Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Alifanova_Org_med_strakhovaniia.pdf
Скачиваний:
30
Добавлен:
18.02.2016
Размер:
604.67 Кб
Скачать

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ТОЛЬЯТТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕРВИСА (ТГУС)»

Кафедра «Социальные технологии»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

по дисциплине «Организация медицинского страхования»

для студентов специальности 040101 «Социальная работа»

Одобрено Учебно-методическим Советом университета

Составитель: Л. И. Алифанова

Тольятти 2008

1

УДК 365(075.8) ББК 65.272.5я73

У 91

Рецензент: к.ф.н., доцент Л. А. Рузова

Учебно-методическое пособие по дисциплине «Организация

У91 медицинского страхования» / сост. Л. И. Алифанова. – Тольят-

ти : Изд-во ТГУС, 2008. – 63 с.

Для студентов специальности 040101 «Социальная работа».

Алифанова Л. И., составление, 2008

Тольяттинский государственный университет сервиса, 2008

2

СОДЕРЖАНИЕ

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ

Цели и задачи дисциплины_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4

Введение_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5

Структура и объем дисциплины_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7

Тема 1. Основы страхового дела_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

8

Тема 2. Медицинское страхование в зарубежных странах_ _ _ _ _

11

Тема 3. История медицинского страхования в России_ _ _ _ _ _ _

14

Тема 4. Система медицинского страхования

18

в современной России_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Тема 5. Деятельность страховых медицинских организаций_ _ _ _

24

Тема 6. Деятельность медицинского учреждения

31

в системе медицинского страхования_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Тема 7. Особенности системы обязательного

32

медицинского страхования в РФ_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Тема 8. Отношение населения г. Тольятти

38

к современному состоянию системы здравоохранения_ _ _ _ _ _ _

Тема 9. Проблемы развития добровольного

44

медицинского страхования в г. Тольятти_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Тема 10. Источники развития медицинского страхования

48

в г. Тольятти_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Заключение_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

54

Учебно-методические материалы_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

57

Содержание практических занятий_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

60

Содержание самостоятельной работы_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

61

Вопросы для самоконтроля_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

62

1.1.Цель – сформировать у студентов современное представление о значении медицинского страхования для социальной работы.

1.2.Задачи курса:

-раскрыть основные понятия страхового дела;

-познакомить студентов с историей медицинского страхования в России и зарубежных странах;

-охарактеризовать систему медицинского страхования в современной России;

-дать представление о страховых медицинских организаций;

-рассмотреть деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования;

-сформировать у студентов знания о регулировании отношений субъектов медицинского страхования;

-обеспечить современный уровень знаний медико-социальных проблем регионального здравоохранения.

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Социально-экономический механизм охраны здоровья граждан – устойчивая система поведения социальных групп и их взаимодействия друг с другом, а также с государством на рынке медицинских услуг в условиях осуществления медицинского страхования по поводу производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг с целью удовлетворения конкретных общественных и индивидуальных потребностей по получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи.

Такая система регулируется: социально-экономическим положением и сознанием социальных групп; наличием у них общественных потребностей и конструктивных прав по гарантированному получению бесплатной, доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи и социальными институтами общества.

Начало 90-х гг. с постоянным и растущим дефицитом бюджета явилось критическим для здравоохранения. Радикальная реформа здравоохранения России началась после принятия Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ » в 1991году.

Реализация социально значимой идеи внедрения обязательного медицинского страхования как одного из видов социального страхования с самого начала проходила в условиях изменяющейся окружающей реальности, причем изменяющейся по пути все большего разбалансирования экономической и социальной системы общества. В процессе проведения экономических реформ существенно снизился уровень социальной защиты населения и значительно возрос риск утраты материальной обеспеченности граждан нашей страны, в том числе и при получении медицинских услуг.

Несомненно, средства обязательного медицинского страхования являются значительным источником финансовых средств. Но в системе отсутствуют два важнейших звена, формирующий здоровье людей: профилактика заболеваний и реабилитация после перенесенного заболевания.

Постоянно снижающийся показатели уровня здоровья населения напрямую связан с изменениями социально-экономических условий жизни, локальными войнами, увеличением числа беженцев и вынужденных переселенцев, ростом преступности. В результате стали доминировать четыре группы проблем, определяющих состояние здоровья населения:

-Насильственные и неестественные причины смерти (убийства, самоубийства, дорожно-транспортные происшествия и проч.).

-Заболевания, связанные с социально-бытовым неблагополучием (инфекции, венерические болезни, туберкулез, алкоголизм, наркомания).

5

-Проблемы материнства и детства (младенческая смертность, материнская смертность болезни беременных, нездоровые новорожденные

идети, аборты и другое).

-Основные хронические болезни (психические расстройства, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания и пищеварения).

Вусловиях социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объектами тенденциями развития экономики, а с другой – уровнем исторически сложившихся социальных отношений в обществе, существует настоятельная потребность социологического осмысления роли и места системы обязательного медицинского страхования в жизни общества.

Низкие социально-демографические показатели свидетельствуют о неэффективности системы здравоохранения. Ожидания от введения медицинского страхования не находят пока оправдания. Неналаженность данного механизма отрицательно сказывается не только на здоровье населения, но и на неэффективном использовании имеющихся ресурсов.

Вгородском округе Тольятти Закон «О медицинском страховании граждан РФ» реализуется уже более 10 лет, но проблемы с предоставлениям качественной и доступной медицинской помощи так и не решены. Демографическая ситуация в городе имеет ряд отрицательных моментов. Низкий уровень рождаемости сопровождается высокими показателями общей смертности населения, растет уровень общей заболеваемости населения.

Поэтому решение проблемы качественной и доступной медицинской помощи в настоящее время, а, следовательно, и снижения уровня здоровья населения г.о. Тольятти является актуальным. В этой ситуации чрезвычайно важной задачей является поиск эффективных путей развития медицинского страхования.

Специфичность медицинского страхования как социального института состоит в том, что оно осуществляется на обязательной основе и призвано обеспечить всем гражданам России, независимо от их возраста, места жительства, уровня доходов, социального статуса, равные возможности в получении определенного уровня квалифицированной медицинской помощи.

Вданном учебно-методическом пособии отражены основные положения современного медицинского страхования, знания которых позволят студентам более профессионально подходить к решению медикосоциальных проблем клиента.

Курс изучается в седьмом семестре и включает лекционные и семинарские занятия.

6

Достаточно времени отводится и на самостоятельную работу студентов, в пособии представлены темы докладов и рефератов, вопросы для самоконтроля.

Успешность материала курса студентами оценивается зачетом.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИСЦИПЛИНЫ

Распределение фонда времени по семестрам, неделям и видам занятий

 

 

Количество часов

Количество часов

Самостоятельная

 

 

 

по плану

 

в неделю

работа

 

Число

 

 

Практич.

 

 

Практич.

Всего

Часов в

Семестр

недель в

Всего

Лекций

Всего

Лекций

 

семестре

 

 

занятий

 

 

занятий

часов

неделю

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

17

92

32

14

5

2

1

46

3

Формы контроля

Зачет

7

ТЕМА 1. ОСНОВЫ СТРАХОВОГО ДЕЛА

Страхование – это система экономических отношений, включающая образование специальных фондов, использованных для возмещения имущественного ущерба, обусловленного воздействием непредвиденных природных или социальных явлений, а также для оказания помощи гражданам и их семьям при наступлении различных событий в их жизни (достижение пенсионного возраста, болезнь, утрата трудоспособности, смерть). Основные назначения страхования – защита имущественных интересов граждан при наступлении страхового случая. Оно дает возможность застрахованному гражданину получить относительно большую, по сравнению с размером уплаченного страхового взноса, страховую выплату при наступлении страхового случая.

Страховой взнос – платежи граждан и юридических лиц страховщику согласно договору страхования.

Страховой случай – факт возникновения у застрахованного лица, определенного события, являющегося объектом страхования и подлежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно договору страхования.

Страховщик – это юридическое лицо организованно-правовой формы, предусмотренной законодательством Российской Федерации (страховая компания), имеющее право (лицензию) на проведение страховой деятельности.

Застрахованный – лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком (страховая компания).

Как правовой акт страхование представляет собой договор между страхователем и страховщиком, продающим за деньги временную гарантию компенсации ущерба, причиненное застрахованному лицу в результате оговоренного в договоре страхового случая.

Как область экономических отношений страхование возникло вме-

сте с развитием мореплавания и колонизации, когда объектами страхования стали товары и транспортные средства. Позднее стали развиваться и другие формы имущественного страхования, в том числе страхование строений, производственных объектов, драгоценностей и т. д.

Лишь в середине XIX – первой половине XX в. объектом страховой деятельности становиться и социальные процессы. Являясь менее выгодным для страховщика, чем имущественное, социальное страхование представляет собой эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной и обеспечивает наличие определенных социальных гарантий для всех граждан страны.

8

Страхование, имеющее во многих странах мира многовековую историю, в дореволюционной России широкого распространения не получило, а в Совецком Союзе было монополизировано государством. Лишь в 1988 г. после принятия закона СССР «О кооперации» была ликвидирована государственная монополия на страхование. В последующие годы основными законодательными актами, регламентирующими страховую деятельность в России, стали закон РФ «О страховании» (27.11.92) и закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (28.06.91 с изменениями и дополнениями 1993 г.).

В соответствии со статьей 4 закона РФ «О страховании» в зависимости от объектов страхования можно выделить три вида страхования:

-имущественное страхование;

-страхование ответственности;

-личное страхование.

Любой из указанных видов включает добровольное и обязательное страхование.

Имущественное страхование. Правовые, финансовые и организационные основы имущественного страхования определены законом «О страховании». В соответствии с законом имущественное страхование представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связана с владением, пользованием и распоряжением имуществом. Имущественные интересы граждан и предприятий могут нарушиться при повреждении, гибели или уничтожении, а также при пропаже имущества.

Страхование защищает имущественные интересы лишь в том случае, если причины, их нарушающие, имеют вероятностный и случайный характер. Страхование ответственности предполагает обязанность страхователя возместить ущерб, причиненный личности или имуществу како- го-то лица или лиц вследствие деяний (действия или бездействия) страхователя.

Страхование ответственности призвано обеспечить выплату потерпевшему компенсации в денежной или иной форме, которая была бы взыскана в его пользу (или в пользу его правопреемников) при гражданском иске в случае увечья или гибели самого потерпевшего или повреждения его имущества при обстоятельствах, когда не возникает уголовная ответственность. Гражданская ответственность всегда персональная, и ее страхование распространяется только на конкретную деятельность данного страхователя, которая указывается в полисе.

Гражданская ответственность может наступить при содержании и эксплуатации источников повышенной опасности (машин, приборов, оборудования), зданий сооружений, при производстве строительных и ремонтных работ, при проведение массовых общественных мероприятий.

9

В большинстве стран распространенно страхование гражданской ответственности на случай профессиональной ошибки среди бухгалтеров, врачей, юристов, а также владельце частного и общественного транспорта.

Личное страхование представляет собой систему отношений по оказанию страховой услуги, когда защита имущественного интереса связанна с жизнью, здоровьем, трудоспособностью пенсионным обеспечением. Типичными видами личного страхования являются, например, страхование от несчастных случаев, страхование жизни, медицинское

ипенсионное страхование. Страхователями по личному страхованию вступают как физические, так и юридические лица, личное страхование всегда связано с конкретным лицом (личностью).

Заключая договор страхования от несчастных случаев, страховательгражданин создает страховую защиту имущественного интереса, который может быть нарушен вследствие несчастного случая. Страхованием может защищаться как имущественный интерес самого страхователя, так

идругого лица при наступлении несчастного случая. Страхователь также может застраховать другое лицо или других лиц, заключив договор личного страхования в их пользу и уплатив соответствующий взнос.

Страхование жизни обеспечивает получение материальной помощи при наступление смерти застрахованного лица. Страховое обеспечение в случае смерти застрахованного получает лицо, в пользу которого страхователь (а при определенных видах страхования – застрахованный) сделал указание о получении страховой выплаты.

Пенсионное страхование существует в виде государственного пенсионного обеспечения, когда страховые пенсионные фонды формируются государством и являются их собственностью, а права на пенсионное обеспечение имеют все трудящиеся. Кроме того, существует дополнительное добровольное страхование, при котором страховые взносы уплачиваются страхователями-гражданами, а страховые пенсионные фонды формируются страховщиком.

Цель страховой защиты имущественных интересов, связанная со здоровьем и трудоспособностью, – получить от страховщика материальную помощь для оплаты (компенсация) затрат на восстановление здоровья и трудоспособности, а также компенсации потерь дохода, возникших в связи с утратой трудоспособности.

Практически все основные виды личного страхования включают обязательное и добровольное страхование. Как правило, обязательное личное страхование осуществляется на основании законодательства государством, выступающим в роли страхователя. Этот вид страхования именуется социальным страхованием.

10

Социальное страхование – это система государственных мероприятий, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относится болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Следует отметить, что во всех случаях страхование пенсий, пособий и льгот осуществляется на основании действующего законодательства. К социальному страховании относится и обязательное медицинское страхование, которое является всеобщим и обеспечивает всем застрахованным представление гарантированного перечня медицинских услуг, включенных в Базовую программу обязательного медицинского страхования.

Средства социального страхования формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и т. д., а в фонд обязательного медицинского страхования поступают как взносы работодателей, так и платежи из бюджета.

В 2005 г. взносы предприятий на социальное страхование в Российской Федерации составили 38,5% по отношению к начисленной оплате труда, в т. ч.:

-28,0% в пенсионный фонд;

-5,4% в фонд социального страхования (на оплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам);

-3,6% в фонд обязательного медицинского страхования (3,4% в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, 0,2% в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования);

-1,5% в Государственный фонд занятости населения.

ТЕМА 2. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ВЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ

Внастоящее время в мире существуют три основные системы здравоохранения ГОСУДАРСТВЕННАЯ, СТРАХОВАЯ И ЧАСТНАЯ (правда, в абсолютно рафинированном виде ни одной системы нет ни в одной стране, речь идет о преобладании типичной организации).

Преимущественное отличие этих трех систем заключается в источниках финансирования, хотя наиболее общей чертой финансирования здравоохранения к концу XX в. в большинстве экономически развитых стран мира является все более возрастающий объем оплаты медицин-

11

ских услуг из общественных фондов. Так, в 1990 г. доля расходов на охрану здоровья из общественных фондов среди всех расходов на здравоохранение составила:

- Норвегия – 95,3%

- Швеция – 89,5%

- Великобритания – 84,5%

- Дания – 82,8%

- Финляндия – 80,0%

- Италия – 75,0%

- Ирландия – 74,0%

- Франция – 73,0%

- Германия – 73,0%

- Канада – 73,0%

- Япония – 71,9%

- Голландия – 71,8%

- Швейцария – 68,1%

- Австрия – 66,5%

Государственное здравоохранение было введено в Великобритании в 1948 г. С этого времени в стране охрана здоровья населения стала государственной задачей, а финансирование национальной службы здравоохранения – частью общегосударственного бюджета. На практике это означает, что в структуре общих расходов на здравоохранение поступления от налогов составляют 85%, поступления от социального страхования примерно 10%, от больных – 5%.Государственная система также имеет место в Ирландии, Италии и некоторых других странах.

При такой системе здравоохранения охрана здоровья населения обходится в сумму от 3 до 6–7% валового внутреннего (национального) продукта (ВВП). Правда, там, где речь идет о 3–4 % ВВП, ситуация в здравоохранении становится похожей на советскую. К положительным чертам государственной системы здравоохранения относится ее доступность самым широким слоям населения и экономичность. К отрицательным чертам – излишняя централизация планирования, управления и «остаточный» (поэтому, как правило, недостаточный) принцип финансирования.

При государственной системе государство всю полноту ответственности за охрану здоровья населения и финансирование всех мероприятий по охране здоровья берет на себя. В определенный период отечественной истории государственная система здравоохранения, безусловно, способствовала многим достижениям в укреплении здоровья населения нашей страны. В борьбе с эпидемиями, острыми инфекционными заболеваниями, социальными болезнями (в первую очередь с туберкулезом), в организации медицинской помощи населению в периоды экстремальных ситуаций (Гражданская война, Великая Отечественная война) государственная система здравоохранения, безусловно, наилучшим образом отвечает поставленным задачам. Основные принципы советского государственного здравоохранения: бесплатная, общедоступная квалифицированная медицинская помощь, профилактическая направленность, общественный характер, единство науки и практики – в

12

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]