Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
МАЛЯРИЯ.doc
Скачиваний:
15
Добавлен:
19.02.2016
Размер:
54.27 Кб
Скачать

Лечение

Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при ранней диагностике и срочной терапии остается излечиваемой болезнью.Основная цель клинического обследования больного малярией или больного, у которого подозревается малярия, - оценить тяжесть болезни и возможный риск развития осложнений. Если у пациента была рвота менее чем через 30 мин после приема препарата, следует повторно принять ту же дозу. Если рвота отмечалась через 30 - 60 мин после приема таблеток, дополнительно назначают еще половину дозы этого препарата. При обследовании больного всегда необходимо выяснить, принимал ли он ранее противомалярийные препараты, чтобы при необходимости подобрать препараты другого ряда и оценить возможность их лекарственного взаимодействия. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита делятся на тканевые шизонтоциды и гематоциды. Выбор препарата зависит от целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата. Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды. При обнаружении у больного P. vivax, P. ovale, P. malariae назначают препараты группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме : в 1-е сутки 10 мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг (вторая доза) с интервалом 6 ч, на 2-е и 3-и сутки - по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной тропической малярии (см. ниже) [2, 9]. С целью радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Примахин назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг ( основания ) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину ( так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. При назначении примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. У больных с дефицитом Г-6-ФД при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином: 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 нед [2, 9].В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обнаружении у больного P. falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин или галофантрин. При отсутствии мефлохина и галофантрина, при наличии противопоказаний к назначению этих препаратов или выявленной резистентности к ним назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). В регионах, где отмечается резистентность P. falciparum к фансидару, мефлохину и хинину, для лечения неосложненной тропической малярии рекомендуется использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметр) [2, 9]. Хинин является основным средством для лечения тропической малярии у беременных. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра беременности, можно использовать мефлохин [6, 7]. Летальный исход при осложненной тропической малярии обычно наступает в течение 96 ч, поэтому цель химиотерапии - достичь терапевтической концентрации химиопрепаратов как можно быстрее.При лечении тропической малярии "злокачественного течения" (осложненной, тяжелого течения) применяют инъекционные формы хининапутем внутривенных медленных (в течение 4 ч) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости обычно применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными введениями хинина - 8 ч. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина [6, 7]. В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней, в комбинации с одной дозой мефлохина [9]. В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно (например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (Rectocap®). Rectocap® у больных тропической малярией при назначении гепарина и глюкокортикоидов не дает полный паразитоцидный эффект, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику [1, 10].Больные с синдромом злокачественной малярии должны госпитализироваться в специализированное отделение, при необходимости - в отделение интенсивной терапии, имеющее оборудование для проведения гемодиализа, и постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала.Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам [6, 7]. Опыт показывает, что у больных тропической малярией при назначении гепарина и глюкокортикоидов возможно развитие тяжелых осложнений, и в настоящее время препараты этих групп не рекомендуются для лечения осложнений у больных тропической малярией [6, 7].

Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии и быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, лечение следует назначать экстренно. Поэтому при подозрении на малярию и появлении первых симптомов болезни (внезапное повышение температуры, головная боль, боли в мышцах, диарея и др.) в случае невозможности немедленного лабораторного исследования необходимо экстренно приготовить тонкие мазки и толстые капли крови и, не дожидаясь результатов лабораторного исследования, провести превентивное лечение. С этой целью наиболее целесообразно назначение мефлохина или галофантрина, поскольку в большинстве эндемичных очагов в настоящее время отмечается устойчивость P. falciparum к хлорохину. Если мефлохин использовался для профилактики малярии, то его не следует применять для превентивного лечения.

В настоящее время в различных регионах мира регистрируются случаи малярии, резистентные к широко применяемым антималярийным препаратам, и тенденция к снижению чувствительности возбудителей малярии неуклонно возрастает. Поэтому при лечении больного необходимо контролировать уровень паразитемии, и если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, следует заменить препарат и изменить схему лечения. При частичной резистентности рецидив тропической малярии может наступить и в более поздние сроки. В связи с этим в течение 1 - 1,5 мес после завершения курса химиотерапии целесообразно с интервалом 1 - 2 нед исследовать препараты крови на малярию.

Таблица 2 ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОЙ МАЛЯРИИ >>>

В настоящее время завершаются клинические испытания препарата Pyronaridine, которым планируется заменить хлорохин в лечении неосложненной тропической малярии, и комбинированного препарата Chlorproguanil/Dapsone в качестве потенциальной альтернативы Sulphadoxine/Pyrimethamine [1].