6.5. Системні ураження сполучної тканини.

6.5.1. Системні васкуліти.

Системні васкуліти – це запальні ураження судинних стінок, які можуть бути первинними, або ж розвинутись у відповідь на вплив певних чинників, зокрема інфекції, інтоксикації, медикаментів. До них відносяться:

- вузликовий поліартериїт і споріднені стани:

• вузликовий поліартериїт (хвороба Кусмауля-Майера);

• поліартериїт з ураженням легень (Чардж-Строс-синдром);

• ювенільний поліартериїт;

• слизисто-шкірний-лімфонодулярний синдром (Кавасакі);

• геморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха);

• поліангіїтний перехресний синдром тощо.

- інші некротизуючі васкулопатії:

• гіперчутливий ангіїт (мікроскопічний поліангіїт, синдром Гудпасчера);

• тромботична мікроангіопатія (тромботична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошковіц);

• смертельна серединна гранулома;

• грануломатоз Вегенера (некротизуючий респіраторний грануломатоз);

• синдром дуги аорти (Такаясу, неспецифічний аортоартериїт);

• гігантоклітинний васкуліт з ревматичною поліміалгією;

• гігантоклітинний артеріїт (темпоральний ангіїт хвороба Гортона);

• есенціальний кріоглобулінемічний васкуліт;

• облітеруючий тромбангііт (хвороба Вінівартера-Бюргера) тощо.

У випадках васкулітів запальний процес може пошкоджувати або всі судини (артерії, вени, капіляри), або ж лише судини якоїсь однієї системи.

Вузликовий поліартериїт. Зустрічається найбільш часто. Запальний процес торкається усіх пластів стінок артеріальних судин переважно середнього та дрібного калібру. Максимально уражається м’язовий пласт на межі з адвентицією. Зазвичай патологічний процес носить генералізований характер (на відміну від локального гранулозоматозу Вегенера або темпорального артериіту Гортона). Розвивається цей деструктивно-продуктивний артериіт поступово і проявляється у вигляді окремих вогнищ-гнізд, від чого й пішла його назва – “вузликовий поліартериїт”.

У випадках гострого перебігу швидко виникають некротичні васкуліти з фібриноїдним некрозом і значною лейкоцитарною поліморфно-ядерною проліферацією. Зміни з боку внутрішніх органів якраз і зумовлені первинним ураженням судин і порушенням кровопостачання. З часом в судинах розвиваються склеротичні зміни та облітерація. Суттєво те, що при вузликовому поліартериїті зустрічаються гістологічні зміни різної давності розвитку (при алергічних васкулітах вони скрізь однакової давності).

Етіологія та патогенез. Причини вузликового поліартериїту невідомі. У частини хворих в крові і у стінці судин виявляють HB_sAg в поєднанні з імуноглобу­лінами та комплементом.

У іншої частини початок вузликового поліартериїту пов’язують з бактеріальною інфекцією (туберкульозною), прийомом медикаментів (сульфаніла­мідів, препаратів золота, тіосечовини), сироваток, вакцин, отруєннями свинцем, кадмієм, солями важких металів.

Захворювання зазвичай перебігає у чотири стадії розвитку:

1. Стадія дегенеративних змін в артеріолах: фібриноїдна дегенерація внутрішнього пласта середньої оболонки судинної стінки, субендотеліальний набряк, фібринозна ексудація, гіалінова дегенерація зовнішніх пластів tunica media.

2. Стадія запальних змін: лейкоцитарна поліморфно-ядерна інфільтрація середньої та зовнішньої судинної стінки з тромбозами інфарктами, аневризмами.

3. Стадія репаративна, з проліферацією фібробластів з адвентиції до зони запалення.

4. Стадія утворення шрамів із звуженнями та розширеннями судинного русла.

Клініка. Для вузликового поліартериїту характерна наступна клінічна тріада:

анемічний маразм; поліміозит або поліневрит; гастроінтестинальні розлади.

Провідною ознакою є значна втрата маси тіла (іноді до 30-40 кг і більше), яку можна порівняти хіба що із втратою ваги тіла при раку. Схуднення супроводжується прогресуючою анемією.

Поліміозит та поліневрит проявляються болем у м’язах, особливо у литкових.

Гастроінтестинальні розлади характеризуються болем у надчерев’ї, ознаками шлункової диспепсії, кровотечами. Вони зумовлені звиразкуванням слизової оболонки шлунка та тонкої кишки. При цьому можливі й перфорації виразок з розвитком перитоніту. Часті також тромбози мезентеріальних судин, інфаркти підшлункової залози, печінки, селезінки.

На тлі наведеної клінічної тріади вираженою є лихоманка неправильного типу, яка не супроводжується дрижаками, хоч і сягає досить високих цифр.

З вісцеритів найбільш несприятливим є ураження нирок. Зазвичай це первинно хронічний гломерулонефрит з вторинною ренопаренхіматозною артеріальною гіпертензією. Саме з останньою пов’язані такі, часто фатальні, ускладнення як набряк легень, мозковий інсульт, ретинопатія із втратою зору, хронічна ниркова недостатність, яка невпинно прогресує. Нехарактерним для вузликового поліартериїту є нефротичний синдром, однак у частини хворих може зустрічатися гематурія (навіть макрогематурія).

Легені. Йдеться про ураження середніх та дрібних гілок бронхіальної та, рідше, легеневої артерії, внаслідок яких виникають “судинні” пневмонії з лихоманкою, кровохарканням, вогнищевими затіненнями на рентгенограмах, хорошим ефектом глюкокортикостероїдів. При цьому можливі й такі ускладнення як спонтанний пневмоторакс та бронхообструктивний синдром. Останній може передувати появі ознак вузликового поліартериїту. Зазвичай він перебігає з високою еозинофілією, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ, лихоманкою, еозинофільними інфільтратами в легенях. Характерні також інфаркти легень, пневмосклероз, базальні пневмонії.

Ураження серця проявляється розвитком первинної (судинної) коронарної недостатності, інфаркта міокарда, постінфарктного кардіосклерозу, серцевої недостатності.

У половини хворих спостерігається ураження печінки, а у ¾ – зміни середніх та дрібних судин очного дна з потовщенням їх стінок, набряком очного дна, геморагіями, клітинними інфільтратами.

З боку ЦНС можливі набряк мозку, менінгоенцефаліт, менінгеальний синдром, порушення психіки.

До ранніх ознак відносять також міалгії., артралгії, еритематозні плями, петехіальний висип.

В крові при вузликовому поліартериїті виявляють значно прискорену ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілію, анемію. Зазвичай у крові зростає титр ЦІК, вміст глобулінових фракцій, С-реактивного протеїну, серомукоїду, імуноглобулінів А та G, падає титр комплементу, рівень Т-, В-лімфоцитів.

Діагноз підтверджують шляхом гістологічного дослідження шкірно-м’язевих біопсійних шматків, які забирають в ділянці литки.

Диференційний діагноз. Насамперед необхідно виключити захворювання, які перебігають з ознаками сепсису (септичний ендокардит, важкі пневмонії, інфекційні захворювання). В диференційній діагностиці допомагає анамнез, результати фізикального дослідження та додаткових методів діагностики (рентгенодослідження, ЕхоКГ, серологічні методи).

Часом виникає необхідність диференціювати вузликовий поліартериїт із системною склеродермією та ревматоїдним артритом. Однак, для цих захворювань характерні кісткові остеопорози, ураження серозних оболонок, деформація суглобів, відсутність бронхоспастичного синдрому, болю в животі, артеріальної гіпертензії.

Захворювання крові (лейкемії, лімфогрануломатоз, плазмоцитома) виключають за даними стернальної пункції, біопсії лімфатичних вузлів.

Діагностичні критерії вузликового поліартериїту

(за даними Американської Колегії Ревматологів – ACR, 1990):

1. Втрата маси тіла до 4кг і більше від початку захворювання, яка не пов’язана із дотриманням дієти або іншими чинниками.

2. Сітчасте ліведо. Комірчастий малюнок шкіри тулуба і кінцівок.

3. Біль і підвищена чутливість в яєчках, не пов’язані з інфекцією, травмою або іншими причинами.

4. Дифузна міалгія (за винятком м’язів плечового і тазового поясів), м’язова слабкість, підвищена чутливість м’язів гомілок.

5. Мононевропатія і поліневропатія.

6. Діастолічний АТ > 90мм рт.ст.

7. Підвищення рівня сечовини > 40мг/дл або креатиніну > 1,5мг/дл в крові, яке зв’язано з дегідратацією або обструкцією.

8. Вірус гепатиту В (HB₃Ag і анти- HB₃Ag).

9. Артеріографічні зміни: аневризми, оклюзії вісцеральних артерій, не зв’язані з атеросклерозом, фібромускулярною дисплазією або іншими незапальними причинами.

10. Виявлення при біопсії дрібних і середніх артерій поліморфно-ядерних лейкоцитів.

При наявності 3 або більше з наведених критеріїв ставиться діагноз вузликового поліартериїту.

Перебіг. Морфологічно і клінічно виділяють три стадії вузликового поліартериїту: гостру (до 6 місяців), підгостру (до 1 року) і хронічну (понад 1 рік). Захворювання може бути в активній (активність І, ІІ, ІІІ ступеня) або неактивній фазі.

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу вузликового поліартериїту слід розпочати лікування глюкокортикостероїдами – в розрахунку на преднізолон, в дозі 30-60-120 мг/добу в залежності від важкості захворювання). Після досягнення клінічного ефекту поступово переходять на підтримуючу дозу – 5-15мг/добу. У хворих, резистентних до стандартної терапії, застосовують пульс-терапію – 1000мг метилпреднізолона внутрішньовенно краплинно щоденно упродовж 3^-х діб.

При необхідності, лікування можна проводити бетаметазоном – з початкової дози 1-2,5мг/добу, з переходом на підтримуючі дози – 0,5-1,5мг/добу.

У випадках ураження нирок, наявності артеріальної гіпертензії, хронічної ниркової недостатності ІІ-IV ступеня, застосовують менші дози глюкокорти­костероїдів (преднізолон 20-30мг/добу), але в поєднанні з цитостатичними препаратами. Азатіоприн в дозі 2-4мг/кг/добу застосовується при всіх формах вузликового поліартериїту, за винятком шкірної. Підтримуюча доза азатіоприну – 50-100мг/добу.

Циклофосфамід всередину призначають в дозі 100-200мг/добу, внутрішньовенно – по 150-200мг/добу на 2^-й, 4^-й та 6^-й день, якщо метилпреднізолон застосовувався по 1000мг/добу в 1^-й, 3^-й і 5^-й дні лікування.

Глюкокортикостероїди та імунодепресанти застосовують місяцями й роками. При значних ураженнях нирок, а також у хворих, в яких поліартериїт розвинувся після прийому глюкокортикостероїдів, у хворих юнацького віку з високою артеріальною гіпертензією обмежуються лише імунодепресанти – 100-150мг азатіоприну або циклофосфату на добу або 5-7,5мг/тиждень метотрексату.

Із засобів антитромботичної терапії рекомендують гепарин 12,5тис. ОД 2 рази на добу субкутанеально параумбілікально або низькомолекулярні гепарини – фраксипарин, клексан, фрагмін упродовж 6-12 днів у лікувальних дозах і до місяця – у профілактичних дозах. Пентоксифілін (трентал) – всередину по 200-600мг/добу упродовж 30-60 днів.

Одночасно призначають таким хворим й нестероїдні протизапальні засоби – диклофенак-натрію 100-150мг/добу, або месулід – 100мг/добу, або моваліс – 7,5мг/добу.

З амінохінолонових похідних перевагу віддають делагілу та плаквенілу.

У випадках, резистентних до медикаментозної терапії, вдаються до екстракорпоральних методів, серед яких найчастіше використовують плазмаферез.

Синдром Чарджа-Строса, або алергічний грануломатозний ангіїт. Це важке захворювання, яке проявляється еритематозним, пальпульозним та вузликоподібним висипом на шкірі, яке супроводжується нападами астми, еозинофілією та ураженням нирок.

Підгрунтям захворювання є підвищена чутливість до бактеріальних інфекцій, медикаментів, харчових продуктів.

Патоморфологічною особливістю захворювання є ураження судин малого кола кровоплину у вигляді васкуліту, периваскулярного пневмосклерозу, що нагадує грануломатоз Вегенера.

Клініка захворювання перебігає з високою лихоманкою (38-39°С), періодичного характеру, артеріальною гіпертензією, нападами астми, болем в животі, шкірним висипом.

Діагноз підтверджують виявленням підчас дослідження біопсійного матеріалу еозинофілів у позасудинному просторі. У крові знаходять анемію, нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілію, підвищену кількість IgE.

Діагностичні критерії Чардж-Строс-синдрому,

запропоновані Асоціацією Колегії Ревматологів (1990):

1. Астма.

Ядуха або дифузні сухі хрипи на видиху в анамнезі.

2. Еозинофілія > 10%.

3. Моно- або поліневропатія.

Розвиток мононефропатії, множинної мононевропатії або поліневропатії (тобто порушень по типу рукавиць і шкарпеток), властивих системним васкулітам.

4. Легеневі інфільтрати (не постійні).

Мігруючі або транзиторні, легеневі інфільтрати, зареєстровані на рентгенограмі, властиві системним васкулітам.

5. Патологія навколоносових пазух.

Гострий або хронічний біль в ділянці навколоносових синусів або їх непрозорість на рентгенограмі.

6. Екстравазально розташовані еозинофіли.

Мікропрепарат, що включає артерію, артеріолу або венулу, демонструє скупчення еозинофілів в довколасудинних зонах.

Наявність у хворого чотирьох критеріїв дає підставу поставити діагноз Чардж-Строс-синдрому.

Лікування. Головним в лікуванні Чардж-Строс-синдрому є застосування глюкокортикостероїдів – преднізолону в дозі 40-60мг/добу всередину в залежності від важкості захворювання – тривало з поступовим зменшенням дози і відміною не раніше, ніж через 1 рік.

У більш важких випадках призначають глюкокортикостероїди в поєднанні з імунодепресантами.

При швидкопрогресуючих варіантах захворювання призначають плазмаферез.

Синром Кавасакі (lymphodenopathia mucocutanea, MLN-syndrom) – це слизово-шкірно-лімфовузловий синдром аутоімунного походження. Така реакція розвивається у відповідь на різні бактеріальні та токсичні чинники. У деяких випадках це захворювання пов’язують з рикетсіями.

Зміни з боку судин характеризуються тромбендартериітом, аневризматичними розширеннями, некрозами.

Зазвичай захворювання починається із значного підвищення температури тіла (триває близько тижня). Відтак з’являються зміни з боку слизових оболонок, шкіри, лімфатичних вузлів, артрити, артралгії. У хворих виникає двобічна гіперемія кон’юнктиви, почервоніння слизової оболонки ротової порожнини та горлянки. Губи стають сухими, тріскаються, язик набуває малинового кольору. Шкіра вкривається поліморфним висипом. На китицях та стопах розвивається індуративний набряк та еритема з наступним лущенням шкіри на кінчиках пальців.

Дуже швидко наростає серцева недостатність, виникають аритмії. Описані випадки смерті внаслідок розриву аневризми коронарної артерії.

Характерних змін у крові не спостерігається. Зазвичай, це прискорена ШОЕ, лейкоцитоз, диспротеїнемія, підвищення вмісту С-реактивного протеїну, серомукоїду, сіалових кислот.

Діагностичні критерії Kawasaki (1976):

1. Лихоманка упродовж 1-2 тижнів, яка не піддається лікуванню антибіотиками.

2. Двобічний кон’юнктивіт.

3. Зміни губ і порожнини рота (еритема або тріщини губ, малиновий язик, дифузна еритема слизових порожнин рота і горлянки).

4. Зміни кінцівок – еритема долонь і/або підошов (початкова стадія), індуративний набряк китиць і/або стіп (3^-й-5^-й день), десквамація кінчиків пальців (2^й-3^-й тиждень).

5. Поліморфна екзантема тулуба (без міхурців і кірочок).

6. Лімфаденопатія шийних лімфатичних вузлів: гостра негнійна лімфаденопатія шийних лімфатичних вузлів (розмір одного лімфатичного вузла не менше 1,5см).

Діагноз синдрому Кавасакі ставиться при наявності першої ознаки і не менше 4 із критеріїв №2-6.

Інші критерії, які наводять на думку про синдром Кавасакі: 1) кардит, особливо міокардит і перикардит; 2) діарея; 3) артралгія або артрит; 4) асептичний менінгіт; 5) легка жовтяниця; 6) зміни в аналізах крові (лейкоцитоз; aнемія; прискорена ШОЕ; підвищення вмісту С-реактивного білка; підвищення вмісту ₂-глобуліну; відсутність антитіл до стрептолізину-О; невелике підвищення активності сироваткових трансміназ); 7) протеїнурія і збільшення лейкоцитів у сечі.

Лікування. В лікуванні синдрому Кавасакі застосовують: аспірин, імуногло­булін, антикоагулянти.

Аспірин в гострому періоді застосовують в дозі 80-120мг/кг/добу, відтак знижують дозу до 30мг/кг/добу. В підгострому періоді аспірин призначають в дозі 5мг/кг/добу упродовж 1 місяця й довше. Підтримуюча доза в період реконва­лесценції 3-5мг/кг/добу упродовж 2-3 місяців.

Імуноглобулін призначають внутрішньовенно по 0,4мг/кг/добу упродовж 5 днів або 2 г/кг/добу одноразово у перші 10 діб від початку захворювання.

Можливе й поєднання аспірину та імуноглобуліну.

З антикоагулянтів використовують:

• Гепарин 5-10тис. ОД кожні 6 годин або12,5тис. ОД 2 рази на день субкутанеально параумбілікально упродовж 8-12 днів з поступовим переходом на підтримуючі дози. Контролюємо частково активований тромбопластиновий час (при збільшенні його у 2-2½ рази в порівнянні з контролем – гепарин відмінити).

• Фраксипарин – в лікувальній дозі 0,6мл 2 рази на день субкутанеально параумбілікально упродовж 2-8 днів з переходом на підтримуючі дози 0,3мл 1 раз на добу упродовж 30 днів.

• Еноксипарин (клексан) – в лікувальній дозі 1мг/кг/добу підшкірно упродовж 2-8 днів з переходом на підтримуючу (фіксовану) дозу – 60мг 2 рази на добу при масі тіла  65кг або 40мг 2 рази на добу при масі тіла < 65кг упродовж 8-40 днів.

Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйн-Геноха). Геморагічний васкуліт – васкуліт з Ig A імунними депозитами, який характеризується ураженням дрібних судин (капілярів, венул, артеріол). Окрім того, типовим є ураження шкіри, кишківника і нирок, а також поєднання з артралгіями або артритом .

Частіше хворіють діти у віці до 16 років. Спостерігається сезонність захворювання, пік якого припадає на весну, зиму, осінь.

Етіологія. У більшості випадків невідома. Захворюванню може передувати стрептококова або вірусна інфекція, профілактичні щеплення, алергізація організму, ендогенна сенсибілізація.

Патогенез. Геморагічний васкуліт є типовим імунокомплексним захворюванням, в основі якого лежить множинний мікротромбоваскуліт. При гістологічному дослідженні навколо капілярів виявляють нейтрофільні гранулоцити та еозинофіли, вогнища некрозу, а також агрегати тромбоцитів у просвіті судин. В шкірі виявляють відкладання імуноглобуліну А та складові комплементу С3с, С3d, C5, рідше – Ig M, C4, C3b. Подібні зміни виявляються в кишківнику. В нирці спостерігаються явища вогнищевого запалення гломерул з наявністю тромбоцитарних тромбів у їх судинах. При електронно-мікроскопічному дослідженні виявляють дифузні клубочкові відкладення Ig A, Ig G, Ig M, C3, та фібрину.

Класифікація. В залежності від переважної локалізації процесу виділяють окремі клінічні форми хвороби Шенляйн-Геноха: шкірну, шкірно-суглобову, абдомінальну, абдомінально-шкірну, ниркову, змішану. Можлива комбінація вказаних форм. Розрізняють гострий, затяжний, рецидивуючий хронічний та персистуючий перебіг захворювання. Крім класичної (первинної) форми геморагічного васкуліту, виділяють вторинні форми цього синдрому, які спостерігаються при ревматоїдному артриті, лімфопроліферативних процесах, захворюваннях печінки тощо.

Клініка. Початок захворювання гострий. У більшості хворих раптово з’являються шкірні висипання у вигляді мономорфної, “випуклої” над поверхнею шкіри, з чіткими краями, червоно-багряного кольору папульозно-геморагічної висипки, яка не зникає при натискуванні. При важкому перебігу елементи висипки зливаються, в центрі їх утворюються некрози. Червоно-багряне забарвлення висипки згодом переходить в червоно-бронзове, після чого тривалий час залишається пігментація. Нерідко шкірні прояви супроводжуються свербінням. Характерним є посилення висипань при ортостазі. Висипання локалізуються симетрично, на початку захворювання уражаються переважно дистальні відділи нижніх кінцівок, згодом процес поширюється на стегна та сідниці, рідко – на живіт, спину, верхні кінцівки, при важкому перебігу – на обличчя. Ураження суглобів частіше зустрічається у дорослих, поєднується з міалгіями та набряком нижніх кінцівок. Для суглобового синдрому характерним є летючий характер болю різної інтенсивності у великих суглобах (гомілково-ступневих, колінних тощо).. Як правило, одномоментно уражаються декілька суглобів, тривалість суглобового синдрому рідко перевищує 1-2 тижні. Патологія шлунково-кишкового тракту спостерігається у більшості хворих і характеризується колько-подібними болями в животі, нудотою та блювотою, рідше шлунково-кишковими кровотечами (появою мелени або свіжої крові в калі). При ендоскопічному дослідженні часто виявляють ерозії слизової шлунку, кишківника, включаючи пряму кишку. При подразненні очеревини можуть з’являтись симптоми гострого живота, які симулюють непрохідність або гострий апендицит. Для ниркового синдрому найбільш характерним є розвиток ізольованої макрогематурії або в поєднанні з протеїнурією. Нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія і ниркова недостатність розвиваються дуже рідко. В цілому протікання ниркового процесу сприятливе, але при персистуючій гематурії та протеїнурії у 15% хворих розвивається хронічна ниркова недостатність. Описані поодинокі випадки легеневих кровотеч і легеневих геморагій у хворих на геморагічний васкуліт. Рідко спостерігається гарячка, головний біль, енцефалопатія з невеликими змінами в психічному статусі, судомами, описані випадки розвитку субдуральної гематоми, інфаркта мозку.

Діагностика. Дані лабораторних досліджень неспецифічні, залежать від активності процесу, форми захворювань та важкості перебігу. В гострому періоді спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз, підвищена ШОЕ, збільшений вміст у плазмі білків гострої фази. У випадку кишкової кровотечі – нормохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, гіпертромбоцитоз. При ураженні нирок в сечі виявляється білок, еритроцити, циліндри. Важливою ознакою, яка дозволяє запідозрити геморагічний васкуліт є збільшення концентрації імуноглобуліну А в сироватці крові, виявлення Ig A-вмісних імунних комплексів. Розроблені наступні критерії діагнозу геморагічного васкуліту Шенляйн-Геноха (Mills J.A. et al., 1990).

Критерії діагнозу геморагічного васкуліту Шенляйн-Геноха (Mills J.A. et al., 1990)

• дещо припідняті геморагічні шкірні висипання, не пов’язані з тромбоцитопенією;

• вік початку захворювання менше 20 років;

• дифузні болі в животі, що посилюються після прийому їжі або ішемія кишківника (може спостерігатись кишкова кровотеча);

• гістологічні зміни, які виявляють гранулоцити в стінці артеріол та венул.

Наявність у хворого будь-яких двох і більше критеріїв дозволяє ставити діагноз геморагічного васкуліту. В діагностиці геморагічного васкуліту також допоможе виявлення характерної тріади: комбінації папульозно-геморагічних висипань на шкірі з суглобовим і абдомінальним синдромами.

Диференційна діагностика. У хворих з абдомінальним синдромом геморагічний васкуліт необхідно диференціювати з гострим апендицитом, інвагінацією, виразкою шлунка, інфекційними захворюваннями (насамперед з дизентерією). За наявності церебральних порушень слід виключити розвиток менінгіту, менінгококцемії. Нирковий синдром васкуліту необхідно відрізняти від пневморенального синдрому, вузлового поліартеріїту, хвороби Мошковиця. Диференційний діагноз також необхідно проводити з хронічним активним гепатитом, первинна маніфестація якого у 60% пацієнтів схожа з перебігом геморагічного васкуліту. Наявність геморагічного синдрому з ушкодженням шкіри нерідко є першою та головною ознакою розвитку макроглобулінемії Вальденстрема, мієломної хвороби, коли спостерігається гіперпротеїнемія з підвищенням в’язкості крові, тромбоз дрібних судин. Диференційною ознакою є моноклонова гіпермакроглобулінемія типу Ig M та наявність лімфопроліферативного процесу. Для мієломної хвороби характерні висока парпротеїнемія, М-градієнт, та плазмоцитоз кісткового мозку. Шкірні ураження при інфекції у тому числі бактеріальному ендокардиті розвиваютсья як наслідок імунокомплексного ушкодження при залученні до комплексу бактеріального антигену. На відміну від геморагічного васкуліту в клінічній картині ендокардиту переважають лихоманка, спленомегалія, ураження клапанів серця, тромбоемболічний синдром. Геморагічний шкірний синдром є одним з найчастіших проявів лікарської та сироваткової хвороб, які можуть трансформуватися у геморагічний васкуліт. У хворих на ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак васкуліт шкіри розвивається на тлі ураження суглобів, гіпокомплементемії, лейкоцитокластичного венуліту шкіри. У цих хворих на відміну від геморагічного васкуліту спостерігається стійка деформація суглобів – при ревматоїдному артриті та системність ураження – при системному червоному вовчаку (полісерозит, міокардит, ураження ЦНС тощо).

Лікування. Умовою успішного лікування є дотримання ліжкового режиму та дієти. Необхідно виключити з харчового раціону цукор, мед, какао, шоколад, цитрусові, рибу, всі консервовані та копчені продукти, які можуть викликати алергізацію. При наявності інфекційного процесу призначають антибіотики. Основним методом лікування є гепаринотерапія під контролем ЧАТЧ або часу згортання крові. Для досягення ефекту необхідно добитися подовження цих показників у 2 рази. Гіпокоагуляційний ефект гепарину може бути зумовлений зв’язуванням його білками гострої фази при їх високій концентрації або низьким вмістом антитромбіну ІІІ. В цьому випадку для поповнення АТ ІІІ вводять свіжозаморожену плазму (300-400 мл). З метою стимуляції фібринолізу паралельно з гепаринізацією вводять нікотинову кислоту або інші активатори фібринолізу. Призначають препарати, які покращують мікроциркуляцію (трентал). З метою зменшення запального компоненту застосовують НПЗС, а при їх неефективності і у випадку різких артралгій та запальних явищ – проводять короткі курси лікування ГКС. Вважається, що лікування преднізолоном в дозі 1мг/кг/день протягом 2-х місяців дозволяє попередити в майбутньому розвиток ураження нирок. При недостатній ефективності такого лікування і затяжному перебігу процесу, а також різко вираженому запальному компоненті та наявності кріоглобулінемії, паралельно з вказаною терапією рекомендується проводити плазмаферез. У випадках впертого рецидивування захворювання призначають імунодепресанти. Вивчається можли­вість раннього застосування циклофосфаміду для профілактики ураження нирок.

Профілактика. Всі хворі повинні перебувати на диспансерному обліку. Профілактика рецидивів полягає у виключенні всіх провокуючих впливів (фізичного перевантаження, проведення профілактичних щеплень), а також санації вогнищ інфекції.

Прогноз. В цілому при геморагічному васкуліті прогноз сприятливий. 5-річне виживання складає майже 100%. Одним із основних несприятливих прогностичних чинників є наявність персистуючого ураження нирок, при якому смертність на протязі перших 5 років від початку захворювання сягає майже 30%.

Синдром Гудпасчера (гіперчутливий ангіїт, мікроскопічний поліангіїт) – спадковий легенево-нирковий синдром. Це генералізований капілярит з переважним ураженням капілярів легень та нирок з гематурією і протеїнурією (мікроскопічний поліангііт).

Причина цього захворювання нез’ясована. Зазвичай воно виникає під впливом різних чинників: вірусів, бактерій, переохолодження, медикаментів (Д-пеніциламін).

Найбільш доведеною теорією патогенезу є аутоімунна, підтвердженням чому є часте знаходження антитіл до базальних мембран судин нирок та легень. Захворювання частіше розвивається у близнят, що вказує на участь генетичних механізмів у розвитку цієї патології. Чоловіки хворіють у 9 разів частіше, ніж жінки.

Патоморфологічно знаходять: некротизуючий альвеоліт з крововиливами в альвеоли, проліферативний або фібропластичний нефрит. Поступово у легенях розвивається геморагічна пневмонія, бронхіолосклероз з бронхоектазами. У нирках розвивається інтракапілярний проліферативно-мембранозний або проліферативний нефрит (може поєднуватись із екстракапілярним нефритом).

Клініка. Захворювання починається із значного підвищення температури тіла і розвитку геморагічної пневмонії і підгострого злоякісного нефриту. Спосте­ріга­ються рецидивуючі кровохаркання, легеневі кровотечі, біль у грудях, задишка.

У сечі знаходять протеїнурію, мікрогематурію, циліндрурію. Швидко розвива­ється ниркова недостатність.

У інших хворих виникає нефротичний синдром. Артеріальна гіпертензія зустрічається рідко.

В крові виявляють антитіла до базальної мембрани нирок, а також прискорення ШОЕ, збільшення вмісту сіалових кислот, серомукоїду, С-реактивного протеїна, в сечі – білок, еритроцити, циліндри, а у харкотинні – макрофаги з гемосидерином.

Диференційний діагноз проводять з пневмоніями, нефритами, синдромом Вегенера, вузликовим поліартериїтом, ідіопатичним гемосидерозом легень.

Діагностичні критерії (Zashin, 1990):

1. Лихоманка, нездужання, схуднення.

2. Артрит, міалгія.

3. Легеневі інфільтрати, часто з фатальними кровотечами.

4. Гломерулонефрит, що швидко прогресує.

5. Шкірні прояви (некротизуючий васкуліт дрібних судин).

6. HN-синдром.

7. Моно- або полінейропатія.

8. Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла, антимієлопероксидаза.

Лікування. В лікуванні синдрому Гудпасчера використовують цитостатич­ний засіб циклофосфан в поєднанні з глюкокортикостероїдами у загальноприйнятих дозах. При швидкому прогресуванні ураження нирок застосовують плазмоферез.

Рекомендують таким хворим також імуноглобулін в дозі 0,2-2,0г/кг внутрішньовенно упродовж 4-5 днів (можливе й однократне внутрішньовенне введен­ня 2 г/кг).

Грануломатоз Вегенера (грануломатозно-некротичний васкуліт). Це гіперергічний системний панваскуліт, при якому у тканинах утворюються некротизуючі грануломи. Зазвичай процес локалізується в верхніх дихальних шляхах, легенях, горлянці, стравоході. В основі захворювання лежить некроти­зуючий васкуліт дрібних та середніх артерій і вен з грануломатозними розро­­стан­нями, тромбозами судин, а також позасудинними грануломами алергічного та гіперергічного характеру.

Етіологія грануломатозу Вегенера не відома. Його пов’язують із вживанням антибіотиків, впливом бактеріальної та вірусної інфекції, вакцинацією, інсоляцією, гемотрансфузіями, переохолодженням. У крові таких хворих зростає титр IgA, у вогнищах ураження виявляють імунні комплекси, комплемент. В імунограмі – явний Т-клітинний імунодефіцит.

Частіше хворіють чоловіки у віці 40-60 років. Розвиток захворювання поступовий, хоч можливий і гострий перебіг. Спочатку з’являється грануломатозно-некротичне запалення слизових оболонок носа, горла, приносових пазух, рота, горлянки. В процес швидко втягуються хрящі і кістки відповідних ділянок, що може проявлятись перфорацією носової перетинки, піднебіння. Відтак приєднується інфекція, виникає гнійне запалення. Хворих турбує лихоманка, постійні неприємного запаху виділення з носа, гугнявість. Водночас з’являються висип на шкірі (пурпуровий), кон’юнктивіти, ірити, а в подальшому – пневмоніти, нагнійні хвороби легень з кашлем та виділенням харкотиння неприємного запаху, кровохарканням.

Практично у 100% спостерігається ураження нирок, яке проявляється некротичним, швидкопрогресуючим гломерулонефритом із значними змінами у сечі (протеїнурія, гематурія, циліндрурія). Досить швидко розвивається ниркова недостатність. Вираженої гіпертензії не спостерігається, набряки відсутні. Зате швидко прогресує розвиток хронічного легеневого серця, інфаркти легень, дистрофічні зміни в міокарді, тромбендокардит, фібринозний перикардит.

З боку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту знаходять гострі виразки, некрози, крововиливи, у печінці й селезінці – вогнища геморагій, некрозів. Васкуліти і тромбоваскуліти охоплюють і церебральні артерії з розвитком менінгоенцефаліту, ішемічних вогнищ у мозку.

В крові виявляють помірний лейкоцитоз, що відтак змінюється лейкопенією, прискорену ШОЕ, диспротеїнемію, збільшення вмісту С-реактивного протеїну, сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену, IgA, IgG, зменшення титру комплементу та числа Т-лімфоцитів.

Діагностичні критерії грануломатозу Вегенера, запропоновані Американською Колегією Ревматологів (1990):

1. Запалення носової або ротової порожнини: виразки (болючі і безболісні) в ротовій порожнині, гнійні або кров’янисті виділення з носа.

2. Зміни при рентгенологічному дослідженні грудної клітки: фіксовані інфільтрати або порожнини в легенях.

3. Зміни в осаді сечі: мікрогематурія (>5 еритроцитів в полі зору), еритроцитарні циліндри.

4. Грануломатозне запалення при біопсії: грануломатозне запалення стінок артерій і артеріол, в периваскулярних і екстраваскулярних зонах.

Діагноз грануломатозу Вагенера ставиться при наявності 2^-х і більше із 4^-х наведених вище ознак.

Лікування. В лікуванні грануломатозу Вегенера найбільше значення мають цитостатики та глюкокортикостероїди, а з методів еферентної медицини – плазма­ферез.

В гострому періоді призначають циклофосфан 2мг/кг/добу в поєднанні з преднізолоном 1мг/кг/добу упродовж 2-4 годин з переходом на інтермітуючий спосіб прийому преднізолону (через день) упродовж 6-12 місяців. Дозу циклофосфану знижують після досягнення повної ремісії, але не раніше, ніж через рік, на 25мг кожні 2-3 місяці.

У випадках швидкопрогресуючого перебігу циклофосфан вводять внутріш­ньо­венно в дозі 5-10мг/кг/добу упродовж 2-3 днів (рідше 7 днів), відтак всередину 1-2мг/кг/добу упродовж 1-2 тижнів. Підтримуюча доза 25-50мг/добу упродовж 1 року і довше. Можливе поєднання з глюкокортикостероїдами.

Замість циклофосфану можна використати азатіоприн 150-200мг/добу в поєднанні з преднізолоном 40-60мг/добу. Підтримуюча доза азатіоприну 100-150мг/добу, преднізолону 10-15мг/добу (поза загостренням).

Неспецифічний аортоартериіт (хвороба Такаясу) або панартериіт (хвороба відсутності пульсу). Це аутоімунне захворювання, в основі якого лежить облітеруючий артериїт великих судин.

Причинами захворювання можуть бути бактеріальні антигени, віруси, рикетсії, хімічні чинники, медикаменти. За патогенезом синдром Такаясу нагадує гігантоклітинний артериїт. Частіше на це захворювання хворіють жінки.

Клініка. Спочатку розвиваються тривалий субфебрилітет, загальне нездужан­ня, втома, послаблення пам’яті, біль у м’язах верхніх кінцівок та верхньої половини тулуба.

В подальшому з’являються лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Відтак знаходять головну ознаку – відсутність пульсу на великих артеріях – сонних, скроневих, підключичних, променевих. Стає неможливим визначити артеріальний тиск крові, хворий подає скарги на сильний біль у руках, парестезії, слабкість. При цьому лікар знаходить атрофію м’язів, явища невритів, порушення трофіки. Прогресує порушення зору, особливо при поворотах головою. Звужуються очні щілини. З’являється птоз. Характерний симптом – порушення зору підчас напруження, що носить назву симптому “зорової кульгавості”. Відтак уражаються скловидне тіло, рогівка, кристалик, розвивається ретробульбарний неврит, згасає функція сітківки, настає сліпота.

Хворого турбують сильний головний біль, запаморочення, порушення пам’яті, епізоди втрати свідомості, судом та парезів, порушення мови, біль підчас жування. У таких випадках не знаходять пульсу на одній або й обох сонних артеріях.

За умови закупорки артерій розвивається коллатеральний кровоплин. При цьому знаходять розширення судин на груднині, спині, плеча, руках, з’являються узури на нижніх краях ребер (у зв’язку з тиском на них міжреберних артерій). Зміни в артеріях фіксують шляхом їх пальпації, доплерографії, ангіографії.

Ураження вінцевих судин проявляються нападами грудної жаби, змінами на ЕКГ, інфарктом міокарда. Над стенозованими судинами вислуховують систолічний шум, зокрема над черевним відділом аорти, на спині, іноді на нижніх кінцівках.

Артеріальний тиск на верхніх кінцівках знижений, а на нижніх – підвищений. Підвищення артеріального тиску пов’язують з порушенням кровопостачання нирок або мозку. У частини хворих розвивається дифузна аневризма аорти із синдромом стиснення навколишніх органів. Іноді при дослідженні черевної порожнини можна пропальпувати пульсуюче утворення (аневризма черевного відділу).

При ураженні судин легень можливий розвиток синдрому Аерза.

В крові знаходять помірний лейкоцитоз, прискорену ШОЕ, диспротеїнемію, гіпергаммаглобулінемію, збільшення вмісту IgA та IgG, циркулюючих імунних комплексів, серомукоїду, сіалових кислот, зниження титра комплементу.

Вирішальне значення в діагностиці синдрому Такаясу має ангіографічне дослідження.

Диференційний діагноз проводять з вторинним синдромом відсутності пульсу при тромбозах та емболіях артерій, аневризмі аорти, сифілітичному артериіті (аортиті).

Діагностичні критерії неспецифічного аортоартериіту Такаясу,

запропоновані Американською Колегією Ревматологів (1990):

1. Вік початку захворювання  40 років.

2. Минаюча кульгавість кінцівок: відчуття втоми і дискомфортуа в м’язах однієї і більше кінцівок, особливо верхніх, в час рухів.

3. Послаблення пульсу на плечовій артерії: на одній або обох плечових артеріях.

4. Різниця артеріального тиску на плечових артеріях > 10мм рт.ст.

5. Шум над підключичними артеріями і аортою: вислуховування над одною або обома підключичними артеріями чи черевною аортою.

6. Зміни на артеріограмі: звуження або оклюзія аорти, її гілок або великих артерій проксимальних частин верхніх і нижніх кінцівок, не зумовлені атеросклерозом, фібро-м’язовою дисплазією або іншими подібними причинами (ці зміни зазвичай фокальні або ж сегментарні).

За наявності трьох і більше із шести наведених критеріїв ставиться діагноз неспецифічного аорто-артериіту.

Прогноз захворювання залежить від форми ураження і характеру перебігу його. Головними причинами смерті є порушення мозкового кровоплину, ниркова та коронарна недостатність, перитоніт (внаслідок перфорації виразки або розриву аневризми).

Захворювання має прогресуючий характер, триває часом 12-14 років (у деяких хворих 30-40 років).

Лікування. Має бути комплексним і включати глюкокортикостероїди, цитоста­тики, амінохінолінові нестероїдні протизапальні засоби, прямі антикоагу­лянти, дезагреганти, ангіопротектори, спазмолітики та інгібітори АПФ.

З глюкокортикостероїдів препаратом вибору є преднізолон в дозі 40-60мг/добу упродовж 1 місяця, а в подальшому в дозі 5-10мг/добу упродовж 2^х місяців.

У важких випадках вдаються до комбінованої пульс-терапії метилпреднізо­лоном і циклофосфаном: у 1^й день внутрішньовенно вводять 1000мг преднізолону (солу-медролу) і 1000мг циклофосфану, в подальші дві доби – по 1000мг метилпред­ні­золону.

Цитостатичні засоби: метотрексат в дозі 15-20мг/тиждень або циклофосфамід – 200мг 2 рази на тиждень.

Амінохінолінові похідні: делагіл 500мг/добу або плаквеніл – 400мг/добу всередину.

З нестероїдних протизапальних засобів рекомендують диклофенак-натрію (вольтарен) – 150 мг/добу (підтримуюча доза – 75 мг/добу) або ібупрофен (бруфен) – 1200мг/добу всередину.

Прямі антикоагулянти: гепарин 5-10тис. ОД кожні 6 годин підшкірно, або 12,5тис. ОД кожні 12 годин підшкірно упродовж 4-6 тижнів (низькомолекулярні гепарини: фраксипарин 0,6мл 1 раз на день підшкірно).

Антиагреганти: дипіридамол (курантил) – в дозі 225-400мг/добу упродовж декількох місяців. У випадках тромбозу дипіридамол вводять внутрішньовенно краплинно – 2-4мл 0,5%.

З ангіопротекторів використовують продектин – по 750-1500 мг/добу всере­дину.

Із спазмолітичних засобів використовують компламін (теонікол) – по 150мг 3 рази на день всередину з подальшим збільшенням дози до 300-450мг 3 рази на добу, а відтак зменшенням її до 150мг 3 рази на добу, або цинаризина (стугерон) по 75-100мг/добу упродовж 6-12 місяців.

При наявності артеріальної гіпертензії і відсутності ниркової недостатності застосовують еналаприл – 5-10мг/добу всередину.

Синдром Гортона-Магата-Брауна (гігантоклітинний артериїт, скроневий артериїт). Характеризується переважним ураженням артерій черепа по типу грануломатозного васкуліту з наявністю у гранулах гігантських багатоядерних клітин. Ці клітини виявляють частіше у м’язовій оболонці артерій – скроневих, щелепних, потиличних, очей. Зазвичай у м’язовому і внутрішньому пластах судинної стінки знаходять вогнища некрозу, клітинні інфільтрати, в яких багато лімфоїдних, еозинофільних, гістіоцитарних та багатоядерних гігантських клітин. Відтак розвивається склероз стінки судин з їх деформацією і стенозуванням просвіту, що спричиняє порушення кровопостачання органів (зору, головного мозку, кісток черепа). Можливе й ураження вен по типу продуктивного флебіту (тромбофлебіту).

Патогенез. У більшості випадків має місце імунний механізм розвитку цього синдрому. Підтвердженням цьому є знаходження в стінках судин імунних комплексів, ознак гіперергічного запалення.

Клініка. Зазвичай уражаються скроневі та сонні артерії. Захворювання починається гостро або підгостро з хвилеподібного підвищення температури, нездужання, втрати апетиту, схуднення, болю у м’язах і суглобах. Відтак домінуючою ознакою стає головний біль, який набуває нестерпного характеру. Він не вщухає ні вдень, ні вночі, ні холод, ні тепло не може його вгамувати, локалізується у скронях, часом поширюється на лобну, тім’яну та потиличну ділянки. При огляді знаходять гіперемію та набряк у ділянці скроневих артерій. Спершу скроневі артерії пульсують, але в подальшому ця пульсація минає. Зате з’являються симптоми ураження м’язів, які рухають очами, диплопія, вилоокість, біль в очах, випадіння полів зору, а навіть – й повна сліпота. При офтальмоскопії спочатку спостерігається набряк сітківки та диску зорового нерва, геморагії, відтак настає атрофія зорового нерва.

У частини хворих спостерігаються також клінічні ознаки ураження аорти (аортит), артерій верхніх кінцівок синдром Рейно-Лериша, стенотичні судинні шуми, велика різниця в рівнях артеріального тиску та пульсу).

У деяких хворих з’являються напади стенокардії, розвиваються інфаркт міокарда, реноваскулярна гіпертензія.

Для скроневого артериіту характерний хвилеподібний перебіг захворювання з чергуванням періодів загострень та ремісій. Триває захворювання 1,5-2 роки і закінчується склерозуванням скроневих артерій, залишковими явищами з боку очей та нервової системи.

Прогноз зазвичай сприятливий.

Діагностичними критеріями Американської Колегії Ревматологів

для скроневого артериіту є наступні (1990):

1. Вік початку захворювання  50 років.

2. Рецидивуючі напади головного болю.

3. Аномальна скронева артерія: чутлива при пальпації. Зниження її пульсації не зв’язане з атеросклерозом шийних артерій.

4. Прискорення ШОЕ  50мм/год.

5. Мікроскопічні зміни скроневої артерії (при біопсії): васкуліт з переважанням інфільтрації мононуклеарними клітинами або грануломатозне запалення з гігантськими багатоядерними клітинами.

Діагноз скроневого артериіту ставиться за наявністю 3 і більше із 5 наведених вище критеріїв.

Лікування. Рекомендуються 4 групи препаратів – глюкокортикостероїди, цитостатики, амінохінолінові похідні, ангіопротектори.

Глюкокортикостероїди. У випадках неускладнених форм призначають преднізолон в дозі 30-40мг/добу. При порушеннях зору добова доза преднізолону має складати 40-60мг/добу, а при ураженні великих артеріальних стовбурів – 60-80мг/добу (до 100мг/добу).

При гострому перебігу, швидкому наростанні очних симптомів або важких загальних проявах – призначається пульс-терапія (метилпреднізолон 1000мг/добу внутрішньовенно краплинно упродовж 3^-х днів) з подальшим переведенням хворого на пероральний прийом в дозі 80мг/добу.

Після досягнення клініко-лабораторної ремісії (через 4-6 тижнів) дозу преднізолона поступово знижують на 1,25 мг в 3 дні.

Підтримуюча терапія преднізолоном (5-10мг/добу) в поєднанні з амінохіноліновими препаратами триває не менше 2^-х років.

З цитостатичних препаратів слід використовувати метотрексат (для отримання стероїдзберігаючого ефекту) 15-20мг/тиждень.

Препаратами вибору з амінохінолінових похідних є делагіл – 0,25мг/добу та плаквеніл – 0,4мг/добу.

В якості ангіопротекторів застосовують пармідин (продектин, ангінін) – всередину, починаючи з 0,25г 3-4 рази на день, при добрій переносимості цю дозу збільшують до 0,75г 3-4 рази на день, ксантинолу нікотинат (компламін) – внутрішньом’язово по 2мл 15% розчину 1-3 рази на день з поступовим збільшенням дози до 4-6мл 2-3 рази на добу.

Хвороба Бюргера або облітеруючий тромбангіїт. Це хронічне запальне захворювання судин, зазвичай артерій, з вираженими гіперпластичними процесами і тромбоутворенням. При цьому можливе і ураження вен (флебіти, тромбофлебіти).

Причинами хвороби Бюргера вважають гострі та хронічні інфекції та інтоксикації.

Патоморфологія. На початкових стадіях захворювання це фібриноїдний некроз і дифузна клітинна інфільтрація всіх пластів судинної стінки, але насамперед інтими. Тромби, що утворюються, дуже швидко проростають сполучною тканиною. Судини набувають вигляду щільних шнурів з майже відсутнім просвітом. У процес втягуються, головним чином, середні та дрібні артерії, переважно кінцівок, а відтак і внутрішніх органів (вінцеві, мозкові артерії).

Клініка. Початок захворювання зазвичай гострий або ж підгострий, рідше – хронічний. З’являються ознаки ураження судин стіп, гомілок або великих артерій кінцівок з поступовим поширенням на інші судини. Ознаки ішемії проявляються спочатку підчас навантаження (ходи чи інших видів роботи). Хворий подає скарги на відчуття втоми, слабкості у м’язах (особливо литкових), відчуття вогню у підошвах та пальцях, охолодження кінцівок, переміжної кульгавості врешті-решт.

Пульс на кінцівках послаблений, часом – не визначається. Швидко розвива­ються трофічні розлади – гіпергідроз, ангідроз, а в подальшому – набряки та атрофія шкіри і м’язів, трофічні виразки, гангрена пальців.

Якщо уражається венозна система, то знаходять біль, ущільнення та почервоніння за ходом поверхневих вен. При ураженні глибоких вен гомілок – є біль у литкових м’язах, набряк. Тромбофлебіт вен гомілок часто ускладнюється емболією у судини малого кола кровоплину.

Розрізняють три стадії захворювання: ангіоневротичну, ішемічну (минаюча кульгавість) та кінцеву з трофічними та некротичними змінами і розвитком гангрени.

Діагностичні критерії облітеруючого тромбангіїту Бюргера,

запропоновані Mores із співавторами (1970):

А. Великий критерій:

Ішемія нижніх кінцівок у молодих людей, що курять, не мають гіперліпідемії та цукрового діабета, колагенезів, гемопатій та ембологенної патології в анамнезі.

Б. Малі критерії:

1. Рецидивуючі тромбофлебіти, які мігрують.

2. Синдром Рейно.

3. Ішемія верхніх кінцівок.

Діагноз хвороби Бюргера ставиться при наявності одного великого і двох малих критеріїв.

Лікування. Насамперед необхідна повна відмова від паління (активного і пасивного).

З медикаментозних засобів застосовують:

• прямі антикоагулянти: гепарин – по 5-10 тис. ОД кожні 6 годин підшкірно або по 12,5 тис. ОД кожні 12 годин підшкірно. Можливе застосування низькомолекулярних гепаринів, зокрема фраксипарину по 0,6 мл 2 рази на добу підшкірно упродовж 6 днів, а в подальшому 1 раз на добу упродовж місяця;

• непрямі антикоагулянти: синкумар – у перший день 0,008-0,016г 1 раз на день, в подальшому цю дозу зменшують в залежності від значення протромбінового індексу, підтримуюча доза – 1-6мг/добу; фенілін – у перший день 0,12-0,18г/добу, на другий – 0,09-0,15 г/добу, відтак – по 0,003-0,06 г/добу в залежності від протромбінового індексу;

• антиагреганти: дипиридамол (курантил) – 25мг 3 рази на день всередину; пентоксифілін (трентал) – спочатку внутрішньовенно краплинно 200-300мг №10-15, потім – всередину по 600 мг/добу, а відтак 200-300 мг/добу упродовж 6 місяців;

• нестероїдні протизапальні засоби: диклофенак-натрію (вольтарен) – 150мг/добу всередину;

• ангіопротектори: продектин, ангінін – всередину, починаючи з 250мг 3-4 рази на день, в подальшому – по 250мг 3-4 рази на день або компламін (ксантинолу нікотинат) по 2мл 15% розчину 1-3 рази на добу внутрішньом’язово з поступовим збільшенням дози до 4-6мл 15% розчину 2-3 рази на добу.

У випадках вісцеральної патології, яка прогресує, і наявності лабораторних ознак активності до наведеного вище лікування додають преднізолон – 15-30мг/добу всередину, – поступово знижуючи дозу (після настання ремісії) і приєднуючи нестероїдні протизапальні засоби. У важких випадках вдаютсья до комбінованої пульс-терапії (1000 мг метилпреднізолону + 1000 мг циклофосфану у перший день і по 1000 мг преднізолону на другий і третій день).

При неефективності преднізолону призначають курсове лікування цитостатиками – азатиоприн: спочатку по 100 мг/добу всередину, а в подальшому – по 50-75 мг/добу упродовж 6-8 місяців.

Добре зарекомендував себе ілопрост (синтетичний аналог простацикліну) – внутрішньовенно в дозі 2мг/кг/добу упродовж 3-4 тижнів.

У випадках резистентності до медикаментозної терапії рекомендують хімічну комп’ютерну симпатектомію за В.М.Крисою (2000).

Хвороба Бехчета. Це хронічне рецидивуюче захворювання, яке характери­зується ураженням шкіри, слизових оболонок порожнини рота, зовнішніх статевих органів та очей. За сучасною класифікацією ревматичних захворювань не відноситься до системних васкулітів, а входить до рубрики “Окремі системні ураження сполучної тканини”.

Вважається, що це захворювання є вірусної етіології. Не виключається також значення токсоплазмозу. Обидва чинники спричиняють розвиток аутоімунного процесу, про що свідчить наявність антитіл до тканин слизової оболонки у крові, імуноглобулінів в стінці судин, посилення реакції бласттрансформації лімфоцитів у присутності екстракту із слизових оболонок або аутологічної слини. Доведений також зв’язок хвороби Бехчета з наявністю антигена гістосумісності HLA-B₅.

З патоморфологічних позицій хвороба Бехчета – це ексудативно-проліфера­тивне запалення шкіри та слизових оболонок по типу панваскуліту із схильністю до тромбозів, розвитком запальних інфільтратів з лімфоїдних клітин та нейтрофілів.

Клініка. Хворіють частіше чоловіки у віці 30-40 років. При цьому одночасно або ж послідовно з’являються ураження слизової оболонки порожнини рота (афтозний стоматит), зовнішніх статевих органів, шкіри та оболонок очей (ірит, іридоцикліт, геморагії у скловидне тіло, сітківку). Окрім афт, у порожнині рота можуть виникати великі ерозії та виразки, після яких залишаються шрами. На шкірі та слизових оболонках зовнішніх статевих органів також виникають виразки та афти. Ураження очей у вигляді кон’юнктивіту, іриту, ретиніту, увеіту, іридоцикліту, кератиту зустрічаються у 70-85% випадків, вони не призводять до сліпоти.

Досить часто розвитку наведених симптомів передує погане самопочуття, головний біль, лихоманка, біль у м’язах, суглобах. В цей час на шкірі можливий висип у вигляді вузловатої або багатоформної еритеми, петехій, піодермії. Іноді розвиваються тромбофлебіти.

Можуть спостерігатись також ознаки пошкодження внутрішніх органів – міокардиту, плевриту, інфаркта легень, пневмонії. Часом є менінгеальний синдром, псевдобульбарні явища.

Диференційний діагноз проводять з ексудативною багатоформною еритемою, рецидивуючим герпесом слизових оболонок, синдромом Рейтера.

Діагностичні критерії Міжнародної групи по дослідженню

хвороби Бехчета (1989):

А. Великі критерії:

Рецидивуюче виразкове ураження слизових оболонок порожнини рота.

Малі афти, великі аорти або герпетиформна ульцерація, виявлені лікарем або пацієнтом, які не менше трьох разів рецидивували упродовж останніх 12 місяців.

Б. Малі критерії:

• Рецидивуюче виразкове ураження зовнішніх статевих органів (афтозна ульцерація або шрами, знайдені лікарем або пацієнтом).

• Ураження очей (передній увеіт, задній увеіт, клітки в скловидному тілі при дослідженні з допомогою щілевої лампи, васкуліт судин сітківки, встановлений офтальмологом).

• Ураження шкіри (вузлова еритема, псевдофолікуліт, папулопусту­льозний висип, акнеподібні вузлики у пацієнта, який не отримує глюкокорти­костероїдну терапію, у літньому віці).

• Позитивний тест патологічної реактивності (утворення пустул на місці уколу голкою, оцінюється лікарем через 24-48 годин).

В. Інші малі критерії, які не є діагностичними, але такими, що можуть наштовхнути на думку щодо хвороби Бехчета: підшкірний тромбофлебіт – тромбоз глибоких вен; епідидиміт; артеріальна оклюзія і/або аневризми; ураження ЦНС; артралгії – артрити; хвороба Бехчета у родичів; ураження шлунково-кишкового тракту.

Наявність у хворого одного великого і двох малих критеріїв дозволяє встановити діагноз хвороби Бехчета.

Лікування. В активній фазі таким хворим призначають наступне лікування:

• Імунодепресанти: циклофосфан – 5мг/кг/добу, або хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) – 0,1-0,2мг/кг/добу, або азатиоприн – 2-2,5мг/кг/добу упродовж 6-12 місяців, підтримуюча доза – 2-3 роки.

• Глюкокортикостероїди у невеликих дозах: преднізолон – 10-15мг/добу.

• Циклоспорин А – 5мг/кг/добу у випадках важкого церебрального васкуліту або тривалого заднього увеіту.

З метою профілактики тромботичних ускладнень слід призначати варфарин, гепарин.

За показаннями призначають симптоматичну терапію.