Лекция 1 2 j
СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ (ДВС-СИНДРОМ)
• Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, дефибринация, тромбогеморрагический синдром, внутрисосудистое микросвертывание и др.) характеризуется активацией факторов свертывания крови, которое приводит к появлению многочисленных тромбов в сосудах микроциркуляции всего организма; при этом расходование факторов свертывания и обусловленная этим активация фибринолиза обычно сопровождаются массивным кровотечением (кровоизлияниями).
Термин "ДВС-синдром" был предложен в 1950 г. американским патологом D.McKay, который при вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне развивающейся отслойки плаценты от множественных массивных геморрагии, обнаружил многочисленные тромбы, обтурировавшие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. В дальнейшем оказалось, что ДВС-синдром может развиваться при очень многих заболеваниях и состояниях. Наиболее опасны в плане развития ДВС-синдрома следующие состояния:
а инфекционно-септические, особенно вызванные грамотрица-тельными микроорганизмами, менингококкемия и стафилококковый сепсис с очаговой десрукцией легких, поражениями кожи; а все виды шока — анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, ожоговый, геморрагический; синдром длительного раздавливания и др.;
- трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами и др.; - злокачественные новообразования различной локализации, особенно рак легкого, поджелудочной железы, предстательной железы и желудка;
-обширные травмы и травматичные хирургические вмешательства;
-акушерская патология; преждевременная отслойка плаценты, предлежание и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, тяжелый поздний токсикоз беременных, или гес-тоз, эклампсия);
* трансплантация органов и тканей; сосудистое и клапанное протезирование; использование аппаратов, в которых осуществ-пяется контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм (аппарат искусственного кровообращения — АИК, "искусственная почка");
-сердечно-сосудистая патология: врожденные "синие" пороки сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.;
- аутоиммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенлейна — Гено-ха, осгрый гломерулонефрит и др.; - аллергические реакции лекарственного генеза; - лекарственные ятрогенные формы: лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов, провоцирующими свертывание крови и снижающие се противосвертывающий и фиори-нолитический потенциал; - отравления гемокоагулирующими змеиными ядами.
Распространенность ДВС-синдрома настолько велика, что трудно назвать область практической медицины, в которой бы он не встречался.
Причины и механизмы развития
Причины. Причины, "запускающие" механизм ДВС крови, неоднозначны. Они включают такие факторы, как амниотиче-екая жидкость, гемолизат эритроцитов, эллаговая кислота, ацидоз, эндотоксины, высокомолекулярные декстраны, протеолити-ческиеферменты, АДФ, адреналин, иммунные комплексы, некоторые липидные фракции, нарушение кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса и артериальной вазоконстрик-ции, дилатации капилляров и венул, увеличения вязкости крови и многие другие.
Патогенез. Многообразие ДВС-синдрома более полно раскрывают механизмы его развития. В зависимости от особенностей патогенеза выделяют следующие виды ДВС-синдрома:
- с преобладанием прокоагулянтного звена гемостаза; - с преобладанием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза;
- с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-i ромбоцитарного звеньев.
ДВС-синдром с преобладающей активностью прокоагулянтного звена гемостаза развивается вследствие массивного поступления в кровоток прокоагулянтов: попадание в кровеносное русло тромбопластических веществ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, внутриутробной
135
134
гибели плода, эмболии околоплодными водами, метастазирую-щем раке, внутрисосудистом гемолизе, обширной травме, синдроме раздавливания. При этом происходит активация прежде всего внешней системы свертывания крови (см. лекцию 9). В эксперименте этот вариант ДВС воспроизводится при инфузии тромбина, тканевого тромбопластина.
ЛВС-синдром с преобладающей активностью сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза следует рассматривать как следствие генерализованного поражения стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты. Он встречается при различных инфекционных (вирусные, бактериальные, риккетсиоз-ные) заболеваниях, аутоиммунных болезнях, реакции отторжения трансплантата. Предполагают, что при инфекционных заболеваниях внутрисосудистое свертывание возникает под воздействием эндотоксинов, комплексов антиген — антитело, а также в результате непосредственного повреждения эндотелия сосудов инфекционными агентами. В эксперименте этот вариант ДВС может быть показан на модели генерализованного феномена Са-нарелли — Шварцмана. При этом обнажаются субэндотелиаль-ные структуры, активирующие тромбоциты и внутреннюю систему свертывания крови через контактный фактор XII (фактор Хагемана). Последний активирует калликреин-кининовую систему, фибринолиз, систему комплемента.
ДВС-синдром с одинаковой активностью прокоагулянтного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев (формы смешанного патогенеза) сопровождает экстракорпоральное кровообращение, ожоги, острый лейкоз, болезни крови (моноклоновые парапроте-инемии, эритремии, тромбоцитемии), шок.
Способствует развитию ДВС повреждение или блокада системы мононуклеарных фагоцитов, которые в норме фагоцитируют растворимые комплексы фибрина и осуществляют равновесие активных факторов свертывания.
Таким образом, патогенез ДВС-синдрома сложен (схема 15): различные факторы могут либо непосредственно "запускать" ДВС (тромбопластин, большие концентрации тромбина), либо действуют через медиаторы (эндотоксин, иммунные комплексы), повреждающие эндотелий. Возникающие при этом гиперкоагуляция и тромбиногенез являются первичными процессами. Тромбин активирует противосвертывающую систему, обеспечивающую повышение защитного антикоагулянтного и фибринолити-ческого фона. Однако массивный тромбиногенез ведет к необратимой агрегации тромбоцитов, к активации, а затем интенсивному потреблению факторов свертывания, в первую очередь VIII, V и XIII. Одновременно происходит активация фибринолитиче-ской системы с появлением в крови плазмина, способного гидро-
136
лизовать или инактивировать факторы V, VIII, IX, XI. Наличие в крови активных протеиназ — тромбина и плазмина, обусловли-вает при ДВС как образование фибрин-мономера, так и расщепление фибриногена и фибрина с образованием продуктов дегра-дации фибрина и фибриногена (ПДФ) — ранних продуктов X и Y и поздних D и Е. ПДФ препятствуют полимеризации фибрин-мо-
137
номеров и вызывают дисфункцию тромбоцитов. Некоторые из этих фрагментов имеют высокое сродство к фибрин-мономеру и вступают с ним в комплекс, образуя так называемые комплексы растворимого фибрина, теряющего способность к полимеризации. В то же время часть фибрин-мономеров полимеризуется, создавая затруднения кровотоку в микрососудах, вызывая гипоксию тканей. Образующийся в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты, часть из которых уже проактивирована тромбином, коллагеном или другими индукторами и секретировала тромбо-спондин, фибронектин и другие адгезивные белки. Развиваются тромбоцитопения, реакция фибрин — эритроцит и микроангио-патическая гемолитическая анемия. Микрогемолиз приводит к выделению из эритроцитов фосфолипидов и АДФ — индукторов ДВС. В этих условиях естественные защитные механизмы проти-восвертывающей системы истощаются или нарушаются. Дисфункция противосвертывающих механизмов, потребление факторов свертывания, ингибиторов протеиназ, особенно антитромбина III, снижение уровня фактора XIII, нарушающее стабилизацию фибрина, тромбоцитопения и высокий уровень растворимых комплексов фибрина ведут к реализации вторичного процесса — гипокоагулядии и кровотечениям.
Клинические проявления. Неоднородность ДВС-синдрома демонстрирует и разнообразие его клинических проявлений. Наиболее известными являются геморрагические проявления. Термин "тромбогеморрагический синдром" многими рассматривается как единственный эквивалент ДВС. Однако частота случаев ДВС-синдрома, протекающих с выраженной кровопотерей, не превышает 40%. Очень часто ведущим является гипотонический компонент. Кроме геморрагии и гипотонии, ДВС-синдром может проявляться множественной недостаточностью внутренних органов. Наиболее часто вовлекаются такие органы, как легкие (68 %), почки (66 %), печень (50 %), селезенка (52 %). Микроцир-куляторные нарушения сердца и мозга могут определять различную мозговую симптоматику и нарушения ритма. Усиленное вну-трисосудистое микротромбообразование может осложняться окклюзией крупных артерий, предрасположенных к этому предшествующими изменениями (в частности, атеросклеротическими).
Как видно, ДВС-синдром — понятие неоднородное: оно отражает феномен перманентного образования в организме человека микротромбов с различной степенью участия в их формировании белков-прокоагулянтов, тромбоцитов и фибринолиза (процесс формирования микротромбов может протекать с различной скоростью, степенью выраженности и полиморфными клиническими проявлениями).
138
Разнообразие существующих названий ДВС-синдрома отражает стремление исследователей оттенить кажущиеся им наиболее важными стороны процесса: "тромбогеморрагический синдром", "гипофибриногенемия", "гиперкоагуляционный синдром", "коагулопатия потребления", "вторичный фибринолиз", "диссе-минированная внутрисосудистая коагуляция". Наиболее широким термином, охватывающим всю гамму изменений гемостаза, является "тромбогеморрагический синдром", однако и он не совсем точен, поскольку одновременное наличие тромбов и геморрагии наблюдается не всегда.