Диагностика

К л и н и ч е с к и е к р и т е р и и д и а г н о с т и к и. Одно из основных субъективных проявлений ЯБ в фазе обострения - боль. Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная - для дуоденальныхя язв. Однако боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эта боль поздняя (возникает через 1¹/₂ - 2 ч после приема пищи), ночная , голодная (снимается приемом пищи, антацидов). При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль - через ¹/₂ - 1 ч после приема пищи, она прекращается после опорожнения желудка (через ¹/₂ - 2 ч).

При поверхностном изъязвлении боль может отсутствовать или выражена настолько незначительно, что практически не привлекает внимания больного. При физикальном исследовании у этих больных отсутствует локальное мышечное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность (симптом Менделя), но при глубокой пальпации живота болезненность соответствует анатомической локализации язвы, хотя, как правило, не совпадает с субъективной локализацией боли.

Таким образом, висцеральный болевой синдром у больных ЯБ свидетельствует о поверхностных изъязвлениях в пределах слизистой оболочки органа.

При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за пределы, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, исчезает зависимость от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах, расположенных на малой кривизне желудка, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка - в зоне мечевидного отростка, при пилоробульбарных язвах - правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево при язвах верхних отделов желудка, в правое подреберье при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, при перкуссии и особенно при глубокой пальпации - локальная болезненность в проекции пораженного органа.

При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально-соматической, характеризуется “точечной” локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки.

При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) - вверх, влево, при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний “френикус-синдром”, при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.

Пенетрация язв сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаечных процессов (перивисцерит). Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс (панкреатит, холецистит, гепатит и др.).

При объективном обследовании определяются локальное мышечное напряжение, положительный синдром Менделя и болезненность при пальпации, совпадающая с субъективной локализацией боли. Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат.

Соматический болевой синдром при перфорации язвы в свободную брюшную полость вначале проявляется резкой, ограниченной болью в подложечной области, “кинжальной” болью, а затем боль становится разлитой по всему животу, быстро присоединяется раздражение париетального листка брюшины. Возникает резкое напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, симптом Щеткина-Блюмберга становится положительным, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение мышц живота имеют ограниченный характер. При перфорации язвы в забрюшинное пространство боль перемещается в поясничную область, появляются лихорадка, гиперлейкоцитоз и другие симптомы, обусловленные развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислая отрыжка, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии и повышением внутрижелудочного давления. Изжога в ряде случаев становится эквивалентом болей, особенно при пилоробульбарных язвах.

Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазе ремиссии - о рубцовом стенозе привратника. Преходящий обструктивный синдром свойственен язвам пилорического отдела желудка и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите приносит облегчение больному. Она возникает без предшествующей тошноты. При различной локализации язвенного процесса ее частота варьирует, но все же при отсутствии осложнений рвота встречается относительно редко.

У большинства больных в фазе обострения имеются запоры, чаще обусловленные спастической дискинезией толстой кишки. У некоторых больных задержка стула может быть предвестником обострения ЯБ.

Аппетит при неосложненной форме ЯБ обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах (“болезненное чувство голода”).

Общее состояние больных в фазе обострения заболевания ухудшается, появляются повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.

Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

Под влиянием лечения субъективные и объективные признаки обострения ЯБ исчезают раньше заживления язвы и ослабления воспаления слизистой оболочки.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

Особенности клинических проявлений ЯБ в современных условиях (Е.С. Рысс, 1995).

1. Отсутствие четкой сезонности обострений (весной и осенью), хотя заболевание относится к метеотропным.

2. Женщины болеют также часто, как и мужчины (1:1).

3. Безболевые язвы - от 25 до 38 % и, напротив, при ярком болевом синдроме язва не выявляется (non ulcer gyspepsia).

4. Сохранятся склонность к осложненному течению ЯБ с высокой летальностью (кровотечение, пенетрация, перфорация, малигнизация и др.).

5. Сохраняет свое значение астено-вегетативный вариант течения ЯБ.

6. ЯБ редко сочетается с эритроцитозом, снижением АД и брадикардией (ваготония), чаще с анемией (скрытая кровопотеря), лейкоцитозом и ускорением СОЭ (присоединение осложнений).

ЯБ часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, холециститом, пакреатитом.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и к а. Рентгенологический метод исследования наиболее распространен до настоящего времени. Этот метод безопасен, доступен, объективен и позволяет выявлять не только морфологические, но и функциональные изменения изучаемого органа. Этот метод становится все более информативным в связи с совершенствованием рентгено-диагностических аппаратов, снабженных электронно-оптическими усилителями яркости изображения, телевизионной системой, компьютерами и видеозаписывающими устройствами. Все это дает возможность более точно оценивать морфологические изменения и достаточно полно изучать двигательную функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование является первоочередным, если у больного подозревают стеноз, нарушение опорожнения желудка, аномалию положения, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, фистулу, дивертикулез.

Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом “ниши”. Язвенная ниша - это бесструктурное депо бариевой массы, обычно довольно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок просветления большей или меньшей ширины - воспалительный вал, к которому конвергируют складки слизистой оболочки. На основании этого рентгенологического признака можно судить о периульцерозном воспалительном вале. Однако возникают большие затруднения в диагностике поверхностных изъязвлений, которые не дают характерного симптома “ниши”. Это относится прежде всего к острым изъязвлениям желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обычно неглубокие, без воспалительного вала. Редко сопровождаются рентгенологическим симптомом “ниши” кровоточащие язвы, так как их кратер заполняется тромботическими массами, а воспалительный вал резко уменьшается, дефект слизистой оболочки представляется поверхностным.

Остальные рентгенологические признаки, выявляемые при ЯБ в фазе обострения, имеют меньшее и в основном вспомогательное значение. К ним относятся усиленная моторика, конвергенция складок слизистой оболочки, гиперсекреция, локальный спазм, деформация стенки органа, ускоренная эвакуация бариевой массы из желудка и быстрое прохождение ее по двенадцатиперстной кишке к верхним петлям тонкой кишки и др.

В последнее десятилетие в рентгенологическую практику все более активно внедряется метод первичного двойного контрастирования,

позволяющий выявлять мелкие детали строения слизистой оболочки в норме и при патологических состояниях.