Суставной синдром представляет собой сочетание боли в суставах, припухлости, скованности и ограничения функции.

Боль- главный симптом, заставляющий больного обращаться к врачу. Ее характер, суточный режим, интенсивность, темп развития могут иметь дифференциально-диагностическое значение. Скованность выявляется по наличию неболевого затруднения при движении в суставе после периода покоя. Иногда описанные проявления суставного синдрома сопровождаются покраснением кожи над суставами.

Чтобы очертить тот круг клинических ситуаций , при которых врач встречается с поражением суставов, необходимо знать современную классификацию так называемых ревматических болей, т.е. заболеваний воспалительного характера, общими для которых являются локализация процесса в соединительной ткани и суставной синдром.

В настоящее время ревматологи пользуются Рабочей классификацией ревматических болезней, принятой и рекомендованной к использованию и дальней шей разработке III Всесоюзным съездом ревматологов (Вильнюс, 1985). По этой классификации все формы ревматических болезней распределены на следующие 14 рубрик.

I. Ревматизм (390-396)

II. Диффузные заболевания соединительной ткани (710)

III. Системные васкулиты (446)

IV. Ревматоидный артрит (714)

V.Ювенильный артрит (714,3)

VI.Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) 720

VII.Артриты, сочетающие со спондилоартритом (711-713)

VIII. Артриты, сочетающие с инфекцией (711)

IX.Микрокристаллические артриты (712)

X.Остеоаотроз (715)

XI. Другие болени суставов (733)

XII.Болезни внутрисуставных мягких тканей

XIII.Артропатии при неревматтических заболеваниях (713)

XIV.Болезни костей и остеохондропатии.

I. Ревматизм (ревматическая лихирадка)

1.0. Ревматизм в активной фазе

1.1. Без вовлечения сердца

1.1.1. Ревматический артрит или полиартрит

1.2. С вовлечением сердца

1.2.1. Первичный ревмакардит

1.2.2. Возвратный ревмокардит без порока сердца

1.2.3. Возвратный ревмокардит на фоне порока сердца

1.3. Ревматическая хорея

2.0. Ревматизм в неактивной фазе

II. Ревматоидный артрит (РА)

Положительный по ревматоидному фактору

Отрицательный по ревматоидному фактору

1.0. Полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2.0. Ревматоидный артрит с системными проявлениями

3.0. Синдром Фелти

Таким образом, все приведенные в рубрике II формы ревматоидного артрита могут быть как положительными, так и отрицательными по ревматоидному фактору.

III. Артриты, связанные с инфекцией

1.0. Инфекционные артриты

1.1. Бактериальные ( стафилококковые, гонококковые, бруцеллезные, спирохетозные – сифилитические, микобактериальные – туберкулезные и др.)

1.1.1. Лаймовская болезнь

1.1.2. Болезнь Уиппла

1.2. Вирусные

1 1.2.1. Карельская лихорадка

1.3.Грибковые

1.4. Паразитарные

2.0. Реактивные артриты

2.1. Постэнтероколитические (шигеллез, иерсемиоз, сальмонеллез, клебсиеллез и др.)

2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею)

2.3. После носоглоточной инфекции

2.4. После других инфекций

2.5. Поствакцинальные

Некоторые авторы, обсуждая связь артрита с инфекцией, выделяют т и п и ч н ы е и н ф е к ц и о н н ы е а р т р и т ы, при котрых в полости сустава обнаруживается микроб и его продукты (антигены), п о с т и н ф е к ц и о н н ы е, при которых в суставах находят лишь антигены, и р е а к т и в н ы е а р т р и т ы, когда инфекция, вызвавшая процесс, известна, но ни микроб, ни антиген в полости суставов не обнаруживаются.

IV. Остеоартроз

1.0. первичный

1.1. Полиостеоартроз, олиго-, моноартроз

1.2. Спондилоз, спондилоартроз

1.3. Межпозвоночный остеохондроз

1.4. Болезнь Кашин- Бека (эндемический остеоартроз)

1.5. Диффузный идиопатический гиперстоз (болезнь Форестье)

2.0. Вторичный ( на почве дисплазий, артритов, травмы, статических нарушений, синдрома гипермобильности и др.)

Диагностические критерии и характерные проявления наиболее распространенных ревматических заболеваний.

1. Ревматизм (пересмотренные критерии Джонса)

«Большие критерии «: 1) кардит, 2) полиартрит, 3) хорея, 4) кольцевидная эритема, 5) подкожные узелки.

«Малые критерии»: 1) предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца, 2) артралгия, 3) лихорадка, 4) острые фазовые реакции : СОЭ, Срб, лейкоцитоз, 5) удлинение Р – R.

Плюс к этому доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (увеличение содержания стрептолизина – О или других стрептококковых антител, выделение из зева стрептококка группы А, недавно перенесенная скарлатина).

Диагноз достоверен при любом сочетании двух «больших» критериев или 1 «большого» и двух «малых» и наличии доказательства перенесенной стрептококковой инфекции.

II.Ревматоидный артрит (критерии Американской ревматологической ассоциации):

1. утренняя скованность;

2. боль при надавливании или движении, выявляемая врачом, по крайней мере в 1 суставе;

3. припухание мягких тканей и (или) выпот, выявляемый врачом, по крайней мере в 1 суставе;

4. припухание по крайней мере еще 1 сустава (интервал вовлечения новых суставов не должен превышать 3 месяцев);

5. симметричное припухание проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, плюснофаланговых суставов;

6. подкожные ревматоидные узелки, наблюдаемые врачом;

7. типичная для РА рентгенологическая картина; эрозивный артрит суставов кистей и стоп;

8. обнаружение РФ в сыворотке крови и (или) синовиальной жидкости;

9. характер синовиальной жидкости: обедненный муцином преципитат;

10. морфологические признаки ревматоидного синовита;

11. морфологические признаки ревматоидного подкожного узелка.

Диагноз достоверен при наличии 7 критериев.

2. Первичный деформирующий остеоартроз:

1. боли в суставах, преимущественно к концу дня и (или) в первую половину ночи, 2) усиление болей после механической нагрузки на сустав, 3) деформация суставов за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена, 4) рентгенологические данные: сужение суставной щели, остеосклероз суставной поверхности, остеофитоз.

Программа дифференциальной диагностики при суставном синдроме

1 этап – выяснение характера поражения опорно-двигательного аппарата

(поражен сустав или периартикулярные ткани).

Дифференцирующие симптомы	Артрит	Поражение периартикулярных тканей (ППТ)
Характер болей	Постоянные – как в покое, так и при движениях	Периодически возникающие при определенных движениях сустава (например, только ротация плеча во-внутрь)
Локализация болей	Разлитые боли по всей поверхности сустава	Локальные боли, больной может указать точку максимальной болезненности
Соотношение активных и пассивных движений	Уменьшение объема активных и пассивных движений	Уменьшение объема активных движений при сохранении - пассивных
Характер припухлости сустава	Определяемый выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки	Связь припухлости с синовиальными влагалищами

При ряде заболеваний имеет место сочетание артрита и ППТ, но артрит, как правило, доминирует. В связи с этим дальнейшие материалы посвящены дифференциальной диагностике суставного синдрома, обусловленного артрита.

II этап – выяснение характера суставного синдрома.

Характеристика суставного синдрома	Диагностическая гипотеза
Темп развития суставного синдрома: достижение максимума выраженности болей в течение нескольких часов медленное нарастание болей в суставах в течение недель, месяцев	РА, остеоартроз
Число вовлечения в процесс суставов: моно-, олигоартрит полиартрит	РА (редко) РА
Течение болезни: -рецидивирующее - постоянно	Ревматический артрит, РА РА
Локализация суставного поражения: -симметричный артрит проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых суставов кистей, мелких суставов стоп, веретенообразная дефигурация пальцев артрит дистальных межфаланговых суставов кистей, разноосевые подвывихи, артрит всех суставов одного пальца кисти («колбасовидный палец») поражение дистальных межфаланговых суставов кисти за счет костных нарастаний; узелки Гебердена поражение проксимальных межфалагновых суставов за счет костных разрастаний; узелки Бушара поражение дистальных фаланг пальцев кисти («часовые стекла»); (барабанные палочки»), боли в трубчатых костях ассиметрическое поражение суставов ног («лестничный артрит») поражение тазобедренных суставов («корневой артрит») поражение крестцово-подвздошных сосочленений, позвоночника	РА Первичный деформирующий остеоартроз Первичный деформирующий остеоартроз