Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Радіонуклідне дослідження в уронефрології..doc
Скачиваний:
35
Добавлен:
15.02.2016
Размер:
73.73 Кб
Скачать

10

Лекція №4.

Радіонуклідне дослідження в уронефрології.

Сучасні радіологічні методи, що застосовуються в нефрологічній клініці, мають 4 основні напрямки:

  1. дослідження функції органу ( ренографія );

  2. вивчення функціональної топографії нирок ( сканування та сцинтіграфія);

  3. визначення кровопостачання органу (радіо ангіографія);

  4. дослідження in vitro ( визначення β2 – мікро глобуліну, мікро альбуміну, PSA).

Радіоізотопна ренографія

Обстеження показане всім категоріям хворих з метою виявлення функціональних порушень верхніх сечових шляхів, виявлення ступеня ниркової недостатності, контролю ефективності лікування, способу лікування. Метою обстеження є вивчення одинарної та сумарної секреторно-екскреторної функції нирок та уродинаміки верхніх сечових шляхів. Метод ґрунтується на реєстрації зміни рівня активності в нирках та у крові після довенного введення РФП, що виводиться нирками. В залежності від виду РФП розрізняють:

а) кальцієву ренографію, коли дослідження проводять після довенного введення тубулотропного РФП - гіпуран І131;

б) клубочкову ренографію, коли після довенного введення гломерулотропних РФП (диетилентриамінпентаацетату – ДТПА, міченого Тс 99m, Іn113m.

Гамматопографія нирок

Обстеження показане І та ІІ категоріям хворих з підозрою на вогнищевий процес (пухлини, туберкульоз), аномалії нирок, для з’ясування об’єму та функціональної активності ниркової паренхіми. Метою обстеження є вивчення анатомо - топографічних особливостей та функціонального стану паренхіми нирок вивчення вогнищевої патології.

Існує 2 методи – статична та динамічна сцинтіграфія.

Статична сцинтіграфія та сканування нирок. З метою проведення статичної γ – топографії використовують нефротропні РФП, що вибірково нагромаджуються у функціонуючій паренхімі і реєструються у вигляді скано- сцинтіграм. З цією метою використовують РФП Тс 99m – ДМСА, Тс 99m – глюкогептонат.

Динамічна сцинтіграфія. Ґрунтується на реєстрації рівня активності в часі у нирках у вигляді графіків та сцинтіграм після довенного введення нейротропного РФП, що виводиться нирками. Для динамічної сцинтіграфія використовують гіпуран І131, який виводиться з організму шляхом канальцевої секреції, Тс 99m – МАД - 3. Методика виконується на γ –камерах у звичайному фізіологічному режимі, інколи після водного навантаження 300 – 500 мл з метою підвищення та стабілізації діурезу. При використанні гіпурану І131 рекомендується за 2 – 3 дні до обстеження призначити 3 - 5 крапель розчину Люґоля з метою блокади щитоподібної залози. В результаті обстеження отримують серію сцинтіграм з візуалізацією нирок у різні часові проміжки, що відповідають етапам виведення РФП нирками. Програма реносцинтіграфії передбачає безперервну реєстрацію 20 – 30 кадрів. За її даними оцінюється положення, форма, розміри та інтенсивність нагромадження та виведення РФП, активність та стан геодинаміки.

Радіоізотопне дослідження нирок та сечових шляхів.

Розвиток урології та нефрології пов'язаний з удосконаленням діагностичних методів, що дозволяють визначити функціональний стан нирок та сечових шляхів а також які морфологічні зміни відбуваються в них при різних захворюваннях.

Починаючи з 1956 року в арсенал урологічних діагностичних досліджень ввійшли ренографія у її різних модифікаціях з гіпураном І131, сканування нирок з пронераном Hg197. У 1956 році ренографію запропонував Гарвіл а запровадив у практику Winter в основу метода покладено принцип екскреторної орографії – реєстрації препарату у нирках після довенного його введення.

Реєстрація проводиться шляхом зовнішнього вимірювання γ- випромінювання за допомогою спеціальної радіометричної апаратури з наступним графічним записом кривих – ренограм, що відображають у динаміці вміст РФП у крові, в ділянці кожної нирки. За цими кривими можна дати якісну та кількісну оцінку функціонального стану нирок.

Після довенного введення гіпурану І(натрієва сіль ортойодгіпуранової кислоти) радіоактивність крові різко падає за рахунок переходу РФП із судинного русла у поза клітковий простір та за рахунок канальцевої секреції, що починається. Зі зниженням концентрації гіпурану І в плазмі та його виділення нирками відбувається поступовий зворотній перехід міченої сполуки до судинного русла і до 10 хвилини настає динамічна рівновага у внутрішньо- та поза судинному розподілі препарату.

Радіоактивний гіпуран І131 з плином крові потрапляє до артеріального русла нирок та через 15 – 20 секунд над ділянкою нирок реєструється початкове піднімання активності (васкулярна фаза ренограми). Її тривалість 20 – 30 секунд, амплітуда ї досягає 50 - 60 % максимального рівня ренограми у зв’язку з тим, що протягом перши секунд ізотоп втягується у фазу секреції незначно, ця фаза в основному відображає процес наповнення радіоактивністю капілярів перанефральної клітковини та нирок, а також транспорт гіпурану І, що частково почався, через канальцеві клітини до просвіту канальців. По мірі надходження подальших порцій гіпурану І до нирок збільшується його кількість, що переважно відбувається шляхом канальцевої секреції в глибину проксимальних відділів та до провізорної сечі. На даному відрізку часу реєструється ІІ частина ренографічної кривої – секреторна (паренхіматозна) фаза, що закінчується піком. Максимальний рівень ренограми відображає короткочасну рівновагу між кількістю ізотопу, секретованого за одиницю часу, та кількістю ізотопу, екскретованого протягом того самого часу. Досягнувши «пікового» рівня, екстретована кількість переважає над секретованою, що проявляється зниженням рівня активності РФП у нирці. ІІІ фаза ренограми – екскреторна. Однак слід підкреслити умовність розділу ренографічної кривої на наведені вище три фази, тому що при надходженні РФП до нирки всі вони перебігають одночасно тому кожна з фаз у різній мірі відображає кровонаповнення та секреторний процес у нирках. Характер ренографічних кривих залежить від багатьох факторів, котрі можуть бути як пов’язані з діяльністю нирок, так і бути з нею не пов’язані. Радіоізотопну ренографію поводять на спеціальній багатоканальній апаратурі за типом УРУ. Її проводять сидячи, довенно вводячи 0,1 мл/кг ваги пацієнта за нормального функціонування нирок до 75 % ізотопу виводиться з організму досліджуваного через 30 хвилин. Спеціальної підготовки пацієнт не потребує, мають бути виключені стани дегідратації та гіпергідратації. Також перед дослідженням не можна застосовувати препарати, що блокують ниркові канальні. Ренограма характеризується трьома фазами: І – швидке піднімання кривої, що починається безпосередньо після довенного введення гіпурану І, висота цього відрізка відображає порівняний об’єм судин нирок та оточуючих тканин, а також відображає часткову клубочкову фільтрацію та канальцеву секрецію (судинна фаза), нормальна тривалість – 18 – 25 секунд; ІІ – подальше, більш плавне піднімання кривої до піка, що відображає наростання РФП у нирці за рахунок тубулярної секреції (секреторна, тубулярна, паренхіматозна чи функціональна фаза), нормальна тривалість – 3 – 5 хвилин; ІІІ – крутий спад активності після досягнення піка, що свідчить по активне надходження РФП до верхніх сечових шляхів (фаза екскреції). У подальшому крива набуває похилого характеру, тому що встановлюється рівновага між секрецією та екскрецією. В нормі ренограми правої та лівої нирок ідентичні одна одній, відмінність за висотою не перевищує 15 %. Третій детектор встановлюють на ділянку серця. Він реєструє прекардіальну криву. Початкова її частина протягом перших 20 – 40 секунд може бути названа радіокардіограмою (відображає проходження ізотопу через камери серця). Перші 1 – 3 хвилини ця крива демонструє розведення гіпурану І кров’ю та захоплення нирками, з 10 хвилини – переважно відображає виведення ізотопу нирками (крива кліренсу крові тобто очищення від ізотопу), вона свідчить про сумарну видільну функцію обох нирок. Оцінку кривої проводять якісну та кількісну. Визначаються такі часові показники: T - період нагромадження ізотопу ниркою – N = 3 – 5 хвилин; T - час, протягом якого максимальна активність зменшується вдвічі і аналогічно для показників для крові – N= 5 – 6 хвилин.

Покази для застосування ренограми широкі, вона може бути застосована для виявлення уражень нирок та порушень їх функцій:

  1. Проведення диференційної діагностики між однобічними та двобічними захворюваннями нирок, зокрема уточнення ґенезу артеріальної гіпертензії.

  2. Діагностика паренхіматозних чи обструктивних уражень при захворюваннях органів сечовиділення (уточнення природи анурії).

  3. Оцінка функціонального стану при двобічному ураженні (гломерулонефриті).

  4. Перевірка результатів та ефективності лікування.

І. При диференціюванні ураження нирок (гломерулонефриті) ренограми обох нирок однакова, характер їх визначається ступенем вираженості функції нирок. На початкових стадіях ренограми дещо сплощена, розтягнута, її паренхіматозна фаза подовжена, інколи буває афункціональна крива.

ІІ. При гострому пієлонефриті друга фаза сплощена та подовжена. При хронічному пієлонефриті подовжені фази секреції та екскреції, причому ступінь ураження неоднакова з обох боків, що дозволяє віддиференціювати це захворювання від дифузного ураження.

ІІІ. У хворих з реноваскулярною гіпертонією найхарактерніше – зміна судинного сегменту. Однак може бути і не змінена крива.

ІV. При сечокам’яній хворобі найчастіше спостерігається запізнення падіння третьої фази через затримку відтоку сечі часто спостерігаються криві обструктивного типу. При гострому короткочасному порушенні відтоку сечі (конкремент) поступово наростає активність без переважання виведення ізотопу та порушення його екскреції аж до повного її припинення. Якщо порушення сечовиділення тривале, то висота ренограми знижується, секреторний сегмент скорочується, виведення ізотопу постійно скорочується.

V. При полікистозі нирок сповільнюється нагромадження РФП, відсутнє його виведення. У деяких хворих візуалізуються «німа» нирка – змінюється лише видільний сегмент у вигляді рівної лінії («плато»), що символізує сповільнення відтоку сечі у інших хворих подовжується секреторна фаза. Сеча не виводиться, що розцінюється як результат нещодавної блокади нирки. У третіх хворих подовжується та знижується канальцевий сегмент. Що сполучається з нирковим у вигляді «плато», що свідчить про значне порушення функції нирок. Останній тип ренограми характерний для хворих з тривалим проблематичним відтоком сечі з сечових мисок (гідронефроз) та атрофії ниркової тканини, що починається.

VI. При гіпоплазії спостерігається зниження всіх сегментів ренограми.

Отже ренографія уточнює функціональний стан кожної нирки, розширює діагностичні можливості радіонуклідної діагностики в урології та нефрології.

Ренографію вдало доповнює інша радіологічна методика – сканування нирок. Дослідження вперше було проведене Вагнером у 1960 році. Принцип методики той самий, що і при ренографії – графічна реєстрація на основі зовнішньої γ – метрії випромінення від індикатора, який поглинається та виділяється практично лише нирками. Застосовують препарат, мічений Hg197 з періодом піврозпаду 64 години, Тс 99m , Іn113m, Іn111m – ДТПА. Препарат протягом однієї години нагромаджується в нирках, рівномірно розподіляючись в нирковій тканині. Дослідження проводиться без спеціальної підготовки хворого у положенні лежачи на животі через 1,5 – 2 години після введення ізотопу. Оцінка скенографічної картини нирок якісна і проводиться з врахуванням густоти та рівномірності штрихування та з порівнянням зображення лівої та правої нирки. Визначають положення нирок, їх величину, форму, контури, характер розподілу активності. У нормі нирки богоподібної форми, розміщуються приблизно на однаковій відстані від хребта на рівні ХІІ грудного – ІІІ поперекового хребців. Розміри зображення по вертикалі 10 – 12 см. У поперечнику 6 – 8 см, контури рівні, чіткі, нагромадження ізотопу в них достатнє, розподіл його рівномірний. Сканування дозволяє виявити ураження нирок, визначити його топографію та уточнити кількість функціонуючої паренхіми.

Показами до сканування є:

  1. підозра на аномалію нирок (подвоєння, дистопія);

  2. діагностика об’ємних процесів у нирках (пухлин, кист);

  3. деталізація вогнищевих уражень нирок (пієлонефрит, судинні зміни);

  4. діагностика вогнищевих та дифузних змін;

  5. діагностика «німої» нирки.

Методика може бути використана при неможливості рентгеноурологічного дослідження за умови ідіосинкразії до йодомістких водорозчинних контрастів. При проведенні дослідження відсутні побічні реакції, однак, враховуючи високе променеве навантаження на нирки. Слід пам’ятати, що сканування проводиться лише строго за показами.

Проти показом до сканування нирок є наявність ниркової недостатності з порушенням азотовидільної їх функції.

При пухлинах нирки скенограма деформована за рахунок відсутності зображення відповідного сегмента нирки, так званого «дефекту зображення».

При полікистозі нирок вони збільшені у розмірах, їх контури нечіткі, виявляються множинні дефекти нагромадження, що відповідають кистам.

Клінічно важливо за допомогою скенограм диференціювати у складних випадках хронічний пієлонефрит та хронічний гломерулонефриті. При хронічному пієлонефриті стенографічні зміни нерівномірні, вогнищеві та асиметричні. А при хронічному гломерулонефриті обидві нирки уражені дифузно та відносно рівномірно. У деяких випадках сканування дозволяє виявити ураження відповідного сегменту нирки при негативних результатах екскреторної урографії та ретроградної пієлографії.

Якщо функція нирок різко знижена, то одна з нирок чи обидві нирки різко змінені – зменшені за розмірами, з нерівними контурами, зі зниженим нагромадженням ізотопу та нерівномірним його розподілом у органі. Крайня ступінь ураження – нефункціонуюча нирка (сканована нирка не визначається, замість нормально функціонуючої її тканини візуалізуються лише штрихи, що відображають тканинне тло радіоактивності.

β2 – мікроглобулін.

Одним з важливих діагностичних маркерів у нефрології є β2 – мікроглобулін. Це низькомолекулярний білок, що є на поверхні всіх зрілих клітин у вигляді субодиниці комплексу HLA. Рівень β2 – мікроглобуліну в крові контролюється швидкістю синтезу та виведення його з організму шляхом ниркового кліренсу та залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Тому підвищення рівня β2 – мікроглобуліну відображає збільшення його синтезу або зниження швидкості клубочкової фільтрації. Підвищення секреції та концентрації його в сечі є наслідком дефекту канальцевої реабсорбції. Рівень β2 – мікроглобуліну в плазмі крові та сечі є важливим критерієм функціонального стану нирок та диференційно діагностичним тестом клубочкових та канальцевий порушень. Визначення його концентрації дозволяє оцінити ступінь прогресування недостатності нирок, передбачити можливість відторгнення пересадженої нирки, провести диференційну діагностику канальцевої та клубочкової протеїнурії, інфекції верхніх та нижніх відділів шляхів сечовиділення.