Клинические лекции по факультетской терапии 1ч

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких — хроническое медленно прогрессирующее заболевание воспалительного характера - характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

В настоящее время ХОБЛ считается самостоятельной нозологической формой и идентифицируется с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких. То, что ранее в отечественной литературе называлось обструктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой, в современной интерпретации называется ХОБЛ. Термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический бронхит», потому, что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Заболевание имеет воспалительную природу, поражая в первую очередь мелкие бронхи и приводя к деструкции паренхимы. Основными клиническими признаками болезни являются кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со временем начинает превалировать над всеми остальными симптомами.

Именно хроническое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующей бронхиальной обструкции (т.е. по сути дела хронический обструктивный бронхит— ХОБ) является главным патогенетическим механизмом ХОБЛ. На сегодняшний день термины ХОБЛ и ХОБ считаются синонимами. Следует также сказать, что к формированию стойкой (необратимой) бронхиальной обструкции, т.е. к ХОБЛ может приводить тяжелая бронхиальная астма (которая не является предметом данной лекции).

Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБЛ, проявляется ежегодным снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ)) на 50 мл и более.

Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Эмфизема легких — это анатомическая альтерация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Исходя из этого положения, эмфизема определяется двумя признаками — повышенной воздушностью легких и деструкцией эластического остова легочной ткани.

Гипервоздушность без деструкции не считается заболеванием. К этим случаям относят инволютивную (старческую) эмфизему; гипертрофическую (викарная, или компенсаторная) эмфизема — увеличение объема легкого после односторонней пневмонэктомии; острое вздутие легких — при аспирации инородного тела с острой неполной обструкцией крупного бронха, утоплении, тяжелом приступе бронхиальной астмы, при резких физических перегрузках — эту форму эмфиземы также можно рассматривать как компенсаторную. Необратимый деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани является обязательным признаком эмфиземы легких — поэтому иногда ее называют деструктивной эмфиземой.

Эмфизема легких разделяется на первичную и вторичную. Последняя формируется вследствие хронического воспалительного процесса в бронхах.

Если вести речь об этиологии ХОБЛ, то на первом месте (в 80-90% случаев), несомненно, стоит вдыхание табачного дыма, причем не, только при активном, но и при «пассивном» курении. Наиболее отрицательное влияние оказывает курение сигарет. Очень важно обратить внимание на возраст начала самостоятельного курения. Раннее начато курения (в детском возрасте) впоследствии может стать решающим фактором в более тяжелом течении болезни.

Существенную роль в возникновении ХОБ играет генетическая предрасположенность. На это указывает тот факт, что далеко не все курильщики становятся больными (лишь 15-20% длительно курящих заболевают ХОБЛ). В настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией при ХОБЛ является дефицит α1 -антитрипсина, однако вклад его в формирование всего контингента больных хроническим бронхитом значительно меньший, чем курения.

Среди факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития заболевания — шахтеры, строительные рабочие, рабочие металлургической промышленности, железнодорожники. При этом курение усиливает действие профессиональных факторов.

41

Роль других факторов — загрязнения окружающей среды, социатьно-экономического состояния человека, недоношенности, бронхиальной гиперреактивности и др. — весьма значительна, однако далеко не такая, как роль курения.

Следует особо остановиться на месте инфекционных агентов среди факторов риска ХОБЛ. Роль инфекции становится наиболее значимой при развитии обострения воспалительного процесса, в то время как ее место в качестве первичной причины ХОБЛ достаточно невелико. В настоящее время доказано, что при обострениях ХОБЛ наибольшее значение имеют 3 микроорганизма — Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Streptococcus pneumoniae (пневмококк), Moraxella catarrhalis. Около 1/3

причин рецидивов составляют вирусы. Необходимо отметить, что обострение ХОБЛ далеко не всегда является синонимом внутрилегочной инфекции.

ХОБЛ называют болезнью второй половины жизни, она медленно развивается и прогрессирует, клинически манифестируя после 40 лет. Следует подчеркнуть, что начало болезни может приходиться на старший детский и юношеский возраст, но в течение 10-15 лет она протекает малосимптомно. Распространенность больше среди мужчин, однако, среди курящих мужчин и женщин эти различия стираются.

В патогенезе хронической обструктивной болезни легких можно выделить два варианта его развития. Оно может идти по бронхитическому (с развитием хронического обструктивного бронхита и вторичной эмфиземы легких) и эмфизематозному (с формированием первичной эмфиземы легких) путям.

Главное место отводится хроническому воспалению и развитию вторичной эмфиземы легких с формированием необратимой бронхиальной обструкции, которые являются ключевыми элементами прогрессирования заболевания. В воспалительный процесс вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Основная роль в патогенезе воспаления принадлежит нейтрофилам и оксидативному стрессу. Значительное влияние на эти процессы оказывают и различные микроорганизмы.

Курение ведет к 10-кратному увеличению содержания нейтрофилов_в дистальных отделах респираторной системы и к их задержке в капиллярах. В межклеточном пространстве нейтрофилы выделяют большой комплекс провоспалительных медиаторов, оказывающих мощное деструктивное влияние практически на все молекулярные компоненты тканей. Местный антипротеазный потенциал, определяемый плазменными факторами быстро истощается, происходит разрушение структурных элементов альвеол и формирование эмфиземы. В первую очередь разрушаются участки альвеолярных стенок, прикрепляющиеся к терминальным бронхиолам, т.е. формируется центриацинарная эмфизема.

Оксидативный стресс — выделение непомерно большого (превышающего физиологические потребности) количества свободных радикалов, обладающих мощным повреждающим действием. Наиболее изученным экзогенным источником оксидантов является курение, а эндогенным — нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. Основными оксидантами являются так называемые активные формы кислорода— 02 (супероксидный анион-радикал), 03 (озон), ОН' (гидроксильный радикал), Н2Ог (перекись водорода), ОСГ (гипохлорид анион). Оксиданты оказывают прямое токсическое влияние на ключевые структуры легких, инактивируют ингибиторы протеаз (в т.ч. α1-антитрипсин).

Процессы повреждения и репарации, идущие одновременно, составляют суть хронического воспаления при ХОБ и определяют его морфологические и функциональные проявления.

Особое место в патогенезе воспаления отводится инфекции. Как уже говорилось, различные микроорганизмы наиболее ярко играют патогенную роль в основном в периоды рецидивов заболевания. С другой стороны, они вносят существенный вклад в воспалительный процесс. Действие их при этом многогранно, условно выделяют повреждающее, провоспалительное и иммуномодулирующее. Сосуществование микроорганизма и хозяина при ХОБ может быть в двух формах — колонизация и активная инфекция.

Образуется порочный круг— персистенция микроорганизмов ведет к повреждению факторов защиты, а нарушение защитных механизмов способствует колонизации микробов. Существенное место в инициации этих процессов придается вирусному повреждению. Острая вирусная инфекция ведет в трехдневный срок к полной десквамации эпителия; регенерация начинается с пятого дня поражения. В этот промежуток создаются благоприятные условия для имплантации микроорганизмов.

Под воздействием определенных экзогенных факторов, в первую очередь снижающих резистентность организма (переохлаждение, вирусы и т. д.), происходит активизация микрофлоры в дыхательных путях, что приводит к рецидивированию респираторной инфекции с нарастанием бронхиальной обструкции. Эти вспышки могут быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым эти пациенты высоко чувствительны.

Воспаление, развивающееся по описанным выше механизмам, поражает вначале слизистую бронхов (эндобронхит), затем с течением времени постепенно углубляется, захватывая все более глубокие слои бронхиальной стенки, и приводит в результате к панбронхиту, а в дальнейшем и к перибронхиту

42

(вовлечение интерстициальной ткани). Все это ведет к ремоделированию воздухоносных путей, которое проявляется:

1. Увеличением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов,

коллагена).

2.Увеличение числа и размеров слизистых и бокаловидных клеток.

3.Увеличение бронхиальной микрососудистой сети.

4.Гипертрофия и гиперплазия мускулатуры воздухоносных путей.

5.Перибронхиальный фиброз.

Вследствие протеолиза и «оксидативного стресса» разрушаются стенки альвеол, прикрепляющихся к терминальным бронхиолам, и формируется вторичная (центриацинарная) эмфизема легких.

Действие медиаторов воспаления, продуктов оксидативного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь поражается скелетная мускулатура, при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям.

Наряду с хроническим воспалением значительное место в патогенезе отводится нарушению бронхиальной секреции, которые существуют в трех видах:

•гиперкриния — увеличение количества слизи

•дискриния — сгущение бронхиального секрета

Эти изменения приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса — процесса удаления слизи

из бронхов.

• снижение защитных свойств слизи — местный иммунодефицит. Все описанные выше механизмы ведут к формированию бронхиальной обструкции, которая условно делится на два компонента

— обратимый и необратимый. Обратимый компонент обусловлен спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой и гиперсекрецией слизи в сочетании с повышением ее вязкости (гиперкриния и дискриния). Необратимая обструкция формируется главным образом вследствие вторичной эмфиземы легких, сопровождающаяся экспираторным коллапсом (спадением на выдохе) бронхиол, который является результатом нарушения механики дыхания из-за изменения эластических свойств легких. Можно сказать, что экспираторный коллапс бронхиол и эмфизема — взаимоусиливающие друг друга процессы. Немаловажное значение в становлении необратимой обструкции придается ремоделированию бронхов и периброн-хиальному фиброзу, являющимся следствием хронического воспаления.

Одним из механизмов, усугубляющих обструкцию и ведущих к нарастанию всех признаков болезни, являются периодические обострения инфекционного процесса в респираторной системе.

В целом следует отметить, что обструкция, прежде всего необратимая, служит очень неблагоприятным фактором в прогрессирова-нии заболевания. Она ведет к развитию и нарастанию вентиляционно-перфузионных нарушений, утомления дыхательной мускулатуры, гипоксии, легочной артериальной гипертензии и формированию хронического легочного сердца — гипертрофии правого желудочка.

Подводя итог описанию патогенеза ХОБЛ можно сказать, что на современном этапе расшифрованы достаточно тонкие его детали, однако не все еще окончательно ясно. Механизмы развития болезни многообразны, во многих своих компонентах они взаимно обусловливают и дополняют друг друга, образуя своеобразные «порочные круги», что и обусловливает неуклонное прогрессирование болезни.

Вторичная эмфизема легких развивается вследствие хронического воспаления, патогенез которого рассмотрен выше.

Ведущий эндогенный этиологический фактор первичной эмфиземы легких — генетически обусловленный дефицит α1-антитрипсина. Это сывороточный белок, подавляющий активность протеолитических ферментов. Именно из дисбаланса в системе протеолиз/антипротеолиз исходит современная теория патогенеза первичной эмфиземы.

При любых воспалительных реакциях активность протеолитических ферментов возрастает (центральное место отводится нейгрофильной эластазе), что требует ответного увеличения антипротеаз. Этого в условиях недостатка α1-антитрипсина не происходит, результатом чего является разрушение стромы легкого вплоть до полной деструкции альвеолярных перегородок и образования панаци-нарной (т.е. поражающей весь ацинус сразу) эмфиземы. Определенное значение придается появлению в этих условиях аутоантигенов и соответствующих антител к ним, что способствует дальнейшему повреждению легочной ткани.

Имеет значение выраженность дефицита α1-антитрипсина, т.е. чем он больше, тем быстрее развивается первичная эмфизема и тем более она выражена.

Ведущим экзогенным фактором развития эмфиземы является курение, несколько меньшее значение придается промышленному загрязнению воздуха. Табачный дым обладает выраженными оксидантными свойствами, что приводит к дисбалансу в системе оксиданты/антиоксиданты, к

43

оксидативному стрессу, повышению протеолитической активности альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и усугублению дефицита антипротеаз.

Не следует забывать также об экспираторном коллапсе бронхиол, который развивается вследствие нарушения эластических свойств легочной ткани и повышения внутригрудного давления.

Не все механизмы развития эмфиземы еще расшифрованы, в настоящее время проводятся работы по их изучению.

Общность этиологических и патогенетических факторов обусловливает чрезвычайно частое сочетание хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких, что и послужило причиной объединения их в понятие хронической обструктшной болезни легких.

Патоморфологическая картона при хронической обструктивной болезни характеризуется прогрессирующей перестройкой слизистого эпителия бронхов. В начальных стадиях отмечается гиперемия и гипертрофия слизистой с гиперпродукцией слизи, которая занимает просвет бронха. Постепенно происходит увеличение количества бокаловидных клеток и уменьшение доли мерцательного эпителия. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами, число которых увеличивается при обострении. На поздних стадиях отмечается развитие атрофии слизистой, и распространение изменений на более глубокие слои стенки бронха. Возникает деформация и искривление бронха, истончение его стенки с формированием бронхоэктазов. Постепенно формируется эмфизема легких с расширением альвеол, истончением их стенок и разрушением альвеолярной перегородки.

Классификация в соответствии с МКБ-10 хроническому обструктивному бронхиту, и эмфиземе легких отведены рубрики J43—J44. J43 — Эмфизема:

J43.1 — Панлобулярная эмфизема.

J43.2 — Центрилобулярная эмфизема.

J43.8 — Другая эмфизема.

J43.9 — Эмфизема неуточненная.

J44 — Другая хроническая обструктивная легочная болезнь.

-хронический бронхит:

-астматический (обструктивный).

-с закупоркой дыхательных путей.

-с эмфиземой.

-эмфизематозный.

-обструктивная (ый):

-астма.

-бронхит.

-трахеобронхит.

J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей. Исключено: с гриппом (J 0 — J11)

J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная.

J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь.

J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.

В настоящее время ХОБЛ классифицируется по стадиям, при этом определяющими являются не клинические, а функциональные (спирометрические) параметры — ОФВ] и индекс Тиффно.

Стадия 0— характеризуется нормальными спирометрическими показателями и наличием факторов риска развития заболевания. По сути дела — это еще предболезнь, которая может и не перейти в ХОБЛ.

Стадия I — легкая. Отмечается уменьшение индекса Тиффно ниже 70%, но ОФВ, еще больше или равен 80% от должного.

Стадия II — среднетяжелая — характеризуется таким же уменьшением индекса Тиффно, а ОФВ, находится в границах от 50 до 80% от должных величин.

Стадия III — называется тяжелой, при этом происходит дальнейшее уменьшение OOB1 от 50 до 30% от должного, индекс Тиффно также менее 70%.

Последняя, IV стадия болезни — крайне тяжелая. Характеризуется уменьшением индекса Тиффно ниже 70%, ОФВ] составляет менее 30% от должного или менее 50% от должного при наличии симптомов хронической дыхательной недостаточности (гипоксемии, гиперкапнии) или признаков правожелудочковой сердечной недостаточности.

Клиническая картина заболевания складывается из нескольких синдромов:

1.Бронхитический — ХОБ.

2.Эмфизема легких.

3.Легочная (дыхательная) недостаточность.

44

4.Легочная гипертензияя.

5.Легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность. Одним из основных симптомов хронического бронхита можно

считать наличие продуктивного кашля. Это позволило комитету экспертов ВОЗ сформулировать эпидемиологическое определение, согласно которому под хроническим бронхитом

подразумевают заболевание, проявляющееся кашлем с отхождением мокроты в течение трех месяцев в году на протяжении двух и более лет подряд.

Хронический обструктивный бронхит характеризуется появлением в начальных стадиях заболевания «кашля курильщика» — по утрам со слизистой мокротой, который они не воспринимают как болезнь.

Во время обострения воспалительного процесса симптомы — кашель, мокрота, одышка — нарастают. Кашель беспокоит больше по утрам, мокрота в небольшом количестве, слизистая. Одышка при физической нагрузке, носит экспираторный характер. При активизации инфекции могут появляться симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость), гнойные элементы в мокроте — в таких случаях говорят о гнойно-обструктивном бронхите.

При объективном исследовании значительных отклонений, как правило, не выявляется. При аускультации могут выслушиваться сухие разнотембровые хрипы, при большом количестве мокроты — влажные, которые исчезают после откашливания. При адекватном лечении все симптомы, как правило, постепенно купируются.

По мере прогрессирования заболевания периоды обострений учащаются, клиническая картина их становится более выраженной и стойкой. Кашель становится постоянным, мокрота отделяется с большим трудом после длительного, натужного откашливания. Все большую выраженность приобретают с признаки бронхиальной обструкции— удлинение выдоха, «свистящее» дыхание, дыхание сквозь сомкнутые губы, набухание шейных вен на выдохе, сухие свистящие хрипы при аускультации (нередко они выслушиваются в горизонтальном положении или при форсированном выдохе). Нарастают симптомы эмфиземы и дыхательной недостаточности.

Рентгенологически на ранних этапах болезни изменений может не выявляться, в дальнейшем могут определяться признаки распространенного пневмосклероза, которые выражаются в усилении и деформации легочного рисунка по мелкосетчатому, мелкопетлистому типу.

Самый распространенный симптом поражения бронхов — появление кольцевидных теней осевых сечений бронхов или «трубчатых» структур (при расположении бронха параллельно плоскости пленки); контуры их четкие, ровные. Утолщение стенок бронхов обычно наблюдается в прикорневой зоне, средней трети легочных полей с обеих сторон. Появляются и постепенно усиливаются признаки эмфиземы,

очем будет сказано ниже.

При исследовании ФВД в периоды обострения обнаруживаются признаки бронхиальной обструкции (сначала обратимой) — уменьшение ОФВ; и индекса Тиффно, которые после лечения нормализуются; с развитием стойкой обструкции нормализации их не происходит.

Эмфизема легких формируется постепенно, достаточно медленно. Начальный признак— появление коробочного оттенка перкуторного звука, чаще сначала над нижними отделами легких. Постепенно клинические симптомы нарастают — увеличивается переднезадний размер грудной клетки (она становится бочкообразной), расширяются межреберные промежутки, коробочный звук выявляется над всеми легкими, происходит опущение нижних краев легких и печени, снижение подвижности легких, уменьшение абсолютной сердечной тупости, аускультативно — ослабление дыхания и, как проявление бронхиальной обструкции, сухие свистящие хрипы, лучше выявляемые при форсированном выдохе.

Рентгенологически наблюдается повышение прозрачности легочной ткани, буллы, низкое стояние куполов диафрагмы и ограничение ее подвижности, горизонтальный ход ребер и увеличение межреберных промежутков, «капельное сердце», увеличение ретростернального пространства.

Легочная (дыхательная) недостаточность обусловлена необратимой обструкцией и эмфиземой легких. Так же, как и другие симптомы, нарастает постепенно, медленно. Признаки:

1.Одышка, по выраженности которой судят о степени ЛН.

2.Диффузный «теплый» цианоз; при развитии эритроцитоза — багрово-синюшный цвет кожи, покраснение глаз.

3.Изменение пальцев и ногтей — «барабанные палочки», «часовые стекла».

Для диагностики и оценки тяжести ЛН используется исследование ФВД, определение газового состава крови.

Легочная гипертензия проявляется акцентом II тона над легочной артерией, может быть систолический шум на ЛА. Диагностика — рентген, ЭхоКГ.

Легочное сердце характеризуется симптомами гипертрофии правого желудочка — как клиническими, так и инструментальными (ЭКГ, рентген, ЭхоКГ). При декомпенсации — развитии

45

правожелудочковой сердечной недостаточности — отеки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен.

Условно выделяют два клинико-патогенетических типа ХОБЛ.

Бронхитический тип ХОБЛ наблюдается при дебюте заболевания хроническим обструктивным бронхитом и развитии центриацинарной эмфиземы.

Постоянная гиперсекреция вызывает сопротивление на вдохе и на выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. Это в свою очередь приводит к значительному уменьшению кислорода в альвеолах, последующему нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений и шунтированию крови. Этим и обусловлен характерный для данных больных синий оттенок диффузного цианоза. Такие пациенты тучные, в клинической картине преобладает кашель с выделением мокроты. Пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствует стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация, связанная с выраженным воспалительным процессом в бронхах. Больные с этим типом ХОБЛ называются «синюшными отечниками».

Эмфизематозный тип ХОБЛ связывают с панацинарной (первичной) эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтелыциками», поскольку для преодоления экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Характерно похудание больных, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. максимально возможное увеличение вентиляции поддерживает достаточную оксигенацию крови. При этом предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная редукцией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, этот тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием легочной недостаточности.

Выделение двух форм имеет некоторое прогностическое значение — при эмфизематозном типе позже наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим. В то же время такое подразделение довольно условно, так как в клинике чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких включает обязательные диагностические методы, к которым относят определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, исследование мокроты, рентгенологическое исследование, бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) и ЭКГ.

При исследовании ФВД обязательным является определение следующих показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ОФВь индекса Тиффно (соотношение ОФВ]/ФЖЕЛ). Основным критерием, определяющим бронхиальную обструкцию, является падение показателя ОФВ! до уровня менее 80% от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Показатель ОФВ), благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, в настоящее время является общепринятым для определения степени обструкции при ХОБЛ.

В норме в зрелом возрасте отмечается ежегодное падение ОФВ, в пределах 30 мл в год. Для больных ХОБЛ характерно ежегодное уменьшение его величины более чем на 50 мл в год. К признакам бронхиальной обструкции относятся также увеличение остаточного объема легких, уменьшение скоростных показателей выдоха (максимальной и пиковой скорости выдоха).

Для выявления гипоксемии и гиперкапнии проводится исследование газов крови. Для измерения насыщения крови кислородом в рутинной практике рекомендуется пульсоксиметрия, которая дает возможность регистрировать уровень оксигенации (сатурации кислорода). При уменьшении этого показателя до 92-94% следует исследовать газы крови.

При обострении воспалительного процесса в клиническом анализе крови может отмечаться нейтрофильный лейкоцитоз с палочка ядерным сдвигом и увеличение СОЭ, однако эти изменения практически никогда не принимают выраженного характера, а в большинстве случаев отсутствуют. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (более 47% у женщин и более 52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, уменьшение СОЭ и повышенная вязкость крови.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Признаки воспаления — повышение вязкости, наличие бронхиального эпителия, нейтрофилы. Бактериологический анализ полезен для идентификации возбудителя, особенно при признаках гнойного процесса в бронхах, и для определения чувствительности флоры к антибиотикам.

46

Обязательной считается рентгенография грудной клетки, служащая не только для диагностики ХОБЛ, но и целям дифференциации с другими заболеваниями. По специальным показаниям, в основном в целях дифференциальной диагностики, проводится томография (в том числе и компьютерная).

Фибробронхоскопия проводится для оценки состояния слизистой бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов (выявляются признаки воспаления, деформации бронхов), берется бронхиальное содержимое для бактериологического и цитологического исследования (дает более достоверную информацию, чем исследование откашливаемой мокроты), биопсия слизистой оболочки бронхов.

Электрокардиография выявляет признаки гипертрофии правого желудочка при формировании легочного сердца. Однако эти симптомы наблюдаются не более чем у 35-50% больных с гипертрофией правых отделов. На ранних стадиях ХОБЛ могут появляться преходящие признаки перегрузки правых отделов сердца, обусловленные транзиторной легочной гипертензией в периоды обострения воспалительного процесса; при клиническом улучшении в период ремиссии они исчезают.

Дифференциальная диагностика проводится с острой пневмонией, туберкулезом, раком легких, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью. В этих целях необходимо тщательно анализировать клинические, лабораторные, инструментальные данные.

Примеры формулировки диагноза

1.ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение. Легкой степени тяжести. Дыхательная недостаточность I.

2.ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение; эмфизема легких. Средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность II.

3.ХОБЛ: хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение; эмфизема легких. Тяжелой степени. Дыхательная недостаточность Ш.. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основные направления терапии:

1.Прекращение курения.

2.Бронхолитическая терапия.

3.Мокротолитическая терапия.

4.Антибактериальная терапия.

5.Глюкокортикоидная терапия.

6.Коррекция легочной недостаточности.

7.Уменьшение легочной гипертензии.

8.Тренировка дыхательной мускулатуры.

9.Лечение легочно-сердечной недостаточности.

10.Физиотерапия, санаторно-курортное лечение.

Бронхолитическая терапия — считается базисной и обязательна при лечении всех больных ХОБЛ. С этой целью применяются:

1.М-холинолитики — ипратропия бромид, ипратропйя иодид, тио-тропия бромид.

2.βi-Агонисты — сальбутамол, фенотерол — короткого действия, пролонгированные — сальметерол, формотерол.

3.Комбинированные препараты (1+2) — беродуал, комбивент. При назначении этих препаратов предпочтение должно отдаваться применению ингаляционных форм бронхолитиков — дозированные аэрозоли, спейсеры, небулайзеры, пудры. Ингаляционный путь введения способствует более быстрому проникновению лекарственного средства в пораженный орган и, таким образом, более эффективному медикаментозному воздействию. Вместе с тем значительно снижается риск развития побочных системных эффектов.

4.Метилксантины— теофиллин, эуфиллин; пролонгированные препараты— теопек, теотард, ретафил. Применяются в таблетках, эуфиллин может применяться в/в для оказания быстрой помощи, в/м.

В соответствии с Российским Консенсусом (1995 г.) начинать бронхолитическую терапию следует с М-холинолитиков, при недостаточной эффективности присоединять симпатомиметики, если эффекта нет — переходить на производные теофиллина.

В последние годы в клиническую практику внедряется фенспи-рид (эреспал) — новый препарат; считается, что он уменьшает эффекты медиаторов воспаления, отек слизистой, гиперсекрецию, оказывает некоторое бронхолитическое действие.

При проведении мокротолитической терапии — предпочтение отдается муколитическим средствам (ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин); нельзя применять протеолитические ферменты

47

(трипсин, хсмотрипсин и др.); возможно назначение секретомоторных препаратов — растительного происхождения (термопсис, мукалтин и др.), а также эфирных масел.

Антибактериальная терапия показана не всем; общими показаниями к назначению антибиотиков считается наличие симптомов интоксикации, увеличение количества мокроты с появлением в ней гнойных элементов. В настоящее время рекомендуется использовать препараты трех групп: (3- лактамные (полусинтетическис пени-циллины, среди которых предпочтение отдается амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, и цефалоспорины— цефаклор, цсфу-роксим), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Антибиотики не рекомендуется назначать с профилактическими целями.

Рекомендуется проводить вакцинацию противогриппозной вакциной. Она позволяет уменьшить число обострений и их тяжесть, тем самым улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных с легкой и средней степенями тяжести при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год.

Глюкокортикоидная терапия показана при неэффективности бронхолитических средств. Глюкокортикоиды лишь у 10-30% больных. Возможно использование ингаляционных (различные препараты бекламетазона и флутиказона) и системных (преднизолон, дексаметазон и др.) форм препаратов. В последние годы созданы комбинированные ингаляционные препараты, состоящие из глюкокортикоидов и β - адреномиметиков длительного действия (Серетид, Симбикорт), хорошо зарекомендовавшие себя в лечении ХОБЛ.

Для коррекции дыхательной недостаточности показана — длительная (более 15 часов в сутки), малопоточная оксигенотерапия.

Профилактика заключается в отказе от курения. При работе в неблагоприятных условиях — использование различных средств защиты (респираторы).

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает повышение реактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам удушья, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, свистящих хрипов в легких, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой во всем мире. Эпидемиологические исследования, проведенные в 90-е годы прошлого столетия, демонстрируют широкий диапазон распространенности бронхиальной астмы среди детей 6-15 лет в различных странах: от 6,6% в Дании до 34,0% в Новой Зеландии и 42,2% в Австрии. Ежегодно от астмы умирают 180 тысяч человек. По данным программы «ISAAC» распространенность астмы в России составляет 5,6-7,3%. В связи с этим мировое медицинское сообщество предприняло значительные усилия по разработке эффективных методов диагностики, лечения и профилактики этого заболевания. В результате международной группой экспертов в 1992 году был создан документ GIN A (Global Initiative for Astma — Бронхиальная астма. Глобальная стратегия), переработанный в 2002 году.

Во взрослой популяции соотношение мужчины/женщины, страдающие бронхиальной астмой, составляет 1:1,5 и даже 1:3 по данным американских авторов, при этом отмечается увеличение числа случаев тяжелой астмы среди женщин.

Этиологические факторы бронхиальной астмы (их еще называют факторами риска разделяются на внутренние и внешние. Внутренние факторы — это врожденные характеристики организма, которые обусловливают предрасположенность человека к развитию заболевания. К ним относятся генетическая предрасположенность к развитию БА либо к атопии, гиперреактивность дыхательных путей, пол и раса. Наиболее важным внутренним фактором, является атопия. Атопия — это важнейший фенотип бронхиальной астмы, который определяется как предрасположенность к IgE-опосредованному ответу на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды. В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что в 50% случаев астма имеет отношение к атопии. Большинство детей, у которых гиперчувствительность к аэроаллергенам проявилась в первые 3 года жизни, в дальнейшем болеют бронхиальной астмой, в то время как у детей, у которых гиперчувствительность проявилась после 8-10 летнего возраста, риск развития бронхиальной астмы ненамного выше, чем у несенсибилизированных детей. Однако, несмотря на то, что популяционные исследования предполагают связь между распространенностью атопии и бронхиальной астмы, атопию следует рассматривать только как один из факторов, пусть даже очень важный (но не обязательный) для развития заболевания.

48

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Так имеются данные, что риск развития аллергического заболевания у ребенка, один из родителей которого страдает этим заболеванием, составляет 50% и возрастает до 65%, если оба родителя болеют аллергическими болезнями. Однако, несмотря на интенсивные усилия и возможности молекулярной биологии и генетики, конкретные гены, вовлеченные в наследственность, не идентифицированы. В то же время показано, что антигены HIA-B13, HLA-B21, HLA-B35 и HLA-DR5 встречаются у больных бронхиальной астмой с повышенной частотой и обнаружена связь антигенов HLAB35 и HLA-B40 с тяжестью заболевания.

Гиперреактивность дыхательных путей — это состояние, при котором имеет место увеличенная реакция бронхов (бронхоспазм) в ответ на воздействие специфических (аллергенов) и неспецифических стимулов (биологически активных веществ — гистамина, аце-тилхолина, метахолина, карбохолина; физической нагрузке, аэрополлютантов), которое является фактором риска для бронхиальной астмы. Это состояние имеет наследственный компонент и тесно связано с уровнем IgE в сыворотке и воспалением дыхательных путей. Тенденция к выработке повышенного количества общего IgE наследуется совместно с гиперреактивностью дыхательных путей.

Внешними факторами, которые непосредственно влияют на возникновение болезни у предрасположенных к этому людей, являются: домашние аллергены (к ним относятся домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы), внешние аллергены (пыльца, грибы, профессиональные сенсибилизаторы, курение пассивное и активное). Свою роль играют поллютанты — содержащиеся во вдыхаемом воздухе вещества, обладающие повреждающим действием на эпителий бронхиального дерева. К ним относят воздушные поллютанты: внешние поллютанты и поллютанты помещений, такие, как озон, окислы азота, кислые аэрозоли. Провоцирующими моментами являются респираторные и паразитарные инфекции, число членов семьи, пища и лекарства, ожирение. Внешние факторы модифицируют вероятность того, что астма разовьется у предрасположенных к этому людей.

Факторами, ответственными за обострение и/или персистирова-ние ее симптомов (триггерами) являются домашние и внешние аллергены, поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты, респираторные инфекции, физическая нагрузка и гипервентиляция, изменение погодных условий, двуокись серы, пища, пищевые добавки, лекарства, чрезмерные эмоциональные нагрузки, курение (активное и пассивное), ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски, лекарства (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства). Триггеры вызывают обострение БА путем стимуляции воспаления и/или провоцирования острого бронхоспазма. У каждого индивидуума в каждое конкретное время триггерами могут быть разные факторы.

Современная концепция патогенеза БА постулирует, что в его основе, вне зависимости от степени тяжести заболевания, лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к бронхоспазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхообструкции в ответ на воздействие различных триггеров. Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме является чрезвычайно сложным явлением по происхождению, регуляторным процессам и исходам. Механизм воспаления представляет собой каскад процессов с участием большого разнообразия клеток (активированных эозинофилов, тучных клеток, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, а также дендритных клеток и тромбоцитов), факторов и медиаторов, взаимодействие которых и формирует характерный для бронхиальной астмы воспалительный процесс и вызванное им ремоделирование бронхов.

В большинстве случаев, особенно у детей и молодых людей, развитие БА связано с lgEопосредованными (атопическими) механизмами. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. Вследствие этого тучные клетки сенсибилизируются, и при их достаточной активации начинается воспалительный ответ. Ключевыми эффекторными клетками воспалительной реакции являются также эозинофилы. Помимо тучных клеток и эозино-филов в воспалении также участвуют макрофаги, лимфоциты, а при тяжелых формах — и нейтрофилы. Все они вырабатывают широкий спектр преформированных или вновь генерированных медиаторов воспаления, которые действуют в дыхательных путях прямо и косвенно через нейрогенные механизмы.

Так, из тучных клеток высвобождаются гистамин, серотонин, гистамин, простагландины и лейкотриены, они являются важным источником нейтральных протеаз, прежде всего триптазы, обладающей широким спектром действия на субстраты протеинов.

Эозинофилы обладают широким спектром биологической активности, включая способность высвобождать токсические грануло-протеины, активные радикалы кислорода, эйкозаниды (сульфидопептидные лейкотриены), тромбоцит-активирующий фактор, многочисленные факторы роста. Активация эозинофилов с последующей продукцией и высвобождением медиаторов может быть вызвана как иммунными, так и неиммунными механизмами. В результате вызывается сокращение гладкой мускулатуры бронхов человека, увеличивается проницаемость капилляров и развивается гиперреактивность

49

дыхательных путей. При этом выявляется прямая связь между активацией эозинофилов, тяжестью течения Б А и гиперреактивностью дыхательных путей.

Тканевые макрофаги играют важную роль, как вспомогательные клетки, при хроническом воспалении. Они способны синтезировать медиаторы (активатор плазминогена, металлопротеиназы) которые повреждают экстрацеллюлярный матрикс. Макрофаги секретируют факторы роста, такие как фактор роста тромбоцитов, основной фактор роста фибробластов, что имеет значение для процессов ремоделирования дыхательных путей.

Нейтрофилы мигрируют в дыхательные пути в процессе поздней фазы воспаления и обнаруживаются в больших количествах у пациентов, перенесших тяжелое обострение бронхиальной астмы, или при аутопсии. Их роль в патогенезе бронхиальной астмы рассматривается в связи с тяжелой или фатальной астмой. Они высвобождают широкий спектр ферментов, включая протеазы (например, эластазу), разновидности активного кислорода, цитокины и хемокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα. Количество нейтрофилов в дыхательных путях больных с хроническими и тяжелыми формами бронхиальной астмы возрастает во время обострений респираторной вирусной инфекции или после воздействия аэроподлютан-тов, но их роль в патофизиологических изменениях при тяжелой форме астмы требует уточнения.

Т-лимфоциты, которые высвобождают многофункциональные цитокины, считаются основными клетками, управляющими воспалительной реакцией. Т-хелперы 2 типа обеспечивают выработку В-лимфоцитами IgE, а цитокины, секретируемые ими, способствуют миграции и накоплению эозинофилов в очаге воспаления, т.е. в бронхах.

Кроме названных клеток ряд цитокинов и факторов роста, имеющих отношение к хронизации воспаления в дыхательных путях, продуцируются нормальными резидентными клетками бронхиального дерева (фибробластами, миофибробластами, эпителиальными клетками и клетками гладкой мускулатуры).

Наряду с клеточными факторами важную роль играют гуморальные медиаторы воспаления. Такие медиаторы, как гистамин, простагландины, лейкотриены и кинины вызывают

сокращение гладкой мускулатуры бронхов, повышают проницаемость микрососудов, увеличивают секрецию слизи в бронхах и привлекают в бронхи другие воспалительные клетки.

Липидные медиаторы, к которым относятся цистениловые лейкотриены, лейкотриеньС4, D4, Е4, являются мощными бронхокон-стрикторами и могут играть важную роль в патогенезе астмы.

Простагландины обладают сильным эффектом на функцию дыхательных путей и отмечено повышение их уровня в бронхах больных бронхиальной астмой, угнетение их синтеза ингибиторами, такими как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства способствует обострению бронхиальной астмы у некоторых больных. Пациенты с «аспириновой» бронхиальной астмой более характерны для определенных этнических групп, проживающих в Восточной Европе и Японии. Считается, что это связано с повышенной экспрессией синтезы лейкотриена С4, возможно, вследствие генетического полиморфизма и увеличением образования цис-тениловых лейкотриенов. Установлено, что простагдандин D2, обладающий бронхоконстрикторным эффектом, преимущественно продуцируется тучными клетками. Было показано, что он активирует новый хемоаттрактантный рецептор, который экспрессируется Th2 клетками, эозинофилами и базофилами и осуществляет хемотаксис этих клеток, что может объяснить связь между активацией тучных клеток и развитием аллергического воспаления. Фактор активации тромбоцитов считается провоспалительным медиатором, который способствует привлечению эозинофилов в бронхи, вызывает и активирует гиперреактивность бронхов.

Вто время как воспалительные медиаторы играют важную роль в формировании острого и подострого воспалительного ответа, в поддержании хронического воспаления доминирующую роль играют цитокины.

К числу особенно значимых при бронхиальной астме цитокинов относятся лимфокины, продуцируемые Т-лимфоцитами: ИЛ-3, который необходим для выживания тучных клеток в тканях, ИЛ-4, который стимулирует продукцию IgE В-лимфоцитами, ИЛ-13, действующий подобно ИЛ-4, который очень важен для дифференци-ровки и выживания эозинофилов, а также привлечения их в очаг воспаления. ИЛ-2 играет ведущую роль в инициации развития атопии, ИЛ-13 важен для поддержания хронического воспалительного процесса. Другой цитокин Т-лимфоцитов ИЛ-9 может играть важную роль в повышении чувствительности к цитокинам ИЛ-4 и ИЛ-5.

Впривлечении воспалительных клеток в очаг воспаления основную роль играют хемокины. У больных бронхиальной астмой обнаружено свыше 50 хемокинов, которые оказывают своё действие через более чем 20 поверхностных рецепторов.

Как и при других воспалительных заболеваниях, при бронхиальной астме имеет место повышенная продукция активных форм кислорода (оксидативный стресс) клетками воспаления (макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами). Оксидативный стресс способствует активации воспаления,

50