Архив материалов для гос.экзаменов (ПГМА) / Задачи на итоговы гос / Хирургия

ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 1

Больной 23 лет поступил в клинику с жалобами на боли при акте дефекации, чувство "жжения" и ощущения постороннего образования в области заднего прохода. Возникновению заболевания предшествовал обильный прием алкоголя. При осмотре: в области ануса, на границе слизистой кишки и кожи, выявляется образование 2х3 см, синюшно-багрового цвета, резко болезненное и плотное на ощупь.

1) Геморрой наружный, обострение, тромбоз геморроидального узла.

2) План обследования?

3) Метод хирургического лечения – геморроидэктомия.

ЗАДАЧА 2

У больной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено образование размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями и изъязвлениями в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений.

1) Рак ампулы прямой кишки? Гемморой?

2) Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз? – RRS с биопсией, УЗИ органов брюшной полости

3) Какое лечение Вы назначите больной? – ждем результатов, брюшно-анальная резекция(с сохранением сфинктера)

ЗАДАЧА 3

У 64-х летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. Нb крови - 82 г/л.

1) Показана ли операция? - да

2) Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены до операции? – УЗИ сердца, ЭКГ, коагулограмма, мониторинг

3) Ход операции? - склерозируюшая электрокоагуляция

4) Какой синдром может вызвать кровотечение из геморроидального сплетения? - ДВС?

ЗАДАЧА 4

Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе постоянного характера без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в минуту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании болезненности не выявлено.

1) Как оценить рвоту с каловым запахом? – непроходимость

2) Вероятная причина болей в животе? – мезентериальный тромбоз

3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики? - парез кишечника

4) Тактика на догоспитальном этапе? – обезболивание, гепарин

ЗАДАЧА 5

Больная, 65 лет, пенсионерка.

Утром после завтрака появились острые боли в эпигастральной обла­сти с иррадиацией болей в грудь слева, в левом подреберье, в левую под­вздошную область и спину. Тошнота, рвота неоднократная съеденной пи­щей, затем желчью. Дважды был жидкий стул без примеси слизи и крови. Поведение больной беспокойное.

Объективно: общее состояние средней тяжести, на лице холодный пот. Степень ожирения II—III. Со стороны сердечно-легочной системы патологии не найдено. АД 180/95, пульс 80 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Определяются сине-багрового цвета пятна на боковой поверхности живота. Перистальтический шум слабый. При пальпации — напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, больше в левом подреберье. Печень, желчный пузырь не определяются. Слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга в левой половине живота. В правой подвздошной об­ласти имеется рубец — после аппендэктомии, мочеиспускание не нару­шено. Температура 36,8°С, лейкоцитоз 10.8-10⁹/л, диастаза мочи 256 ед.

1) Диагноз? – острый панкреатит(триада Мондора – боль,рвота,метеоризм)

2) Для постановки диагноза какие дополнительные методы исследования необходимы? – Рентген, альфа-амилаза в моче, УЗИ, лапароскопия

3) План лечения. –

Консерв. - Инфуз.терапия, голод, Н2-блокеры (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), а/б(при панкреонекр.) - карбапенемы, цефалоспорины III,IV+метронидазол.

Хир – лапароскопич.санация и дренирование бр.полости.

При распространенном инфицир.панкреонекрозе –лапаротомия(срединная/2вухподреберный доступ/ люмботомия), некрэктомия, секвестрэктомия, резекция.

ЗАДАЧА 6

Женщина 48 лет в течение 14 лет периодически испытывает после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующим повышением температуры тела, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединились кратковременная желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 месяцев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк. - 9.5х1О⁹/л, СОЭ – 36 мм/час. Связанный билирубин -88 мкмоль/л, свободный – 30 мкмоль/л., АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ -178 мкмоль/л, ЩФ – 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин -8.7 ммоль/л. При УЗИ - камень в общем желчном протоке.

1) Какой ведущий синдром имеется у больной? - холестаз

2) Форма желтухи? - механическая

3) Как объяснить гиперферментемию? – повреждение гепатоцитов

4) Ваш полный диагноз? – ЖКБ, холедохолитиаз

5) Что явилось причиной заболевания? Нарушение диеты

ЗАДАЧА 7

У больного 28-ми лет среди полного здоровья внезапно появились сильные боли в паховой области с иррадиацией в поясницу, была многократная рвота. Самостоятельная попытка вправить выпячивание в паховой области в брюшную полость, обычно легко удававшаяся больному, на этот раз закончилась неудачей. Выпячивание увеличилось в размере, стало напряженным, болезненным при пальпации. Через 2 часа был доставлен в клинику.

1) Ваш диагноз? Ущемленная паховая грыжа

2) Метод предполагаемого Вами лечения? - Экстренная операция. Рассечение грыжевого мешка, грыжевого кольца, ревизия кишки (если некроз - резекция), пластика.

3) Ведение послеоперационного периода? Ограничение физ.нагрузки, диета

ЗАДАЧА 8

У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе - злоупотребление алкоголем. Язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см, плотная, край острый. Селезенка на 4 см из подреберья, плотная. Имеется расширение вен передней брюшной стенки.

1) Поставьте диагноз? Цирроз печени, Портальная гипертензия.

2) Какое осложнение развилось у данного больного? Кровотечение из расширенных вен пищевода

3) Какой синдром явился причиной данного осложнения? Портальная гипертензия

4) Как подтвердить диагноз? УЗИ печени, ФГДС

5) Ваша тактика? Зонд Блеймора, верошпирон

ЗАДАЧА 9

У больного 75-ти лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 38⁰ С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм рт.ст. Лейкоциты - 18.0х10 ⁹/л, диастаза в моче - 32 ЕД.

1) Ваше предположение о причине состояния больного? Камень в холедохе

2) Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? ЭРХПГ, УЗИ

3) Лечебная тактика? Паппилосфинктеротомия, холедохолитотомия

ЗАДАЧА 10

Больная 46-ти лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. 2 недели назад появились уплотнения по ходу варикозио расширенных вен. Лечилась амбулаторно. Утром, следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувст­вовала резкую боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кратко­временно потеряла сознание. Машиной скорой помощи доставлена в больницу.

Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное- Пульс до 140 в минуту, АД 80/60. Резкий цианоз лица и грудной клетки. Резкая одыш­ка до 40 в минуту. По внутренним поверхностям бедер, по ходу большой подкожной вены бедра уплотнение, краснота.

1. Диагноз? Варикозная болезнь вен нижн.конечностей, Тромбофлебит, ТЭЛА

2. План обследования? Сцинтиграфия легких, коагулограмма, ЭКГ, Рентген

3. Тактика лечения? Клексан, гепарин, кава-фильтр, оксигенотерапия

4. Дифференциальная диагностика? ИМ, расслаивающая аневризма аорты

ЗАДАЧА 11

Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте,

а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент, 0.6-0.8 см.

1) Диагноз заболевания? МКБ, камень в правом мочеточнике

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования? – УЗИ, Урография

3) Лечебная тактика? – Дистанционная литотрипсия, спазмолитик, Урсосан

ЗАДАЧА 12

Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, боли в промежности, крестце. Болен около года. При ректальном исследовании: простата увеличена, с нечеткими контурами, бугристая, с очагами каменистой плотности.

1) Ваш предварительный диагноз? ДГПЖ? Рак?

2) Какие необходимо провести дополнительные исследования для его уточнения? – УЗИ простаты, биопсия

3) Методы лечения? – ТУР(трансуретральная резекция) – при ДГПЖ

ЗАДАЧА 13

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту. Артериальное давление – 160/90 мм рт. ст.

1) Определите степень тяжести заболевания. Средняя степень тяжести(потеря веса до 10кг, ЧСС до 120)

2) Показана ли этой больной операция? да

3) Что включает в себя подготовка больной к операции? Перевод в эутиреоз (мерказолил)

4) Что является критерием готовности больной к операции? Снижение Т3 и Т4

5) Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?-Субтотальную резекцию

6) Какие возможны осложнения в послеоперационном периоде? - тиреотоксический криз, пораж.гортанных нервов, гипопаратиреоз, спадение и повреждения трахеи с развитием асфиксии, пневмония, о.бронхит

ЗАДАЧА 14

При осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы III степени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толстая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, малоподвижные при глотании. При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, ТТГ- 6,4 мМЕ/л, содержание ат-ТГ и ат-ТПО увеличено. На сканограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. УЗИ: обе доли щитовидной железы увеличены в размерах, левая - 16 мл, правая- 14 мл. Структура ткани неоднородна, в обеих долях множество гипоэхогенных участков.

1) Ваш диагноз? Аутоимунный тиреоидит (гипотиреоидная фаза)

2) Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза? Т3, Т4

3) В чем заключается консервативное лечение больной? L-тироксин

4) Есть ли показания к операции? Какой объем оперативного пособия Вы выполните? Нет, тиреоидэктомия

ЗАДАЧА 15

Больная 42 лет обратилась к врачу по поводу случайно выявленного опухолевого узла в левой молочной железе. На границе верхних квадрантов левой молочной железы определяется изменение ее контуров за счет некоторого втяжения кожи, а также более высокое стояние левого соска. Пальпацией в этом месте определяется плотный, бугристый безболезненный узел размером около 4 см в диаметре, кожа над которым фиксирована. Симптомы Кенига(узел придавливают к грудной стенке.если не исчезло,значит рак или фиброаденома), Прибрама(смещение опухоли вслед за соском-злокачественный хар-р) и умбиликации(втяжение кожи по мере увеличения размера опухоли) положительные. В левой подмышечной впадине определяется одиночный плотный округлой формы узел размером до 1.5 см в диаметре. Печень не увеличена. Рентгенологически - легкие без отклонения от нормы.

1) Ваш диагноз? Рак молочной железы Т2 (опухоль до 5см),N1(mts в подмышке),M0(нет отдаленных mts) Стадия IIb

2) Какими методами можно его уточнить? Биопсия, маммограмма, УЗИ, поиск маркеров

3) План лечения? – радикальная мастэктомия, лучевое лечение, химиогормональное лечение(химио- циклофосфамид, метотрексат, фторурацил; горм- тамоксифен [антиэстроген] 20мг/сут)

4) Ваш прогноз?

ЗАДАЧА 16

Лейтенант И. был придавлен стенкой обвалившегося блиндажа. На МПП доставлен через 6 часов после травмы. При осмотре состояние тяжелое, бледен, отмечается цианоз лица и слизистых. Раненый в сознании, жалуется на затрудненное дыхание и резкие боли в правой половине грудной клетки, кровохаркание. Пульс - 108 в минуту. АД - 110/60 мм рт.ст. правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД - 36 в минуту. При пальпации определяется резкая болезненность с III до IX ребра по среднеподмышечной линии, там же имеет место крепитация костных отломков. Перкуторно: справа коробочный звук, дыхание не прослушивается.

1) Ваш предварительный диагноз. Закрытая травма груди. Перелом III-IX ребер. Гемопневмоторакс.

2) Ваша тактика (МПП работает в полном объеме). ИВЛ, анальгезия, пункция, повязка.

3) В каком положении и в какую очередь следует эвакуировать раненого? В 1 очередь, лежа на больном боку.

ЗАДАЧА 17

Рядовой В. получил осколочное ранение правой голени. Санинструктором на поле боя на рану были наложены повязка и жгут на среднюю треть бедра. Правая голень была прибинтована к левой. На МПП доставлен через 2.5 часа после ранения. При осмотре на сортировочной площадке раненый в состоянии средней тяжести, жалуется на сильные боли в правой голени. Повязка, умеренно промокшая кровью, подсохла. Определяется патологическая подвижность средней трети правой голени. Пульсация на периферических сосудах не определяется. Состояние раненого удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. ЧД - 20 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

1) Ваш предварительный диагноз? Осколочное ранение правой голени. Перелом костей правой голени.

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП? Снять жгут, иммобилизация, обезболивание, а/б, повязка.

3) В какую очередь следует эвакуировать раненого? Во 2

ЗАДАЧА 18

Рядовой А. доставлен на МПП через 1.5 часа после взрыва шариковой бомбы с обширной раной левого плеча и ранением левой половины груди. Состояние тяжелое. Умеренная слабость. Пульс – 110 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Кашель с кровянистой мокротой. Перкуторно слева притупление до 4-го ребра. Дыхание не проводится. Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. Правая граница относительной тупости сердца расширена. В рану на вдохе поступает воздух. На сортировочной площадке возникло кровотечение из левой подмышечной области.

1) Ваш предварительный диагноз? Открытая травма груди, Гемопневмоторакс, кровотечение, геморрагический шок.

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП?

3) Очередность эвакуации в ОМедБ? В 1 очередь

ЗАДАЧА 46

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту. Рвотные массы с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Выше описанные жалобы появились около 2 месяцев назад. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. При обследовании в эпигастральной области отмечается шум плеска нато-

щак. Анализ крови: НЬ - 145 г/л, гематокрит - 50%, лейк. - 6,4x 10⁹/л, СОЭ -20 мм/час, общий белок крови - 58 г/л, калий плазмы - 2.9 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни развилось? пилоростеноз

2) Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания? ФГС., рентген с барием

3) Тактика лечения? бильрот-2

ЗАДАЧА 47

Больной 26 лет в течение 3-х недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1.8 см. В процессе лечения боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тяжесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва зарубцевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1) Сформулируйте развернутый диагноз? ЯБ ДПК. Осложнения: пилородуоденальный стеноз IIстепень

2) Показано ли больному оперативное лечение? да

3) Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы

назначите? Операция Бильрот 2