Архив материалов для гос.экзаменов (ПГМА) / Задачи / Задачи по неотложной терапии 55-61

ЗАДАЧА № 55

Больная 32 лет, поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно. Больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД-30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД – 120/70 мм рт.ст. Пульс – 120 в минуту. Температура – 38С⁰.

РаСО₂ – 58 мм рт.ст. РаО₂- 47 мм рт.ст. рН артериальной – 7,21. НСО₃ – 30 ммоль/л. Гематокрит – 55%. Лейкоцитов – 13000, нейтрофилов – 85%. Масса тела – 60 кг.

Вопросы.

1. Какие клинические симптомы используются для оценки тяжести обострения бронхиальной астмы согласно современным рекомендациям.

2. Какие жизненные параметры необходимо определить для уточнения тактики ведения больного.

3. Принципы оказания неотложной помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы.

4. Укажите дозировки необходимых бронхолитических препаратов.

5. Укажите показания к инвазивной кислородотерапии.

6. Какие рекомендации необходимо дать больной после купирования обострения.

ЗАДАЧА № 56

Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД – 140/80 мм рт.ст.

Объективно. Одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36,8С⁰. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД- 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки.

Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, S_I, Q_III, остроконечные, высокие P_II, III, aVF, отрицательные Т в V_1-3.

Вопросы.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения на ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

ЗАДАЧА № 57

Машиной скорой помощи в приемный покой кардиологической клиники доставлен больной Н. 48 лет. Час назад появились загрудинные жгучие боли с иррадиацией в обе руки, шею. Известно, что 2 дня назад подобные боли имели место при подъеме на 4-й этаж, но держались всего несколько минут и медленно исчезли, когда больной остановился.

Объективно. Сознание сохранено, безучастен, кожа бледная, влажная с мраморным рисунком на тыльных поверхностях туловища. ЧД – 20 в минуту, дыхание жесткое при аускультации. ЧСС – 100 в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения. АД – 80/70 мм рт. ст. Тоны сердца ослаблены. Диуреза нет. Печень не увеличена.

Больному в/в введено 5 мг морфина, боль стала менее интенсивной, но АД осталось в гипотензивной зоне.

Вопросы.

1. Предварительный диагноз.

2. Алгоритм действий для постановки клинического диагноза.

3. Алгоритм неотложной терапии.

4. Чем объяснить снижение диуреза?

5. Программа мониторинга данного больного.

ЗАДАЧА № 58

Бригадой скорой помощи доставлен больной У. 68 лет в тяжелом состоянии. Больной в положении сидя, с диффузным цианозом, раздувающимися ноздрями, открытым ртом, выраженным беспокойством и чувством страха. ЧД – 44 в минуту. Шейные вены набухшие. В легких до нижних углов лопатки влажные мелкопузырчатые хрипы. Печень увеличена на 5 см преимущественно за счет левой доли. На голенях отеки с синюшним оттенком.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад больной перенес обширный инфаркт миокарда. 4 года назад проведена операция коронарного шунтирования.

Вопросы.

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назовите неотложные мероприятия догоспитального этапа.

3. Алгоритм экстренной помощи на госпитальном этапе.

4. Какова патофизиология неотложного состояния.

5. Программа мониторинга данного больного.

ЗАДАЧА № 59

Пациент 18 лет с детства имеет проявления на ЭКГ в виде дельта-волны. НРС раньше не регистрированли. Внезапно почувствовал приступ сердцебиения, сопровождающийся потливостью, тремором рук. Вызвал ГССП – на ЭКГ ритм не синусовый, ЧСС=200 в минуту, комплекс QRS не изменен, тахикардия с узкими комплексами. В/в введен изоптин. Приступ купирован.

Вопросы.

1. Пароксизм какой тахикардии был у пациента.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какую ошибку допустил врач скорой помощи.

4. Алгоритм купирования данного нарушения ритма.

5. Показания к хирургическому лечению данного НРС.

ЗАДАЧА № 60

Больной Щ., 30 лет. Доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, боль в области живота, резкую слабость. Состояние начало ухудшаться три дня назад после пребывания на свадьбе у родственников. У родственников и частично у больного удалось выяснить, что он в течение 7 лет страдает сахарным диабетом, принимает инсулин, режим питания и лечения постоянно не соблюдает. Заболевание протекает лабильно, с наклонностью к гипогликемии и кетоацидозу.

Объективно. Состояние тяжелое, положение в постели пассивное. Больной пониженного питания. Дыхание глубокое, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, зрачки сужены. Кожа сухая, бледная, тургор её значительно понижен, видны участки расчесов, трофические изменения в области голеней. Язык обложен налетом кофейного цвета. Пульс – 90 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ослаблены, дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости определяется резкая болезненность по всему животу. Край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Сухожильные рефлексы отсутствуют.

Дополнительные исследования. Гликемия – 56 ммоль/л. Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 9х10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч. В одноразовой порции мочи содержание глюкозы – 444 ммоль/л, ацетон +++. Кетоновые тела – 3,28 ммоль/л, холестерин – 8,02 ммоль/л, общие липиды – 11,4 г/л. Показатели кислотно-щелочного состояния: гидрокарбонат стандартный – 18 ммоль/л, рН – 7,12. Креатинин – 96 мкмоль/л. Калий крови – 3,8 ммоль/л. ЭКГ – депрессия сегмента S-T.

Вопросы.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину декомпенсации сахарного диабета и развития коматозного состояния.

3. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику коматозного состояния (алкогольная, кетоацидотическая, гиперосмолярная, печеночная, уремическая кома).

5. Объясните причину, патогенез острого живота, проведите дифференциальную диагностику. Нуждается ли больной в срочном хирургическом вмешательстве.

6. Составьте схему лечения и обследования больного.

ЗАДАЧА № 61

Больной М., 13 лет, страдает сахарным диабетом 4 года. Получает инсулин: 16 ЕД инсулина продленного действия и 6 ЕД инсулина короткого действия утром. Два дня тому назад после употребления недоброкачественной пищи появилась рвота, частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки. В связи с отказом от еды и рвотой мать отменила инъекции инсулина. Утром состояние больного резко ухудшилось, усилилась жажда, возникла сонливость, судороги мышц, конечностей, в 16 ч потерял сознание. В ургентном порядке доставлен в больницу.

Объективно. Сознание отсутствует, кожа сухая. Тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное, учащенное, запах ацетона изо рта. Пульс – 126 в минуту, малый. АД – 70/40 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены. Дыхание везикулярное, ослабленное. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 4 см. Глюкоза крови – 48 ммоль/л, мочи – 16,7 ммоль/л, реакция мочи на ацетон +.

Вопросы.

1. Определите характер комы у больного.

2. Укажите, следует назначить ли больному инсулин, если да, какой именно, определите путь введения.

3. Определите объем регидратационной терапии.

4. Определите, какие из перечисленных препаратов следует назначить больному, выпишите рецепт на 3 препарата по выбору: 1) мезатон, 2) адреналин, 3) строфантин, 4) калия хлорид, 5) преднизолон, 6) гепарин, 7) кокарбоксилаза, 8) натрия гидрокарбонат, 9) унитиол.

5. Определите фактор, способствовавший развитию комы.

6. Укажите, какие осложнения возможны при введении больших доз инсулина больным с гиперкетонемической и гиперосмолярной комой.

1