Лекция Повреждения костей таза

4

Повреждение костей таза

Повреждения костей таза составляют 4 – 7 % всех переломов, относятся к группе тяжелых травм с явной тенденцией к количественному увеличению.

В РБ ежегодно лечатся 1600 – 2000 больных с травмой таза. В последнее десятилетие число травм таза возросло в 2 раза, они стали тяжелее сравнительно с теми, которые происходили 20 – 40 лет назад.

Современные повреждения таза – это в 70,6 % случаев сложная политравма многих органов и тканей. Оказание помощи таким больным в остром периоде находится на стыке многих специальностей хирургического профиля – травматологии, урологии, общей хирургии, гинекологии, нейрохирургии и т.д. – до 12 хирургических специальностей.

При оказании помощи данной группе больных врач сталкивается с большим количеством диагностических и лечебных трудностей. Так, при Р-графии таза в 50,8 % - 52,8 % не выявляются переломы, летальность вследствие тяжелых повреждений составляет 10 – 18 % (причем в 4 % причиной летальности является внутреннее кровотечение), инвалидность 22 – 66,7 %; неудовлетворительные исходы – 20 – 74 %.

Биомеханически – таз человека несет на себе всю тяжесть вышележащих частей тела (опорная функция) и одновременно является сложной динамической структурой, обеспечивающей перемещение тела в пространстве. В связи с этим важнейшей составляющей нормы является стабильность таза, т.е. способность без большого смещения составляющих его частей выдерживать физиологические нагрузки. Это обеспечивается костными, хрящевыми, фиброзными и мышечными структурными элементами, которые в условиях динамических нагрузок реализуются в виде обратимой деформации.

Самый нагружаемый отдел тазового кольца – крестцово-подвздошная дуга с max, количеством костной ткани и наиболее толстым кортикальным слоем – способен выдержать нагрузку до 800 кг. Предельная нагрузка на кости переднего отдела – 400 кг. Лобковый симфиз выдерживает нагрузку до 197 кг. По данным литературы для перелома таза требуется сила от 118 до 1115 кг.

В лечебно-тактическом отношении таз можно условно разделить на 3 части

а) заднее полукольцо – кзади от линии, проведенной вдоль заднего края тела седалищной кости (это 1/3 крыльев подвздошных костей, крестцово-подвздошные соединения, крестец, IV – V поясничные позвонки;

б) переднее полукольцо – кпереди от линии, проходящей по переднему краю вертлужной впадины;

в) средняя часть тазового кольца – располагается между двумя условными полукольцами (а и б) – включает вертлужную впадину, бугры и ветви седалищных костей, ½ крыльев подвздошных костей.

Характер травмы принято оценивать по стабильности тазового кольца, основного критерия лечебной оценки.

Стабильность таза означает способность его костей и соединений выдерживать физиологические нагрузки (бег, прыжки, ходьба) без болевого синдрома и патологических смещений. Тазовое кольцо считается стабильным, если амплитуда движений в крестцово-подвздошных суставах и лобковом симфизе не превышает 1 – 3 мм при воздействии внешней силы. Основное значение в стабилизации таза имеют связки (а не кости), являющиеся при тяжелых травмах «ключом» нестабильности.

Выделяют 2 основных вида нестабильности:

горизонтальную с вращением половины (или обеих половин) таза кнаружи (открытая книга) или вращением кнутри (закрытая книга);

вертикальную – со смещением половины таза кверху (краниально).

Повреждение переднего и заднего полуколец биомеханически взаимосвязаны. Нарушение непрерывности в одном полукольце создает предпосылки для тех или иных нарушений в другом. Так как заднее полукольцо намного превосходит переднее по прочности, то та сила, разрушила его и сместила, обязательно разрушит и переднее. В то же время разрыв или перелом переднего полукольца со смещением, обязательно вызовет какое-либо повреждение заднего, это доказано радиоизотопным сканированием и на секционном материале умерших.

Классификация повреждений таза

Наибольшее признание и распространение получила классификация M. Tite, 1987 медернизированной группой АО (V.Muller, M……. 1990).

В соответствии с этой классификацией повреждения таза делят на 3 группы.

А – стабильные переломы с минимальным смещением при поврежденном заднем полукольце:

А 1 - краевые и отрывные переломы

А 2 – одно-двусторонние переломы ложных и

А 3 - поперечные переломы крестца и копчика.

В – ротоционно-нестабильные, но вертикально стабильные повреждения

В 1 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца – «открытая книга» - наружная ротация половины таза

В 2 – неполный разрыв заднего полукольца односторонний, полный разрыв переднего полукольца «открытая книга» (боковая компрессия) – внутренняя

В 3 – двусторонняя травма.

С – повреждение с ротационной и вертельной нестабильностью

С 1 – полный разрыв заднего и переднего полукольца, односторонний

С 2 – полный разрыв заднего и переднего полуколец, односторонний полный, на противоположной стороне – неполный разрыв заднего полукольца

С 3 – односторонний полный разрыв заднего и переднего полуколец.

Заднее смещение половины таза более 1 см – признак вертикальной нестабильности.

Переломы вертлужной впадины имеют отдельную сложную классификацию, делятся на 3 группы А.В.С, каждая из которых имеет еще 3 неоднородных (9 разновидностей переломов).

Клиника - зависит от локализации, ….. и тяжести повреждений костей таза, а также возможности в травму сосудистых, нервных структур и внутренних органов.

Крайне важно выяснить обстоятельства и механизм травмы, так как больные, получившие травму при падении с высоты или в ДТП имеют большую вероятность получения нестабильных повреждений, а также пациентов необходимо выделить в приемном отделении.

На основании внешнего осмотра, на базе больного можно предположить характер перелома – например положение «лягушки» - перелом лобковых костей; положение с приведенными бедрами – при разрыве симфиза.

Общий осмотр без одежды имеет существенное значение – припухлость и кровоизлияния в паховых областях, мошонка – наблюдаются при переломах переднего полукольца. Быстрое нарастание гематомы в области промежности свидетельствует о повреждении костей - либо артерии запирательной, подчревной. Важными признаками повреждений таза являются нарушения функции нижних конечностей – ограничение активных и пассивных движений, симптом «прилипшей» пятки; симптом заднего хода – Лозинского …….

Клинически определяются симптомы: Вернея – боль в месте перелома усиливается при встречном сдавлении правой – левой половины таза, Ларрея – усиление болей при разведении крыльев подвздошных костей, Стаддарта - болей в крестцово-подвздошном суставе при сведении и разведении подвздошных костей.

Клиническое определение нестабильного повреждения – при давлении на гребень подвздошной кости определяется крепитация и аномальное движение; при тракции конечности при длине полукольца определяется смещение гребня подвздошной кости.

Боли и западение (определяемое пальпаторно) на месте симфиза указывает на его разрыв. При вертикальном смещении …………и гребень подвздошной кости расположены краниальнее, чем эти же ориентиры на другой стороне.

Обязательно при повреждении таза вагинальное и ректальное исследование. При этом определяется гематома, выступающие костные отломки. Через влагалище пальпируются сместившиеся отломки лонных седалищных костей, области вертлужной впадины.

Травматический шок часто сопровождает повреждения таза – 40,2-93,1% по данным литературы. Он обусловлен болевыми раздрожениями и кровопотерей в клетчатку обширного забрюшинного пространства, которая простирается от диафрагмы и почек до дна таза сзади и сбоку и от тазового дна по передней брюшинной стенке до …… спереди, оно вмещает до 3-5,5 литра крови. Обычно забрюшинные (внутритазовые гематомы располагаются в области малого и большого таза, а при обильном продолжающемся кровотечении распространяются …. до почек, диафрагмы. Они считаются обширными, если доходят до верхнего полюса почек, средними – когда достигают нижнего полюса почек, и небольшими – если не переходят границы передних верхних остей. При больших размерах гематом кровь …….. путем проникает в брюшную полость в различных количествах – от незначительного до 2 литров. Иногда большая забрюшинная гематома разрывает брюшину и цельная кровь попадает в брюшную полость, что создает предпосылки для осложнений – кишечной непроходимости, заворот кишечника, острой почечной недостаточности. Кровотечение из костей таза продолжается до тех пор, пока не накопится столько крови, что образовавшаяся гематома произведет эффект………., когда давление в рыхлой клетчатке забрюшинного пространства уровня - ……или превышает давления в поврежденных сосудах. Кроме того затрудняет гемостаз резкое уменьшение …… в сочетании с очень высокой фибринолитической активностью крови. Кровотечения наблюдается в зависимости от тяжести травмы от 2-3 до 7 дней. В первые 2-3 часа после травмы оно может достичь более 40% ОЦК. При тяжелых переломах таза кровотечение развивается до 8000-10000 мл/час. По данным………. (1997), доза при ……….нарушениях с механизмом боковой компрессии и переломе в заднем полукольце суточная кровопотеря составляет 4760,0 мл и продолжается до 7 суток.

Смещение костей таза бывает первичным, возникающим в момент травмы и вторичным в результате рефлекторного сокращения мышц и эластической обратной тяги мягких тканей. Отломки претерпевают вторичное смещение на протяжении 2-3 недели, до начала формирования костной мозоли.

Вследствие хорошего кровоснабжения и наличия большой массы губчатой ткани, костей таза быстро срастаются. При удовлетворительном положении отломков с хорошим контактом сложенных поверхностей через 3-4 недели образуется сросшийся…… перелом, но это совсем не означает , что можно прекратить лечение.