуси) в субхондральній кістці і в глибших пластах, іноді ущільнення м’яких тканин; ІІ – великі кисти поблизу суглоба і дрібні ерозії на суглобових поверхнях; сталі ущільненя навколо суглобових м’яких тканин, іноді з кальцифікатами; ІІІ – великі ерозії, не менше, ніж на 1/3 суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м’яких тканин із звапненням.

Диференційна діагностика. Встановлюючи діагноз подагри, її диферен­ціюють, насамперед, з вторинною подагрою та псевдоподагрою (хондро­каль­ци­нозом). Остання розвивається, коли кристали пірофосфату кальцію, що відклалися в кістковій і хрящевій тканині суглобів, проникають в синовіальну рідину і викликають гостре запалення. Серед факторів ризику цього захворювання виділя­ють похилий вік, виражений остеоартроз, нейропатичні захворювання суглобів, подагру, гіперпаратиреоз, гемохроматоз, цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпомагніє­мію, низьку активність фосфатаз крові.. Псевдоподагра може виявлятися гострим моно- чи олігоартритом або хронічним ураженням суглобів по типу ревматоїдного артриту чи остеоартрозу. Звичайно уражається колінний суглоб. У 75% хворих на псевдоподагру при рентгенологічному дослідженні виявляють хондрокальциноз, однак цей симптом не є специфічним При подагрі кристали уратів, фагоцитованих нейтрофілами (виявляють у синовіальній рідині при поляризаційній мікроскопії), мають гольчасту форму і сильне від’ємне подвійне променезаломлення. Тоді, як при псевдоподагрі кристали пірофосфату кальцію мають різноманітну форму і слабке позитивне подвійне променезаломлення.

Деколи подагру диференціюють з апатитною хворобою, що проявляється периартритом або тендінітом, особливо у хворих із ХНН. Рідко виникає олігоартрит. Можливий розвиток ерозивного артриту, особливо при ураженні плечового суглобу (“мілуокське плече”). Апатитну хворобу підозрюють у тих випадках, коли при дослідженні синовіальної рідини не виявляють кристалів сечової кислоти.

Ревматоїдноподібний варіант подагри вимагає диференційного діагнозу з ревматоїдним артритом, для якого (на відміну від подагри) характерний поступовий початок, симетричність ураження суглобів, ранкова скутість, швидкий розвиток атрофії м’язів, відповідна рентгенологічна картина, прискорена ШОЕ, наявність в крові ревматоїдного фактора, а в синовіальній рідині рагоцитів (зеленкуваті включення в цитоплазмі лейкоцитів, що містять ревматоїдний фактор).

Псевдофлегмонозну подагру та ту, що розвивається по типу інфекційно-алергічного поліартриту треба диференціювати з останнім. Має значення детально зібраний анамнез: для подагри характерні періодичні напади, часто зумовлені аліментарними факторами, а для інфекційного артриту – наявність травми чи інфекції, лімфангіїт, ефект від антибіотиків.

Лікування. Вирізняють терапію гострого подагричного артриту та лікування, скероване на зниження гіперурікемії, ліквідацію позасуглобових уражень.

У випадку гострого подагричного артриту потрібні строгий ліжковий режим, дієта з обмеженням пуринів та призначенням лужних вод до 2 л на день. Проте слід попередити хворого про наслідки повного голодування в плані небезпеки збільшення вторинної гіперурікемії (посилений розпад білків).

З медикаментозної терапії найбільш ефективим є колхіцин, особливо в перші 12-24 години нападу. Його дія спрямована на пригнічення міграції нейтрофілів та фагоцитозу ними кристалів сечової кислоти. Препарат призначають всередину чи внутрішньовенно. Дія розвивається впродовж 6-12 годин.

Схема перорального призначення колхіцину: 1 прийом – ­1-1,2 мг, потім по 0,5-0,6 мг кожну годину або по 1-1,2 мг кожні 2 години до припинення нападу, появи токсичного впливу на шлунково-кишковий тракт або загальної дози 6-8 мг. Дозу слід зменшити при захворюваннях печінки і нирок. Після припинення нападу колхіцин призначають поспіль 3-4 днів в дозі не більшій 1,8 мг на добу.

Колхіцин довенно діє швидше, ніж при прийомі всередину. Шлунково-кишкові розлади виникають рідше, проте зростає ризик міопатії, нейропатії і пригнічення кровотворення. Довенне введення показане, коли напад виникає після хірургічного втручання і пероральний прийом препарату неможливий. Колхіцин розчиняють у 10-20 мл фізіологічного розчину і вводять повільно впродовж 3-5 хв. При попаданні в м’які тканини препарат може викликати їх некроз. Початкова доза – 2мг, загальна доза до 4 мг. Впродовж наступних 7 днів колхіцин не призначають ні всередину, ні довенно.

Нестероїдні протизапальні засоби теж ефективні при гострому подагричному артриті, хоча їх ефект настає тільки через 12-24 години. Лікування розпочинають з великих доз (вольтарен чи індометацин до 200 мг на добу) впродовж 2 діб з наступним швидким (впродовж 2-8 днів) зниженням дози (3-6 доба – 150 мг денно; 7-8 доба – 75 мг денно).

Глюкокортикостероїди застосовують у випадку наявності протипоказів чи неефективності колхіцину і НПЗС. Як правило, призначають преднізолон 40-60 мг 1 раз денно до припинення нападу з наступним швидким зниженням дози або внутрішньосуглобово вводять дипроспан по 1 мл 2 рази денно впродовж 3 днів.

Лікування у міжприступний період. Якщо загострення є нечастими і рівень сечової кислоти в крові залишається нормальним, то медикаментозне лікування не використовується. Рекомендують дієту з обмеженням м’ясних і рибних продуктів, бобових, міцного чаю, кави, мучного, припиненням вживання алкоголю, збільшен­ням об’єму випитої рідини до 2-3 л денно.

При частіших нападах подагри профілактично призначають колхіцин по 0,5-0,6 мг 1 раз денно.

Пр важкій формі подагри показане зниження рівня сечової кислоти в крові. За декілька діб до призначення гіпоурікемічних препаратів слід застосувати колхіцин по 0,5-0,6 мг 2 рази денно для попередження розвитку гострого артриту. Якщо через 6-8 тижнів після нормалізації рівня сечової кислоти гострий артрит не виник, колхіцин можна відмінити.

Серед гіпоурикемічних засобів виділяють:

• Засоби, що зменшують синтез сечової кислоти (урикодепресивні) – інгібітори ксантиоксидази – алопуринол;

• Урикозуричні препарати – пробенецид, сульфінпіразон, бензобромарон (хіпурік, дезурік, нормурат);

• Препарати, що підвищують розчинність сечової кислоти в сечі (уриколітичні) – магурліт, ураліт.

Дозу алопуринолу підбирають індивідуально, в залежності від ступеня гіперурікемії. Початкова доза складає 300-600мг всередину 1-2 рази денно (при порушенні функції нирок та печінки доза має бути меншою). Кожні 2-4 тижні добову дозу зменшують на 100 мг до мінімальної підтримуючої (складає звичайно 100 мг), що забезпечує нормальний рівень сечової кислоти в крові. Серед побічних ефектів у 5% випадків відзначаються реакції гіперчутливості – від помірного шкірного висипу до дифузного ексфоліативного дерматиту з гарячкою, еозинофілією, порушенням функції печінки та нирок. Деколи розвиваються шлунково-кишкові розлади.

Урикозуричні препарати блокують канальцеву реабсорбцію сечової кислоти в нирках. Перед призначенням цих засобів впродовж доби визначають кліренс креатиніну і екскрецію сечової кислоти. Препарати неефективні при зниженні клубочкової фільтрації менше 50 мл за хв., і протипоказані при різко підвищеній нирковій екскреції сечової кислоти.

Пробенецид призначають всередину в початковій дозі 250 мг 2 рази денно чи 500 мг 1 раз денно. В подальшому дозу збільшують кожен тиждень на 500 мг до нормалізації рівня сечової кислоти в крові і до тих пір, доки добове виведення сечової кислоти з сечею не перевищить 800 мг. Максимальна доза – 3000 мг на добу. Побічні ефекти мінімальні – шкірний висип, шлунково-кишкові розлади, приливи, запаморочення. Вкрай рідко виникає гемолітична анемія (у хворих з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) і пептичні виразки.

Сульфінпіразон володіє подібною до пробенециду ефективністю і переносимістю, проте може гальмувати функцію тромбоцитів. Початкова доза складає 50 мг двічі на добу, відтак дозу збільшують на 100 мг щотижня до нормалізації рівня сечової кислоти в крові, але не більше 800 мг на добу. Підтримуюча доза складає 300-400 мг на добу в 3-4 прийоми.

Клінічна ефективність уриколітиків (являють собою цитратні суміші) полягає у їх здатності зрушувати рН сечі в лужну сторону, гальмувати утворення і розчинювати оксалатні камені. Магурліт призначають перорально по 6-8 г на день у 3 прийоми, блемарен – по 3-6 г 2-3 рази денно після їди.

В комплексному лікуванні подагри використовують фізіотерапевтичні процедури (тепло-і бальнеотерапія), масаж, ЛФК, санаторно-курортне лікування (Немирів, Любень Великий, Сочі-Мацеста).

Профілактика. Може бути первинною (включає соціально-економічні заходи, спрямовані на покращення якості життя, боротьбу з шкідливими факторами праці та побуту, розширення сфери громадського збалансованого харчування) і вторинною. Остання полягає постійному контролі за рівнем сечової кислоти в крові з метою корекції дози гіпоурікемічних препаратів, проведенні фізіотерапевтичного лікування, масажу, ЛФК для відновлення втраченої функції ураженого суглобу, вчасному обстеженні функції нирок, пропаганді здорового способу життя, визначенні експертизи непрацездатності тощо.

Прогноз. Тривалість життя хворих залежить від наявності ускладнень з боку нирок, серцево-судинної системи. Несприятливими в прогностичному плані є молодий вік пацієнта, важка форма захворювання (раннє ураження нирок, швидке утворення тофусів, ранній розвиток поліартриту), спадкова схильність.