Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев / Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев

сбелками предупреждает возможность образования осадка и эктопической кальцификации.

Кости являются депо кальция. Около 1% кальция скелета (область губчатого вещества эпифизов и метафизов) и кальций, находящийся в периостальном пространстве (еще 1% общего количества), составляют лабильный пул. Освобождение кальция из костей происходит либо лакунарным рассасыванием с участием остеокластов, либо при помощи пазушного рассасывания без участия клеток. Органами выделения кальция являются толстая кишка (65%), почки (30%) и печень (желчь). Гомеостаз кальция регулируют паратиреоидный гормон (паратгормон), кальцитонин и кальцитриол, или витамин Д.

Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальциемии и гиперкальциемии. Аномальное выпадение солей кальция называется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой дистрофией.

При патологическом обызвествлении происходит выпадение солей кальция одновременно с малыми количествами железа, магния и других минеральных солей. Выявить кальций в ткани можно при помощи реакции серебрения Косса и микросжиганием

споследующей гистоспектрофотографией. При окрашивании гематоксилином и эозином соли кальция интенсивно окрашиваются в синий цвет.

Различают две формы патологического обызвествления: дистрофическое и метастатическое (табл.3.6). Уровень кальция в крови при

д и с т р о ф и ч е с к о м о б ы з в е с т в л е н и и не меняется, соли кальция откладываются местно в участках некроза и склероза. Кальцификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распадом (атероматозом) при атеросклерозе, который сопровождается повреждением интимы аорты и крупных артерий, в легких при заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы обызвествления приобретают каменистую плотность и называются петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли кальция откладываются в клапанах сердца.

При д и с т р о ф и ч е с к о м о б ы з в е с т в л е н и и образуются кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция в виде апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофического обызвествления складывается из двух фаз — инициации (нуклеации) и распространения — и развивается как в клетках, так и внеклеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапливают кальций.

53

			Табл. 3.6
	Характеристика патологического обызвествления
		Вид обызвествления
	Признак
		Дистрофическое	Метастатическое
	Уровень кальция	Не изменен	Гиперкальциемия
	в крови
	Предшествующие	Некроз, склероз	Нет
	изменения тканей
	Локализация	Местно в участках	Интерстиций слизистой
	отложений	повреждения	оболочки желудка, почек,
			миокарда, артерий,
			легочных вен
	Функция органов	Может нарушаться	Может нарушаться

Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембраной пузырьках около 200 нм в диаметре. Полагают, что кальций концентрируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фосфолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к кальцию присоединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате действия ассоциированных с мембраной фосфатаз, освобождающихся при старении или разрушении клетки. Этот процесс имеет циклический характер. В результате формируются микрокристаллы, которые постепенно увеличиваются в размере (фаза распространения или роста). Образование кристаллов зависит от концентрации кальция и фосфора во внеклеточных пространствах и возможно регулируется несколькими неколлагеновыми протеинами внеклеточного матрикса, которые в нормальных условиях участвуют в формировании костной ткани (остеопонтин, остеонектин, остеокальцин, протеины, содержащие гамма-карбоксиглютаминовую кислоту). Остеокальцин и остеопонтин играют важную роль в обызвествлении стенок артерий в атеросклеротических бляшках при повреждении (например, после операции баллонной ангиопластики), а также в обызвествлении клапанов сердца в исходе воспаления и при старении. Макрофаги и гладкомышечные клетки могут экспрессировать белки, регулирующие обызвествление в этих структурах. Коллаген ускоряет образование кристаллов.

Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком повреждения, но оно может вызывать и нарушение функции органов, например, при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе.

54

Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тканях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный саркоидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недостаточность), усиленное разрушение костей, связанное с диссеминированной костной опухолью (множественная миелома и метастатический рак), лейкоз, сниженное образование кости при иммобилизации. Гиперкальциемия в некоторых случаях развивается также при выраженной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводящей к вторичному гиперпаратиреоидизму.

Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокарда, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастатическому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристаллических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидроксиапатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции органов клинически, однако массивное обызвествление, например, тканей легкого или почек (нефрокальциноз) могут нарушить функцию этих органов.

Характеризуя нарушения кальциевого обмена, нельзя не упомянуть о довольно редком феномене — кальцифилаксии. Точные механизмы развития этого процесса не установлены. Уровень гормонов, кальция и фосфата в сыворотке крови не имеют существенного значения. Известно, что кальцифилаксия наблюдается у пациентов с хронической почечной, реже печеночной недостаточностью, вторичным гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического синдрома. Этот феномен — остро возникающее угрожающее жизни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появляются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением. При микроскопическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого

исреднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествление восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия часто заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса.

Гиалиновые изменения. Одним из вариантов повреждения клеток

ивнеклеточных структур являются гиалиновые изменения. Термин “гиалиноз” чаще используется как описательная гистологическая характеристика, чем специфический маркер клеточного повреждения.

55

Гиалиноз — это повреждение клеток и внеклеточного вещества, которое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиалинового хряща при использовании гематоксилина и эозина. В качестве примера в н у т р и к л е т о ч н ы х г и а л и н о в ы х д е п о з и т о в можно привести накопления белка, описанные ранее (капли при нарушении реабсорбции белка в канальцах почки). Такой процесс называется в классической морфологии гиалиново-капельной дистрофией; тельца Русселя и алкогольный гиалин Маллори.

В н е к л е т о ч н ы й г и а л и н может встречаться при гиалинозе соединительной ткани в старых рубцах. Классическим примером является гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке. При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены, створки митрального клапана утолщены, плотные, сращены между собой, белесоватого цвета, левое атриовентрикулярное отверстие сужено. Функция клапана резко нарушается. Гиалиноз стенок артериол

имелких артерий вследствие проникновения белков сквозь стенки сосудов (плазморрагия) и их отложения в базальной мембране характерен для длительной гипертензии и сахарного диабета. При гиалинозе стенки артерий утолщены за счет отложений гомогенных эозинофильных масс гиалина, просвет сосуда сужен, что приводит к хронической гипоксии, гибели паренхимы органа, его склерозу и сморщиванию. Типичным изменением почек при гипертонической болезни является артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенная почка). Размер почек уменьшен, консистенция плотная, поверхность мелкозернистая, корковое вещество истончено. Функция почек снижена, возникают хроническая почечная недостаточность, уремия.

Таким образом, признаки и проявления повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов разнообразны. Они могут проявляться накоплением или нарушением нормального количества различных веществ — липидов, белков, углеводов, минералов, пигментов. В некоторых случаях функция органов и тканей не нарушена, но, как правило, внутриили внеклеточные накопления приводят к таким изменениям, как уменьшение объема паренхимы (атрофия)

иразрастание соединительной ткани, или замене нормальной ткани необычным веществом, например гиалином, что становится причиной нарушения работы органов.

Оснащение лекции

Слайды макропрепаратов: стеатоз печени (“гусиная печень”), жировая дистрофия миокарда (“тигровое сердце”), атеросклероз аорты, холестероз желчного пузыря, бурая атрофия миокарда, меланоз кожи

56

при аддисоновой болезни, бурая индурация легких, петрификаты в легком, гиалиноз и склероз клапанов при ревматическом пороке сердца, артериолосклеротический нефросклероз.

Слайды микропрепаратов: стеатоз печени (окраска гематоксилином и эозином, суданом III), жировая дистрофия миокарда (окраска суданом III), липоидоз аорты (окраска гематоксилином и эозином, суданом III), белковые гиалиновые капли в эпителии проксимальных извитых канальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия эпителия канальцев почки) (окраска гематоксилином и эозином), гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых канальцев почки (окраска гематоксилином и эозином), антракоз бронхиального лимфатического узла (окраска гематоксилином и эозином), липофусциноз печени (окраска гематоксилином и эозином), меланоз кожи при адиссоновой болезни (окраска гематоксилином и эозином), бурая индурация легких (окраска гематоксилином и эозином, реакция Перлса), гемосидероз печени (окраска гематоксилином и эозином, реакция Перлса), известковые метастазы в миокарде или почке (окраска гематоксилином и эозином), гиалиноз артерий селезенки (окраска гематоксилином и эозином).

Электроннограммы: жировая дистрофия миокарда, баллонная дистрофия гепатоцита, гранула гемосидерина, меланоцит.

Лекция № 4

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ: ГИПЕРЕМИЯ, ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ,

КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВОИЗЛИЯНИЯ, ШОК, НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Транспортно-обменную функцию, направленную на поддержание гомеостаза, в различных органах и тканях выполняют системы крово- и лимфообращения, тесно связанные между собой. Их состояние во многом зависит от показателей осмотического и онкотического давления, водно-электролитного баланса, уровня гормонов (прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), влияющих на сосудистое русло. Поэтому любое их нарушение влечет за собой изменения метаболизма и различные повреждения клеток и тканей. Так, например, возрастание гидростатического давления, снижение онкотического давления плазмы, нарушение лимфооттока при целом ряде патологических состояний, особенно сопровождающихся задержкой натрия и воды, приводят к формированию отека

57

(схема 4.1). Среди расстройств кровообращения выделяют нарушения кровенаполнения и гемостаза.

Нарушения кровенаполнения заключаются в артериальном или венозном полнокровии (гиперемии) и отражают патологическое увеличение объема циркулирующей крови в пораженной системе органов, органе, ткани. Кроме того, выделяют артериальное малокровие, рассматриваемое в следующей лекции.

Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате увеличения притока артериальной крови.

Выделяют следующие ее виды:

•о б щ а я — возникает при увеличении объема циркулирующей крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия);

•м е с т н а я — может быть физиологической (рабочей, от воздействия физических факторов, например, при жаркой погоде, а также рефлекторной) и патологической:

–воспалительная — один из признаков воспаления;

–постишемическая — формируется после устранения фактора, вызвавшего сдавление артерии (снятие жгута, удаление асцита или большой полостной опухоли), что приводит к малокровию (ишемии) соседних органов;

–дискомпрессионная, или вакатная (от лат. vacuus — пустой) — обусловлена падением барометрического давления, например, при постановке медицинских банок; быстром удалении жидкости при асците или гидротораксе; при кессонной болезни, возникшей в результате быстрого подъема с глубины, после разгерметизации самолетов, барокамер, сочетается с кровоизлияниями

и газовой эмболией в пораженных тканях.

Кроме того, выделяют и другие, сравнительно редко встречающиеся виды артериальной гиперемии: ангионевротическую (возникающую при нарушении иннервации), коллатеральную (развивающуюся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду), при артериовенозном шунте (образующемся при ранениях, а также при незаращенном боталловом протоке, овальном окне в сердце, когда артериальная кровь поступает в вены).

Гиперемированные ткани приобретают красноватый оттенок, их температура повышается. Артериальная гиперемия самостоятельного значения в патологии не имеет, хотя наблюдаются отдельные случаи развития миелоцитарного лейкоза у больных с эритремией.

Венозное полнокровие (венозный застой) — увеличение кровенаполнения органов и тканей в результате уменьшения оттока крови при неизмененном или незначительно уменьшенном ее притоке. Может быть острым и хроническим, общим и местным.

58

59

Схема 4.1

Механизмы отека (по М.А.Пальцеву, 2000)

Центральное ↑ венозное

давление Вазоконстрикция

в почке

	↑ Канальцевая	Клубочковая	↑
	реабсорбция	фильтрация
	Na+ + H2О
	↑	Ангиотензин II

Капиллярное ↑ давление

									↑ Синтез в печени
	Повреждение сердца
									Нефротический синдром
	↑	Сердечный выброс
									Осмотическое давление плазмы
		Эффективность							↑	Объем крови
	артериального давления
			↑ Ренин						Асцит, другие
									скопления жидкости
		↑	Альдостерон
						↑	Антидиуретический
	↑ Реабсорбция Na+							гормон
			в почке
		↑	Удержание Na+					Удержание Н2О↑
			и H2O в почке						в почке
		↑	Объем плазмы
		↑	Транссудация

Отек

Общее венозное полнокровие — часто встречающееся патологическое состояние, развивающееся при патологии сердца и отражающее острую или хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, возникающую, например, при инфаркте миокарда, остром миокардите или хронической ишемической болезни сердца, пороках и опухолях сердца, кардиомиопатиях. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность наиболее часто встречается в пожилом возрасте, достигая 10% по распространенности у лиц старше 75 лет.

Снижение сердечного выброса в результате поражения желудочка ведет к увеличению его диастолического объема, повышению давления и объема крови в соответствующем предсердии и расположенной выше венозной системе. В случаях левожелудочковой сердечной недостаточности венозный застой отмечается в малом круге кровообращения (в легких), тогда как при правожелудочковой недостаточности поражаются органы и ткани большого круга кровообращения. Однако, как правило, сравнительно быстро (в течение нескольких недель, месяцев, а тем более при хронических заболеваниях сердца) изменения генерализованно захватывают всю венозную систему.

Независимо от вызвавшей ее причины сердечно-сосудистая недостаточность (схема 4.2) сопровождается задержкой почками натрия

иводы (прежде всего из-за активации альдостерона), что ведет согласно закону Старлинга к компенсаторному усилению сократимости миокарда вследствие увеличения нагрузки и его растяжения. Происходит активация нервных и эндокринных регуляторных механизмов, направленных на увеличение минутного сердечного выброса крови. Это прежде всего рефлекторная тахикардия, стимулируемая катехоламинами, поддержание сосудистого тонуса (артериального давления) под воздействием ангиотензина и вазопрессина. Кроме того, спазм артериол препятствует на первых порах распространению венозного застоя на микроциркуляторное русло (капилляры и венулы). Однако в последующем задержка ионов натрия и воды способствует увеличению объема циркулирующей крови и еще большему венозному застою в легких, отекам, тканевой гипоксии. Активация нервных

иэндокринных факторов повышает также потребление тканями кислорода, увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление. Нарастает уровень эндотелинов, предсердного натрийуретического пептида, брадикининов и простагландинов, усугубляющих состояние сердечно-сосудистой системы. Соответствующие отделы сердца при этом подвергаются повышенной нагрузке, рабочей гипертрофии, компенсирующей на первых порах возникающие гемодинамические сдвиги. В последующем происходит истощение адаптивных

60

Схема 4.2

Механизмы сердечно-сосудистой недостаточности

Сердечно-сосудистая недостаточность

Активация нервных и эндокринных регуляторных механизмов

Альдостерон			Ренин-			Катехоламины
			ангиотензиновая
			система, вазопрессин
Задержка натрия			Спазм			Тахикардия
и воды			периферических
			сосудов

Первоначальное компенсаторное увеличение минутного сердечного выброса

Увеличение объема циркулирующей крови

Увеличение уровня				Увеличение общего				Гипертрофия
эндотелинов,				периферического
								и декомпенсация
предсердного				сосудистого
								сердца
натрий-уретического				сопротивления
пептида,
брадикининов,
простагландинов

Нарастание венозного застоя, тканевой гипоксии

возможностей миокарда, полости сердца расширяются, развивается

эксцентрическая гипертрофия сердца, отражающая формирующуюся декомпенсацию органа.

О с т р о е о б щ е е в е н о з н о е п о л н о к р о в и е . Вследствие недостатка кислорода в венозной крови в тканях развиваются гипоксия и ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, прежде всего в микроциркуляторном русле, что приводит к плазматическому пропитыванию и отеку, дистрофическим, а в тяжелых случаях

61

инекротическим изменениям, к множественным диапедезным кровоизлияниям (схема 4.3). Следует отметить, что прежде всего поражаются органы, депонирующие кровь — легкие, печень, кожа с подкожной клетчаткой, почки, селезенка, но вследствие струк- турно-функциональных особенностей развивающиеся в них изменения отличаются друг от друга.

Влегких развиваются отек (кардиогенный отек) и точечные кровоизлияния преимущественно в субплевральных (наиболее удаленных от магистрального кровотока) отделах, что способствует прогрессированию гемодинамических нарушений и легочной недостаточности.

Впочках вследствие ишемии происходит сброс крови по юкстамедуллярному шунту, приводящий к малокровию коры и полнокровию мозгового вещества, дистрофии и в тяжелых случаях некрозу эпителия проксимальных и дистальных канальцев. В последнем случае развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз).

Впечени отмечается полнокровие, значительное расширение венозных сосудов центральных отделов долек с возможными кровоизлияниями и некрозом центролобулярных гепатоцитов.

Селезенка за счет заполнения кровью синусов увеличена, с гладкой капсулой, с поверхности разреза обильно стекает кровь.

Хр о н и ч е с к о е о б щ е е в е н о з н о е п о л н о к р о в и е характеризуется теми же процессами, что и острое, а также атрофией паренхимы и склерозом стромы (схема 4.4) за счет активации фибробластов

иразрастания соединительной ткани, приводящей к уплотнению

		Схема 4.3
Морфогенез изменений при остром венозном застое
Острый венозный		Замедление кровотока в венулах и капиллярах,
застой		острый стаз, сладж-феномен

Увеличение гидростатического давления

Тканевая гипоксия

Дистрофия и некроз клеток

Повышение сосудистой недостаточности

Отек и плазморрагия тканей, диапедезные кровоизлияния

62