при масових ураженнях

Екстрена медична допомога при масових ураженнях.

1. Закон України “Про екстрену медичну допомогу” і його роль у вдосконаленні технології надання медичної допомоги при масових випадках.

Усерпні 2012 року був прийнятий Закон України “Про екстрену медичну допомогу”. Закон став основоположним у реформуванні служби екстреної медичної допомоги. Він визначає організаційно-правові засади забезпечення громадян України та інших осіб, які перебувають на її території, екстреною медичною допомогою, у тому числі під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків, та засади створення, функціонування і розвитку системи екстреної медичної допомоги.

Уцьому Законі наведений перелік термінів, які вживаються у трактуванні екстреної медичної допомоги:

1) бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги - структурна одиниця станції екстреної (швидкої) медичної допомоги або центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, завданням якої є надання екстреної медичної допомоги людині у невідкладному стані безпосередньо на місці події та під час перевезення такої людини до закладу охорони здоров’я відповідно до цього Закону;

2) виклик екстреної медичної допомоги - повідомлення про невідкладний стан людини і місце події та/або звернення про необхідність надання екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером екстреної медичної допомоги 103 чи за єдиним телефонним номером системи екстреної допомоги населенню112;

3)відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги - структурний підрозділ багатопрофільної лікарні, в якому у цілодобовому режимі забезпечується надання екстреної медичної допомоги;

4)домедична допомога - невідкладні дії та організаційні заходи, спрямовані на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я, що здійснюються на місці події особами, які не мають медичної освіти, але за своїми службовими обов’язками повинні володіти основними практичними навичками з рятування та збереження життя людини, яка перебуває у невідкладному стані, та відповідно до закону зобов’язані здійснювати такі дії та заходи;

5)екстрена медична допомога – медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я;

6)місце події - територія, приміщення або будь-яке інше місцезнаходження людини у невідкладному стані на момент здійснення виклику екстреної медичної допомоги;

7)невідкладний стан людини - раптове погіршення фізичного або психічного здоров’я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров’ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин;

8)система екстреної медичної допомоги - сукупність визначених цим Законом закладів охорони здоров’я та їх структурних одиниць, які забезпечують організацію та надання екстреної медичної допомоги, у тому числі під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків;

9)спеціалізований санітарний транспорт - оснащений спеціальними світловими і звуковими сигнальними пристроями транспортний засіб, призначений для перевезення людини у невідкладному стані та обладнаний для надання екстреної медичної допомоги відповідно до національних стандартів щодо такого виду транспорту.

Система екстреної медичної допомоги в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі складається з центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

Основними завданнями системи екстреної медичної допомоги є організація та забезпечення:

- надання доступної, безоплатної, своєчасної та якісної екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону, у тому числі під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків;

- медико-санітарного супроводу масових заходів та заходів за участю осіб, стосовно яких здійснюється державна охорона;

- взаємодії з аварійно-рятувальними підрозділами міністерств, інших центральних та місцевих органів виконавчої влади під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.

Основними принципами функціонування системи екстреної медичної допомоги є:

- постійна готовність до надання екстреної медичної допомоги; - оперативне та цілодобове реагування на виклики екстреної медичної

допомоги; - доступність та безоплатність екстреної медичної допомоги, її

своєчасність, якість та пріоритетність; - послідовність та безперервність надання екстреної медичної допомоги

та її відповідність єдиним вимогам; - регіональна екстериторіальність.

Для забезпечення своєчасного надання екстреної медичної допомоги постраждалим від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру громадянам, рятувальникам та особам, які беруть участь у ліквідації надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру, в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі створюються центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, у складі яких діють служби медицини катастроф як особливий вид аварійно-рятувальних служб. Координацію діяльності центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф на випадок надзвичайних ситуацій техногенного та природного

характеру здійснюють спеціальні комісії загальнодержавного (регіонального,

місцевого, об’єктового) рівня, що утворюються згідно із цим

Законом. Організаційно-методичне забезпечення діяльності центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф здійснюється центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.

Кабінет Міністрів України забезпечує проведення державної політики у сфері надання екстреної медичної допомоги, організації та функціонування системи екстреної медичної допомоги в тому числі затверджує

порядок взаємодії закладів охорони здоров’я, що входять до системи екстреної медичної допомоги, з аварійно-рятувальними службами та підрозділами центральних та інших органів виконавчої влади, органів влади Автономної Республіки Крим, органів місцевого самоврядування під час виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.

Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації визначають перелік закладів охорони здоров’я, які забезпечують надання медичної допомоги на території відповідних адміністративно-територіальних одиниць у разі виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.

Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф забезпечує залучення у разі потреби закладів охорони здоров’я, які не входять до системи екстреної медичної допомоги, та їх працівників і технічних ресурсів до надання медичної допомоги у разі виникнення надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.

2. Положення про єдину систему надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

Наказом МОЗ України від 01.06.2009 р № 379 затверджено Положення

про єдину систему надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

Єдина система надання екстреної (невідкладної) медичної допомоги (далі - Система) створюється з метою реалізації політики держави щодо забезпечення вчасної та якісної медичної допомоги кожній особі, яка перебуває в невідкладному стані.

Система функціонує за принципами:

-доступності і безоплатності медичної допомоги кожній фізичній особі, яка перебуває у невідкладному стані;

-своєчасності і якості надання медичної допомоги;

-надання медичної допомоги як у повсякденних умовах, так і в умовах надзвичайної ситуації;

-єдності медичної науки, освіти та практики, що забезпечує динамічний розвиток і удосконалення Системи.

Система передбачає використання новітніх стандартизованих медичних технологій, оптимізацію мережі лікувальних закладів, їх реорганізацію на основі єдиних науково обґрунтованих організаційних принципів та міжнародних стандартів надання екстреної медичної допомоги з відповідним матеріально– технічним забезпеченням, професійною підготовкою медичних працівників з питань надання екстреної медичної допомоги, а також рятувальників та інших фахівців, які беруть участь у ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій та не мають медичної освіти, працівників, професійні обов’язки яких пов’язані з автомобільним, залізничним, водним та повітряним транспортом.

Управління Системою полягає в контролі за виконанням протоколів надання екстреної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному та госпітальному етапах, затверджених Міністерством охорони здоров’я України,

та забезпеченням умов для своєчасності надання цієї допомоги
	Управління	Системою		здійснюється		на	центральному рівні		–
Українським науково–практичним центром екстреної медичної								допомоги	та
медицини		катастроф; на			територіальному			рівні –

територіальним центром екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Догоспітальний етап системи включає:

-службу екстреної медичної допомоги, функціональною одиницею якої є бригада екстрної медичної допомоги.

-немедичний персонал системи – фахівці, що не мають медичної освіти (працівники МВС, рятувальники та інші), функціональні обов’язки яких передбачають надання першої допомоги.

Госпітальний етап включає:

-багатопрофільні лікарні з цілодобовим режимом роботи, в тому числі які мають у своєму складі відділення невідкладної медичної допомоги;

-лікарні швидкої медичної допомоги;

-центри травми трьох рівнів;

-консультативні токсикологічні центри.

Спеціалістами Системи є

-немедичний персонал (надають домедичну допомогу);

-фельдшери, медичні сестри екстреної медичної допомоги (спеціальність “Медицина невідкладних станів”);

-лікарі зі спеціальності “Медицина невідкладних станів”.

При надзвичайних ситуаціях екстрену медичну допомогу надають:

-бригади постійної готовності першої черги (бригади швидкої медичної допомоги);

-спеціалізовані бригади другої черги;

-мобільні польові бригади;

-мобільні загони;

-мобільні госпіталі;

-медичні заклади.

3. Поняття про Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф і Відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні.

Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (далі -

центр) - заклад охорони здоров'я, що забезпечує на території відповідної адміністративно-територіальної одиниці (Автономна Республіка Крим, область, мм. Київ та Севастополь) організацію та надання екстреної медичної допомоги пацієнтам і постраждалим, які перебувають у невідкладному стані (далі - пацієнти і постраждалі), у повсякденних умовах, особливий період та під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації.

Основними завданнями Центру є:

1) забезпечення організації та надання:

екстреної медичної допомоги на території відповідної адміністративнотериторіальної одиниці пацієнтам і постраждалим у повсякденних умовах, особливий період та під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;

консультаційної медичної допомоги з виїздом на місце; 2) організація:

виконання нормативу прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги (далі - бригади) до місця події;

медико-санітарного забезпечення під час проведення масових заходів та заходів за участю осіб, щодо яких здійснюється державна охорона;

взаємодії з аварійно-рятувальними службами та підрозділами міністерств та інших органів виконавчої влади, органів влади Автономної Республіки Крим, органів місцевого самоврядування під час виникнення надзвичайної ситуації та ліквідації її наслідків;

3) організація та здійснення:

транспортування пацієнтів і постраждалих, які потребують медичного супроводу, а також медичної евакуації постраждалих під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;

організаційно-методичної допомоги Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурним підрозділам з питань охорони здоров'я, обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій під час розроблення плану медико-санітарного забезпечення населення у разі виникнення або загрози виникнення надзвичайної ситуації;

інформаційно-аналітичного забезпечення Урядової інформаційноаналітичної системи з питань надзвичайних ситуацій;

контролю за своєчасністю, повнотою та якістю надання екстреної медичної допомоги бригадами.

Відповідно до покладених на нього завдань центр: 1) забезпечує:

приймання від населення викликів щодо надання екстреної медичної допомоги, надісланих за допомогою усіх засобів зв'язку;

надання екстреної медичної допомоги відповідно до затверджених МОЗ протоколів і стандартів;

взаємодію з:

- приймальними відділеннями (відділеннями екстреної (невідкладної) медичної допомоги) багатопрофільних лікарень з метою забезпечення безперервності та послідовності надання екстреної медичної допомоги бригадами і закладами охорони здоров'я;

-органами державної влади, органами влади Автономної Республіки Крим, органами місцевого самоврядування, закладами, підприємствами, установами та організаціями;

-Державною комісією з питань техногенно-екологічної безпеки та надзвичайних ситуацій;

-закладами охорони здоров'я відповідної адміністративно-територіальної одиниці щодо створення регіональних резервів лікарських засобів і виробів медичного призначення;

надання консультаційної медичної допомоги; навчання та практичну підготовку немедичних працівників з питань

надання домедичної допомоги; розроблення планів заходів щодо розвитку системи екстреної медичної

допомоги; ведення статистичного обліку і звітності щодо надання екстреної та

виїзної консультаційної медичної допомоги; паливно-мастильними матеріалами і технічним обслуговуванням

спеціалізовані санітарні транспортні засоби центру; зв'язок з бригадами;

прогнозування виникнення наслідків надзвичайної ситуації та розроблення рекомендацій щодо їх ліквідації;

проведення збору, аналізу та передачі інформації про наслідки надзвичайної ситуації з використанням Урядової інформаційно-аналітичної системи з питань надзвичайних ситуацій;

Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні (далі –

Відділення) є структурним підрозділом багатопрофільної лікарні (далі – Лікарня), яке у цілодобовому режимі надає екстрену (невідкладну) медичну допомогу.

Завдання відділення:

-Цілодобовий прийом пацієнтів та надання їм екстреної (невідкладної) медичної допомоги згідно з протоколами надання медичної допомоги, затвердженими Міністерством охорони здоров’я України (далі – Протоколи).

-До Відділення приймаються особи, яких доставлено бригадами швидкої медичної допомоги (далі-Бригада), направлено на госпіталізацію лікарями лікувально-профілактичних закладів або які звернулися самостійно.

-Сортування пацієнтів при масовому надходженні до Лікарні та ранньому госпітальному етапі.

-Обстеження та санітарна обробка пацієнтів і направлення їх до профільного відділення Лікарні згідно зі встановленим діагнозом для подальшого стаціонарного лікування.

-Подання інформації до відповідних органів, служб і установ у випадках, передбачених чинним законодавством України.

Структура відділення:

Відділення повинно мати три окремі входи:

а) вхід для приймання хворих, доставлених санітарним транспортом швидкої медичної допомоги або гелікоптером;

б) вхід для пацієнтів, які звертаються самостійно або госпіталізуються у плановому порядку;

в) вхід	для	хворих	з	інфекційними	захворюваннями	та
контамінованих осіб		(до ізольованого боксованого приміщення,				яке

облаштовується у разі відсутності у Лікарні інфекційного відділення). Відповідно до завдань та потужності Лікарні Відділення складається з

таких медичних приміщень:

а) приміщення для очікування пацієнтів та їх супроводжуючих; б) приміщення для реєстрації та диспетчерська; в) приміщення сортування хворих;

г) приміщення для проведення інтенсивної терапії, куди входять:

-реанімаційна палата;

-спеціалізоване приміщення для надання допомоги при поєднаних ушкодженнях для проведення операційних втручань, маніпуляцій та обстежень за життєвими показаннями;

-лікарсько-медсестринський пост на межі між приміщенням для проведення інтенсивної терапії та палатами з можливістю постійного візуального спостереження за цими зонами (обладнаний засобами зв'язку та моніторингу стану хворих).

Палати для пацієнтів формуються у вигляді загальної зали, що розділяється перегородками на ліжко-місця (каталки). До кожного ліжко-місця підводиться стандартна панель (кисень; медичні гази; стиснене повітря; електрика; підключення до локальної комп'ютерної мережі; додаткове освітлення; кнопка виклику медичного персоналу тощо) для проведення у разі необхідності реанімаційних заходів та моніторингу вітальних функцій пацієнта

зтерміном його перебування до 24 годин.

Відсоток ліжко-місць для перебування пацієнтів у Відділенні (від 3 до 7 % загального ліжкового фонду Лікарні) визначається рішенням Територіальних органів управління охорони здоров’я.

У разі можливості облаштовуються ізольовані палати для осіб з неадекватною поведінкою.

4. Поняття про пункти постійного і тимчасового базування бригад ЕМД.

Пункт постійного базування бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги - місце розташування бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги та спеціалізованого санітарного транспорту, пристосоване та обладнане для її роботи у цілодобовому режимі;

Пункт тимчасового базування бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги - місце тимчасового перебування бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги для забезпечення своєчасного надання екстреної медичної допомоги, у тому числі під час проведення масових заходів та заходів за участю осіб, стосовно яких здійснюється державна охорона;

Створюються для забезпечення своєчасного доїзду бригади ЕМД до місця виклиу.

5. Порядок дій медичного персоналу екстреної медичної допомоги при ліквідації медичних наслідків надзвичайних ситуацій (масового ураження людей) відповідно до Наказу МОЗ України від 01.06.2009 р. №

370.

1. Старший черговий медичний працівник станції (відділення) швидкої медичної допомоги:

1.1.Направляє на місце надзвичайної ситуації залежно від характеру події, бригади першої черги (далі - Бригада 1) та спеціалізовані бригади другої черги (далі – Бригада 2) територіальної служби медицини катастроф (далі - Служба), а у разі їх відсутності - бригади швидкої медичної допомоги (далі - Бригада), визначивши старшу з них за організацію ліквідації медичних наслідків.

1.2.Про надзвичайну ситуацію, що виникла, та вжиті заходи повідомляє головного лікаря станції швидкої медичної допомоги, оперативних чергових: Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій та Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації (далі -Територіальні органи охорони

здоров’я), територіальних органів Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи, штабу Цивільної оборони, а у разі необхідності - головного державного санітарного лікаря території, на якій виникла надзвичайна ситуація.

1.3.У разі наявності великої кількості постраждалих направляє до місця події оперативно-штабну бригаду територіального підрозділу служби швидкої медичної допомоги, а в нічний час, вихідні, святкові та неробочі дні - оперативну групу місцевого Територіального органу охорони здоров’я для забезпечення оперативного управління ресурсами швидкої медичної допомоги та взаємодії з аварійно-рятувальними службами, представниками правоохоронних органів та місцевими державними адміністраціями території, де сталася надзвичайна ситуація. У разі необхідності направляє додаткові Бригади.

1.4.Інформує керівництво або черговий медичний персонал лікувально– профілактичних закладів про орієнтовну кількість постраждалих та медичні наслідки з метою підготовки (перепрофілювання) лікувально–профілактичних закладів до прийому пацієнтів.

1.5.При надходженні нової інформації про зміну обстановки на місці надзвичайної ситуації своєчасно інформує посадових осіб, зазначених у пункті

1.2цього Порядку.

1.6.Забезпечує доставку до місця події необхідного аварійного запасу медикаментів, перев’язувального матеріалу, інструментарію, медичної апаратури тощо.

1.7. Подає до Територіальних органів управління охорони здоров’я поточну та заключну інформацію про обсяги санітарних втрат, дані про госпіталізованих осіб, кількість залучених Бригад 1, Бригад 2, Бригад та лікувально–профілактичних закладів.

2. Диспетчер по прийому викликів 2.1. Отримавши від абонента інформацію щодо випадку масового

ураження людей, реєструє в карті виклику орієнтовну причину, орієнтовну кількість постраждалих, адресу місця надзвичайної ситуації, телефон, прізвище (по можливості - посаду) особи, яка викликає, і особисто подає її старшому диспетчеру та повідомляє про це завідувача оперативного відділу, а у разі їого відсутності - чергового медичного працівника оперативного відділу.

2.2.Направляє до місця події необхідну кількість Бригад 1 Служби.

2.3.Забезпечує оперативний зв’язок з направленими Бригадами 1 та

Бригадами.

2.4.Негайно повідомляє отриману від Бригад 1, Бригад 2 та Бригад інформацію про хід виконання виклику старшого чергового медичного працівника станції (відділення) швидкої медичної допомоги.

3. Керівник Бригади, яка першою прибула до місця події:

3.1. Негайно повідомляє старшого чергового медичного працівника підрозділу швидкої медичної допомоги щодо характеристики події, орієнтовної кількості та стану постраждалих, проводить медичне сортування.

3.2. Надає диспетчеру інформацію щодо необхідності направлення додаткових Бригад 1, Бригад 2, Бригад, організовує надання екстреної медичної допомоги пацієнтам до прибуття на місце події відповідального працівника станції швидкої медичної допомоги з організації ліквідації медичних наслідків надзвичайної ситуації.

3.3. Інформує відповідального працівника станції швидкої медичної допомоги або керівника оперативної групи місцевого Територіального органу охорони здоров’я, який прибув на місце надзвичайної ситуації, про кількість постраждалих, їх стан, характер уражень, вжиті заходи та передає йому керівництво подальшими роботами і діє за його вказівками.

6.Поняття про територіальні плани реагування на надзвичайні

ситуації.

Плани медико-санітарного забезпечення населення в екстремальних ситуаціях на державному рівні розробляються МОЗ України, попередньо розглядаються Центральною координаційною комісією і затверджуються Кабінетом Міністрів України.

План медико-санітарного забезпечення населення в екстремальних ситуаціях на територіальному рівні розробляється МОЗ Автономної Республіки Крим, управліннями охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міської державної адміністрації, попередньо розглядаються територіальними координаційними комісіями і затверджуються відповідно Радою міністрів Автономної Республіки Крим, обласними, Київською та Севастопольською міськими державними адміністраціями.

План медико-санітарного забезпечення населення адміністративної території (Автономної Республіки Крим, області, міст Києва і Севастополя) за умов НС відображає зміст й обсяг заходів щодо мінімізації і ліквідації медико-

санітарних наслідків прогнозованих НС у масштабі всієї території, окремих

міст	і	районів	і	є	вихідним
документом для визначення потреб фінансування,				медичного	постачання,

матеріально-технічного і транспортного забезпечення планованих заходів. Мета планування медико-санітарного забезпечення населення в НС:

1.Аналіз реального стану всіх ланок системи охорони здоров'я адміністративної території та їх готовності до функціонування за умов НС:

•стан забезпечення та рівень підготовки медичних кадрів і можливості його залучення до роботи в зоні НС і на етапах медичної евакуації;

•стан ліжкофонду медичних закладів і можливість його перепрофілювання та розгортання додаткового ліжкофонду;

•стан матеріально-технічного забезпечення медичних закладів, створених на їх базі мобільних медичних формувань;

•наявність резервів санітарно-гігієнічного, медичного та спеціального майна на випадок НС;

•наявність і стан санітарного та допоміжного автотранспорту для розгортання сил медицини катастроф та евакуації постраждалих, населення і медичних закладів,

•стан системи оперативного зв'язку і можливість обладнання сучасним зв'язком формувань медицини катастроф;

2.Розрахунки можливих санітарних втрат серед населення, виходу ладу медичних закладів та медичного персоналу при НС.

3.Розрахунки необхідної кількості медичних формувань, медичних кадрів, додаткового ліжкофонду, запасів санітарно-гігієнічного, медичного та спеціального майна, транспорту та інших матеріально-технічних засобів для ліквідації медико-санітарних наслідків НС.

4.На підставі порівняння потенціалу системи охорони здоров'я та розрахованих потреб визначення кількості формувань, медичних кадрів, матеріально-технічних засобів, санітарно-гігієнічного, медичного та спеціального майна, що необхідно залучити до формувань медицини катастроф при НС від інших відомств, підприємств різної форми власності, громадських організацій.

5.Планування накопичення та підтримки в готовності оперативних резервів формувань і закладів медицини катастроф.

6.Планування підготовки кадрів та формувань до участі в ліквідації медико-санітарних наслідків НС, їх сертифікації та ліцензування.

Завдання на планування медико-санітарного забезпечення населення в надзвичайних ситуаціях:

це нормативний документ, який визначає мінімум вимог, обов’язкових для виконання при плануванні, а саме:

•прогноз медико-тактичної обстановки в межах адміністративної території;

•основні задачі медико-санітарного забезпечення населення, що витікають з прогнозованої обстановки при можливих НС;

•склад (профіль) і чисельність медичних формувань ДСМК державного та територіального рівня ;