Травматология_челюстно-лицевой_области

Травматология челюстно-лицевой области

Под редакцией к.м.н., доцента В.О. Кенбаева

Шымкент 2006г.

УДК

Травматология челюстно-лицевой области. Кенбаев В.О., 2006.

Монография посвящена травмам челюстно-лицевой области. Изложена статистика, классификация, современные методы обследования, методы оптимизации репаративной регенерации. Приведены сведения о регенерации костной ткани, показано экспериментальное течение, стадии.

Изложены современные методы лечения костей лицевого скелета. Представленные материалы соответствует программе последипломного обучения клинических ординаторов, врачейинтернов по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение………………………………………………………………..…...4

Глава 1. Общая характеристика и классификация травм челюстно-лицевой области…………………………………………..…...6

1.1Статистика и

этиология…………………………………………………………..….6

Глава 2. Методы обследования больных с повреждениями челюстно-лицевой области………………………….…8

2.1Клиническая диагностика…………………………………………...…8

2.2Функциональные электрофизиологические и

лабораторные методы исследования………….…………………....12 Глава 3. Репаративная регенерация костной ткани……….…….……34

3.1Методы оценки репаративного остеогенеза…………………….….34

3.2Методы оптимизации репаративной

регенерации………….………………………………………….……...40

3.3. Влияние биокомпозитных трансплантатов на репаративные процессы в костной ткани…………………………..…..46

Глава 4. Материал и методы экспериментального исследования…………………………………………………………….…49

4.1 Методика заготовки биокомпозитного трансплантата…………………………………....49

4.2 Методика проведения экспериментального исследования и результаты…………..………………………..……..50

Глава 5. Основные принципы лечения больных с повреждением костей лицевого скелета………………………………65

5.1 Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти……………………………………………….……….65

5.2 Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти…………………………………………..…....69

5.3 Консервативные методы лечения переломов верхней челюсти……………………………………………….……...82

5.4Хирургические методы лечения переломов верхней челюсти посттравматических деформаций………………...……88

Глава 6. Основные принципы организации помощи челюстно-лицевым больным….………………………………………….89

6.1Уход при травме челюстно-лицевой области……………………...89

6.2Питание больного с травмами

челюстно-лицевой области………………………………………….94

Список использованной литературы……………………….…………...98

3

Посвящается моему учителю профессору В.П. Русанову

Введение

Вопросы травматологии в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем не только медицинской науки и практики, но и социальной жизни Республики Казахстан и промышленно развитых стран.

Многочисленные научные исследования казахстанских и зарубежных ученых свидетельствует об утяжелении травм, приводящих довольно часто к смертельным исходам и инвалидизации пострадавших.

Особенно тяжелые последствия влекут дорожно-транспортные происшествия. В 2000-2005г. только при ДТП погибло 2,5 тыс. человек, получили ранения при авариях 31 тыс. жителей Казахстана. Неуклонно увеличивается и число травм мягких тканей и костей лица одновременно с другими сегментами тела.

Наиболее часто повреждения лица сочетается с черепно-мозговой травмой.

Если принять во внимание, что черепно-мозговой травме подвергаются чаще всего люди молодого и наиболее трудоспособного возраста и что сотрясение головного мозга даже легкой степени приводит часто к ограничению трудоспособности и даже инвалидности, то становится понятным, что эта проблема еще раз повторюсь, приобретает не только медицинское, но и социальноэкономическое положение.

Основной принцип лечения переломов костей лицевого скелета заключается в том, что объектом лечения является не поврежденная кость, а больной в полном смысле слова, а более конкретнопострадавший орган, т.е. верхняя либо нижняя челюсть со всеми окружающими ее или же с ней функционально связанными тканями. Заживление перелома - это биологический процесс, протекающий и без медицинской помощи, а иногда вопреки ей, поэтому не следует забывать об основном принципе медицины nihil nocere, то есть не препятствовать, а помогать восстановительным процессам организма. Не возможно дать точный рецепт, как лечить тот или иной перелом. Лечение переломов должно осуществляться строго индивидуально, учитывая при этом общее состояние больного, состояние его прикуса, степень повреждения мягких тканей в области перелома и в его окружении, состояние пародонта, качество зубов, степень нарушения кровообращения и так далее.

Все эти факторы являются главными компонентами, на основании которых составляется лечебный план.

В материалах съездов Ассоциации стоматологов Казахстана, проведенных 1998 и 2003г., ежегодных симпозиумов и конгрессов Европейской Ассоциации кранио-максило-фациальных хирургов (E.A.C.M.F.S.), Международной Ассоциации максило-фациальных

4

хирургов (I.A.M.F.S.), региональных конференций, диссертациях, периодической печати появилось много публикаций о новых эффективных методах диагностики и лечения травм лица.

В предлагаемой монографии мы попытались систематизировать эти сведения и на основе оценки результатов наблюдений за большой группой больных изложить их в соответствии с существующей унифицированной программой.

Если предлагаемое руководство окажется полезной в деле подготовки клинического воспитания у студентов, клинических ординаторов, мы будем считать свою задачу выполненной.

5

Глава 1 Общая характеристика и классификация травм челюстно-

лицевой области.

1.1 Статистика и этиология.

За период с 2000 по 2005 годы анализирован клинический материал челюстно-лицевого отделения больницы скорой медицинской помощи г. Шымкента, куда обратились 5568 больных с травмами челюстно-лицевой области от 1года до72 лет.

Среди них мужчин было 4985 (89,5%) человек, женщины 583 (10,4%). Среди госпитализированных по поводу травм тканей челюстно-

лицевой области в возрасте 20-40 лет составили 63,1%, дети до 14 лет- 7,2%, больные остальных возрастных групп29,7%.

Таким образом, большинство пострадавших являются лицами работоспособного возраста, что также подтверждается данными многих авторов.

Результаты наших данных свидетельствует, что ведущее место среди травм челюстно-лицевой области занимает бытовая травма (82,7%), которая чаще возникает в состоянии алкогольного опьянения

(72,3%). Дорожно-транспортная травма (11,8%) отличается от других видов травм тяжестью повреждения челюстно-лицевой области, особенно при сочетании с черепно-мозговой травмой. Анализ дорожно-транспортной травмы с 2000 -2005 г. по городу Шымкенту показал, что у 29% пострадавших имели место травмы лица, у 36%- повреждения мозгового черепа.

В связи со спадом промышленного производства сократилось количество лиц получивших травму челюстно-лицевой области на

производстве (0,8%), также снизилась спортивная травма (0,3%).

Наиболее часто встречаются изолированные переломы нижней челюсти (81,3%), переломы верхней челюсти (8,3%), переломы костей носа (4,8%), переломы скуловых костей и дуг (3,6%), и лишь в 2,0% случаев отмечаются переломы обеих челюстей.

Как видно, чаще других наблюдаются переломы нижней челюсти, что объясняется анатомическими особенностями нижней челюсти и ее топографическим расположением, поэтому рассмотрим более подробно.

Статистически односторонние переломы нижней челюсти наблюдались у 57,5% больных, двусторонние - у 42,1%, множественные - у 0,4%. Из всех наблюдений смещение отломков наблюдалось у 62,4% больных.

Преимущественно линия перелома локализовалось в области угла нижней челюсти. При двухсторонних переломах возрастает частота переломов у основания мыщелкового отростка (10,4%).

6

При одиночных переломах нижней челюсти повреждение подбородочного отдела наблюдалось у 10,2% больных, бокового у

15,8%, угла – у 72,2%, ветви – у 1,8% больных.

При двухсторонних повреждениях нижней челюсти в 48,8% случаях линия перелома локализовалась в подбородочном отделе, в 12,1% - в боковом, в 38,2% - в области угла и в 1,3% - в области ветви челюсти.

Следует отметить, что при транспортировке больных из сельских районов в стационар временная иммобилизация была применена только у 1,9% больных.

В большинстве случаев (у 96,8%) переломы нижней челюсти были открытыми, это связано с тем, что линия перелома проходила в пределах зубного ряда.

Изучение сезонных колебаний травматизма нижней челюсти показало их в летнее (36,1%) и зимнее (29,4%) время года (рис.1).

Рисунок 1. Сезонные колебания травматизма.

Таким образом, различают следующие виды травматизма:

I.Производственный:

А. Промышленный

Б. Сельскохозяйственный

II.Непроизводственный: А. Бытовой

Б. Уличный

В. Спортивный III. Умышленный IV. Военный

V.Детский

7

Классификация повреждений челюстно-лицевой области.

По локализации		По характеру ранения			По механизму
					повреждения
А. Мягкие ткани		Сквозные:		А. Огнестрельные
с повреждением:		-	проникающие в	-	пулевые
-	языка		полость рта	-	оскольчатые
-	слюнных желез	-	в придаточные пазухи	-	шариковые
-	нервов	-	не проникающие	-	стреловидные
-	сосудов	Слепые		Б. Неогнестрельные
Б. Кости		Касательные		-	открытые
Нижняя челюсть				-	закрытые
Верхняя челюсть
Кости носа
Скуловые кости
Две кости и более

Повреждения лица могут быть изолированными и сочетанными, сопутствующими и ведущими.

К изолированным повреждениям относят травму одной анатомической области.

Сочетанные повреждения – это травмы двух и более анатомических сегментов одним поражающим фактором.

Множественные травмы – это несколько одновременных механических повреждений в пределах одной анатомической области.

Комбинированные повреждения возникают при воздействии различных поражающих факторов.

Глава 2 Методы обследования больных с повреждениями челюстнолицевой области.

2.1 Клиническая диагностика

Обследование пострадавшего с травмой челюстно-лицевой области начинают с выяснения жалоб, далее анамнеза, установления обстоятельств и причин возникновения травмы.

При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, каков характер травмы.

Важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей.

8

При поступлении больного в бессознательном положении, либо в алкогольном опьянении, выясняют обстоятельства от работников скорой медицинской помощи, либо у сопровождающих лиц.

При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения лица нередко сочетаются с повреждениями других областей тела.

Внутреннее кровотечение, возможно, предположить, определив частый нитевидный пульс и низкий уровень кровяного давления у пострадавшего, находящегося в состоянии шока. Выявление такой симптоматики требует немедленной консультации хирурга-

травматолога.

Внутричерепное кровотечение может быть эпидуральным или субдуральным.

Помимо сдавления головного мозга, развивающегося в результате образования гематомы при внутримозговом, эпидуральном или субдуральном кровотечениях, повреждения тканей челюстно-лицевой области сочетаются с другими осложнениями закрытой черепномозговой травмы – сотрясением и ушибом головного мозга, выявление признаков, которых требует безотлагательной консультации невропатолога.

Жалобы больных с травмой челюстно-лицевой области сводятся к следующему: болезненность в различных отделах лица, нарушения жевания, глотания, речи, а также смыкания зубных рядов.

При объективном обследовании, прежде всего, необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов.

Тяжесть состояния:

Безнадежное состояние – необратимые нарушения основных жизненно важных функций организма; Угрожающее состояние – быстрое нарастание выраженных

нарушений жизненно важных функций организма, для устранения которых нужны экстренные лечебные мероприятия; Тяжелое состояние – наличие выраженных функциональных

нарушений, непосредственно не представляющих угрозы для жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями; Состояние средней тяжести – умеренно выраженные нарушения

жизненно важных функций организма, не представляющие опасности для жизни; Удовлетворительное состояние – незначительные и стойко

компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие.

9

Приступая к осмотру области повреждения, прежде устанавливают состояние наружных покровов: изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей.

Закрытые повреждения только мягких тканей лица (ушибы) сопровождаются, как правило, ограниченным или обширным кровоизлиянием в подкожную клетчатку и мышцы, значительным отеком мягких тканей, который развивается очень быстро. Все это нередко маскирует сопутствующие повреждения костей лицевого скелета Обследование больного с переломами нижней челюсти заключается

в оценке симптома нагрузки на поврежденную кость.

При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти или ее тела кость нижней челюсти охватывают снизу пальцами правой руки, при этом I палец помещают на левый угол челюсти, а II – на правый. При медленном сближении пальцев, чем достигается легкое сдавление челюсти, возникает боль в щели перелома. Предполагая наличие перелома в заднем отделе тела челюсти или ее ветви, этот же симптом выявляют, надавливая I пальцами на подбородок больного в направлении спереди назад и снизу вверх, а остальные, укладывая на височной области.

Введенными в наружные слуховые проходы больного II пальцами определяют синхронность движений головок челюсти. Отставание в движении одной из них свидетельствует о переломе челюсти в области шейки или основания мыщелкового отростка. Определяемая при пальпации «пустота» суставной впадины указывает на перелом в области мыщелкового отростка, осложненный вывихом головки. При переломе нижней челюсти, проходящем через зубной ряд, в области ее большого отломка не происходит смыкания зубов с зубамиантагонистами верхней челюсти.

В области зоны повреждения видны разрывы кровоточащей слизистой оболочки десны. Прилежащий к щели перелома зуб часто бывает подвижным.

При одностороннем переломе ветви челюсти, осложненном смещением отломков, определяется смещение средней линии между центральными резцами в сторону перелома.

При двусторонних переломах ветвей со смещением отломков может образоваться открытый прикус: смыкаются только моляры с обеих сторон, а между режущими поверхностями передних зубов образуется щель.

Клиническая картина при переломе верхней челюсти различна и зависит, прежде всего, от тяжести и локализации повреждения. При переломе альвеолярного отростка челюсти, особенно частичном, общее состояние больного может оставаться удовлетворительным. Щель перелома обычно проходит выше верхушек корней зубов, а

10