Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии.
Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук
План лекции
I. Особенности хирургии детского возраста
II. Понятие о врожденных дефектах развития.
VI. Методы исследования в детской хирургии.
-
Особенности хирургии детского возраста
Основа детской хирургии - своевременное распознование хирургической патологии и оказание адекватной хирургической специализированной помощи.
Проблема правильного диагноза – это проблема не только специальная, но и социальная. Важная роль отводится этической и деонтологической стороне в профессиональной деятельности
Действующие лица в постановке диагноза:
детский хирург – ребенок – родители
Детский хирург – качества необходимые для высокопрофессиональной деятельности.
1. Доброжелательность, чуткость, приветливость – важнейшие характеристики детского хирурга.
С.Я.Долецкий о неуловимом сходстве всех детских хирургов и их отличии от взрослых хирургов: “они приветливы, контактны, оптимистичны. Они добрее своих коллег, ибо недоброму человеку с детьми работать нельзя”.
2. Внешний вид, стиль и манеры поведения – первый шаг к взаимопониманию, налаживанию контакта с ребенком и родителями.
3. Неторопливость, спокойное поведение – обязательные качества в работе детского хирурга. Кратчайший путь к успеху достигается тогда, когда специалист не делает ничего лишнего, а только необходимое.
Каждый, кто наблюдал за работой известных хирургов в операционной поражались, как при внешней неторопливости движений захватывающе красиво и в кратчайшие сроки выполнялись операции. Это достигалось отсутствием лишних движений, жестов, манипуляций.
4. Коллегиальность – важнейшее качество как характера детского хирурга, так и необходимое условие в профессиональной деятельности.
Больной ребенок - основное действующее звено в диагностическом процессе. Психология больного ребенка в больнице - важнейшая проблема в лечебном процессе, к сожалению мало изученная на сегодняшний день.
Родители
Внимание, терпение и терпимость, понимание и сопереживание – эти качества необходимы детскому хирургу при общении с родителями больного ребенка.
Хирург и родители – единомышленники в борьбе за здоровье и жизнь ребенка. При отсутствии столь желаемого контакта в абсолютном большинстве случаев виноват недостаточно внимательный, недостаточно тактичный, недостаточно терпимый или попросту недостаточно культурный врач.
Особенности лечения хирургической патологии у детей.
Растущий и развивающийся организм ребенка имеет характерные особенности, отличающие его от организма взрослого человека.
Соответственно каждому возрастному периоду соответствуют те или иные заболевания, не наблюдающиеся в других возрастных группах или у взрослых (омфалит, флегмона новорожденных, пилоростеноз)
Причиной кровотечения из кишечника у детей раннего возраста чаще всего являются пороки развития кишечника (дивертикул Меккеля, удвоение). У детей старшего возраста причиной выделения крови из прямой кишки являются заболевания приобретенного характера (полипы, трещины заднего прохода, геморрой).
Операция – один из наиболее ответственных этапов лечения ребенка, и ее необходимость обычно диктуется показаниями к ее проведению.
Абсолютные показания.
Заболевания или состояния, при которых без экстренного хирургического вмешательства дети могут погибнуть: перитонит, ущемленная грыжа, кровотечения и др.
Относительные показания.
Для излечения ребенка требуется оперативное вмешательство, но операция не должна проводиться в экстренном порядке: грыжа, водянка яичка, варикоцеле и др.
Противопоказания - состояния ребенка, операции которым не могут выполняться!
Абсолютные противопоказания:
а) дети, которые из-за имеющихся у них пороков являются нежизнеспособными (анэнцефалия, отсутствие легких, 3-х камерное сердце и др.);
б) ребенок длительное время находится в необратимом коматозном состоянии.
в) перация заведомо не обеспечивает выживание ребенка, а лишь может отсрочить летальный исход.
Относительные противопоказания.
Заболевания дыхательных путей, нарушения питания, диатез, гипертермия, нарушение стула и др.
Оперативные вмешательства и специальные инвазивные методы исследования проводятся лишь с согласия родителей или заменяющих их людей.
При отсутствии возможности извещения родителей о предстоящей операции по абсолютным показаниям, вопрос об операции решается консилиумом из 3 врачей, о чем ставят в известность главного врача.
Оценка состояния больного, решение вопроса о его готовности к хирургическому вмешательству и выбор метода обезболивания определяется многими факторами:
анамнез – сведения о наличии у ребенка и его родителей и родственников осложнений, связанных с анестезией, возникновении гипертермии, аллергических реакций на анестетики, антибиотики.
данные объективного обследования – общий осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
показатели дополнительных методов исследования.
В зависимости от состояния больного, характера операции и времени, которое осталось до операции, будет проводиться и предоперационная подготовка.
Подготовка к обезболиванию подразделяется на две части: общая и специальная. Общая состоит из психологической, гигиенической и медикаментозной.
Психологическая подготовка чрезвычайно важна у детей.
Если после психологической подготовки сохраняется негативное отношение к операции, необходимо провести усиленную премедикацию с продлением ночного сна и дачей транквилизаторов для снятия эмоционального напряжения.
Гигиеническая подготовка состоит из общегигиенической ванны, подготовки кишечника (клизма на ночь перед операцией и утром в день операции) и опорожнении мочевого пузыря перед операцией.
При плановых операциях ребенок за 4 часа до операции не должен получать жидкости и за 6 часов пищи, включая молоко.
Медикаментозная подготовка. У детей при плановых оперативных вмешательствах медикаментозная подготовка ограничивается внутримышечных введением промедола и атропина за 30-40 минут до наркоза.
Специальную медикаментозную подготовку проводят по особым показаниям, что определяется в каждом случае анестезиологом. В этих случаях назначают антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты, глюкокортикоидные и анаболические гормоны
Предоперационная подготовка новорожденных и недоношенных детей имеет свои особенности. В первую очередь, подготовка предусматривает создание индивидуального микроклимата, профилактику и лечение дыхательной недостаточности, профилактику склеремы, геморрагического синдрома, и, при необходимости, инфузионную и антибактериальную терапию.
Способ обезболивания зависит от характера и объема оперативного вмешательства.
Масочный и внутривенный наркоз применяется при оперативных вмешательствах, выполняемых у ребенка в положении на спине, то есть без ограничения экскурсии грудной клетка, и длительности операции не превышающей 30-45 минут.
Интубационный наркоз обеспечивает эффективную вентиляцию легких. Абсолютными показаниями к нему являются следующие хирургические ситуации:
1. оперативное вмешательство со вскрытием грудной клетки;
2. операции, проводимые в положении, ограничивающем вентиляцию легких (положение Тренделенбурга, положение на боку для люмботомии и т.д.)
3. оперативные вмешательства длительностью более одного часа и операции на голове, шее, в полости рта;
4. все операции выполняемые у новорожденных детей
Ведение послеоперационного периода зависит от возраста ребенка, характера хирургического вмешательства.
Основа послеоперационного ведения:
- профилактика и терапия болевого синдрома,
- профилактика осложнений дыхательной системы,
- диетотерапия и инфузионная терапия,
- профилактика инфекции и уход.