Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Внутрішні хвороби.doc
Скачиваний:
2992
Добавлен:
15.02.2016
Размер:
5.9 Mб
Скачать

7.1. Анемії.

Анемія – різний за етіологією та патогенезом патологічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та концентрації гемоглобіну в одиниці об’єму крові відносно вікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів внаслідок порушення процесів оксигенації тканин.

Загальні уявлення. Основні клінічні вияви. Класифікація.

Нормальним вважається рівень гемоглобіну у чоловіків 132-164 г/л, у жінок –115-145 г/л; рівень еритроцитів у чоловіків – 4-5х1012/л, у жінок – 3,7-4,7х1012/л. Нормативні показники гемоглобіну у вагітних жінок за даними ВООЗ – 110 г/л.

При дослідженні крові проводять оцінку гематокриту, гемоглобіну, кількісних і морфологічних змін формених елементів крові. Величина гематокриту (Ht) дає уяву про співвідношення між об’ємами плазми і форменних елементів (в основному еритроцитів), отримане після центрифугування крові. Середній об’єм еритроцитів (MCV) визначається автоматичним лічильником і вираховується за формулою:

MCV=

Гематокрит (у відсотках)

x 10

Кількість еритроцитів (в млн)

Одиницею MCV є фетометри, або кубічні мікрометри.

Середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (MCH) свідчить про абсолютний вміст гемоглобіну в одному еритроциті в пікограмах і вираховуєтсья за формулою:

MCН=

Hв (г/100 мл)

x 10

Кількість еритроцитів (в млн)

Кольоровий показник (КП) відображає середній вміст гемоглобіну в еритроциті і визначається за формулою:

КП=

Нb, г/л

x 3

Перші 3 цифри кількості еритроцитів

За величиною кольорового показника анемії поділяються на гіпохромні, нормохромні і гіперхромні. Форму і структуру еритроцитів крові досліджують за допомогою світлової мікроскопії, визначаючи анізоцитоз, пойкілоцитоз, поліхромазію, патологічні включення в еритроцитах. Гіпохромія – стан при якому центральний просвіт еритроцита більше 1/3 діаметра всієї клітини. Анізоцитоз – стан, при якому спостерігаються різні за розмірами еритроцити (мікроцити, нормоцити, макро- і мегалоцити), пойкілоцитоз – стан, при якому спостерігаються еритроцити різної форми (сфероцит, акантоцит, серповидна клітина, монетні стовпці, каплеподібні, овалоцити та інші). В еритроцитах можуть спостерігатись патологічні включення: тільця Жолі-Хауелла, тільця Паппенгейма, кільця Кебота, базофільна пунктація клітин.

Заключення про тип кровотворення робиться шляхом співставлення результатів якісного і кількісного дослідження периферійної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу кровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія еритроцитів, нормоцитоз і мікроцитоз (можливий також і макроцитоз за рахунок збільшення діаметру клітин і при нормальних показниках їх об’єму). Мегалобластний тип кровотворення розпізнається за збільшенням середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – гіперхромії збільшення не тільки середнього діаметру, але і об’єму клітин (мегалоцитоз).

Основні клінічні вияви. Для усіх видів анемій характерний так званий загальноанемічний симптомокомплекс, основу якого становлять гемічна гіпоксія життєвоважливих органів і процеси компенсації цього стану. Він включає в себе наступні синдроми: синдром ураження шкіри та слизових, церебральний, кардіальний, ендо­кринний, диспептичний та синдром дихальної недостатності

Синдром ураження шкіри та слизових оболонок виявляється їх блідістю, вираженість якої корелює з важкістю анемії.

Для церебрального синдрому характерні скарги на запаморочення, головний біль, подразливість, сонливість, зниження працездатності, швидку втомлюваність, втрата свідомості.

В основі розвитку кардіального синдрому лежить погіршення постачання міокарда киснем, що проявляється кардіалгіями, тахікардією, послабленням серцевих тонів, систолічним шумом на верхівці і/або на основі серця, шумом «дзиґи» над шийними венами. При важкій анемії можуть виникати прояви серцевої недостатності, рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами.

Ендокринний синдром характеризується зниженням за умов гіпоксії основного обміну, а також порушенням менструальної функції у жінок. Іноді чітко виявляються ознаки гіпотиреозу: “симптом брудних ліктів”, мерз­лякуватість, пастозність, сухість шкіри, випадіння волосся, апа­тія тощо. Зниження секреторної функції шлунка, печінки, підшлункової залози при анеміях лежить в основі виникнення диспепсичного синдрому. Дихальна недостатність виявляється прискоренням дихальних рухів (компенсаторна реакція), зменшенням ЖЄЛ, що пов’язують зі зни­женням тонусу дихальних м’язів внаслідок недостатнього забезпечення їх киснем.

Класифікація анемій. Класифікація анемій за етіологією та патогенезом (Ідельсон Л.І., 1979).

  1. Анемії, зумовлені крововтратою.

1.1. Гостра постгеморагічна анемія.

1.2. Хронічна постгеморагічна анемія.

  1. Анемії, зумовлені порушенням кровотворення.

2.1. Анемії, зумовлені порушенням утворення Нb.

      1. Анемії, зумовлені дефіцитом заліза.

      2. Анемії, зумовлені перерозподілом заліза (при інфекції та запаленні).

      3. Анемії, зумовлені порушенням синтезу або утилізації порфиринів.

      4. Анемії, зумовлені порушенням синтезу гема і глобіна.

2.2. Анемії, зумовлені порушенням синтезу ДНК або РНК (мегалобластичні анемії).

2.3. Анемії, зумовлені порушенням процесу поділу еритроцитів (дизеритропоетичні).

2.4. Анемії, зумовлені пригніченням проліферації клітин кісткового мозку.

2.5. Анемії, зумовлені заміщенням кровотворного кісткового мозку пухлинним процесом.

2.6. Анемії, зумовлені порушенням продукції еритропоетина або появою інгібіторів до нього.

2.6.1. Анемії, зумовлені зниженням потреби в кисні (гіпотиреоз, голодування, ендокринна патологія).

2.6.2. Анемії, зумовлені підвищеним руйнуванням еритропоетина (червоноклітинна аплазія).

  1. Анемії, пов’язані з підвищеним кроворуйнуванням.

3.1. Спадкові гемолітичні анемії:

      1. Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням мембрани еритроцитів.

      2. Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням активності ферментів еритроцитів.

      3. Спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням структури або синтезу Нb.

3.2. Набуті гемолітичні анемії:

3.2.1. Гемолітичні анемії, зумовлені впливом антитіл.

3.2.2. Гемолітичні анемії, зумовлені зміною структури мембрани еритроцитів, обумовленою соматичною мутацією.

3.2.3. Гемолітичні анемії, зумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів.

3.2.4. Гемолітичні анемії зумовлені хімічним пошкодженням еритроцитів.

3.2.5. Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітамінів.

3.2.6. Гемолітичні анемії, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами.

Існує універсальна класифікація анемій (табл. 58).

Характеристика окремих видів анемій.

Залізодефіцитна анемія – захворювання системи крові, яке обумовлене дефіцитом заліза в організмі, супроводжується змінами параметрів його метаболізму, зменшенням концентрації гемоглобіну в еритроциах, кількісними та якісними їх змінами, клінічними проявами анемічної гіпоксії, сидеропенії та метаболічної інтоксикації.

Розрізняють три стадії дефіциту Fe:

  1. Передлатентний дефіцит Fe – зменшення запасів заліза в тканинах організму без зменшення концентрації сироваткового заліза.

  2. Латентний дефіцит Fe – виснаження запасів заліза в депо при збереженні концентрації Нв в периферійній крові вище нижньої межі норми.

  3. Власне залізодефіцитна анемія – зниження концентрації Нb нижче фізіологічних величин.

Залізодефіцитна анемія є найбільш масовим захворюванням (анемічним синдромом) і складає близько 80% всіх анемій. За даними ВООЗ, залізодефіцитна анемія є проблемою для охорони здоров’я - в промислово розвинутих країнах захворюваність на анемії складає 30-50% серед жінок і 15-20% серед чоловіків. В цілому світі залізодефіцитні стани зареєстровані приблизно у 8 млн. людей. На Україні особливо високою є поширеність та захворюваність на залізодефіцитну анемію як серед дітей, так і дорослих в Тернопільській, Івано-Франківській, Черкаській та Вінницькій областях. До найбільш вразливих категорій населення відносяться діти молодшого віку, вагітні жінки і жінки дітородного віку. Залізо належить до життєвонеобхідних елементів, міститься в усіх клітинах організму (целюлярне залізо) і відіграє важливу роль у біохімічних реакціях. В якості компонента гемоглобі­ну залізо бере участь у транспортуванні кисню, є кофактором гемвмісних (каталаза, цитохром С) і негемових фер­ментів (альдалоза, НАДН-дегідрогеназа). Залізо, що міститься в організмі умовно можна поділити на функціональне (у складі гемоглобіну, міоглобіну, ензимів і коферментів), транспортне (трансферин, мобілферин), депоноване (феритин, гемосидерин) і залізо,

що утворює вільний пул. Із 4,0—4,5 г заліза, яке міститься в організмі, тільки 1 мг бере участь в обміні із зовнішнім середовищем: виділяється з випорож­неннями, втрачається при випаданні волосся, деструкції клітин.

Добова потреба в залізі дорослої людини в стані фізіологічної рівноваги становить 1-1,5 мг, у жінок під час менструацій — 2,5-3,3 мг. При цьому для потреб кровотворення достат­ньою є кількість заліза, яка вивільнюється при фізіологічному роз­паді еритроцитів. Абсорбція заліза з харчових продуктів «суворо лімітована»: із 8—14 мг, які надходять в організм, всмоктується від 0,5—1,0 до 2,0—2,5 мг. Тому переважання втрат заліза над його надходженням в організм призводить до залізодефіцитної анемії.

В основі розвитку залізодефіцитної анемії лежать різноманітні причини, серед яких основне значення мають: неповноцінна дієта; порушення всмоктування в кишківнику; хронічні (рецидивуючі) крововтрати; підвищена потреба в залізі (вагітність, лактація, інтенсивний ріст); порушення транспорта заліза; внутрішньосудинний гемоліз з гемоглобінурією.

Хронічні або рецидивуючі крововтрати є найбільш важливою причиною розвитку залізодефіцитних анемій. Незначні за об’ємом, часто непомітні для хворого, але тривалі крововтрати призводять до виснаження запасів заліза з наступним розвитком залізодефіцитних анемій.

Встановлено, що в 1 мл втраченої крові міститься 0,5 мг заліза. При щоденній крововтраті 10 мл крові втрата заліза складатиме 5 мг. Добове всмоктування заліза з їжі складає 2 мг, а фізіологічні втрати заліза – від 1 до 1,5 мг. Таким чином, при втраті такого невеликого об’єму крові (10 мл) відбувається поступове виснаження запасів заліза.

Крововтрати з ШКТ – є найбільш частою причиною розвитку залізодефіцитних анемій у чоловіків і неменструюючих жінок. Вони виникають при різних захворюваннях, таких як: пародонтит; ерозивний езофагіт; варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку (цироз печінки, портальна гіпертензія); кила стравохідного отвору діафрагми; гострі та хронічні ерозії шлунка; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; пухлини шлунка, тонкого кишківника, дивертикул Меккеля; термінальний ілеїт (хвороба Крона); неспецифічний виразковий коліт; поліпоз; геморой тощо.

Основним чинником розвитку залізодефіцитних анемій у жінок дітородного віку є маткові кровотечі які можуть спостерігатися при порушеннях менструального циклу (менорагії) різного генезу, міомі, злоякісних пухлинах матки, наявность внутрішньоматкових контрацептивів.

Крововтрати в замкнуті порожнини найчастіше спостерігаються: при ектопічному розростанні ендометрію (ендометріозі), сидерозі легень, мітральному стенозі. До залізодефіцитної анемії можуть призводити також часті носові кровотечі, гематурія, крововтрати при гемодіалізі, у донорів крові, ятрогенні крововтрати тощо

Порушення всмоктування заліза є частою причиною його дефіциту у хворих, які перенесли: гастректомію; субтотальну резекцію шлунка; ваготомію з гастректомією.

Клінічні прояви залізодефіцитних анемій зумовлені наявністю загальноанемічного симптомокомплексу та, особливо, сидеропенічного синдрому (тканинним дефіцитом заліза). Відбувається порушення трофіки тканин внаслідок зниження активності залізовмісних тканинних ферментів-цитохромів).

Гіпосидероз шкіри призводить до її сухості і витончення, порушення цілісності епідермісу. В кутках рота з’являються звиразкування, тріщини з запальним валиком – “заїди” або ж ангулярний хейліт. Виникає атрофія пипок язика: він стає червоним, згладженим, у важких випадках з ділянками почервоніння неправильної форми (“географічний язик”) або ж суцільно гіперемований (язик Гентера).

В результаті сухості слизової стравоходу, її атрофії виникає затруднення ковтання сухої твердої їжі, відчуття першіння і чужорідного тіла в горлянці (синдром Пламмера-Вінсона).

Типовим клінічним проявом гіпосидерозу є посилене випадіння волосся ламкість, розшарування, поперечна посмугованість нігтів. Нігті стають плоскими, а деколи набувають увігнутої ложкоподібної форми (койлоніхії). Ряд сидеропенічних симптомів носить характер патогномонічних, вони характерні тільки для залізодефіцитних анемій. Це спотворення смаку (pica chlorotica), потяг до незвичних продуктів, таких як глина, земля (геофагія), накрохмаленої білизни (амілофагія), льоду (пагофагія); спотворення нюху – потяг до запахів нафталіну, бензину, ацетону, типографічної фарби.

При огляді відмічається блідість шкірних покривів з алебастровим чи зеленуватим відтінком, “синюватість склер” (або симптом блакитних склер). Останній є наслідком дистрофічних змін рогівки ока, через яку просвічуються судинне мереживо.

Діагностика. Для залізодефіцитних анемій характерним є: поряд із зниженням рівня гемоглобіну, мікроцитоз еритроцитів в поєднанні з анізоцитозом, пойкілоцитозом; гіпохромія (КП менше 0,86); зниження середньої концентрації Нв в клітині; нормальна або знижена кількість ретикулоцитів; помірна лейкопенія; тромбоцитопенія або тромбоцитоз (внаслідок хронічної крововтрати і посилення кровотворення кістковим мозком; мієлограма при цьому захворюванні малоінформативна. Концентрація заліза сироватки нормальна (12,5-30,4 мкМ/л), або понижується. Характерно також підвищення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки (норма від 30 мкМ/л до 85 мкМ/л); зниження рівня ферритину (відображає як концентрацію гемосидерину, так і величину запасів заліза в депо), який є найчутливішою і специфічною ознакою дефіцита заліза в організмі (норма 20-250 мг/л);

Ступінь важкості залізодефіцитної анемії оцінюють за показником Нb:

 легка - Нb 110-90 г/л;

 середньої важкості - Нb 89-70 г/л;

 важка Нb менше 70 г/л.

Диференційна діагностика. Як уже було зазначено, основною ознакою залізодефіцитної анемії є гіпохромія еритроцитів із зни­женням кольорового показника менше 0,85. Тому диференціальний діагноз передусім застосовують щодо інших типів гіпохромних анемій — станів, при яких порушення синтезу гемоглобіну зумов­лені не дефіцитом заліза, а іншими чинниками. До цієї групи вхо­дять спадкові та набуті анемії, пов'язані з порушенням синтезу порфиринів, гему.

Спадковою анемією з порушенням синтезу порфиринів хворі­ють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається через Х-хромосому). На відміну від залізодефіцитної спадкова анемія характеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, сидероахрестична, залізорефрактерна анемії. У зв'язку з недостатнім використанням заліза для по­треб кровотворення воно нагромаджується у паренхіматозних ор­ганах — печінці, підшлунковій залозі і т. ін. Поступово виявля­ються клінічні симптоми ураження печінки (цироз), підшлункової залози (цукровий діабет), надниркова недостатність, недостатність кровообігу (внаслідок відкладення заліза в цих органах). У кіст­ковому мозку спостерігається різке подразнення червоного ростка, велика кількість сидеробластів — еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом.

Основною причиною набутої анемії, пов'язаної з порушеннями синтезу порфиринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціально­го діагнозу важливе значення має професійний анамнез: кон­такт зі свинцем на підприємстві, при добуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні акумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові отруєння свинцем відзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді із поливою.

Характерний синдром ураження нервової системи — від асте­нії, погіршення пам'яті до енцефалопатії, набряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. Виникають порушен­ня діяльності шлунково-кишкового тракту: погіршення апетиту біль у животі («свинцеві кольки»), запори. При огляді звертають увагу на землисте забарвлення шкіри, «свинцеву облямівку» у вигляді вузької лілової смужки по краях ясен передніх зубів.

У крові виявляють базофільну пунктацію еритроцитів, збільшення ретикулоцитів (гемоліз). Найбільш характерний біологічний симптом: збільшення в сечі Х-аміновулінової кислоти (у де­сятки разів перевищує норму). Вміст заліза у сироватці збільшений при гіпохромії еритроцитів. Гіпохромія еритроцитів може відмічатися також при талассемії – спадковій гемолітичній анемії, яка пов’язана з дефектом синтезу глобіну. Відмінні ознаки: жовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, ретикулоцитоз, гіпохромія і мішенеподібна форма еритроцитів. Диференційний діагноз залізодефіцитних анемій проводиться також з анеміями хронічного захворювання (АХЗ) – цим терміном позначаються анемії, які виникають на фоні різноманітних захворювань запального і незапального характеру: при нагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, остеомієліті, сепсисі, туберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному артриті, хронічній нирковій недостатності та ін.

При різноманітності патогенетичних механізмів (пришвидшення еритропоезу, порушення виробітку еритропоетину, внутрісудинний гемоліз та ін.) при цих патологічних станах має місце перерозподіл заліза в клітинах макрофагальної системи “залізоперерозподільні” анемії. Вони носять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці може бути незначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх від залізодефіцитних анемій.

Лікування. Основний метод лікування залізодефіцитної ане­мії — приймання препаратів заліза всередину. При цьому необ­хідно призначати дози, які перевищують у десятки разів вміст за­ліза в їжі — лише при; створенні високої концентрації заліза у просвіті кишки збільшується її всмоктувальна активність щодо йонізованого двовалентного заліза. Тривалентне залізо слизовою оболонкою кишок не всмоктується ні у фізіологічних, ні в надмір­них концентраціях і має подразнювальну дію.

Лікувальна добова доза складає 100-120 мг елементарного двохвалентного заліза.

Основні медикаментозні препарати заліза для лікування залізодефіцитної анемії наведені в табл. 59.

Препарати заліза слід приймати за 1 годину до, або через 2 години після їжі.

Одночасно хворі повинні отримувати повноцінне харчування, тваринні білки у вигляді м'ясних продуктів, оскільки в них міс­титься залізо у формі гему. Не можна вважати правильними ре­комендації вживати сиру або смажену печінку, тому що в цьому продукті менша частина заліза утримується у формі гему, а ос­новна — у

вигляді феритину і гемосидерину, з яких всмоктування заліза сповільнене. Тривалість лікування залізодефіцитної анемії від 2-3 місяців до 1 року для поповнення запасів заліза. Критерії ефективності лікування: підняття рівня ретикулоцитів на 8-12-й день і нормалізація рівня сироваткового заліза на 4-5-й тиждень від початку лікування. Проте клінічні ознаки поліпшення стану хворих спостеріга­ються набагато раніше, ніж нормалізація вмісту гемоглобіну, що пов'язане із заповненням передусім запасів тканинного (целюляр­ного) заліза.

Парентерально препарати заліза (ферум-лек, октофер, фербітел) вводять тільки при порушеннях кишкового всмоктування (ентерити, резекція тонкої кишки, загострення виразкового захворювання, непереносимість препаратів заліза при вживанні всередину, при підготовці і оперативному втручанню так, як при цьому рівень гемоглобіну збільшується на 4-6 днів швидше, ніж при вживанні заліза всередину.

Для ін’єкцій застосовують сполуки тривалентного заліза в комплексі з органічними компонентами. Після введення парентерального (внутрішньовенно, або внутрішньом'язово) залізо швидко потрапляє у кров, де зв'язується зі сидерофіліном. При недостатній кількості останнього виникає небезпека збільшення у крові вільного заліза, яке є капілярною отрутою. При цьому зростає проникність судин, знижується тонус артеріол і венул. Ступінь проявів побічних реакцій може бути різним — від транзиторних форм до шоку, навіть до смерті внаслідок проникнення еритроцитів у тканини мозку, серця, легенів. Можливі також алергічні реакції, флеботромбози, абсцеси, гемосидероз.

Для профілактики побічних ефектів одночасно з парентеральним введенням заліза рекомендується вводити вітамін Е (альфа-токоферол), який попереджує активізацію вільнорадикальних реакцій, ушкодження клітинних мембран, гемоліз еритроцитів. При гострій інтоксикації препаратами заліза необхідно призначати антидот десферал (60—80 мг/кг на добу внутрішньом'язово або внутрішньовенно).

Гемотрансфузії у випадку залізодефіцитної анемії застосовують при низькому гемоглобіні – менше 50-40г/л.

Профілактика. Для профілактики залізодефіцитної анемії у жінок з надмірними або тривалими (більше 5 днів) менструаціями щомісяця необхідно приймати всередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в рік. Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у чоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати препарати заліза протягом двох тижнів (30-40 мг елементарного заліза на добу).

За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні курси суплементації (поповнення): по 100 мл заліза (елементарного) і 300 мкг фолієвої кислоти на добу. Всі пацієнти із залізодефіцитною анемією і особи з факторами ризику (крововтрата, після гастректомії, підлітки, донори та ін.) повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем проживанням з обов’язковим контролем (не менше 2 рази на рік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

Мегалобластні анемії.

Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В12 або нестачею фолієвої кислоти.

Етіологія. Хворіють однаково чоловіки та жінки, захворювання зустрічається переважно у похилому віці. До виникнення дефіциту вітаміну В12 призводить порушення його всмоктування в шлунково-кишковому тракті, зумовлене захворюваннями шлунка (порушується синтез внутрішнього чинника Кастла), тонкого кишківника та конкурентним поглинанням цианкобаламіна в кишечнику. Вирішальне значення має виникнення атрофічного гастрита і, як наслідок, зниження продукції соляної кислоти, пепсина і внутрішнього чинника Кастла, який є гастроглікопротеїдом і секретується паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка. Щоденно в організм людини з м’ясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями надходить 3—5 мкг вітаміну В12.

У дванадцятипалій кишці відбувається з’єднання вітаміну В12 (ціанокобаламін, зовнішній чинник Кастла) з гастроглікопротеїдом і в такому вигляді потрапляє у тонкий кишківник, де відбувається його всмоктування. Після проходження через кишкову стінку вітамін В12 з'єднується з білком-транско­баламіном. який доставляє його в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

Дефіцит цианкобаламіну при порушеннях харчування розвивається рідко, як правило, у вегетаріанців, які повністю уникають вживання продуктів тваринного походження. До основних причини дефіциту вітаміну В12 відносять: порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими токсичними, імунологічними чинниками), гастректомії, часткової резекції шлунку; захворюваннях тонкого кишківника (при пухлинах, ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спад­кових аномаліях); конкурентне поглинання В12 у кишківнику мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистних інвазіях, а також при панкреатитах, спадкових аномаліях синтезу транскобаламіну, тощо.

Запаси фолієвої кислоти в організмі обмежені, тому її дефіцит розвивається досить швидко. При неадекватній дієті (посилене вигодовування дітей козячим молоком, виключення з раціону зелені, овочів, фруктів), порушенні всмоктування (синдром сліпої кишки, діарея, кишкові інфекції), підвищеній потребі (посилений ріст, вагітність) фолієво-дефіцитна анемія розвивається через 2-4 місяці. Фолієва кислота всмоктується в тонкому кишківнику без участі додаткових чинників. Тривале вживання алкоголю, деяких протисудомних препаратів, фенобарбіта­лу, аміноптерину, які є аналогами або антагоністами фолієвої кислоти також може спричиняти швидкий розвиток дефіциту фолієвої кислоти в організмі. .

Патогенез. Цианкобаламін за­безпечує нормобластичний тип кровотворення шляхом безпосередньої участі в синтезі тимідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. При його дефіциті порушується синтез ДНК, мітотичні процеси в клітинах, при цьому в першу чергу страждає кістковий мозок як орган, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. З’являються гігантські форми клітин всіх трьох ростків, виникає мегалобластний тип кровотворення, для якого властиве скорочення тривалості життя клітин червоного ростка, підвищений розпад мегалобластів.

Вітамін В12 також приймає участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі нагромаджуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В12 метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату. Фолієва кислота використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном В12 та синтез білків тощо.

Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.

Клініка. Типові форми В12-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому з цією формою недокрів'я для В12-дефіцитної анемії характерні оніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації цент­ральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про атрофічні зміни в шлунково-кишковому тракті: диспепсичні розлади (погіршення апетиту, проноси, закрепи). У третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість пипок язика (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію.

Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія. При цьому не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час є симптоми ентерита або інших захворювань кишечника. немає симптомів функулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія), що і є причиною тривалої медикаментозного лікування таких хворих.

Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо­логічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В12, тобто до мегалобластної анемії.

При мегалобластних анеміях у периферійній крові переважають еритроцити великих розмірів (макро-і мегалоцитоз), підвищена їх насиченість гемоглобіном (гіпер­хромні), у кістковому мозку виявляються мегалобласти — патоло­гічні клітини червоного ряду, які характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і нагромадження зазначених гемопоетичннх чинників призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі і кільця Кебота), базофільної пунктації.

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

  • збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник 1,0-1,6);

  • 2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8-10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);

  • анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

  • наявність у периферійній крові й кістковому мозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

  • виявлення мегалобластів у кістковому мозку (“синій” кіст­ковий мозок);

  • полісегментність ядер (5-6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

  • схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

  • зниження вмісту ретикулоцитів до 0;

  • підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

  • збільшення в сечі метилмалонової кислоти.

Диференціальна діагностика. Слід пам'ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв'язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія, колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо).

Мегало­бласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у мієлограмі, поява їх у периферійній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою.

Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метатрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти.

При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ тощо.

Лікування. При В12-дефіцитній анемії призначають курсову те­рапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шес­ти тижнів. Нормоблас­тична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В12 настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло­цитів у периферійній крові збільшується до 10-20%. Процес нор­малізації кровотворення завершується через 48-72 год після вве­дення вітаміну В12. Поповнення периферійної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотранс­фузії реко­мендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс -10 днів, потім 1-2 роки на тиждень. Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 150 мкг/добу (по 50 мкг 3 рази на день) курсами по 6-10 днів.

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В12 вводиться один раз на тиждень по 500 мг упродовж трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін'єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом або сімейним лікарем. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних ( до 800 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (100 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними та протитуберкульозними засобами.

Апластична анемія.

Апластична анемія - це гематологічний синдромом, який обумовлений великою кількістю екзогенних та ендогенних факторів, характерною ознакою якого є якісні та кількісні зміни клітин гемопоезу та їх мікрооточення, проявом чого є панцитопенія в периферійній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація кісткового мозку

Етіологія та патогенез. У США захворюваність на апластичну анемію складає 6 випадків протягом року на 1 млн. населення, у країнах Європи, в середньому, 4-5 випадків. Відмічають два вікових піки захворюваності на апластичну анемію - 20 та 65 років. В зв'язку з цим існує думка про можливу етіологічну роль вірусів (в молодому віці) та хімічних речовин (в похилому). Проте більшість авторів схильні вважати апластичну анемію поліетіологічним захворюванням. Вірогідну причину апластичної анемії вдається виявити приблизно у 50% хворих. До можливих етіологічних факторів відносять деякі лікарські препарати (антибіотики, сульфаніламіди, препарати золота, нестероїдні протизапальні, заспокійливі, транквілізатори, цитостатики тощо), хімічні речовини (випари ртуті, кислот, барвники, лаки, фарби, засоби побутової хімії, бензин, бензол, урсол тощо), фізичні чинники (радіонукліди), інфекційні агенти (віруси гепатитів B, C, G, ретровіруси, паличка туберкульзу тощо), аутоімунні процеси і захворювання (системний червоний вовчак, синдром Шегрена, еозинофільний фасцит тощо). У розвитку апластичної анемії, має значення очевидно, генетична схильність та індивідуальна реактивність організму

На сьогодні обговорюються три основні концепції можливих механізмів виникнення порушень кістково-мозкового кровотворення при апластичній анемії: ураження стовбурових кровотворних клітин, порушення імунологічного контролю за процесами гемопоезу (клітинного і гуморального), дефектність гемопоетичного мікрооточення.

Клініка.Перші клінічні прояви апластичної анемії бувають різноманітними Гострий початок спостерігають у 12-15% хворих. Для нього характерним є стрімкий розвиток анемії, виразний геморагічний синдром, часто – лихоманка з дрижаками. Гострий початок, як правило, спостерігають у осіб молодого віку. Частіше апластична анемія розвивається поступово, проявляється анемічним і геморагічним синдромами. Такий перебіг спостерігають у 85% хворих на апластичну анемію.

Приводом для первинного звернення до лікаря може бути наростаюча слабість, кволість, блідість, поява задишки і серцебиття при ходьбі, наявність болю в ділянці серця, як прояву анемічної гіпоксії.

Іноді спостерігаються геморагічні прояви різного ступеня виразності та локалізації – носові та кровотечі з ясен, шкірні геморагії (від дрібнокрапкових до суцільних), менорагії. Нерідко спостерігають гематурію, кровотечі з травного тракту. У 84% хворих при офтальмоскопії виявляють крововиливи у сітківку. Нерідко має місце лихоманка, яка обумовлена некротичними змінами слизових оболонок ротової порожнини, травного тракту, нагноюванням великих крововиливів в органах і тканинах. Отже, клінічні прояви апластичної анемії пов'язані із безпосередніми змінами з боку периферійної крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія), і включають, відповідно, анемічний, геморагічний синдроми та синдром інфекційних ускладнень.

Для апластичної анемії не є характерним наявність таких симптомів, як спленомегалія, гепатомегалія, збільшення лімфатичних вузлів. Збільшення розмірів печінки може спостерігатись хіба що у осіб, які перенесли гепатит, а селезінки – у пацієнтів, шо отримували велику кількість гемотрансфузій

Апластична анемія частіше розвивається на протязі тривалого часу (місяці і роки), може супроводжуватись спочатку редукцією однієї із гілок кровотворення з поступовими змінами з боку всіх паростків.

Діагностика.Діагноз “апластична анемія”, в основному, верифікується за результатами дослідження периферійної крові і кісткового мозку.

В аналізах периферійної крові пацієнтів з апластичною анемією виявляють різного ступеня виразності анемію нормохромного характера, коливання концент­рації гемоглобіну при цьому можуть сягати від 110 до 35 г/л. Властивим є наявність, поряд з анемією, лейкопенії з гранулоцитопенією і відносним лімфоцитозом. Тромбоцитопенія часто глибока, іноді до поодиноких тромбоцитів в мазках крові. Спостерігають значне підвищення ШОЕ, особливо у разі виразної анемії, вогнищ некрозу та масивних геморагій. Особливістю апластичної анемії є зменшення кількості ретикулоцитів в периферійній крові.

Поява в периферійній крові еритрокаріоцитів (нормобластів), морфологічно змінених еритроцитів і лейкоцитів не є характерним для апластичної анемії.

Вміст заліза у сироватці крові хворих на апластичну анемію нормальний або дещо підвищений.

Аспіраційна біопсія кісткового мозку дозволяє виявити зменшення загальної кількості мієлокаріоцитів, а також пригнічення всіх паростків гемопоеза. При підрахунку мієлограми виявляють значні порушення з боку кістково-мозкового кровотворення. Звертає увагу зниження сумарного процентного вмісту клітинних елементів гранулопоеза, як за рахунок зменшення кількості молодих форм клітин нейтрофільного ряду, так і зрілих гранулоцитів. Часто відмічають підвищення відносного вмісту лімфоцитів та плазматичних клітин в кістковому мозку. Спостерігають затримку дозрівання клітин еритроїдного ряду на стадії поліхроматофільних нормобластів (еритрокаріоцитів). При цьому активність еритроцитоза, в цілому, за даними мієлограми, може бути як зниженою так і дещо підвищеною. Мегакаріоцити зустрічаються в малій кількості, часто з дегененеративним змінами, порушеннями відшнуровування тромбоцитів. В пунктаті виявляють в значних кількостях жирові клітини та елементи стромального походження.

В гістологічних препаратах трепанобіоптатів хворих апластичною анемією виявляють аплазію кісткового мозку із заміщенням кровотворної тканини жировою. За умови ефективного лікування в кістковому мозку відновлення гемопоеза починається з еритроїдного паростка. Пізніше відновлюються гранулоцити і в останню чергу регенерує мегакаріоцитарний паросток. Хворим з важким перебігом апластичної анемії трепанобіопсію виконують в умовах стаціонару, а пацієнтам із неважким перебігом – в амбулаторних умовах, або в денному стаціонарі.

Імунологічні дослідження при апластичній анемії проводять при визначенні груп крові за системою АВ0 та резус-належності, а також при проведенні HLA- типування при підборі кісткового мозку для трансплантації.

Вірусологічні дослідження при апластичній анемії зводяться до визначення наявності, або відсутності антитіл до цитомегаловірусної інфекції (CMV), оскільки серонегативні за CMV–інфекцією хворі повинні отримувати CMV–негативні компоненти крові. За необхідності прослідковують наявність маркерів гепатитів, насамперед, гепатиту В і С. УЗД черевної порожнини і позаочеревиного простору дозволяє виявити аномалії нирок, що поряд з рентгенологічними змінами передпліччя та кистей рук у дітей та осіб молодого віку може свідчити на користь анемії Фанконі.

Наявність сплено- і гепатомегалії може свідчити про гемобластоз.

Цитогенетичні дослідження в складних випадках допомагають виключити анемію Фанконі і мієлодиспластичний синдром, для яких є властивими цитогене­тичні аномалії.

Критеріями діагнозу апластичної анемії є наступні:

-концентрація гемоглобіну менше 100 г/л, або показника гематокрита нижче 30%;

-кількість лейкоцитів периферійної крові менше 3,5х109/л, або гранулоцитів менше 1,5х109/л;

-кількість тромбоцитів в периферійній крові менше 50,0х109/л.

Діагноз апластичної анемії вважають достовірним за наявності двох із трьох названих критеріїв у поєднанні з гіпоклітинним кістковим мозком за відсутності бластних форм в периферійній крові і в кістковому мозку

Залежно від змін в периферійній крові та мієлограмі виділяють наступні клінічні форми:

  • апластична анемія з неважким перебігом

  • апластична анемія з важким перебігом

  • апластична анемія з надважким перебігом.

Апластична анемія з неважким перебігом має наступну лабораторно-гематологічну характеристику: в периферійній крові кількість гранулоцитів більше 0,5х109/л, тромбоцитів 20,0-50,0х109/л, ретикулоцитів - понад 1%, а в кістковому мозку (за даними аспіраційної біопсії кісткового мозку та трепанобіопсії), поряд з ділянками зменшеної клітинності кісткового мозку, зустрічаються зони збереженого гемопоезу, при цьому вміст немієлоїдних клітин менше 50% та виявляється гіпоплазія кісткового мозку за даними трепанобіопсії.

Апластична анемія з важким перебігом характеризуються зменшенням кількості гранулоцитів в периферійній крові менше 0,5х109/л, тромбоцитів менше 20,0х109/л та ретикулоцитів менше 1%, а в кістковому мозку - знижена кількість мієлокаріоцитів менше 40,0х109/л, вміст немієлоїдних клітин - понад 50%, за даними трепанобіопсії виявляють аплазію кісткового мозку.

Для апластичної анемії з надважким перебігом відмінними ознаками є гострий початок та важкі клінічні прояви захворювання, гранулоцитопенія менше 0,2х109/л та тромбоцитопенія нижче 20,0х109/л.

Диференційний діагнозапластичної анемії проводять із захворюваннями, які супроводжуються панцитопенією (табл. 60).

В клінічній практиці найчастіше доводиться проводити диференційну діагностику апластичної анемії з гострими лейкеміями, мієлодиспластичним синдромом, анемією Фанконі та волосатоклітинною лейкемією.

Клінічна картина гострої лейкемії, який деб'ютує панцитопенією, може нічим не відрізнятися від такої при апластичній анемії. Проведення аспіраційної біопсії кісткового мозку і трепанобіопсії дозволяє верифікувати діагноз апластичної анемії. При гострих лейкеміяах можуть мати місце збільшення селезінки та наявність цитогенетичних аномалій.

Волосатоклітинна лейкемія також може перебігати з аплазією кісткового мозку, але частіше супроводжується спленомегалією. Особливі труднощі виникають при проведенні диференційної діагностики у випадках, коли остання відсутня. При трепанобіопсії відмічають збільшення кількості ретикулінових волокон і заміну мієлоїдної тканини аморфним еозинофільним матеріалом. Застосування методу проточної цитофотометрії дозволяє виявити експресію рецепторів

Мієлодиспластичний синдром буває важко розмежувати з апластичною анемією. Єдиним методом, який дозволяє провести диференційну діагностику в складних випадках є цитогенетичне дослідження. Наявність цитогенетичних аномалій свідчить про мієлодиспластичний синдром.

Анемію Факоні необхідно виключати у дітей віком від 5 до 12 років. Захворювання дебютує тромбоцитопенією та анемією. В мієлограмі відмічається збереження кількості мієлокаріоцитів за рахунок збільшення вмісту клітин еритроїдного ряду та збільшеної кількості тучних клітин (мастоцитів). Розрізняють два типи анемії Фанконі - перший (класичний) характеризується наявністю грубих вад розвитку скелета та внутрішніх органів, другий - проявляється малими аномаліями розвитку скелета, гіперпігмен­тацією ділянок шкіри, затримкою росту.

Лікуванняапластичної анемії на сьогодні в значній мірі є невирішеною проблемою, оскільки відсутні фундаментальні знання про її патогенез, існує високий ризик фатальних ускладнень при лікуванні за важких форм перебігу, відомі методи терапії є недосконалими. Постійно проводиться пошук нових засобів, методів, програм терапії апластичної анемії. Більшість застосовуваних методів лікування розроблено переважно на підставі емпіричних результатів. Лікування хворих на апластичну анемію доцільно розпочинати негайно після встановлення діагнозу. Двома провідними напрямками в лікуванні апластичної анемії є заходи, спрямовані на відновлення кістково-мозкового кровотворення і профілактику геморагічних та інфекційних ускладнень і проявів анемії (табл. 61).

Використання циклоспорину А дозволяє отримати відповідь близько у третини хворих, рефрактерних до терапії антилімфоцитарним глобуліном. Гадають, що механізм дії циклоспорину А пов'язаний із незворотною і специфічною дією на геном стовбурової клітини, гальмуванням апоптоза, пригніченням продукції інтерлейкіна-2. Слід відмітити, що препарат не впливає на макрофагальну ланку імунітету і, як наслідок, не зменшує резистентності організму до інфекції. Доза коливається від 5 до 10 мг/кг/добу в два прийоми і регулюється за рівнем креатиніна у сироватці крові. Тривалість курса, в середньому, складає 3-10 місяців (не менше трьох місяців).

Антилімфоцитарний глобулін призначається у дозі 15 мг/кг/добу тривалою 8-12-годинною внутрішньовенною інфузією, щоденно на протязі 8-10 днів.

Антитромбоцитарний глобулін призначають в дозі 0,75 мг/кг/добу тривалою 4-5-годинною внутрішньовенною інфузією, щоденно, протягом 8-10 днів.

Серед побічних ефектів застосування вказаних препаратів є висока частота алергічних реакцій негайного (анафілактичний шок) і сповільненого типу (сироват­кова хвороба, кропив’янка, міалгії, артралгії, гіпертермія).

Кортикостероїди тривалий час розглядали як один із ефективних методів лікування апластичної анемії. Однак тепер доведено, що ремісія після терапії кортикостероїдами спостерігається лише у 12% пацієнтів, а комбінація кортикостероїдів із андрогенами не покращує результатів. Високодозна терапія кортикостероїдами, як у вигляді монотерапії, так і у комбінації з іншими імуносупресивними засобами, розглядається, як варіант лікування. Високі дози метилпреднізолона (від 0,5 до 1,0 г/добу внутрішньовенно протягом 5 днів) можуть бути рекомендовані як альтернативна форма імуносупресивної терапії хворих з важким перебігом. Висока частота ускладнень (тяжка форма стероїдного цукрового діабету, артеріальна гіпертензія, інфекційні ускладнення) не завжди дозволяють його застосовувати.

Трансплантація кісткового мозку на сьогодні є єдиним радикальним методом лікування апластичної анемії, оскільки може, у ряді випадків, забезпечувати відновлення нормального гемопоеза.

Заступну терапію компонентами крові проводять згідно обгрунтованих показань до її призначення. Показанням до трансфузії відмитих еритроцитів може бути рівень гемоглобіну нижче 80 г/л, гематокриту - менше 30%.

Загрозу системної чи локальної інфекції визначають за рівнем гранулоцитів. Фактором високого ризику виникнення інфекції слід вважати рівень гранулоцитів менше 0,2х109/л, помірного - якщо рівень гранулоцитів становить 0,2-0,5х109/л і низького - понад 0,5х109/л.

Їжа, яку вживають такі хворі має містити мінімально допустиму кількість мікроорганізмів, а слизова оболонка рота і шкіра повинні оброблятись розчином хлоргексидина.

Внутрішньом'язові та підшкірні ін'єкції мають бути зведені нанівець, для зменшення ризику крововиливів і місцевих запальних процесів. При виникненні пропасниці хворим проводять емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиками, які в першу чергу пригнічують грам-негативну флору. Використання андрогенів як самостійного методу лікування апластичної анемії може бути виправданим за її хронічного неагресивного перебігу. Найчастіше застосовують тестостерона пропіонат, метилтестостерон, оксиметолон в початковій дозі 1-2 мг/кг/добу. В середньому, лікування триває 1-3 місяці.

Спленектомія, як метод лікування апластичної анемії, у зв'язку з впровадженням імуносупресивної терапії і ТКМ, відіграє незначну роль.

Оцінка відповіді на проведене лікування. Повною ремісією вважають стан, коли у хворого в периферичній крові рівень гемоглобіну становить понад 100 г/л, кількість гранулоцитів понад 1,5х109/л, тромбоцитів - більше 100,0х109/л і немає потреби в проведенні гемотрансфузій.

За часткову ремісію прийнято вважати стан хворого на апластичну анемію, при якому концентрація гемоглобіну - понад 80 г/л, кількість гранулоцитів - понад 0,5х109/л, тромбоцитів - більше 20,0х109/л і відсутня потреба в гемотрансфузіях. Критеріями клініко-гематологічного покращення є: позитивна динаміка (зрушення) гематоло­гічних показників, зменшення потреби в заступній гемокомпонентній терапії на протязі двох місяців і більше. Ознаками відсутності відповіді на лікування є збереження залежності від гемотрансфузійної терапії на фоні відсутності зрушень вихідних гематологічних показників

Гемолітичні анемії.

До цієї групи входять різноманітні анемічні ста­ни, які виникають внаслідок посиленого руйнування еритроцитів (гемолізу) до закінчення їх нормального строку життя.

Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле­них екзоеритроцитарними (токсичні, інфекційні, імунні) і ендомеханічні і екзоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, порушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними чинниками.

Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом гемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в клітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому мозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну у сироватці крові і посилюється виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечою (уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (теохромія) часто викликає утворення пігментних каменів у жовчевому міхурі і жовчевивідних шляхах. Внутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено і гематомегалія) у більшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних дефектах (спадкових і набутих).

При руйнуванні еритроцитів внаслідок екзогенної дії хімічних речовин, ядів змій, павуків, бджіл, фармакотерапії, термічних, механічних та інфекційних (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії) факторів переливанні несумістної крові розвивається внутрішньосудинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з картиною шоку і гострої ниркової недостатності. В переферійній крові при гемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в кістковому мозку – різке подразнення червоного паростка зі зниженням співвідношенням лейко/еритропоез.

Класифікація гемолітичних анемій.

І. Спадкові:

1) еритроцитопатії, зумовлені дефектом мембрани: спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара);

2) ензнмопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії,

3) гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну),

серпоподібноклітннна анемія (аномалії структури гемоглобіну) тощо.

II. Набуті:

1) імунні: гемолітична хвороба новонароджених, після перели­вання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунна;

2) пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави- Мікеллі);

3) зумовлена хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами, дефіцитом вітаміну Е, тощо.

4) при механічному пошкодженні еритроцитів (маршова гемоглобінурія, при протезуванні клапанів);

5) гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера.

Клініка. Група спадкових гемолітичних анемій пере­важно характеризується внутрішньоклітинним ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий мікросфероцнтоз — хвороба Мінковського-Шоффара.

Якщо підвищений гемоліз виникає в ранньому дитинстві, то виникає характерна деформація черепа (квадратний), сідло­подібний ніс, порушуються будова і розташування зубів. Постійний симптом — жовтяниця. Пізніше з'являються скарги загально-анемічного характера, носові кровотечі, приступи жовчних кольок (внаслідок утворення пігментних каменів). При клінічному обсте­женні відзначається жовтяничність шкіри і слизових оболонок із оливковим відтінком, спленомегалія, гепатомегалія, збільшення непрямого білірубіну в плазмі і відсутності його в сечі розвиваєтсья ретикулоцитоз і мікроцитоз,

Наявність сфероцитозу підтверджується дослідженням осмо­тичної резистент­ності еритроцитів. У нормі гемоліз еритроцитів починається при 0,48% кон­центрації NаС1, завершується — при 0,28%. При хворобі Мінковського-Шоффара гемоліз починається при концентрації хлориду натрію, близькій до фізіологічної (0,85-0,70%), а пов­ний розпад еритроцитів — при 0,4%.

У групі набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферійній крові й еритрокаріоцитів у кістковому мозку антиті­лами. Необхідно розрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич­ної анемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних активних ге­патитів тощо.

Ідіопатичні імунні гемолітичні анемії — гете­рогенна група захворювань. Відмінності між ними зумовлені ти­пами антитіл і особливостями їх взаємодії з антигенами. Наприк­лад, антитіла можуть бути аглютининами, тобто здатними фіксу­ватися на мембранах еритроцитів і викликати їх склеювання. Як­що максимум дії аглютининів виявляється при температурі тіла +37 °С, то їх називають тепловими, а якщо при температурі ниж­че +37 °С, — холодовими. Антитіла, які викликають лізис (гемо­ліз) еритроцитів, називають гемолізинами.

Симптоматика ідіопатичної імунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютинінами характеризується болем у попереку, в ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається гемолітичний синдром: жовтяниця, спленомегалія, гепатомегалія. У крові відзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л і нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак при пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового мозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні кризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.

У діагностиці ідіопатичної імунної гемолітичної анемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут­ливість до низької температури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропив’янка, збільшу­ються печінка і селезінка (непостійний симптом), знижується рі­вень гемоглобіну (до 80 г/л), незначно підвищується вміст біліру­біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатиччної аутоімунної гемолітичної анемії. Вона вияв­ляється приступами дри­жа­ків, гарячки, болем у животі, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає синдром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі­ну, число еритроцитів, збільшується селезінка, з'являється жовтя­ниця шкіри. Згодом ці симптоми минають.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікелі) – набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани еритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. У периферійній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальне і з патологічного клону, клітини якого руйнуються в присутності комплемента при зниженні рН крові (нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається переважно вночі у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. В перебігу захворювання розрізняють латентний (2-3 роки) і розгорнутий клінічний періоди. Найбільш характерні симптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і приступи болю в животі, (тромбозами дрібних мезентеріальних судин), помірна спленомегалія. Гемоглобінурії сприяють : інфекція, вакцинація, оперативні втручання, фізичні навантаження, трансфузії свіжої крові, прийом препаратів заліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися відносним клінічним благополуччям.

Гемолітичні стани, викликані механічним пошкодженням мембрани еритроцитів та їх фрагментацією (шизоцитоз), спостерігаються при зіткненні клітин з природними або штучними аномальними судинними структурами (протези клапанів, аутопластика аорти при коарктації, дефекти клапанів тощо). При цьому гемоліз носить внутрішньосудинний характер і посилюється при збільшенні серцевого викиду. Інтенсивність гемолізу варіює від прихованих форм (морфологічних змін еритроцитів - шизоцитоз) до гострої гемолітичної анемії з підвищенням в крові вільного гемоглобіну, гемоглобінурією, гемосидеринурією.

Маршова гемоглобінурія У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби або бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), інколи біль в ногах, блювання. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не знаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розсташування судин ступні і близькість капілярної мережі до поверхні шкіри. Перебіг доброякісний.

Диференційний діагноз. Гемолітичні анемії диференціюють з іншими станами, які протікають із симптомами ретикулоцитозу: гострими і хронічними постгеморрагічними анеміями, В12– і фолієводефіцитними, в період відновлення нормобластного типу кровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує 5%, відсутні виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія, еритроцити суттєво відрізняються за морфологічними і функціональними характеристиками тощо.

Симптоми анемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при крововиливах в порожнини і тканини (великі гематоми), що не супроводжується регенаторною активацією кісткового мозку, відсутній ретикулоцитоз.

Ізольований характер непрямої гіпербілірубінемії без анемії і ретикулоцитозу характерні для синдрому Жільбера. Диференційно-діагностичною є проба з індуктором глюкорунілтрансферази фенбарбіталом. Через 7-10 днів після прийому препарату (100-150 мг/добу) відмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну сироватки крові.

Діагностичні критерії гемолітичних анемій:

  • жовтяниця з гіпербілірубінемією за рахунок непрямого білірубіну (не більше 75 мкмоль);

  • гіперхолія калу (темне забарвлення), уробілінурія, гемоглобін – і гемолуеринурія (при внутрішньосудинному гемолізі);

  • спленомегалія, гепатомегалія;

  • анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних гемолітичних анеміях, ферментопатіях);

  • гіперретикулоцитоз (більше 5%);

  • зниження осмотичної резистентності еритроцитів (при мікросферо­цитозі);

  • нормобластний тип кровотворення;

  • позитивний результат антиглобулінового тесту (проба Кумбса): прямого (при аутоімунних гемолітичних анеміях з наявністю антитіл на поверхні еритроцитів) або непрямого (при наявності антитіл в сироватці крові);

  • зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів).

Лікування. Радикальним методом лікування спадкової мікро-сферицитарної анемії (хвороби Мінковського—Шоффара) є спленектомія. Її застосовують при вираженій анемії, частих гемолітич­них кризах, приступах печінкової кольки, гіперспленізмі. Для по­передження утворення камінців у жовчовивідних шляхах призна­чають жовчегінні препарати, дуоденальне зондування, ”сліпі” зондування.

Спленектомію рекомендується проводити у віці 15-25 років. При наявності каменів у жовчному міхурі одночасно видаляються селезінки і жовчевий міхур. Переливання еритромаси - по життєвих показах і при важкому ступені анемії та в період масивних гемолітичних кризів.

Основним засобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди. У час­тини хворих криз можна подолати середньою дозою преднізолону 50-60 мг на добу. У деяких випадках її збільшують до 80-150 мг на до­бу. При введенні преднізолону внутрішньом'язово його дозу збіль­шують вдвоє, при внутрішньовенному введенні — вчетверо порів­няно з дозою для приймання всередину.

Показниками ефективності лікування є нормалізація темпера­тури тіла, припинення зниження рівня гемоглобіну. На третій-четвертий день від початку адекватного лікування гемоглобін починає підвищується. При поліпшенні показників крові дозу преднізо­лона знижують по 2,5 мг через кожних 3-5 днів. При різкому зниженні рівня гемоглобіну переливають еритромасу.

У курсовому лікуванні хворих на гемолітичну анемію використовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, циклофосфан, вінкристин).

В останні роки при лікуванні цього захворювання застосовують також екстракорпоральні методи (плазмаферез), поєднуючи їх з консервативними. У деяких хворих позитивний ефект дає спленектомія. Для профілактики тромбозу підшкірно параумбілікально вводять гепарин (12,5 тис. ОД на добу упродовж 6-10 днів ), курантил, трентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал.

Патогенетична терапія пароксизмальної нічної гемоглобінурії не розроблена. В лікуванні цього захворювання використовують анаболічні стероїди, які мають антикомплементарну дію (неробол по 5 мг 4 рази на день, оксиметолон по 150-200 мг на добу) курсами 2-3 місяці, під контролем функціонального стану печінки (можливий розвиток холестатичного гепатиту). Ці препарати поєднують з антиоксидантами, які блокують активацію перекисного окислення ліпідів в еритроцитах при пароксизмальній нічній гемоглобінурії (токоферолу ацетат, еревіт, емоксінін) упродовж 1-3 місяців. У випадках важкої анемізації проводять трансфузію розморожених і відмитих (не менше 5 разів) еритроцитів. Переливання крові і еритромаси строком зберігання менше 7 днів протипоказане у зв’язку з можливою активацією комплемента. Для профілактики і лікування тромботичних ускладнень використовують гепарин і його низькомолекулярні препарати (фраксипарин, кальципарин), дезагреганти (курантил, тиклід). Спленектомія і стероїдні гормони при лікуванні пароксизмальної нічної гемоглобінурії неефективні.

Гостра постгеморагічна анемія - це анемія, що виникає внаслідок зовніш­ньої чи внутрішньої кровотечі і характеризується швидким зменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу. Мінімальна кровотеча, при якій виникають її клінічні прояви, становить 500–700 мл.

Етіологія. Анемічні стани, викликані крововтратами, завжди є вторинними. Вони можуть бути зумовлені різними деструктивними ураженнями органів і тканин: (ерозії, виразки, руйнування судинної стінки внаслідок травми чи тканиною пухлини, яка розпадається, варикозним розширенням вен), спадковими або набутими геморагічними діатезами передозуванням антикоагулянтів. Втрата крові зі судинного русла може бути видима (криваве блювання, носова, маткова, легенева кровотечі, мелена, кровотеча з ран) або прихована (внутрішня) - у черевну порожнину (позаматкова вагітність), плевральну перикардіальну порожнину (геморакс, гемоперикард), гематоми при розшаруванні аневризми аорти, шлунково-кишкова кровотеча тощо.

Патогенез. Гостра крововтрата супроводжується швидким зменшенням об’єма що є в гемоциркуляції і розвитком геморагічного шоку. Компенсаторна активація симпато-адреналової системи забезпечує поступлення крові з депо - нормалізацією гемодинаміки.

Клініка. Клінічна картина гострої постгеморагічної анемії складається зі синдромів гострої судинної недостатності (шок, колапс, зомління), гіпоксії, що наростає та симптомів основного захворювання, яке зумовило кровотрату.

У хворих відзначаються “смертельна” блідість, загострення рис обличчя, холодний піт, запаморочення, втрата свідомості, нудота, блювання, корчі. Пульс ниткоподібний, прискорений, артеріальний тиск знижений, тахіпное. Слід пам’ятати, що вертикальне положення хворого погіршує його стан і навіть викликає втрату свідомості.

Діагностика гострої постгеморагічної анемії потребує враховування її фази, особливо під час прихованої кровотечі. Протягом першої доби розпізнання такої анемії утруднюється у зв’язку з надходженням у кровобіг депонованої крові і рефлекторного зву­ження судин, що зменшує площу мікроциркуляторного русла. Цей період позначається як рефлекторна фаза компенсації. Через 1-2 дні втрачена кров заміщується тканинною рідиною, відновлю­ється об'єм судинного русла, відбувається гемодилюція (розведен­ня крові). Цей період відповідає гідремічній фазі компенсації і триває дві-три доби. Для неї характерне зниження в однаковій мірі гематокриту, кількостіі еритроцитів і гемоглобіну. Анемія є нормохромною нормоцитарною. Через 4-5 днів настає кістково-мозкова фаза компенсації. При цьому спостерігається істотне збільшення кількостіі ретикулоцитів та лейкоцитів із зсувом вліво до метамієлоцитів. У пунктаті кісткового мозку можна виявити збільшений до 30-40% вміст еритроїдних елементів із прискореним дозріванням нормоцитів. Співвідношення “лейко/еритро” стає рівним (1:1). Ці зміни є зако­номірним наслідком підвищення концентрації еритропоетину в си­роватці крові хворого після гострої крововтрати, що і спричиняє зростання проліферативної активностіі клітин-попередників еритропоезу ІІІ класу зрілості (еритропоетин­чутливих).

Слід пам'ятати, що у хворих на гостру постгеморагічну анемію показник білірубіна в плазмі крові є нормальним (за винятком масивних порожнинних крововиливів, при яких можна помітити іктеричність склер і шкірних покривів).

Гостра постгеморагічна анемія потребує своєчасного розпізнан­ня та оцінки об'єму крововтрати. Однак раптові внут­рішні кровотечі розпізнати важко, особливо в період рефлекторної фази компенсації.

Важкість стану хворого залежить не тільки від величини, але й від швидкостіі крововтрати, локалізації кровотечі. Наприклад, при крововтраті за короткий час 1/4 об'єму циркулюючої крові (ОЦК) виникає шок, втрата 1/2 об'єму — несумісна з життям. В той же час, втрата 75% ОЦК упродовж кількох днів може закінчитися для хворого сприятливо.

Приблизний об'єм втраченої крові можна визначити за допо­могою індекса Альговера (відношення частоти пульсу до систо­лічного тиску), який в норміі менше 1. Індекс Альговера (ІА) визначається за формулою:

ІА =

ЧСС хворого - 72

120 – САТхворого

де ЧСС – частота серцевих скорочень,

САТ – систолічний артеріальний тиск.

Індекс Альговера

% об'єму крововтрати (ОЦК)

≤0,8—1,0

10% або 500 мл

0.9—1,2

20% або 1000 мл

1,3—1,4

30% або 1500 мл

≥1,5

40% або 2000 мл

Виражені клінічні прояви анемії виникають при крововтраті 20-25% ОЦК, геморагічний шок – при втраті 40-50% ОЦК у раніше здорових людей.

Лікування. Способи спину кровотечі залежать від локалізації й етіологічних чинників кровотечі. Для місцевого спину кровотечі використовують гемостатичну губку, фібринову плівку з тромбіном, біоклей, 5% розчином амінокапронової кислоти. Поповнення втраченого ОЦК і терапію гострої судинної недостатності здійсню­ють за допомогою комбінованого застосування кровозамінників і донорської крові. Насамперед вводять сольові кристалоїдніі роз­чини: ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Оскільки електролітні розчини швидко переходять із судинного русла в тканини, після їх введення об'єм плазми збільшується ли­ше на 25% загального об'єма введеного розчину. Наприклад, піс­ля введення 1000 мл об'єм плазми збільшиться на 250 мл, інтерстиціальної рідини — на 750 мл. У зв'язку з цим при ліквідаціїї крововтрат об'єм інфузії ізотонічних розчинів повинен у 3-4 рази перевищувати об'єм крововтрат.

Кристалоїдні розчини використовують як початковий і основний засіб при втраті 500-700 мл крові. При втраті 750-1000 мл крові крім кристалоїдів вводять колоїдні плазмозамінники, а при крово­втраті більше 1 літра (20% ОЦК) — препарати крові та копоїдні розчини.

При різкому зниженні артеріального тиску до кристалоїдних розчинів додають одноразово 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіна, гідрокортизон або преднізолон. Переливання свіжої (до 3 днів зберігання) еритромаси застосовують при втраті крові більше 1,0-1,5 л (у дорослих) та показниках гемоглобіну менших за 80-70 г/л.

Оптимальне співвідношення кристалоїдних і колоїдних розчи­нів (реополіглюкін:альбумін) — 2:1.

Після припинення кровотечі й стабілізації гемодинаміки – лікування таке ж як і при залізодефіцитній анемії.

При гострій постгеморагічній анемії протипоказані: вітамін В12, фолієва кислота та інші стимулятори кровотворення.