ЛЕКЦИЯ №1.

ТЕМА: ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ.

1. Основные этапы развития акушерства.

1. Проблемы акушерской науки и практики на современной этапе.

1. Организация акушерской помощи в стране.

1. Основные показатели работы женской консультации и родильного дома.

В 1968 году профессор А.С. Слепых открыл гинекологическую клинику в СПбГМА. До него гинекологическая помощь не оказывалась. Существовало две кафедры акушерства и гинекологии ( в ЛСГМИ). Расцвет этой кафедры - в предвоенные годы - профессора Елкин, Акинчев, Шпомянский и др. 6и 8 павильоны - 200 коек ( здесь проводили и роды, и лечение, и занимались наукой).

В послевоенное время базовой клиникой стал родильный дом ( сейчас №6). А.С. Слепых руководил клиникой в течение 6 лет. Он написал несколько монографий: “Кесарево сечение”, “абдоминальное родоразрешение”. Изучая проблему показания кесарева сечения, техники выполнения, осложнений послеоперационного периода ( все это осветил Слепых в своих монографиях).

“ Иннервация яичников и маточных труб” - ранняя работа ( диссертация Слепых) - внедрил коррекцию иннервации яичника при склерокистозе яичников ( реиннервация - пересадки n. Spermaticus ). Также написал монография “ атипичные гинекологические операции”. Также Слепых занимался вопросами реанимации, анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Монография “Реанимация и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии”. Монография “ ОПН в акушерской и гинекологической практике”. Быстрота решения, научные знания и оказания реанимационной помощи. Показания, ингредиенты реанимационной помощи. Проблема акушерских кровотечений, травматизма, хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии ( ургентная гинекология). Знания этих разделов очень важны.

Клиника располагает 120 койками. Занимается проблемами:

• патогенез воспалительного процесса

• бесплодие

• пороки развития гениталий

• урогенитальные свищи, пластические операции

• в акушерстве: патология беременных ( гестозы), интенсивная терапия и др.

Акушерство занимается следующими проблемами: течение беременности, родоразрешение, послеродовой период, патология, связанная с беременностью.

Задачи акушерства: профилактика патологии, прогноз нормального течения беременности и родов, послеродового периода и рождения здорового ребенка.

Гинекология - наука о женщине, о физиологически протекающих событиях в жизни женщины и патологических проблемах, профилактике и лечении патологии.

ПРОБЛЕМЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ, СТРУКТУРА И ПОКАЗАТЕЛИ.

Проблемы:

Планирование семьи и борьба с абортами:

• раннее выявление и прогнозирование благоприятного течения и исхода родов, беременности, прогноз наследственных заболеваний

• больничная и внебольничная неотложная помощь, реанимация и интенсивная терапия

• оздоровление и улучшение условий труда женщин, формирование здорового образа жизни.

Планирование семьи: количество абортов в 2 раза больше чем количество родов. Хотя тенденция к увеличению родов и уменьшению количества абортов.

В 1988 году - 7 млн абортов.

В 1991 году - 3.5 млн абортов ( и сейчас).

На 1000 женщин приходится 100.3 аборта в России.

Канада 10

Финляндия 12

Англия 14

Куба 140.

Число абортов у первобеременных возросло за последние 5 лет в 3 раза. Это ведет к последствиям. Даже если нет осложнений, это еще не показатель. Нарушается гормональное взаимоотношение в организме женщины, психоэмоциональные переживания, местные изменения в органе, в шейке матки. Это ведет к невынашиванию беременности, патологическому течению родов, кровотечению, гнойно-септическим заболеваниям первую беременность нужно планировать, контрацепция, рожа 1 раз. Так как здоровый организм, то она протекает более успешно. Аборты дают высокий процент материнской смертности. 21% в структуре всей материнской смертности составляют аборты ( внебольничные в основном).

Центр планирования семьи находится на ул. Комсомола .

Раннее прогнозирование родов: в женских консультациях ( группы риска, патология). Диагностика заболеваний. Также есть центры пренатальной диагностики - состояние плода во время беременности ( выявление биохимических показателей, функции плода, его состояния и т.д.).

Все это дает снижение материнской смертности, уменьшение перинатальной смертности.

Материнская смертность отражает взаимодействие ряда аспектов: экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и т.д. ( женщина погибла - плохо питалась и жила, не наблюдалась в женской консультации, асоциальная личность - курение, алкоголь, наркотики). В акушерстве и гинекологии случаи материнской смертности - чрезвычайное происшествие.

Материнская смертность:

1. Смерть от акушерский осложнений ( разрыв матки, травматический шок, кровотечение)

1. Смерть от экстрагенитальных заболеваний ( острая сердечная недостаточность, инфекционные заболевания и др.)

Формула расчета материнской смертности состоит из:

1000 х количество беременных в начале беременности или в течение 42 дней после родов / количество живорожденных детей.

По классификации ВОЗ: расчет идет на 100 тыс живорожденных. Средний мировой статический уровень материнской смертности составляет 370: 100.000 детей.

Африка 630

Океания 800

Латинская Америка 200

Европа 23

Северная Америка 12

Ежегодно у 200 млн женщин бывает беременность , но у 137 млн женщин она заканчивается родами, 63 - абортом, выкидышем и т.д.

материнская смертность в России 54-50 на 100 тыс . Показатели разные по областям: в новгородской области 14 на 100 тыс. , в Кемеровской области 102-106 на 100 тыс.

Причины материнской смертности:

• своевременно не выявляется генитальная патология

• лечение токсикозов , гестозов не проводится или есть проводится не должным образом и есть осложнения

• нет своевременного разрешения. Иногда патология требует досрочного родоразрешения. В лечении гестозов этот момент имеет важное значение: гестоз вылечить нельзя, он заканчивается с окончанием беременности. Последствия несвоевременного родоразрешения - смерть матерей, смерть детей, тяжелая инвалидизация.

• Кровотечения, невосполнение по темпу, по объему, запоздалые мероприятия по остановке кровотечения.

Среди всех смертей каждая 4-я умирает от акушерского кровотечения ( при гипотонии и атонии матки, неправильном прикреплении последа, родовом травматизме). Кровотечения будут носить управляемый характер тогда, когда они профилактируются , прогнозируются и своевременно лечатся.

Смерть от экстрагенитальной патологии находится на втором месте. В этой структуре сердечно-сосудистая заболевания ( пороки) занимают первое место.

Третье место занимает смерть от гестозов.

На сепсис приходится 13%, сюда же относится перитонит после кесарева сечения.

Пренатальная смертность - это смертность плода до родов ( апренатальная) + во время родов ( интранатальная) + новорожденных в течение 7 дней ( постнатальная).

Коэффициент перинатальной смертности: суммарное число мертворожденных, умерших в течение 7 дней / число родившихся детей за год и все это умноженное за 1000. Измеряется в промилле.

По России колеблется от 8 до 50 промилле.

Санкт-Петербург 16

Финляндия 8

Япония 6

Средняя Азия 120

Ранняя детская смертность - гибель в течение 7 дней.

Основные показатели работы родильного дома и женской консультации являются материнская смертность и перинатальная смертность.

Еще показателями являются - количество преждевременных родов ( по Санкт-Петербургу - 6-6.5%), количество кесаревых сечений ( 8-12%), акушерских кровотечений ( 7-9%), травматизм матери и плода ( разрезы, разрывы - 17-19%), гнойно-септические заболевания матери и плода ( 19-18%), детская заболеваемость ( 13%).

Проблема инвалидности с детства. Ежегодна рождается 60 тыс детей с врожденными заболеваниями. Из них 20-30 тыс - ДЦП. В стране около 2 млн умственно отсталый детей. Для разрешения этой проблемы существуют медико-генетические центры, методы обследования: УЗИ ( на ранних сроках выявляет пороки развития).

ЛЕКЦИЯ №2

ТЕМА: РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ. СТРОЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ. ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

Репродуктивная система подобно другим системам является функциональной системой.

Теория функциональный систем разработана Анохиным (1975): функциональные системы включают периферическое и центральное звено.

Репродуктивная функциональная система работает также по принципу прямой и обратной связи. В отличие от других систем репродуктивная система достигает оптимальной функциональной активности к 16-17 годам то есть в этот период организм способен к репродукции. К 45 годам репродуктивная функция полностью угасает. Период фертильности таким образом от 16 до 45 лет.

Репродуктивная система организована по иерархическому принципу: в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышестоящими системами.

ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ: ТКАНИ-МИШЕНИ (половые органы, матка, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая клетчатка) являются точками приложения гормонов.

В тканях этих органов содержатся рецепторы к половыми гормонам ( так называемые цитозолорецепторы) . к таким гормонам относятся: эстрадиол, прогестерон, тестостерон ( трансформируется после выделения из желез, в прогестерон). Свободные молекулы стероидных гормонов захватываются специфическим цитозолрецептором белковой природы и образуются специфические комплексы которые доставляются к ядру клетки и воздействуют на нуклеиновые кислоты.

Кроме гормонов к 1 уровню относятся внутриклеточные медиаторы, которые регулируют все обменные процессы. К 1 уровню также относятся простогландины, которые играют огромную роль в течение беременности.

ВТОРОЙ УРОВЕНЬ. ЯИЧНИКИ в которых происходят синтез стероидов и развитие фолликулов. Яичник - парный орган, является основным органов репродуктивной системы. Процесс образования фолликулов идет непрерывно. Яичник 2-3-4 см, покрыт серозной оболочкой. Содержит очень много примордиальный фолликулов, которые начинают функционировать с 1-х месячных.

Ежемесячно развивается только 1, в редких случаях 2 доминантных фолликула. Диаметр каждого 2 мм в начале цикла и развиваются до 15-21 мм в середине менструального цикла. Первая половина ( фолликулиновая фаза) = фаза пролиферации, нарастает концентрация фолликулинов, а в матке происходит пролиферация эпителия. В середине цикла происходит овуляция, в этот момент клетка может быть оплодотворена каждый месяц, если идут постоянные овуляторные циклы. Хотя это бывает не всегда: чаще овуляторные циклы чередуются с неовуляторными циклами, что является нормой.

Яйцеклетка может быть оплодотворена при слиянии со сперматозоидом или рассасывается в брюшной полости, а вместо фолликула развивается желтое тело, которое синтезирует и секретирует последующие 14 дней прогестерон, затем к началу менструаций атрофируется. При беременности желтое тело называется желтым телом беременности.

Овуляция обычно не чувствуется женщиной ( изредка ноющие боли в подвздошной области, проходящие самостоятельно через 1-2 часа). Иногда бывают острые случаи, когда разрыв фолликула происходит в очень васкулизированном месте и возникает апоплексия ( разрыв) яичника.

Желтое тело вырабатывает гормон защищающий беременность в первые 3 мес - прогестерон ( удерживает матку в состоянии нормотонуса).

Каждый месяц слизистая матки готовится к имплантации ( происходит пролиферация эндометрия). Эндометрий становится рыхлым, с большим количеством секретирующих желез.

Оплодотворение происходит в области ампулярного отдела маточных труб благодаря продвижению сперматозоидов по трубе с током жидкости; и на стыке фимбрий происходит слияние клеток. Оплодотворенная яйцеклетка захватывается фимбриями и начинается ее обратный ход которому способствует: перистальтика мускулатуры трубы, ток жидкости, цилиндрический реснитчатый эпителий.

Зигота продвигается по маточной трубе в полость матки ( примерно на 3-е сутки). 3-4 дня яйцеклетка находится в свободном падении и в состоянии 16 бластомеров происходит имплантация.

Для оплодотворения яйцеклетки необходимо 20 млн сперматозоидов как минимальное количество необходимое для расплавления corona radiata яйцеклетки, для того чтобы одни сперматозоид проник в яйцеклетку ( с помощью фермента - гиалуронидазы).

При бесплодном браке проверяется также и мужчина: подвижность, количество, качественные состав сперматозоидов в сперме.

В фолликулиновую фазу яичниками секретируется до 60-100 мг эстрадиола, в лютеиновую фазу этот пик достигает 900 мг, во вторую фазу количество прогестерона становится 25 мг ( а в первую фазу - 2 мг).

Также в яичниках образуется: простогландины, ингибины - белковые вещества, тормозящие выделение ФСГ, вещества местного действия - окситоцин, релаксин - способствуют обратному развитию желтого тела.

ТРЕТИЙ УРОВЕНЬ. ГИПОФИЗ. Передняя доля состоит из ацидофильных, базофильный и хромофобных клеток. Эти клетки секретируют гонадотропные гормоны. Основные гонадотропные гормоны это:

• ФСГ - способствует развитию фолликула

• лютеинизирующий гормон - способствует развитию желтого тела

• лютеотропный гормон также способствует развитию желтого тела.

ЛГ и ЛТГ способствуют овуляции: если овуляции не наступило то они способствуют такому развитию яйцеклетки, что она может быть оплодотворена.

Пролактин оказывает многообразное действие:

• способствует атрезии фолликула

• способствует росту молочных желез

• регулирует лактацию

• гипотензивное действие

• жиромобилизующее действие

Парлоден, бромкриптин способствуют угнетению выработки пролактина.

ЧЕТВЕРТЫЙ УРОВЕНЬ. ГИПОТАЛАМУС ( гипофизотропная зона гипоталамуса). Вырабатывает рилизинг-факторы:

• соматолиберин

• АКТГ рилизинг фактор

• тиреолиберин

• ФСГ рилизинг фактор

• люлиберин

• пролактолиберин

Благодаря портальному кровообращению между гипоталамусом и гипофизом обеспечивается цирхаральный ритм ( генетически запрограммирован).

ПЯТЫЙ УРОВЕНЬ: ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ ( в том числе и кора головного мозга) воспринимают импульсы из внешней Среды, передают через нейротрансмиттеры ( амины, индолы, опиаты).

Биотранспорт стероидных гормонов: 80% гормонов находится в крови в связанном состоянии:

• стероидсвязывающие белки

• неспецифические системы ( альбумины, эритроциты)

Процессы органогенеза заканчиваются к 12 неделе поэтому можно его исследовать. Зигота питается за счет матки.

Желтое тело способствует формированию хориона в матке, из которого происходит образование плаценты. Развитие хориона на 1-3 неделе , далее развивается плацента которая формируется как орган к 16 неделе. К 12 неделе зигота преобразуется в плод , хорион в плаценту. Плацента обеспечивает рост и развитие плода.

Хорион состоит из ворсин за счет которых происходит питание.

Плацента имеет материнскую и плодовую ( гладкую) поверхность и состоит из симпластов и цитотрофобластов.

Околоплодные воды создают защиту для плода от сотрясений.

Благодаря огромному количество ворсинок происходит диффузия питательный веществ и кислорода, на этой поверхности происходит газообмен, выделение продуктов обмена плода.

Трофобласты вырабатывают прогестерон, которые обеспечивает нормальное течение беременности.

Плацента обеспечивает барьерную (защитную) функцию. Однако она проницаема для многих возбудителей (вирус краснухи проникает , изменяет органогенез).

При отеках у матери нарушается диффузия ( отечность ворсин - кровоизлияния - отслоение плаценты - гибель плода).

КРИТИЧЕСКИЕ ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА - периоды во время которых возможны различные осложнения беременности и возникновения опасности для плода:

1. Период имплантации ( первые 7-14 дней)

1. Период органогенеза и плацентации ( 14 день - 16 неделя). Опасно воздействие: температурного фактора, лекарственных веществ и др. Период возможного развития эмбриопатий ведущих к врожденным уродствам.

1. Плодовый (16-40 недель) формирование функциональных систем. Тератогенное действие оказывают мощные дозы факторов.

Факторы воздействующие на плод:

• физические ( температура, перегрузки, радиация и др.)

• химические оказывают мутагенный эффект ( алкоголь, никотин, наркотики). Употребление алкоголя в первый период ведет к аборту, во второй период к врожденным уродствам, в третий период к поражению ЦНС.

• Инфекционные агенты ( трансплацентарное инфицирование, или инфицирование через цервикальный канал. Гепатит, кишечные инфекции, туберкулез, ревматизм, нейроинфекции способствуют развитию эмбриопатий.

• Неполноценное питание ( ведет к гипотрофии плода), гиповитаминоз А вызывает эмбриопатии, гибель эмбриона, плода.

ЛЕКЦИЯ №3.

ТЕМА ЛЕКЦИИ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Все изменения во время беременности носят адаптационный характер.

Адаптационные изменения в сердечно-сосудистой системе.

Функциональные изменения могут симулировать органические.

Гемодинамика: прирост объема крови - гиперволемия, увеличение выброса, увеличение ЧСС, увеличение венозного давления. При этом наблюдается увеличение массы тела, рост матки, развитие и рост плаценты, увеличение скорости метаболических процессов ( на 15-20%), включение плацентарного кровообращения, увеличение кровотока ( 5-7 раз), увеличение массы циркулирующей крови.

Гиперволемия - увеличение массы циркулирующей крови. Основной механизм, обеспечивающий поддержание оптимальных условий микроциркуляции, доставка кислорода до плода, поддержание микроцикруляции в плаценте и жизненноважных органах матери ( сердце, почки, головной мозг). Она имеет защитное, приспособительное значение: во время родов женщина теряет кровь и с первых дней берменности она готовится к этому.

Увеличение объема плазмы крови ( начинается увеличиваться с 10 недели беремености и постепенно увеличивает до конца беременности, максимально до 34 недели; к родам немного снижается до 40-48% по сравнению с объемом плазмы у небеременных женщин. Он достигает 4 литров, а у небеременных женщин - 2.5 л.

Увеличение объема эритроцитов ( в меньшей степени; с 10 недели берменности и увеличивается до конца беременности) до 25%. При приеме железа объем эритроцитов увеличивается до 32% , без приема железа - 12%.

К 26 недели так как увеличение объема плазмы превышает увеличение циркулирующих эритроцитов, то во время беременности развивается фзиолоигчесская анемия беременности. В норме для беременных характерно снижение гемоглобина. Нижняя границы нормы для беременных 110 г/л гемоглобина. Снижается гематокрит до 32-34%.

ОЦК увеличивается максимально к 30-32 недели - до 48%. Вне беременности ОЦК - 6.5% от веса тела, во время беременности 10% от веса тела. Большее увеличение ОЦК в 1 и 2 триместрах, а далее идет постепенная стабилизация увеличения ОЦК, к родам снижение.

Повышение ОЦК связано с ростом плаценты, формированием нового круга плацентарного кровообращения , с нарастанием массы молочных железы с расширением вен половых органов и нижних конечностей. К 26 недели происходит снижение вязкости крови, изменение ее реологических свойств что достигает максимума к 28 неделе.

К родам и концу беременности вязкость нормализуется.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Систолическое и диастолическое артериальное давление уменьшаеются. Систолическое давление в меньшей степени; в основном во втором триместре на 5-15 мм рт ст. Самое низкое давление в 28 недель. Затем постепенно возрастает до уровня, которые был до беременности, но не превышает 5-15 мм рт ст.

Если уровень выше ,то это говорит о гестозе или о функциональных изменения в организме женщины.

Индивидуальный уровень АД определяется:

• уровнем и повышением МОК

• повышением ОЦК

• снижением общего периферичского сопротивления сосудов

• реологическими показателями

Снижение общего периферического сопротивления связано с образованием плацентарного круга и сосудорасширяющим действием гормонов, которые выделяются во время беременности ( прогестерон).

При многоплодной беременности уровень АД выше, а общее периферического сопротивление сосудов ниже. Во время родов идет повышение систолического и диастолического АД.

Изменения ЧСС. Для нормально протекающей беременности характерна физилогическая тахикардия. В норме ЧСС 60 - 80 ударов в минуту. При беременности 80-95 ударов в минуту ( при бодроствовании или сне). При многоплодной беременности ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту.

ЦВД ( центральное венозное давление) значительно повышается в третьем триместре. В норме 2-5 см вод ст, при беременности 10-12 см, особеннос в венах нижних коненостей так как сдавливается нижняя полая вена беременной маткой и затрудняется отток вен из нижних конечнотей. Расширение этих вен свяано также с особенностями клаппанного аппарата вен у женщин.

Синдром нижней полой вены - возникает при горизонтальном положении (сдавление маткой нижней полой вены) - возникает обморок, АД падает, появляется шум в ушах, головокружение, и все эти явления исчезают при перемене положения).

МОС ( минутный объем сердца) увеличивается начиная с 10 недели, максимума достигает к 20 неделе и составляет 6-7 л/мин, при норме 1-1.5 л/мин. К родам снижается и приходит к норме.

Сердечный выброс достигает максимума к 26-28 неделям на 32%, особеннос увеличивается во время схваток.

Увеличение МОС и СВ актуально у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при признаках недостаточности кровообращения.

НК1 - увеличение МОС и СВ на 23%.

НК2 - увеличение МОС и СВ на 12%

Критические сроки - 28-32 недели (максимально возрастает ОЦК и максимума достигает СВ). СВ во время беремености увеличивается засчет увеличения ударного объема и ЧСС.

При многоплодной беременности СВ увеличивается больше, максимально к 20 неделе.

Наибольшая интенсивность работы сердца определяется в родах, в схватках: ударный объем возрастает на 300-500 мл ( то есть на 30% и более нормы). Также увеличивается интенсивность работы левого желудочка - на 50% ( к 26-28 неделям).

На работу сердца оказываются влияние гормоны: эстрогены, кортизол, гормоны щитовидной железы. Нагрузка на сердце увеличивается из-за

• нарастания общей массы тела,

• смещения сердца в горизонтальное положение

• увеличение внутрибрюшного давления

• более высокого стояния дифрагмы.

Все это происходит в результате роста матки.

Высокое стояние диафрагмы приводит к изменению положению сердца у 30% женщин. У 50% женщин может выслушиваться систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии у 12% ( функциональные состояния беременности). Также можно выслушивать дополнительные тоны, акцент второго тона на аорте.

Изменения на ЭКГ:

• сдвиг электрической оси влево

• изменение сегмента ST и T

• ротация сердца по часовой стрелке

Изменения на ЭХГ:

• увеличение массы миокарда

• увеличение размеров отделов сердца

Гематологические показатели:

• снижение гемоглобина ( третий семестр)

• снижение гематокрита до 32-34% (повышение гематокрита говорит о гестозе).

• Повышение лейкоцитов до 10-12 на 10 в девятой степени

• увеличение СОЭ до 50-52 мм/час к концу беременности

• увеличение нейтрофилов до 70%

• изменяется вся формула красной крови, что не является патологией

• увеличивается масса эритроцитов на 18%, изменяется размер и форма, объем и масса

Регулятором эритропоэза является эритропоэтин. Плацентарный лактоген (вырабатывается плацентой) усиливает выработку эритропоэтина. Ингибитором являются эстрогены.

• Снижение железа в крови к третьему семестру в 2-3 раза

• изменение коллоидно-осмотического состава, изменения биохимического состава, снижение натрия, хлора, калия, магния, кальция, фосфатов. Развивается метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз.

• Нарушение белкового состава крови.

• Снижение онкотического давления крови - снижение содержания альбуминов до 25, общий белок крови к концу беременности снижается до 60-62 г/л, повышаются альфа и гамма глобулины, альбумино-глобулиновый коэффициент снижается до 0.84;

• снижается содержание глюкозы, снижается толерантность к глюкозе, уменьшается чувствительность к инсулину. Беременность является диабетогенным фактором.

В результате липолитического действия плацентарного лактогена происходит увеличение жирных кислот, которые используются для энергетических затрат плода.

• Снижается уровень мочевины, но есть гиперлипидемия

Изменения со стороны гемостаза.

Тромбоциты в норме во время беременности не изменяются, играют роль в сохранении и целостности сосудистой стенки. Снижение тромбоцитов говорит о начале гестоза.

Система коагуляции. С 3 недели беременности увеличивается 8, 7, 9 фаторы.

• Повышается уровень фибриногена в плазме крови до 5 г/л

• фибринолитичекая активность снижается

• протромбиновый индекс повышается до 108% ( в норме 70-80)

Развивается состояние гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. Дыхательная система находится в состоянии функционального напряжения, так как потребление кислорода к концу беременности возрастает на 30-40%, а во время схваток и родов до 150-250%.

Компенсаторные реакции:

• учащение дыхания на 10%

• увеличение дыхательного объема к концу беременности на 30-40%

• увеличение МОД с 12 недели до 11 л/мин

• увеличение альвеолярной вентиляции легких

• увеличение ЖЕЛ в меньшей степени

• Вследствие высокого стояния дифрагмы снижаются общая емкость легких

• увеличивается работа дыхаельных мышц ( увеличивается потребность в кислороде).

• Содержание кислорода в артериальной крови снижается

• парциальное давление снижается, что связано с гипервентиляцией.

ПОЧКИ.

• Увеличивается почечный кровоток

• канальцевая реабсорбция не изменяется

• увеличение гломерулярной фильтрации

• увеличение осмотического клиренса до 500-700 мл/мин

• дополнительно ежедневно фильтруется 100 л жидкости

• диурез снижается к концу беременности до 1200 мл

• в начале беременности диурез возрастает до 2 л что наблюдается до 32 недели

• увеличение объема фильтрации до 40% (клубочковой).

В третьем триместре эти показатели возвращаются к норме. Максимальная нагрузка отмечаесят к 32 неделе.

• Почечный кровоток увеличивается на 10%

• уровень креатинина ниже чем у небеременной женщины

• снижение уровня мочевой кислоты

• если отмечается повышение креатинина и мочевой кислоты то это говорит о гестозе

• ортостатическая протеинурия и глюкозурия так как матка сдавливает нижнюю полую вену, вены почек, повышается проницаемость сосудов

• за счет влияние прогестерона (релаксирующее влияние) происходит снижение тонус мочеточников, лоханок; увеличивается емкость мочевых путей: увеличивается объем лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. Создаются условия для инфицирования. В норме бактерий не более 0.1 млн в 1 мл, если более то это бактериурия бессимптомная. Ее надо лечить, так как возникает опасность гнойно-септических инфекций в послеродовом периоде. Выявляются пиелонефриты беременных ( так как есть условия) или же обострения хронического нефрита (лактационный). Пузырно-мочеточниковых рефлюксов не наблюдается. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.

ПЕЧЕНЬ.

• Гистологических изменений нет, но нагрузка и основная функция усиливаются

• увеличение гликогена - может быть жировые отложения в печени

• гипопротеинемия до 50 г/л

• увеличение активности щелочной фосфатазы в крови

• увеличение прямого билирубина

• прогестерон оказывает релаксирующее влияиние на сфинктр желчного пузыря: застой желчи, склонность к холестазу приводят нередко к выявлению заболеваний желчного пузыря.

• У 82% беременных выявляется патология почек или желчного пузыря.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

• Увеличение аппетита в первые месяцы позже становится обычным

• могут быть вкусовые извращения или прихоти, что связано с гормональными изменениями ( изменяется секреторная функция ЖКТ, снижается кислотность желудочного сока), изжога, тошнота, рвота. Желудок смещается к верху и кзади , снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи.

• Гипотония нижнего отдела кишечника (запоры, геморрой).

• Увеличивается всасывание в кишечнике микроэлементов, воды, питательных веществ.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Все адаптационные реакции являютя безусловными рефлексами. Растущий плод - раздражитель рецепторного аппарата матки.

Происходит:

• снижение возбудимости коры головного мозга

• деятельность подкорки, ретикулярной формации ствола головного мозга повышается к концу беременности и к родам, что подготавливает женщину к родам.

• В ранние сроки беременности происходят изменения вегетативной нервной системы: склонность к ваготонии - это состояние определяет клинические симптомы: слюнотечение, тошнота, изменение вкуса и обоняния.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Развивается желтое тело, плацента. Происходят изменения в эндокринной системе самой женщины, которые направлены на нормальное развитие плода, функциональное поддержание организма женщины и подготовка к родам.

• Увеличение массы гипофиза засчет передней доли ( в 2-3 раза) - лютеинизирующий гормон, лютеотрпоный гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - повышается активность надпочечников.

• Щитовидная железа в первый месяц подвергается гиперплазии и увеличивается, повышение функции; к концу беременности - снижение функции. Содержание белковосвязанного иода не изменяется

• паращитовидные железы. Потребность в кальции возрастает. Нарушение кальциевого обмена приводит к судорогам в икре.

• В коркоком слое надпочечников увеличивается количество стероидных гормонов (минералокортикоидов, глюкокортикоидов): гипокортицизм - пигментные пятна на лице, вокург сосков, по белой линии живота, полосы беременности (stria gravidarum) - после беременности не исчезают, становятся бледнее.

• Концентрация кортизола увеличивается в 10 раз с 8 недели и в 20 раз к концу беременности.

ЛЕКЦИЯ №4.

ТЕМА: РОДЫ.

Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это результат преобразования химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.

Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она действует как единый орган.

Причины появления родовой деятельности.

В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.

Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:

Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.

К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность может протекать следующим образом:

1. беременность наступает, но происходит выкидыш

2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность

3. Беременность переношенная

Действие эстрогенов:

1. вызывают пролиферацию миометрия

2. снижают потенциал покоя матки

3. увеличивают накопление ионов кальция

4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную активность матки.

5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина

Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.

Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.

Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.

Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов ( к концу второго и третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием понимают образование - родовой доминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).

Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям).

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.

Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).

Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.

1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании

2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действия половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием. Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом по составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к ним.

3. Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.

4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.

Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).

ЛЕКЦИЯ №5.

ТЕМА: АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

30% кесаревых сечений происходит по показанию - аномалия родовой деятельности.

Для того, чтобы родовой акт происходл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность.

Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой ( мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева).

Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода.

Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов.

Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим.

Схватки характеризуются:

• регулярностью

• определенной длительностью

• силой

Основным критерием течения родовой деятельности является:

• характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные)

• динамика раскрытия маточного зева , у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.

• Продвижение головки по родовому каналу

Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.

Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности

• первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)

• вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)

3. Чрезмерная родовая деятельность.

4. Дискоординированная родовая деятельность.

• Общая дискоординация

• гипертонус нижнего сегмента

• тетанус матки ( общий повышенный тонус матки)

• циркулярная гистоция шейки матки

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.

Определение:

• нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов

• эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования

• вызывают утомление роженицы

• не приводят к раскрытию шейки матки

• приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода

Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.

При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.

Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.

Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.

При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.

Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.

Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия , что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.

Тактика ведения определяется:

• выраженностью клинических проявлений

• состоянием шйки матки

• состоянием плода

• и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.

Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.

Снятие патологического прелиминарного периода:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.

1. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов.

При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.

Амниотомия.

Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.

Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарном периоде развивается гипоксия плоад ( наличие мекония в водах). Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие.

Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:

1. медикаментозный сон

1. спазмолитики

1. бета-адреномиметики

1. амниотомия

Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.

Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной , вторичной и проявиться только в периоде изгнания.

Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:

1. женщины пожилого и юного возраста

1. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).

1. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.

1. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса

1. гипертрихоз ожирение

циклическая слабость родовой деятельность развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.

Диагноз ставится на основании:

1. характеристики схваток: слабые, короткие

1. недостаточная динамики раскрытия шейки матки ( в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.

1. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования

1. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.

Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.

ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Характеризуется наличием частых , сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:

1. клиническая картина активной родовой деятельности

1. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.

Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.

Лечение:

1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.

1. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.

КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам , резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из - за этого. Диагноз подтверждается токографией.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

• Пороки развития матки

• анатомические изменения шейки матки ( после диатермокоагуляции)

• женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям

Осложненния:

• преждевременное излитие околоплодных вод

• затяжение родов

• повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода

• высокий процент оперативного родоразрешения

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.

1. Применение обезболивающих средства\.

1. Амниотомия

1. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии

1. оперативное родоразрешение

нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.

ЛЕКЦИЯ №6.

ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

1. Инфекционные заболевания матери

1. осложнения связанные с беременностью

1. травматические повреждения

1. изосерологическая несовместимость крови матери и плода

1. аномалии развития женской половой сферы

1. нейроэндокринная патология

1. разные неинфекционные заболевания матери

1. хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют - шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

• при гинекологических операциях

• после осложненных родов ( разрыв шейки матки)

• диатермокоагуляция

• пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

• Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

• Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

• Двойная матка.

6. Нейроэндокринная патология.

• Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

• Гипо- и гипертиреоз

• патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

• Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕВЫНАШИВАНИЕМ.

1. Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

1. Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

1. Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

1. Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

1. Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

1. При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

• обязательная госпитализация

• нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

• Устранение причины невынашивания

• симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки - токолитки - адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

КЛАССИФИКАЦИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ВЫКИДЫШЕЙ.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок.

От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

1. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

1. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).

1. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

1. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

1. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

Тактика:

• раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).

• Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

ЛЕКЦИЯ №7.

ТЕМА: ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ.

В нашей стране зарегистрирована самая низкая рождаемость, высокий процент абортов, большое количество осложнений после абортов.

Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности. Существует множество таких средств, эффективность их различна.

1. Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

1. Барьерный метод контрацепции.

• Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

• женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

1. Химический метод.

• Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

• Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

1. Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин используют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

1. Хирургические методы.

• Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.

• Стерилизация мужчин.

1. Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкожно на тыльную сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс. в год (около 10 тыс. - инфицированных абортов, 2 тыс. абортов - по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт - нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество, которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Основные составляющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонент - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило, содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдается трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

Показания для использования оральных контрацептивов.

1. Контрацепция

1. нарушение менструального цикла

1. снижение риска развития рака эндометрия

1. снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

1. диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

1. Увеличение массы тела.

1. Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

1. Увеличение концентрации липидов, холестерина.

1. Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

Внутриматочная контрацепция.

Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годом. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проволочку из платины в полость матки. В 1960 году - бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединений и изготовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволоку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно, так как маточные трубы ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к этому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидов макрофагоми и добавления ионов меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных условиях и отсутствии противопоказаний.

УСЛОВИЯ.

Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

1. Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

1. Истмико-цервикальная недостаточность.

1. Опухоли матки и придатков.

1. Пороки развития.

1. Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

1. Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).

1. Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

1. Перфорация матки ( 1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

1. Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

1. Воспалительные осложнения.

ЛЕКЦИЯ №8

ТЕМА ЛЕКЦИИ: УЗКИЙ ТАЗ.

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.

Conjugata vera меньше 10 см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Анатомический узкий таз.

2. Клинический ( функциональный) узкий таз - такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.

Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов ( женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.

Причины:

1. гормональная недостаточность.

1. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.

1. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.

1. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.

1. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).

СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.

Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз).

Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:

• разгибательные предлежания

• задний вид

• асинклитические вставления

КЛАССИФИКАЦИЯ.

1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии).

1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа).

1. Андроидный таз.

1. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.

1. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.

2. По форме и степени сужения.

I Частовстречающиеся

II Редковстречающиеся

Современная классификация частовстречающихся форм:

1. Поперечносуженый таз 45.2%

1. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца.

1. Простой плоский таз 13.6%

1. общеравномерносуженный таз 8.3% .

1. плоскорахитический таз 6.8%.

1. все остальные 4.1%.

ХАРАКТЕРИСТИКА.

Поперечносуженный таз:

1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.

1. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.

1. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость).

1. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.

1. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.

Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.

Общеравномерносуженный таз:

1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.

1. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.

Плоский таз.

Простой плоский таз.

1. Все прямые размеры уменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.

1. Крылья подвздошных костей широко развернуты.

1. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.

Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.

Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направлен копчик.

Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.

Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:

• уплощен

• уокрочен

• уширен

• утончен

Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.

Лонный угол большой.

Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:

1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9

2 степень 7.5 - 9 см

3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция

4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

1. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

1. Влагалищное исследование.

1. Рентгенопельвиометрия.

1. УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:

• неправльное предлежание ( тазовое)

• разгибательное вставление

• высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании , размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия.

Обязательные методы:

1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica

1. Conjugata externa

1. размеры ромбы Михаэлиса

1. измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см).

1. Поперечные размеры выхода таза

Дополнительные размеры:

• боковые конъюгаты

• объем таза ( окружность таза)

• угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода , что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

1. Емкости таза

1. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

1. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

• Conjugata vera = . Conjugata externa - 8-9 см

• Conjugata vera = . Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

• По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

• современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

• анемия беременности

• угроза прерывания беременности на разных сроках

• развитие позднего токсикоза

Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.

Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.

Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.

Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:

1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка

1. есть ли тенденция и перенашиванию

1. первородящая 40 лет или 20 лет

1. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.

Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1. Преждевременное излитие вод, или ранее

1. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.

1. Вторичная слабость родовой деятельности

1. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)

1. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные).

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).

клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.

Причины клинически узкого таза:

• большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.

• Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.

• Курпные размеры головки и нормальный таз - 10%

• органические изменения таза 6%.

Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!

Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.

Признаки:

• отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет.

• Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.

• Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.

• Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.

• Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.

• Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.

Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.

Клинические особенности течения:

• родовой травматизм матери и плода

• чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки

• слабость родовой деятельности.

В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.

ЛЕКЦИЯ №9.

ТЕМА: ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ. ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Актуальность.

Каждые 16 минут в России умирает грудной ребенок. Высокая смертность грудных детей , мертворождения,гибель плодов при поздних выкидышах (27-28 недель). Каждую минут выполняется 5-6 абортов. Самая главная задача акушерства - способствовать рождению здорового ребенка.

Лишь 20-30 лет назад началось изучение развития плода в окружающей его сред, что позволилио применть ряд диагностических и лечебных мероприятий для наблюдения за плодом. Перинатальная смертность во многих странах снизилась:

Япония 0.6%

Россия 1.8%

Финляндия 0.8%

Европа 1.2%

Таким образом сфоримировалась целая наука котрая нзывается перинатальная медицина основу которой составляют методы пренатальной диагностики поражения плода.

Идеале каждая женщина до беременности нуждается в решении ряда вопросов:

• консультация акушера гинеколога для решения вопроса о том, может ли женщина беременеть вооюще и може ли она выносить эту беременность и родить здорового ребенка. При выявлении непосредственных заболеваний встает вопрос может ли женщина рожать ребенка с наследственной патологией или не рисковать.

• Генетический скрининг до беременности поэтому используются медико-генетическое консультирование, которое может дать прогно, то есть вероятность рождения потомства с генетическими забоелваниями. Особенно должны подвергаться скринингу:

1. женщины с отягощенным акушерским анамнезом (например у женщины родалися ребенок с болезнью Дауна, или пороками развития).

1. Женщины с отягощенным гинеколоигческим анамнезом (пороки развитя гениталий, нарушение менструального цикла, диэнцефальные нарушения).

1. Родственные браки. Часто дают мертворождение.

Наследственная патология может быть с высоким риском ( более 1/10) и с умеренным риском (менее 1/10).

Генетический скрининг осуществляется и во время беременности.

Пренатальная диагностика различных аномалий развития и наследственных заболеваний включает:

1. медико-генетическое консультирование

1. УЗИ-диагностика

1. Биопсия хориона очень важна в плане выявления внутриутробной инфекции плода ( особенно при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции).

1. Биопсия кожи плода ( больше в научных целях).

1. Хордоцентез (хорда - пуповина) - взятие крови из пуповины плода. Можено сделать анализ на резус фактор, инфекцию и т.п. можно провести и лечебную процедуру: при изосенсбилизации плода резус-конфликте, когда есть гемолитическая болезнь то можно проивзесте эксфузию крови и замену резус фактора без антител. Можно изучить альфа-фетопротеин - дает возможность определить наличие порока развития плода. Все они имеют положительное и отрицательное значение. Например при хордоцентезе нужно пунктировать брюшную стенку, матку и попасть в сосуды пуповины, делается все это по контролем УЗИ.

Медико-генетический центр, Тобольская,5. Создан Кротовой Л.И.

1. наблюдение женщин высокого риска и выявление беременных высокого риска. В начале надо уточинть срок, соответствует ли срок состоянию плода, в каком он состоянии. Определение срока по формуле Негеля - превый день последней менструации прибавить 7 дней и отнять 3 месяца получится день родов.Средняя продолжительность беременности 284 дня +/- 14.6 дня.

1. Срок беременности сопоставляется с данными физикального обследования - связь между размреами матки и предополагаемым сроком беременности. Физикальное исследование:

• - выслушивание сердцебиения плода которое начинается с 22-24 недель.

• Ультразвуковое исследование - является объективным методом оценки состояния плода и соответствия размером плода и срока беременности. Биометрия плода по бипариетальному размеру, длина бедренных костей. По таблицам делают заключение. УЗИ используется для выявления аномалий развития так как появление порок развития должно быть выявлено рано (20-21 нед) для того чтобы решить вопрос о продолжении беременности. Выявление задрежки развития плода , гестационный возраст плода, выявление многоплодия, локализация и степень зерлости плаценты,объем амниотической жидкости. Определить плод можно в 4-5 недель, в 7-8 недель. Первые движения в 11 недель (дыхательные движения), 19 недель - глотательные движения, 12-16 недель постоянные движения головой, туловищем, конечностями. На 25 неделе можно видеть сочетание всех видо двигательной активности. Пик движения плода наблюдается между 28 и 34 неделями. К концу беременности активная двигательная функция снижается. Отсутствие или значительное снижение двигательной активности является угрожающим признаком (антенатальная гибель плода). Изучение биофизического профиля плода ( по данным УЗИ, доплерографии - определение кровотока в сосудах плода, маточной артерии. Метод заключается в изменении часоты испускаемых УЗ волн при их отражении от движущейся крови. Разнича между испускаемыми и отраженными частотами называется доплеровский частотны сдвиг. Имеется ваожное клиническое значение - замедление кровотока говорит о хронической гипоксии плода.

• Кардиотокография. Тесты: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест. Нестрессовый тест - мы наблюдает реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в ответ на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некоторым ускорением его сердцебиения (акселерация сердцебиения). Мы наблюаде за плодом в течение 20 нут, за это время в норме он совершает 2 движения и эти движения сопровождаются акселерацией сердцебиения на 15-20 ударов на кардиотокограмме, у 99% женщин тест является достоверным и является критерием благополучного состояния плода. Если акселерации не происходит то этот тест является либо сомнительным либо отрицательным. Требуется повторить тест. Если опять признаков нет и нет признаков вызывающих неблагополучное состояние плода (отслойка плаценты и т.п). тест повторяют на следующий день, если опять нет акселерации то тест отрицательный. Решается вопрос о лечении, досрочном родоразрешении. Контрактильный тест (окситоциновый тест). Проводится у тех женщин которые имели отрицательный стрессовый тест. Внутривенно вводится 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно в ответ на введение всегда возникает сокращнеие матки и должно приосходит ускорения сердцебиения. Если есть ускорение - это норма, если нет то тест считается положительным и требует мер.

• Исследование биохимического профиля плода. - исследование функции плаценты, исследование состояния плода. Наиболее распространенными методами являются определение уровня гормонов и белков беременных - прогестерон, эстриол, плацентарный лактоген, альфа-фетопротеин.

Прогестерон - жнеский половой гормон, стероидный. Синтезируется в яичнике желтым телом. Во время беременности он вырабатывается желтым телом беременности. Когда формируется плацента она берет на себя функцию выработки прогестерона до конца беременности. Это гормон является протектором беременности так как главное биологическое свойство его - поддержание нормотонуса маточной мускулатуры. Дефицит прогестерона наблюдается довольно часо , сообенно в ранних сроках беременности (можно определить с помощью мазка с задней стенки влагалища). Можно определить уровень прогестерона в сыворотке крови, или определить прегнандиол в моче ( метаболит прогестерона). Уровень прогестерона в течение всей беременности должен возрастать. Например при ранних сроках уровень прогестерона 6-7 нг/мл, к концу беременности до 190 нг/мл.

Прогестероновая недостаточность на ранних сроках беременности указывает на угрозу прерыания беременности (тонус матки повышен, матка начинает сокращаться, плод отслаивается). Лечение - введение прогестерона.

Количество прогестерона снижено при плацентарной недостаточности. При этом уменьшена функция плаценты, уменьшен стероидный генез прогестерона. Если снижение от 30 до 80% это говорит о плацентарной недостаточности.

Высокий уровень прогестерона при большой плаценте , которая может быть при сахарном диабете, при многоплодии.

Эстриол. Определяется в моче или плазме. Синтезируется плаценто, главным образом из предшественников. Уровень зависти от состояния плода и целости всего фетоплацентарного комплекса. В течение беременности эстриолг так же нарастает. В 5-8 недели - 0.3- 0.4 нг/мл, в 39-40 неделиь 65 нг/мл.

Плацентарный лактоген (открыт в 1961 году) (хорионический соматотропин). Белковой прирды, синтезируется синцитиотрофобластом. Продукция гомрона повышается с увеличением срока беременности, что отражает увеличение массы плаценты. В норме ранние сроки 3 ммоль/л, в конце беременности 300-320 ммоль/л. Клиническую значимость представляет резкое снижение гормона. При снижении на 50% - прогностически угроза для плода, если уменьшена на 80% - антенатальная гибель плода.

АФП (альфа-фетопротеин). - гликопротеин, синтезируется в желточном мешке и печени плода и специфичен для плода. Определение этого белка важно одля определения пороков. АФП повышается при:

• патологии ЦНС

• при незаращении невральной трубки ( spina bifida), через этоо дефект АФП поступает в амниотическую жидкость

• при аномалии развития почек увеличивается прямой переход АФП в амниотическую жидкость.

• Атрезия ЖКТ - нарушение обратного захватывания эмбриональноо бека из околоплодных вод.

В норме менее 10 нг/мл. В ранние сроки около 20 нг/мл, в середине до 50 нг/мл, 34-35 нед - до 180 нг/мл, в середине снижается до 100/110 нг/мл. Выраженное нарастание в 30 недель до 250, а в 35 недель до 300 - надо искать патологию плода.

Изучение АФП и плацентарного лактогена выполняется у всех и во всех женских консультациях обязательно. Определение прогестерона у женщин с угрозой или отягощенным анамнезом.

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Весь комплекс исследований позволяет установить диагноз. Страдает мать, плацента и плод. Если мать курит, принимает большие дозы лекарств, алкоголь, наркотики - плацента гибнет - плод страдает.

Фетоплацентарная недостаточность - синдром обусловленый морфофункциональными изменениями в плаценте и прдеставляющий собой реакцию плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма. Степень определяется сроком беременности, длительностью воздействия факторов, состоянием компенсаторно-приспособительноых механизмов в системе мать-плацента-плод.

ФПН:

1. первичная (ранняя) до 16 недель. Связана с эмбриогенезом, имплантацией, генетическими особенностями , инфекционными факторами, ферментативной недостаточностью и др.

1. Вторичная после 16 недель, в основном обусловлена влиянием факторов на мать.

ФПН может наступить остро или развиваться хронически.

Остро ФПН возникает при:

• обширных дефектах плаценты

• при преждевременной отслойке

При этом быстро наступает гибель плода.

Хроническая ФПН является следствием осложненного течения берменности например длительная угроза прерывания беременности, поздний токсикоз ( тяжелые дегенеративные изменения в плаценте, перенашивание (некрозы в плаценте, кальцификация), экстрагенитальная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз), сердечно-сосудистые заболевания, заболевания крови и т.п.) хронический эндометрит, генитальный инфантилизм.

Основные клинические проявления хронической ФПН:

• задержка роста плода

• задержка развития плода

• появление внутриутробной хронической гипоксии

• сочетания выше изложенных признаков

Методы диагностики:

1. определение гормональной активности

1. определение ферментативной активности крови (окситоциназа, термостабильная щелочная фосфатаза, печеночные ферменты).

1. Кардиомониторное исследование плода и проведение тестов.

1. УЗИ.

ФПН чаще всего встречается при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях:

• сердечно-сосудистые заболевания

• заболевания печени и почек

• заболевания легких

• заболевания крови

Синдром задержки роста и развития плода. Встречается от 5 до 18%. Определяется - масса тела плода ниже той определенной массы на 5%. У 1/3 детей имеется отставание в физическом и психомоторном развитии, гипотрофия , дистрофия. Частые причины - внутриутробная инфекция, недостаточное питание, курение, прием алкоголя матерью. Очень часто умственное надоразвитие.

ЛЕЧЕНИЕ ФПН.

1. Исключение вредных факторов

1. лечение основного заболевания.

Профилактические мероприятия у женщины в группе риска следует проводить 3 раза в течение беременности - первый триместр до 12 недель, в 20-23 недель, 30-33 недели - госпитализация с 2-х недельным курсом лечения.

Препараты:

1. вазоактивные средства улучшающие маточное кровообращение - эуфиллин, скополамин, трентал снижают периферическое сопротивление, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию - токолитики - бета-адреномиметики (партусистен, алупент), сигетин внутривенно капельно медленно.

1. Коррекция коагуляционных расстройств: низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (курантил). Сочетание реополиглюкина и гепарина капельно внутривенно.

1. Для улучшения газообмена и метаболизма плаценты - оксигенотерапия, кокарбоксилаза, витамины, железо, глюкоза внутривенно, оротат калия.

1. УФО околопупочной области, ГБО.

Отсутствие эффекта от терапии ставит вопрос о досрочном родоразрешении. Метод выбора в данном случае - плановое кесарево сечение.

ЛЕКЦИЯ №11.

ТЕМА: ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.

Преждевременные роды являются очень важной проблемой. Дети рождаются незрелыми и следовательно дают высокий процент детской заболеваемости и детской смертности.

Преждевременными родами считаются роды если ребенок рождается раньше 37 недели и массой тела менее 2.5 кг. Надо отличать недоношенного от ребенка с малой массой тела но после 37 недели. Если более 37 недель, но менее 2.5 кг - ребенок незрелый, гипотрофичный, но доношенный.

Роды с 28 по 37 неделю называются преждевременными. До 28 недель считается поздним выкидышем, выкидыш в 14-16 недель считается ранним, с 16 по 27 неделю поздним.

Роды в 38-40 недель - срочные роды (роды в срок).