Navch posibnik peidiatrii6 kurs

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

1/225

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ

«ПЕДІАТРІЯ»

.

Навчально-методичний посібник для самостійної підготовки студентів 6 курсу за спеціальністю «Лікувальна справа» до практичних занять з педіатрії

Львів - 2011рік

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

2/225

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА НАЙБІЛЬШ ПОШИРЕНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У ДІТЕЙ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ОСНОВНИХ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ

Тема 1. Диференційна діагностика пневмонії у дітей.Ускладнення пневмонії. Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності у дітей. – доц. Васюта В.В.

1.Актуальні теми.

Інтерес практичної педіатрії до проблеми бронхолегеневої патології у дитячому віці, визначається тим, що незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні цієї патології, вона залишається однією з провідних причин дитячої смертності і займає третє місце після перинатальної патології та природжених аномалій розвитку. У великій мірі таке положення пояснюється тим, що бронхолегеневі захворювання, особливо у дітей перших місяців життя, відносяться до захворювань з невизначеними діагностичними критеріями. Тільки на підставі комплексного аналізу проявів захворювання можлива його своєчасна діагностика, яка у великій мірі і виражає успіх у вирішенні проблеми.

2.Мета заняття – навчитися визначати різні клінічні варіанти та ускладнення при пневмоніях у дітей, проводити диференційну діагностику між найбільш поширеними захворюваннями органів дихання у дітей, складати обгрунтований план лікувальних і профілактичних заходів.

3.Навчальні цілі.

Студент повинен знати:

Класифікацію бронхітів і пневмоній

Етіологію і патогенез бронхітів і пневмоній

Фактори, які спричиняють виникнення бронхолегеневої патології

Клінічні прояви різних форм пневмоній

Особливості проявів і перебігу бронхолегеневих захворювань у дітей різних вікових груп

Диференціальну діагностику

Лабораторно-інструментальні методи діагностики бронхолегеневої патології

Загальні принципи лікування захворювань легень у дітей

Принципи надання невідкладної допомоги при гострій дихальній недостатності

Студент повинен вміти:

Зібрати анамнез і провести обстеження хворої дитини

Виявити із анамнестичних даних чинники, які сприяли виникненню захворювання

Визначити необхідний об`єм досліджень

Визначити найбільш інформативні ознаки захворювання

Оцінити результати проведених досліджень

Провести диференціальну діагностику

Сформулювати діагноз

Призначити лікування

4.Короткий виклад матеріалу

Відповідно до сучасного визначення, під пневмонією розуміють групу різнородних за етіологією, патогенезом, морфологічними змінами і клінічних проявів гострих інфекційних захворювань легеневої паренхіми, діагностованих за синдромом дихальних розладів і/чи фізикальними даними, а також інфільтративними даними на рентгенограмі.

Вже у визначенні пневмонії передбачається багатоваріантність клінічних проявів і перебігу захворювання, яка залежить від багатьох факторів: етіологічних, вікових, умов інфікування соціальних, і інших. При цьому, визначення етіологічного фактору, в більшості випадків, є вирішальним в діагностично-лікувальному процесі. Традиційно епідемілогічні, клінічні та рентгенологічні характеристики пневмонії виявляються ключовими в етіологічній орієнтованності захворювання. І як правило, першим кроком у цьму напрямі є диференціація пневмонії на типовуму і атиповуму.

В таблицях № 1-4 представлені клінічні прояви пневмоній і їх ускладнень, лікувальна тактика.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

3/225

		Клінічний варіант пневмонії
		Типовий		Атиповий
Етіологія	Пневмококи, паличка гемофілюз		Мікоплазма, хламідії, легіонела
	інфлюенси, стафілококи,
	ентеробактерії
Початок	Гострий		Поступовий (з продромальних явищ)
захворювання
Симптоми	-	t-ра 3803 і вище	-	тривала помірна гарячка
	-	відсутність апетиту	-	загальна слабкість
	-	порушення сну	-	підвищення потовиділення
	-	в`ялість	-	нежить
	-	періоральний цианоз	-	тривалий, сухий,
	-	почащення дихання	кашлюкоподібний кашель, прояви
	-	кашель	фарингіту або трахеїту
	-	роздування крил носа	-	позалегеневі прояви:
	-	«кряхтяче» або «стогнуче»	-	шкірні висипання (екзантема
	дихання, з участю допоміжної		навколо суглобів)
	мускулатури.		-	м`язеві болі (в м`язах спини та
			стегнах)
			-	збільшення шийних
			лімфатичних вузлів
			-	кон`юнктивіт
Синдроми	1.Інтоксикаційний		а) при мікоплазмовій пневмонії:
	2.Дихальної недостатності		Круп, абдомінальний, обструктивний;
	3.Гастроінтестінальний		б) при легіонельозній і хламедійній
	4.Бронхообструктивний		пневмонії:
	5.Кардіореспіраторний		-	інтоксикаційний
	6.Нейротоксикозу		-	дихальної недостатності
	7.Гострої надниркової недостатності		-	сечевий синдром
	8.Гостої ниркової недостатності		-	обструктивний
	9.ДВЗ-синдром
Фізикальні дані	Пальпаторно:		Мікоплазмові
	-	підсилене голосове тремтіння	-	множинний варіант «німої»
	над ділянкою інфільтрації легені		пневмонії (рідко)
	Аускультативно:		-	частіше виявляються
	-	підсилена бронхофонія (ранній	асиметричне, двобічне ураження, при
	симптом інфільтрації)		цьому аускультативно превалюють
	-	лекальні вологі	розсіяні дрібноміхурцеві хрипи
	дрібноміхурцеві хрипи, крепітація		При хламедійній етіології.
	Перкуторно:		Звертає увагу невідповідність
	-	локальне притуплення	симптомів пневмонії до маловиражених
	(інтенсивність залежить від розміру		ознак інтоксикації.
	інфільтрації)		Перкуторно – тимпанічний звук (без
			клінічних ознак обструкції)
			Аускультативно – дрібноміхурцеві
			вологі хрипи на вдосі (частіше з обох
			сторін)
			Легіонельозна – на фоні високої
			лихоманки і неврологічної
			симптоматики (головний біль) –
			мінімально виражені фізикальні дані

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ			4/225
	Клінічний варіант пневмонії			Атиповий
	Типовий
Лабораторні	В ЗАК: анемія, лейкоцитоз.	Мікоплазма – зрушення мало
дані	ШОЕ>20мм/год. С-реактивний	виражене (Л-N) ШОЕ-20-30мм/год,
	протеїн-позитивний. В залежності від	лімфоцитоз
	важкості змінюються: РО2(зменш.) і	Хламідіі і Легіонела
	РСО2(збільш.)	Лейкоцитоз, нейтрофільоз,
		еозонофілія. ШОЕ 30-40мм/год
Рентгенологічні	Наявність локальних інфільтрованих	Мікоплазмові – помірна емфізема,
дослідження	тіней (в залежності від форм	перібронхіальна і перівескулярна
	пневмоній), емфізема, посилення	інфільтрація, вогнищеві інфільтрати,
	прикореневого і легеневого малюнку.	ателектази.
		Легіонельозні – масивні інфільтрати
		Хламідійні – гіпераерація, підсилений
		інтерстиційний малюнок. Можливі
		грубо плямисті зливні тіні.
Основні	1.Інтоксикаційний синдром.	-	використовуються ті самі
критерії	2.Синдром дихальної недостатності.	критерії
діагнозу	3.Локальні зміни (аускультативні і	-	верифікація захворювання на
	перкуторні)	підставі виявлення специфічних
	4.Рентгенологічна верифікація	антигенів методом ПЛР або методом
	локальних змін	УФКА (виявлення специфічних Js IqG

Таблиця №1

		Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ				5/225
				і JsM)
	5.Гемограма (лейкоцитоз,
	нейтрофільоз, ШОЕ>20мм/год)			-	виділення збудників з легеневої
	6.Ефективна антибіотикотерапія.			тканини, плевральної рідини (в 6-10%
				випадків )мокротинні
				-	ефективна антибіотикотерапія
				(при застосуванні макролідів)
		Клінічний варіант пневмонії
		Типовий			Атиповий
Перебіг	а) 1.Удітей раннього віку пневмонію			б) Мікоплазма
пневмонії в	«краще» видно, ніж чути, на перший			Хворіють частіше діти від 5 до 15
залежності від:	план виступають прояви інтоксикації і			років. Часто називають «ходячою
	дихальної недостатності.			пневмонією». Рідко виникає
а) вікового	2.У дітей дошкільного і шкільного віку			необхідність в госпіталізації. Має
фактору	чітко виділяються респіраторні скарги і			тенденцію до затяжного перебігу.
	локальна симптоматика.			в) Хламідіі ВикликаніChl.trachomatis
	б) 1.Пневмокок			є результатом інтранатального
	Рідко хворіють діти до 3-х років.			зараження. Частіше хворіють
б) етіологічного	Крім класичних проявів крупозної			недоношені діти до 3-х місяців.
фактору	пневмонії можливі атипові її клінічні			-	Викликані Chl.pneumoniae –
	варіанти:			хворіють діти шкільного віку.
	-	центральна		Затяжний перебіг.
	-	абортивна		г) Легіонела
	-	масивна		Рідко хворіють діти. Затяжний
	-	афективна		період (вологий кашель може
	-	мігруюча		утримуватись до 9-ти тижнів)
	-	апендикулярна
	-	менінгеальна
	-	тифоподібна
	2.Стафілокок.
	Частіше хворіють діти до 1-го року			Мікоплазма
	життя. Основний збудник важких			Частіше виникає в «тісно спілкуючих
	пневмоній, з вираженою схильністю до			колективах» (відмічаються як
	деструкції, гнійних плевритів.			епідемічні так і сімейні спалахи
	3.Гр(-) бактерії кишкової групи.			захворювання.
	Частіше виникають в лікарнях,			Хламідіі
	переважно двобічні, ускладнюються			Chl.trachomatis зараження.
	деструкцією, пневмотораксом			Chl.pneumoniae в дитячих колективах.
	(тотальний або парціальний).			Легіонела
				Можливе інфікування через
	в) 1.»Домашня» негоспітальна			аерозольні апарати, в приміщеннях де
	В більшості випадків неважкий перебіг			використовують кондиціонери і т.п.
	і типовими проявами.
в) умов	Госпітальна, нозокаміальна. Виникає
інфікування	частіше у хворих, які на ШВЛ.
		Клінічний варіант пневмонії
		Типовий			Атиповий
Ускладнення	1.Ускладнення			Легіолера
	2.Абсцес			Плеврити, серцево-судинні розлади,
	3.Деструкція			сечовий синдром (гематурія).

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		6/225
	4.Парциальний пневмоторакс	Лімфаденіт
	5.Піоторакс
	6.Токсико-септичний і інші синдроми.	Мікоплазми
		Плеврит (рідко). Шийний лімфаденіт,
		гепатоспленомегалія.
		Хламідіі
		Плеврит, синусити, міокардити,
		ендокардит, шийний лімфаденіт.
Диф. діагноз	1.Гострий бронхіт	1.Гострий бронхіт з обструктивним
	2.Бронхіоліт	синдромом.
	3.Туберкульоз	2.Туберкульоз
	4.Муковісцидоз	3.Пневмонії з типовим перебігом
	5.Аспірація стороннього тіла
	6.Вади серця
	7. Пухлини легень
	8.Ателектиз (сегментарний, дольовий)
	9.Апендицит
	Менінгіт
	Черевний тиф – (при атипових формах
	крупозої пневмонії)

Клініко – лабораторні і інструментальні характеристики ускладнень

			Дані	Таблиця № 2
Ускладнення				Інструментальні
		Клінічні	Лабораторні
1. Плеврит	-	Загальна	Лейкоцитоз, зсув	RО-графічно: неповне
А) сухий плеврит	інтоксикація		формули вліво в	розкриття реберно-
	-	Біль в різних	поєднанні з	діафрагмального
	частинах грудної		лімфопенією,	синусу.
	клітини		прискорене ШОЕ.
	Що посилюється при		Зниження альбуміно-
	диханні, кашлі		глобулінового
	-	Вимушене	коефіцієнту.
	положення
	-	Шум тертя
	плеври
	В період накопичення
	рідини діти лежать на
Б) екскудативний	хворому боці. При		Картина крові	RО-графічно:
	огляді – асиметрія		малоспецифічна:	гомогенне густе
	грудної клітини. При		анемія, лейкоцитоз,	затемнення, форма

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		7/225
			якого залежить від
	перкусіі – на місці	нейтрофільоз,
	випоту – абсолютна	еозинопенія,	локалізації ексудату.
	тупість.	моноцитоз,
	Аускультативно: над	лімфопенія,
	зоною випоту –	прискорене ШОЕ
	бронхіальне дихання, в
	зоні випоту - різке
	послаблення дихання.
			Діагностична
2. Піоторакс, гнійний	Поступове погіршення	В загальному аналізі
плеврит	стану. Зростає	крові гіперлейкоцитоз,	плевральна пункція
- результат	задишка, гектична	зсув формули вліво,	уточнює характер
інфікування	лихоманка. При огляді	прискорене ШОЕ,	ексудату.
реактивного	- вибухання ураженої	анемія.	RО-графічно:
плеврального	половини грудної		інтенсивне гомогенне
ексудату. Може бути	клітини.		затемнення з
тотальним і бмеженим.	Перкуторно –		вираженим зміщенням
	укорочення звуку.		тіні середостінна у
	Аускультативно –		протилежний процесу
	послаблення дихання.		бік.
	Інколи
	супроводжується
	абдомінальним
	синдромом (парез
	кишок, затримки
	випорожнень і газів.

Ускладнення		Дані	Інструментальні
	Клінічні	Лабораторні
Пневмоторакс –	Раптове погіршення	На гемограмі зміни, як	На RО-грамі – повітря
результат прориву	стану, приступ кашлю,	і при піотораксі.	у плевральній
стафілококової були	короткочасне апное,		порожнині, зміщення
(скопичення в	різка задишка,		серця в здоровий бік.
плевральній	неспокій. При огляді –
порожнині повітря).	вибухання ураженої
Може бути простий і	половини грудної
напружений.	клітини, тимпаніт і
	ослаблене дихання на
	боці ураження		RО-графічно
Абсцес – відмежована	Погіршення і без того	В гемограмі зміни як і
порожнина, що	важкого загального	при піотораксі.	знаходять одну або
формується внаслідок	стану (апатія,		декілька полостей,
гнійного розплавлення	анорексія, збільшення		розташованих частіше
вогнища некрозу.	температури, проливні		субплеврально, які
	поти, загострення рис		мають горизонтальний
	обличчя). Над		рівень рідини. В
	вогнищем ураження –		період формування
	прикорочення звуку.		абсцесу видно
	Вислуховуються		інтенсивне обмежене

	Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		8/225
			затемнення.
	різнокаліберні вологі
	хрипи. При вскритті
	абсцесу в бронхи
	виявляється -
	амфоричне дихання.

Диференційна діагностика пневмонії з бронхітом і бронхіолітом.

		Захворювання	Таблиця № 3
Опірні ознаки			Бронхіоліт
	Пневмонія	Бронхіт
Вік дитини	Любий	Любий	Частіше хворіють діти
			5-6 міс. віку
Початок	Гострий або	Поступовий	Поступовий або
	поступовий		раптовий
Задишка без ознак	Характерна	Нема	Різко виражена, як
обструкції			правило на фоні
			обструкції
Інтоксикація	Є	Нема	Нема
t-ра >380	Утримується > 3 днів
	на фоні прийому	Не характерна	Не характерна
	жарознижуючих
	препаратів
Прояви	Не характерні	Не характерно	Виражені
обструктивного
синдрому
Участь в акті дихання	Характерно особливо	Не характерно	Характерно
допоміжної	для дітей раннього
мускулатури	віку
Цианоз	Частіше у вигляді	Не характерно	Характерно
	періорального цианозу
	у дітей раннього віку
Локальна	Нечітка у дітей	Відсутня	Відсутня
симптоматика	раннього віку чітка в		Характерні прояви
	інших періодах		«вологих легень»
Лабораторні дані	Лейкоцитоз,	Частіше виявляється	Закономірних змін
	нейтрофільоз,	лейкопенія	лейкоцитирної
	ШОЕ>20мм/год	ШОЕ-12-16мм/год	формули нема
Рентгенографія	Наявність вогнещевих	Посилення	Прояви неспецифічні -
	або сегментарних	бронхосудинного	дифузна
	інфільтративних тіней	малюнку і згущення	гіпервентиляція
		його в прикореневій	легень, можливі
		зоні	ателектази.

Встановлення попереднього діагнозу

При побудові діагнозу необхідно визначення:

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ

9/225

-етіологіі;

-локалізації;

-ступені важкості;

-ускладнень

Приклад формулювання діагнозу:

Позалікарняна пневмонія, пневмококової етіології, правобічна вогнещева (в межах 4 сегменту), неважка, ДН Іст. ССНо.

Тактика ведення хворого пневмонією складається з:

1.Організації режиму, догляду, харчування.

2.Усунення проявів ДН.

3.Етіотропної терапії.

4.Нормалізації дренажної функції бронхів.

5.Протизапальної терапії.

6.Вітамінотерапії.

7.Реабілітаційної терапії.

Ця базисна терапія використовується при відсутності загрози для життя. В випадках важкого або ускладненого перебігу ця схема доповнюється:

-Заходами посиндромної терапії.

-Профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому

-Стимулюючої терапії

В таблиці № 4 представлена тактика лікування при різних клінічних варіантах пневмонії і її ускладненнях.

		Таблиця № 4
	Клінічний варіант пневмонії	Лікувальна тактика
	ускладнення
1.Типова		Базисна терапія. Для стартової антибактеріальної терапії
		застосовують амінопеніциліни (амоксицилін або
		амоксицилін з клавулоновою кислотою), альтернативними
		антибіотиками є цефалоспорини І-ІІ покоління (дурацеф,
		кефзол, цефуриксим). В любих випадках при
		парентеральному введені антибіотика застосовується
		ступінева (ескалаційна) терапія.
2.Атипова		Базисна терапія. Антибіотиком вибору є макроліди ІІ
		покоління (азітроміцин, кларітроміцин і інші).
		Фторхінолонові препарати (левофлоксацин)
		призначаються дітям старше 16 років.
3.Ускладнення		Базисна терапія доповнюється заходами посиндромної
-	важкий перебіг	терапії (ліквідація токсикозу, метаболічних розладів, ССН і
		інших), профілактикою і лікуванням ДВЗ синдрому,
		імунотерапія (гіперімунна плазма, антистафілококовий
		імуноглобулін, гемотрансфузії). Застосовують 2
		антибіотика: цефалоспорини ІІІ-ІV покоління
		(цефтріаксон, цефепім) і аміноглікозиди
-	плеврит	Базисна терапія. Призначаються два антибіотика, НПЗП,

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ		10/225
ексудативний	антигістамінні препарати, знеболюючі. Плевральна
серозний	пункція з лікувальною метою показана тільки при
	наявності значного серезного випоту, що утруднює
	дихання та стискує органи межистіння.
Абсцес, стафілококові булли,	Підлягають лікуванню у хірургічному відділенні.
Піоторакс	Призначають комбіновану антибіотикотерапію,
	карбапенеми (імепенем, целластин, меропенем) з
	метронідазолом, або цефалоспорини ІІІ-ІV покоління
	(цефуроксим, цефазолін). Використовують різні шляхи
	введення антибіотиків: в/в, в/м, аерозольний, у порожнину
	плеври чи абсцесу. При буллах хірургічної допомоги не
	потрібно. Використовують гермосорбцію і плазмоферез,
	інгібітори протеолізу (трасілон 500-1000од/кг, чи
	контрикал 250-500 од/кг).
Плевмоторакс	Необхідна екстренна допомога: роблять прокол грудної
(напружений, «клапанний)	стінки товстою ін`єкційною голкою (переводять закритий
	напружений плевмоторакс у відкритий). Після цього
	дитину переводять в хірургічне відділення.

Невідкладна допомога при гострій дихальній недостатності (ГДН)

При будь якій формі та стадії ГДН вимагається:

-забезпечити в першу чергу створення необхідного «середовища життя» хворого, з оптимальною вологістю, температурою, іонним складом повітря

-забезпечити прохідність дихальних шляхів на всіх рівнях, від ротової порожнини до бронхіол (використання муколітиків, еуфіліну 2,4% в/в, інгаляції тепло-вологі)

-антигіпоксична терапія: Інгаляційна та неінгаляційна. Оксигенотерапія потребує також застосування заходів, що покращують утилізацію кисню: антиагреганти, судиннорозширюючі, оксибутират натрію 20% по 50-100мг/кг, інсулін 6 од. в комплексі з 5 % глюкозою 200 мл в/в, Vit В, В2-по 1мл, Vit С 5% - 2,0 в/в в 5% розчин глюкози, рибоксин, унітіол 5%, пентоксил по 1,0г на добу, метиленовий синіт 1%-0,1 мг/кг в/в).

Спеціальна терапія - спрямована на лікування основного захворювання. Корекція метаболічних та функціональних порушень органів та систем, що втягуються в процесі ГДН (кровообіг,ЦНС, печінка, нирки і інші).

При ДН І ступені – достатньо проводити систематичне провітрювання палати (4-6 разів на день). При ДН ІІ ступені – ІІІ ступені необхідний постійний мікроклімат з атмосферою збагаченою киснем, що оптимально досягається при поміщені дитини в кисневу палатку (процент утилізації кисню – 30-70 %). Можна застосовувати також такий метод оксигенотерапії, як спонтанна вентеляція збагаченої киснем газової суміши з позитивним тиском на прикінці видоху – «вуса». При ДН ІІ ст.-ІІІст., при наявності у дитини великої кількості мокротиння, яке вона не може сама відкашляти, проводять стимуляцію кашльового рефлексу, при неефективності – активна санація трахеї і бронхів. В таких випадкахзастосовують продовжену назотрахеальну інтубацію (зменшує мертвий простір, послаблює гіперкапнію при вентеляційній недостатності). Показом для переводу

на ШВЛ є рівень Р2О2 крові, при інгаляції 100% киснем, менше 9кПа, Р2 СО2 крові більше 7,3 кПа, РН крові менше 7,2. ШВЛ безумовно вирішує проблему вентеляційної дихальної недостатності. Але об`ємна ШВЛ не може радикально усунути гіпоксемію зв`язану з порушенням в альвеолярній зоні легень (при паренхіматозній дихальній недостатності). При цьому виді дихальної недостатності для корекції гіпоксемії необхідно застосовувати метод високочастотної вентиляції легень при якому зміна фаз вдиху і видиху відбувається 60-200 разів за хвилину при струменній ВЧ