С О Д Е Р Ж А Н И Е:

1. современные методы экстракорпоральной детоксикации [-] 4

2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений 4

3. дыхательная реанимация 11

4. кардиальная реанимация 14

5. Клиника остановки кровообращения 22

6. Лекарственные препараты, используемые в кардиальной реанимации 23

7. методы и техника определения групп крови. Резус-фактор, методика его определения. Консервирование и хранение крови 28

8. правила переливания крови. Причины, патогенез, лечение и профилактика осложнений 32

9. Реинфузия крови. Показание к применению. Методика реинфузии 38

10. окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение 38

11. варикозная болезнь. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение 38

12. Острые тромбозы. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение 39

13. Посттромботическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии 44

14. Хроническая венозная недостаточность. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение 47

15. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения 48

16. Паховые грыжи. Клиника, диагностика, методы хирургического лечения 49

17. Грыжи белой линии живота, пупочные, послеоперационные грыжи. Клиника, диагностика. Методы операций 50

18. Ущемленные грыжи. Клиника, диагностика, лечение. 51

19. Эндемический зоб. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение 59

20. Зоб Риделя и Хашимото. Клиника, диагностика. Лечение 63

21. Тиреотоксический зоб. Клиника, лечение. 64

22. Рак щитовидной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение 70

23. Маститы. Классификация, клиника, диагностика, лечение 75

24. Врожденные пороки сердца. Классификация, диагностика, оперативное лечение 80

25. Приобретенные пороки сердца. Классификация, методы диагностики, показания к хирургическому лечению 98

26. Доброкачественные опухоли легких. Классификация, клиника, диагностика, лечение 105

27. Закрытая травма груди. Классификация, клиника, диагностика, лечение 106

28. Рак легкого. Классификация, клиника, методы диагностики, основы ранней диагностики 106

29. Проникающие ранения грудной клетки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 111

30. Диафрагмальные грыжи. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения 113

31. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение 116

32. Травмы живота. Классификация. Методы диагностики 117

33,34. Закрытая травма живота: классификация, клиника, диагностика повреждений паренхиматозных органов 134

35. Проникающие ранения живота. Классификация, клиника, диагностика 134

36. Разрывы мочевого пузыря. Виды, диагностика, лечение 134

37. Травматическое повреждение уретры. Симптомы, диагностика, лечение 136

38. Травматические повреждения почек. Клиника, диагностика, лечение 140

39. Повреждения прямой кишки. Клиника, диагностика, лечение [+] 143

40. Повреждение печени и селезенки. Клиника, диагностика, лечение 144

41. Травматические повреждения желудка и ДПК. Клиника, диагностика, лечение 144

42. Травматическое повреждение тонкой и толстой кишок. Клиника, диагностика, лечение 144

43. Травматические повреждения поджелудочной железы и желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение 144

44. Полипы желудка. Диагностическая роль эндоскопического метода исследования в диагностике, лечение 145

45. Язвенная болезнь желудка. Клиника, диагностика. Показания к хирургическому лечению, виды операций 146

46. Язвенная болезнь ДПК. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, лечение 150

47. Пилородуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика, лечение 156

48. Пенетрация язвы. Классификация, виды, клиника, диагностика, лечение 156

49. Перфоративная язва желудка и ДПК. Классификация, клиника, диагностика, лечение 156

50. Острые гастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии. Дифференциальная диагностика, показания к хирургическому лечению 158

51. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, тактика и лечение 161

52. Рак желудка. Классификация, клиника, диагностика, лечение 161

53. Опухоли желудка. Классификация, клиника, диагностика, роль эндоскопического исследования в диагностике рака желудка 163

54. Острый панкреатит. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение 163

55. Хронический панкреатит. Клиника, диагностика, методы лечения 165

56. Кисты поджелудочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение [+] 165

57. Свищи поджелудочной железы. Классификация, клиника, диагностика, лечение [+/-] 170

58. Рак поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение 171

59. Гормональные опухоли поджелудочной железы (инсулинома, гастринома). Клиника, диагностика, лечение 173

60. Желчнокаменная болезнь. Этиология, патогеез, клиника, диагностика [+] 175

61. Методы дооперационного обследования больных ЖКБ 182

62. Желчнокаменная болезнь. Ее осложнения, показания к операции 183

63. Калькулезный холецистит. Клиника, диагностика, лечение 183

64. Острый холецистит. Клиника, диагностика, лечение 188

65. Осложнения острого холецистита. Классификация, диагностика, лечение [-] 192

66. Холангиты. Классификация, диагностика, лечение 192

67. Постхолецистэктомический синдром. Причина, клиника, диагностика, лечение 193

68. Механическая желтуха. Причины, клиника, дифференциальная диагностика, лечение 194

69. Дифференциальная диагностика желтух 194

70. Методы обследования больных с механической желтухой 201

71. Портальная гипертензия. Классификация, диагностика, методы лечения, осложнения [+] 202

72. Показания к ревизии желчных путей. Способы дренирования общего желчного протока [-/+] 210

73. Острый аппендицит. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика, техника операции [++] 210

74. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, клиника, диагностика, диагностика, исходы, лечение 231

75. Осложнение острого аппендицита: аппендикулярный абсцесс, клиника, диагностика, лечение 234

76. Осложнение острого аппендицита: абсцессы брюшной полости, клиника, диагностика, лечение 234

77. Осложнение острого аппендицита: пилефлебит, несостоятельность культи червеобразного отростка, кровотечение. Клиника, диагностика, лечение 234

78. Особенности течения острого аппендицита в детском и пожилом возрасте 234

79. Остобенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у беременных 234

80. Рак толстой кишки. Особенности клиники, течение рака правой и левой половины толстой кишки. Осложненные формы. Лечение 234

81. Острая непроходимость кишечника. Этиология, классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение [+] 236

82. Перитониты. Классификация, этиопатогенез, клиника, методы лечения. Роль гемосорбции в лечении перитонита 244

83. Туберкулезный перитонит. Классификация, клиника, диагностика, лечение 258

84. Геморрой. Классификация, клиника, диагностика, лечение 259

85. Трещины заднего прохода. Клиника, диагностика, лечение 263

86. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 263

87. Острые паропроктиты. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения [+] 264

88. Хронические паропроктиты. Классификация, клиника, диагности, лечение 269

89. рак прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение 269

90. Остиомиелит: этиология, патогенез, классификация 276

91. Остеомиелит: хронический остеомиелит, клиника, диагностика, лечение 290

92. Острый гематогенный остеомиелит, классификация, клиника, диагностика, лечение 290

93. Остеомиелит: атипичные формы (Олье, Гарре, Броди), клиника, диагностика, лечение 290

95. Ахалазия кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение 290

96. Химические ожоги пищевода и желудка. Классификация. Первая помощь. Лечение [+] 293

97. Рубцовые стриктуры пищевода. Клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение 298

98. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение 301

99. Инородные тела пищевода. Перфорация пищевода. Клиника, диагностика, лечение, осложнения [+] 304

100. рак пищевода и кардии. Классификация, клиника, диагностика, лечение 308

1. Современные методы экстракорпоральной детоксикации [-]

Нету…

2. Антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений

Антибиотики являются химическими веществами, которые воздействуют главным образом на паразитирующие микроорганизмы и не действуют на организм человека. Эти вещества могут быть подразделены на антибиотики бактериостатического и бактерицидного действия. Бактерио-статические антибиотики предотвращают размножение бактерий, но не уничтожают их; бактерицидные антибиотики активно уничтожают микроорганизмы.

В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий. 

Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий  

Область приложения	Бактерицидные	Бактериостатйческие
Синтез клеточной стенки	Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин
Барьерная функция клеточной мембраны	Амфотерицин В Полимиксин	Нистатин
Синтез белков в рибосомах	Аминогликозоиды	Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин
Репликация ДНК	Гризеофульвин

Фундаментальными принципами антибиотикотерапйи являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.

Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция — это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ

При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения — это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции — это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы.

Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.

Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.

В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат.

Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками  

Операции на сердце и сосудах	Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника
Ортопедические операции	Протезирование тазобедренного сустава
Акушерские и гинекологические операции	Кесарево сечение, гистерэктомия
Операции на желчевыводя-щих путях	Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит
Операции на желудочно-кишечном тракте	Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции
Урологические операции	Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия

КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА

Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике.

Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грампо-ложительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Ме-тициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пеницилли-нами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин — новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella. Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отно; шении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты  имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток — меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги.

Эритромицин — макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии,

ушетая в них синтез белковг Эритромицин, предназначенный для внутри  кишечного применения в целом хорошо переносится, ко может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для^кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров. г ,

Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккет-сий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью.

Левомицетин (хлорамфеникол) — антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться ги-попластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс.

Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды' считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые' штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. :

Полимиксины — это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно.

Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного¹ колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при 'Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика.

Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови.

Метронидазол — антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile.

Имипенем (син. тиенам) — это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков.

Квинолоны — семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении.

Гризеофульвин — фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными.

Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В.

Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор.

СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ

Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов.

Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам—аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни — кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.