Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
приобретенная кишечная непрох.doc
Скачиваний:
591
Добавлен:
19.02.2016
Размер:
96.26 Кб
Скачать

Приобретенная кишечная непроходимость

Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук

План лекции

  1. Представление о кишечной непроходимости (илеус)

    1. Этиология и патогенез кишечной непроходимости

    2. Классификация

    3. Клиника кишечной непроходимости

    4. Диагностика

    5. Лечение

II. Инвагинация кишечника

  1. Этиология и патогенез

  2. Классификация

  3. Клиника инвагинации

  4. Диагностика

  5. Лечение

III. Спаечная кишечная непроходимость.

  1. Классификация

  2. Клиника инвагинации.

  3. Диагностика

  4. Лечение

IV. Динамическая кишечная непроходимость.

  1. Классификация

  2. Клиника спаечной кишечной непроходимости

  3. Диагностика

  4. Лечение

  1. Кишечная непроходимость (илеус)

Этиология и патогенез кишечной непроходимости

В образовании острой кишечной непроходимости принимают участие самые разнообразные причины. Основную роль играют перенесенный воспалительный процесс брюшной полости, хирургическая и механическая травма, анатомические факторы (карманы, щели, дивертикулы и др.), нарушение функции нервной системы.

Вид и причины вызывающие непроходимость

Сдавление кишки снаружи

    • Инвагинация, спайки, опухоли, наружные и внутренние грыжи, завороты, кольцевидная поджелудочная железа, дупликатуры, мальротация

Обтурация кишки

    • Аскариды, муковисцидоз, копролит, инородные тела, безоары

Изменение кишечной стенки

    • Врожденные стенозы, травма (гематома), опухоль, болезнь Гиршспрунга, болезнь Крона, энтероколит

Паралитическая непроходимость

Метаболическая (гипокалиемия, интоксикация, сдвиг рН);

Нервно-рефлекторная (перитонит, травма позвоночника, забрюшинная гематома, заболевания ЦНС);

Токсико-медикаментозная (сепсис, отравление свинцом и др.).

Теории патогенеза кишечной непроходимости

  • аутоинтоксикации

  • гуморальных нарушений

  • нервно-рефлекторная

  • расстройства сокового кругооборота.

Общие изменения со стороны организма

  • Обезвоживание с преобладанием потери жидкости из внеклеточного пространства,

  • увеличение гематокрита,

  • уменьшение объема циркулирующей плазмы, калия и натрия в плазме,

  • ацидоз, интоксикация.

Местные изменения в стенке кишки следующие

  • При повышении давления в просвете кишки от 10 до 20 мм вод. ст. наблюдается расстройство кровообращения,

  • усиливается выделение жидкости из стенки кишки как в просвет, так и в брюшную полость,

  • нарушается резорбция и питание стенки (некроз).

Классификация приобретенной кишечной непроходимости у детей

А. Механическая непроходимость

1. Инвагинация

а) подвздошноободочная;

б) тонко-тонкокишечная;

в) толсто-толстокишечная

2. Спаечная непроходимость

а) странгуляцинная

б) хроническая

3. Обтурационная непроходимость

4. Завороты

а) заворот тонких кишок;

б) заворот слепой кишки;

в) заворот поперечно-ободочной кишки;

г) заворот сигмы;

д) узлообразование

Б. Функциональная или динамическая непроходимость

1) паралитическая

2) спастическая

Стадии кишечной непроходимости

В.П. Петров и И.А. Ерюхин (1989) по клиническому течению выделяют три стадии кишечной непроходимости:

1 стадия — острого нарушения кишечного пассажа;

II стадия — острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции;

III стадия — перитонита.

Клиника. Основные клинические синдромы механической непроходимости :

Боль в животе

Диспептический синдром

Изменение формы живота

Осмотр

  • лицо бледное со страдальческим испуганным выражением

  • на коже холодный пот

  • язык становится сухим, как «терка», покрыт желтым налетом

  • тахикардия.

  • при высокой кишечной непроходимости - форма живота будет асимметричной,

  • при низкой — характерно равномерное вздутие.

Объективное исследование позволяет выявить ряд важных клинических симптомов:

При осмотре живота определяются метеоризм и видимая перистальтика - симптом Шланге. Плотные петли хорошо пальпируются в ранней фазе.

Пружинящая опухоль, дающая при перкуссии тимпанический звук — симптом Валя.

  • Легкое сотрясение брюшной стенки выявляет шум плеска жидкости — симптом Склярова.

  • Асимметрическое вздутие боковых отделов живота или косой живот - симптом Байера, характерен для заворота сигмы.

  • Симптом Твенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка.

  • Если при перкуссии выявляют звук с металлическим оттенком над расширенным участком кишки, то это симптом Кивулла.

  • При исследовании прямой кишки обнаруживают баллонообразно раздутую ампулу— симптом Обуховской больницы (Грекова).

При аускультации отмечается только в ранней стадии сверхактивная, звенящая перистальтика, так как она пытается преодолеть препятствие в кишке.

Диагностика

Рентгенологическое исследование

На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении обнаруживают горизонтальные уровни жидкости и над ними пузыри газа (чаши Клойбера) и резко вздутые воздухом петли кишечника при динамической непроходимости.

В сомнительных случаях проводят пассаж контрастного вещества по тонкой кишке. Увеличение петель кишечника в диаметре за время наблюдения считают достоверным признаком механической непроходимости.

Лечение

В зависимости от вида непроходимости может быть консервативным или оперативным.

Операцией выбора при механической форме в настоящее время является лапароскопическое устранение причины непроходимости.

  1. Инвагинация кишечника

вид кишечной непроходимости, обусловленный внедрением проксимального участка кишки в дистальный отдел кишечника

  • Это самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года. Во многих случаях частота инвагинации соответствует врожденному пилоростенозу или дивертикулу Мекеля.

  • Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего на 5-8-м месяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2.

  • В большинстве случаев причина заболевания неизвестна.

В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек Пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой, по-видимому, служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

  • С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдром Пейтца-Егерса), дивертикул Мекеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания

  • Преобладание инвагинации в период прикармливания у совершенно здоровых детей наводит на мысль о нарушении перистальтики — главного фактора в образовании инвагината.

  • Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет ауэрбаховского и мейснерова сплетений, которые иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии.

  • При нормальной перистальтике инвагинация кишечника не наступает. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантом и др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участка кишки, благодаря чему в некоторых случаях образуется инвагинат.

  • Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпура Шенлейн-Геноха, муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.

Анатомия инвагината и виды инвагинаций

Инвагинация — это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел, по ходу перистальтики, вместе с брыжейкой.

Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище. Место перехода внедренной части во внедряющую называют шейкой инвагината, а начальную часть (конец) инвагината — головкой

Классификация.

  • Тонко-тонкокишечная форма;

  • Слепо-ободочная форма;

  • Подвздошно-ободочная форма;

  • Сложная форма.

Клиника

Характеризуется “специфическим” симптомокомплексом субъективных и объективных признаков:

  • внезапная, резкая, приступообразная боль;

  • пальпируемая «опухоль»;

  • примесь крови в кале по типу «малиновое желе».

Симптомы:

Симптом Данса.

Характерным симптомом является запустевание при пальпации правой подвздошной области.

Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер — это характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга).

СQh-эграфия — один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника.

На продольном срезе инвагинат представляет собой почкообразную картину с завоздушенным центром , на поперечном срезе — круг или несколько эхогенных или анэхогенных концентрических кругов в виде «бычьего глаза» или «мишени». Особенно' сонографическая картина характерна при многоцилиндровом инвагинате.

Рентгенологические методы диагностики

Ирригоскопия.

Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см водного столба) бариевая взвесь либо останавливается на уровне головки инвагината («ампутационная» форма), либо продвигается между стенкой толстой кишки и инвагинатом, образуя форму кокарды, ковша, спирали.

Лечение

  1. Консервативный метод

  2. Оперативное лечение

Показания к операции:

1)при «стоящей» или неперистальтирующей, пассивной толстой кишке, доступной обследованию (некроз);

2)при сильнейшем кровотечении из прямой кишки;

3)при выявлении перитонеальных симптомов;

4)при установлении состояния шока;

5)у детей старшего возраста при видимой органической причине инвагинации

Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината

Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области и, в зависимости от расположения инвагината, справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону

Наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем