Голова(топка)

ТОПОГРАФИЯ ГОЛОВЫ

Граница: подбородочный выступ - нижний край - угол - ветвь нижней челюсти – наружный слуховой проход - вершина сосцевидного отростка - верхняя выйная линия - наружный затылоч­ный бугор.

Отделы:

1. мозговой: -свод (лобно-теменно-затылочная, височная, область сосцевидного отростка)

-основание (внутренняя, наружная поверхности)

2. лицевой: -передняя (области глазницы, носа, рта)

-боковая (щечная, околоушно-жевательная, глубокая области)

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ

Граница: верхний край глазницы - скуловая дуга - наружный слуховой проход.

Лобно-теменно-затылочная область.

Границы:

Спереди – надглазничный край

Сзади – верхняя выйная линия

С боков – верхняя височная линия

Слои:

Кожа – толстая, малоподвижная, волосы, потовые, сальные железы. Сращена с подлежащим апоневрозом.

ПЖК – ячеистое строение. Разделена на ячейки фиброзными перемычками между кожей и апоневрозом. Проходят основные сосудистые пучки, адвентиция сосудов сращена с перемычками, не спадаются (кровотечение, гематома в виде шишки).

Сухожильный шлем ( лобно-теменно-затылочный апоневроз) – плотный, соединен перемычками с кожей.

1+2+3=толстая кожа головы=скальп

Подапоневротическая клетчатка – рыхлая, легко отслаивается (скальпированные раны, гематома ограничена всей областью).

Надкостница – сращена с костями в области швов.

Поднадкостничная клетчатка – имеет форму кости (гематома в пределах одной кости).

Кость – состоит из 3-ех слоев:

наружная пластинка – прочная,

внутренняя пластинка (стекловидная) – хрупкая,

диплоэ – между ними, содержит диплоэтические вены.

Эпидуральное пространство – проходит a. meningea media (может располагаться и между листками твердой мозговой оболочки), м.б. гематомы.

Твердая мозговая оболочка – имеет два листка, образует синусы.

Субдуральное пространство – м.б. гематомы.

Паутинная оболочка – бессосудистая, образует Пахионовы грануляции (проникают в венозные синусы).

Субарахноидальное пространство – здесь циркулирует ликвор, сообщается с пространством спинного мозга, м.б. кровоизлияния.

Мягкая оболочка (сосудистая) – заходит в извилины мозга.

Вещество мозга

Височная область

Границы: пределы височной мышцы.

Спереди – скуловой отросток лобной кости.

Снизу – скуловая дуга.

Сверху и сзади – верхняя височная линия.

Слои:

1.Кожа – тонкая, подвижная.

2.ПЖК – тонкая, проходит поверхностная височная артерия.

3.Поверхностная фасция – тонкая, продолжение сухожильного шлема.

4.Собственная (височная) фасция – плотная, два листка: поверхностный и глубокий - прикрепляются к скуловой дуге.

5.Межапоневротическая клетчатка – между листками височной фасции, замкнутая, содержит среднюю височную артерию.

6.Подапоневротическая клетчатка – тонкая, переходит в жировой комок щеки.

7.Височная мышца – жевательная, проходят глубокие височные артерия и нерв.

8.Костно-мышечное пространство – сообщается с височно-крыловидным.

9.Надкостница – плотно соединена с костью.

10.Височная кость – нет диплоэ.

11.Эпидуральное пространство – проходит a. meningea media.

Далее как в лобно-теменно-затылочной области.

Сосцевидная область.

Расположение: позади ушной раковины.

Слои:

Кожа – тонкая, подвижная.

ПЖК – рыхлая, проходят сосуды и нервы.

Поверхностная фасция – срастается вверху с сухожильным шлемом.

Собственная фасция – прикрепляется к надкостнице, переходит на мышцы.

Мышцы: m. sternoclaidomastoideus, m. splenius capitis, m. digastricus

вплетаются в надкостницу.

Надкостница–толстая, сращена с костью, кроме Шипо

Границы:

Спереди – задний край наружного слухового прохода

Сзади – сосцевидный гребень

Сверху – верхний край скуловой дуги

Кость – сосцевидный отросток. Содержит воздухоносные ячейки, самая крупная – сосцевидная пещера – сообщается со средним ухом (распространение гнойных процессов).

Сосудисто-нервные пучки	Источник	Проекция
1.надблоковая артерия	Внутренняя сонная артерия (глазная)	Пересечение верхнеглазничного края с вертикалью через внутренний угол глаза.
надблоковый нерв	Тройничный нерв (глазной-1 ветвь)
2. надглазничная артерия	Внутренняя сонная артерия (глазная)	Граница средней и внутренней трети верхнеглазничного края.
надглазничный нерв	Тройничный нерв (глазной-1 ветвь)
3. поверхностная височная артерия	Наружная сонная артерия	По вертикали на 1 см. кпереди от наружного слухового прохода.
ушно-височный нерв	Тройничный нерв (3 ветвь)
4. задняя ушная артерия	Наружная сонная артерия	Задний край ушной раковины.
задний ушной нерв	Лицевой нерв
5. затылочная артерия	Наружная сонная артерия	На середине линии между задним краем сосцевидного отростка и затылочным бугром.
большой затылочный нерв	2 шейный нерв	2 см. кнаружи от задней срединной линии по верхней выйной линии.
малый затылочный нерв	Шейное сплетение	3 см. кзади от верхнего края прикрепления ушной раковины.

Особенности расположения сосудов мозгового отдела:

1. основные пучки проходят в ПЖК

2. адвентиция сосудов сращена с фиброзными перемычками (при повреждении не спадаются – сильное кровотечение)

3. артерии из систем наружной и внутренней сонных артерий – множество меж- и внутрисистемных анастомозов (хорошее заживление)

4. сосудистые пучки имеют радиальное направление

Лимфоотток.

3 группы узлов:

1. впереди ушной раковины (околоушные) – от передних отделов

2. позади ушной раковины (сосцевидные) – от средних отделов

3. затылочные – от задних отделов

Далее в поверхностные и глубокие л/у шеи.

Вены головы.

2 системы в 3 яруса:

1. поверхностные вены (в ПЖК, не имеют клапанов, отток сверху-вниз).

2. внутричерепные вены:

1) синусы твердой мозговой оболочки

2) мозговые вены

Анастомозируют между собой ч/з эмиссарные и диплоэтические вены.

Регуляция внутричерепного давления:

«+» - сброс в поверхностные вены

«-» - сброс в синусы

Отток от мозга и черепа осуществляется в

- позвоночные

- внутренние яремные

- наружные яремные вены

ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ.

ПХО ран головы.

Раны:

- проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки

- непроникающие – без повреждения твердой мозговой оболочки

- с повреждением мягких покровов

- с повреждением мягких покровов и костей

Правила:

1. экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области.

2. удаление лишь не связанных с надкостницей отломков кости.

3.обработка твердой мозговой оболочки:

- при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки ее не вскрывают

- при проникающих – рассекают

4.обработка раны мозга:

- нельзя иссекать, зондировать пальцем или инструментом.

- инородные тела вымывают струей физраствора, металл- с помощью штифт-магнита.

5.ушивание твердой мозговой оболочки – индивидуально. Хорошо, т.к. препятствует инфицированию. Не ушивают, если недостаточно радикальная ПХО, выбухание мозга.

Остановка кровотечения.

Из мягких тканей:

1. пальцевое прижатие к костям

2. прошивание мягких тканей вокруг ра­ны вместе с сосудами (способ Гейденгайна)

3) наложение специальных зажимов с последующим лигированием сосудов

4) электрокоагуляция

Из диплоэтических вен:

1)втира­ние восковой пасты

2) раздавливают кость кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу

Из синусов твердой мозговой оболочки :

1) наложение швов на раны небольших размеров

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра

3) при больших разрывах -тампонада синуса фрагментом мыш­цы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 12-14 дней

4) перевязка синуса (при полном разрыве). Этот метод опа­сен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции. Пе­ревязка верхнего сагиттального синуса сравнительно безопасна в его перед­ней трети и противопоказана в задней трети его длины.

Из мозговых сосудов:

1)электрокоагуля­ция

2)заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина

Перевязка a. meningea media.

Показания: кровотечения с образованием эпидуральной гематомы и сдавлением мозга.

Техника:

- подковообразный доступ в височной области (соответственно проекции артерии и ее ветвей)

- мягкие ткани сдвигают распатором

- фрезевое отверстие в кости, расширяют кусачками Люэра

- находят в эпидуральном пространстве артерию у места ее входа в полость черепа через остистое отверстие (ветви- соответственно их расположению)

- перевязывают

Трепанация (краниотомия).

1) декомпрессивная

2) костно-пластическая

Декомпрессивная трепанация - паллиативная операция, которая чаще всего выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения внутричерепного давления.

Так же при повышении внутричерепного давления за счет гематом.

Принцип классической операции (по Кушингу):

формирование костного дефекта (5x6 см) в височной области, так как здесь имеется хорошо выраженный мышечно-аневротический слой, который будет защищать пролабированный мозг.

Декомпрессивную трепанацию производят и непосредственно над местом расположения опухоли или гематомы. Дефект кости формируют индивидуально.

Костно-пластическая трепанация - оперативный доступ с целью подхода к определенным отделам головного мозга для выполнения оперативного приема.

два способа:

- однолоскутная (подковообразный много­слойный лоскут из кожи, подкожной клетчатки, сухожиль­ного шлема, надкостницы и кости).

«+» - быстрота формирования лоскута

«-» - сдавление питающих лоскут сосудов

- трудности при выпиливании костного фрагмента вследст­вие «нависания» краев разреза мягких тканей

- двухлоскутная (лоскут мягких тканей и костно-пластический лоскут).

«+» - свобода действий для формирования кост­ного лоскута

«-» - трудоемким

«Золотой» стандарт краниотомии - свободный костный фрагмент, временно удаляемый из операционной раны.

Этапы:

1) формирование лоскутов

2) обработка надкостницы (рассечение и смещение с целью формиро­вания «дорожки» для наложения фрезевых отверстий и перепиливания кости)

3) сверление фрезевых отверстий, перепиливание костных перемычек между ними и откидывание костно-надкостничного лоскута с сохра­нением питающей ножки

При просверливании наружной костной пластинки опилки - бе­лые, губчатого вещества кос­ти – красные, внутренней костной пластинки - бе­лые.

После вскрытия черепной коробки производят рассечение твердой моз­говой оболочки и выполняют необходимые манипуляции на мозге.Операция заканчивается ушиванием твердой мозговой оболочки и закрытием дефекта черепа путем укладывания лоскута в исход­ное положение и наложения швов на мягкие ткани.

Антротомия – трепанация сосцевидного отростка.

Показания: 1-ый или 2-ый гнойный мастоидит.

Производится строго в проекции Шипо.

Осложнения: повреждение

Кзади – сигмовидного синуса

Вверх – средней черепной ямки

Кпереди книзу – канала лицевого нерва.

6