1-10

1. Наружный нос имеет вид трехгранной пирамиды, основание которой обращено кзади. Верхняя часть наружного носа граничащая с лобной областью, называется корнем носа. Книзу от него находится спинка, которая переходит в верхушку носа. Боковые поверхности наружного носа образуют крылья наружного носа. Нижний край крыльев носа вместе с подвижной частью пе­регородки носа образуют вырез ноздрей. Скелет наружного носа представлен двумя тонкими носо­выми костями, которые соединяются друг с другом по средней линии и образуют спинку наружного носа в ее верхнем отделе. Верхними краями носовые кости соединены с носовым отростком, лобной кости. Латерально носовые кости соединяются с лобными отростками верхних челюстей и вместе с ними образуют боковые скаты нoca. Хрящевая часть наружного носа состоит из парных латеральных (треугольных), а также из боль­ших и малых крыльных хрящей. Кожа корня, спинки и боковых скатов носа тонкая и хоро­шо смещается. Кожа, покрывающая крылья носа и его кончик, наоборот очень прочно сращена с подлежащими тканями. В ко­же крыльев и кончика носа имеется очень много сальных желез, при хроническом воспалении которых, а также фкупорке вы-| водных протоков могут развиваться угри. Эта область наружи* го носа содержит также много потовых желез. Кожа наружного носа получает кровь из лицевой артерии.У кончика носа артерии образуют очень густую сосудистую сеть, обеспечивая хорошее кровоснабжение области. Венозный отток из области наружного носа (кончик, крылья, а также область верхней губы) осуществляется за счет лицевой вены, которая переходит в верхнюю глазничную, впадающую в пещери­стый синус, располагающийся в средней черепной ямке. Это ус­ловие делает чрезвычайно опасным развитие фурункула в об­ласти наружного носа и верхней губы, из-за возможности рас­пространения инфекции по венозным путям в полость черепа, что может привести к сепсису. Лимфоотток осуществляется за счет лимфатических сосу­дов, сопровождающих артерии и вены этой области. Ряд лимфа­тических сосудов впадает в глубокие и поверхностные шейные узлы. Иннервация кожи наружного носа осуществляется за счет глазной и верхнечелюстной ветвей тройничного нерва.

2.Полость носа разделяется перегородкой на правую и левую половины. Спереди полость носа посредством ноздрей сообща­ется с окружающей средой, а сзади через хоаны с верхней ча­стью глотки - носоглоткой. Каждая половина полости носа имеет стенки: боковую, срединную, верхнюю и нижнюю. Полость носа начинается преддверием, которое в отличие от прочих ее отделов выстлано кожей, имеющей значительное количество волос, служащих фильтром, задерживающих крупные пылевые частицы при ды­хании через нос. На боковой стенке полости носа хорошо различимы три выступа, располагающихся один над другим. Это - носовые раковины. Основу нижней, самой большой носовой раковины, составляет самостоятельная кость, а средняя и верхняя ра­ковины представляют собой отростки рещётчатой кости. Под каждой носовой раковиной определяется носовой ход. Соответственно имеются нижний, средний и верхнии носовые ходы. Пространство между свободной поверхностью носовых раковин и носовой перегородкой образует общий носовой ход. Кроме костной ткани в подслизистом слое носовых рако­вин имеется сколение варикозно расширенных венозных спле­тений. В нижний носовой ход под передним концом раковин в полость носа открывается носослезный канал, по которому стекает слеза. В средний носовой ход открывается большинст околоносовых пазух( верхнечелюстная, лобная, передние средние клетки решетчатого лабиринта), поэтому иногда средний носовой ход называют «зеркалом околоносовых пазух». Срединная стенка полости носа представлена перегородкой носа, состоящей из трех костных элементов: перпендикулярной пластинки решетчатой кости,сошника и носового rpe6eшка верхней челюсти ,четырехугольного хряща и части, находящейся в преддверии носа, состоящей из дубликатуры кожи-подвижной части носовой перегородки. Верхняя стенка полости носа в передних отделах образована носовыми костями,в среднем отделе- решетчатой пластинкой решетчатой кости. Верхняя стенка пронизана большим количеством мелких отверстий (около 25-30), пропускающих в полость носа волокна обонятельного нерва, передний решетчатый нерв_и вену, сопровождающую решетчатую артерию- источник возможных обильных носовых кровотечений. Нижняя стенка полости носа отграничивает полость носа от полости , рта, она образована небным отростком_ее_верхней челюсти и горизонтадьной пластинкой небной кости. Ширина дна полости носа у взрослого 12-15 мм, у новорожденного -7 мм. Кзади полость носа сообщается через хоаны с носоглоткой. Слизистая оболочка полости носа выстилает две условные зоны –обонятельную и дыхательную. На всем протяжении слизистая оболочка дыхательной зоны прочно связана с подлежащими костными и хрящевыми образованиями. Толщина ее около 1 мм. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка полости носа имеет в своем составе клетки мерцательного эпителия, а также большое число бокаловидных и базальных клеток.В переднем отделе перегородки носа можно выделить осо­бую зону, площадью около 1 см2 ,где скопление артериальных и особенно венозных сосудов велико(киссель бахово место). Кровоснабжение полости носа осуществляется от верхнечелюстной артерии, одной из концевых ветвей наружной сонной артерии. От нее отходит клиновидно-небная, входящая в полость носа через одноименное отверстие примерно на уровне заднего конца средней раковины. Она дает ветви для боковой стенки носа и перегородки носа, через резцовый канал анастомозирует с большой небной артерией и артерией верхней губы. Кроме того, в полость носа проникают передняя и задняя решетчатые артерии, отходящие от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии. Вены полости носа расположены более поверхностно относительно артерий и образуют в слизистой оболочке носовых раковин, перегородке носа несколько сплетений.

3.Придаточные пазухи - воздухоносные полости, располагающиеся вблизи полости носа и сообщающиеся с ней. К ним относятся верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, лобные ячейки решетчатой кости, клиновидная пазуха,разделенная перегородкой на две части .

Верхнечелюстная (гайморова) пазуха самая объемная, расположена в теле верхней челюсти. У новорожденных пазуха имеет щелевидную форму и занимает ограниченное пространст­во между передней стенкой пазухи, нижней стенкой орбиты и альвеолярным отростком. Продольный её размер составляет 7- 4 мм, высота - 5-10 мм. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму, постепенно увеличиваясь по мере роста лицевого черепа, к 6-7'-летнему возрасту она приобретает форму, которая характерна для взрослого. После смены зубов объем пазухи увеличивается соответственно росту челюстно-лицевой области и окончательно формируется к 15-20 годам.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости. При са­гиттальном разрезе черепа можно отметить ее 1реугольную форму. Пазухи редко бывают симметричными, одна может быть больше другой или полностью отсутствовать. Задняя стенка, отграничивающая лобную пазуху от передней черепной ямки, тонкая, но весьма прочная, состоящая компактной кости. Нижняя стенка разделяет лобную пазухy и глазницу. Посредством тонкого, извитого лобно-носового канала пазуха сообщается с полостью носа. Этот канал открывает в переднем отделе среднего носового хода. Сличистая оболочка лобной пазухи аналогична слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, выстлана мерцательным эпителием.

Решётчатый лабиринт имеет сложное строение и состоит из большого числа воздухоносных ячеек. Число ячеек может колебаться от 8 до 20 с каждой стороны. Каждая из ячеек имеет свое выводное отверстие, открывающееся, в средний носовой ход (передние и средние ячейки) или верхний (задние ячейки). Слизистая оболочка ячеек решетчатого лабиринта аналогична слизистой оболочке остальных околоносовьдх пазух. Анатомо-топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов на орбиту, полость черепа, зрительный нерв.

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кос­ти, кзади от полости носа. Пазуха разделяется костной перегородкой на две части. Выводное отверстие клиновидной пазухий открывается в верхний.носовой ход. Поблизости от клиновидной пазухи находятся гипофиз, перекрест зрительных нервов, пещеристый синус.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Вены пазух об­разуют многочисленные анастомозы с венами глазницы, носа, лица. Лимфатические сосуды пазух играют большую роль в рас­пространении инфекции и метастазов, поскольку тесно связаны с лимфатическими сосудами полости носа, заглоточными глу­бокими шейными лимфатическими узлами. Иннервация слизи­стой оболочки околоносовых пазух осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва.

4. Физиология носа и околоносовых пазух Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­нятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыведения.

Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Дыхание осуществляется преиму­щественно через дыхательную область (regio respiratoria) - от дна носа до нижнего края средней носовой раковины. При вдохе из придаточных пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи.

3ащитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе. Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок полости носа- Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для согревания воздуха. Температура наружного воздуха с 20°С повышается до 36°С. Увлажнение воздуха в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механиз­мами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми воло­сами кожи преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли спо­собствует узость и изогнутость носовых ходов. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи также обеспечено.. В передних и верхних отделах носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних. К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слизеотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями этого рефлекса. При чиханьи воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделе- нием, хотя оно может возникнуть при различных раздражениях и без чиханья.

Резонаторная функция полости носа и придаточных пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным.

Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы.

6.Заболевания наружного уха (фурункул, рожа, экзема).

Фурункул часто является результатом расчесов в носу с за­несением стафилококковой инфекции в сальные и волосяные мешочки, расположенные в области входа в нос. В раннем дет­ском возрасте фурункул встречается преимущественно у ослаб­ленных детей, страдающих кишечными заболеваниями, гипотрофиков. При развитии фурункула имеется большая или мень­шая болезненность тканей носа. Отёк может захватывать соседние области лица. Кожа на кончике или на крыле носа бывает резко гиперемированной, напряженной и очень болезненной при надавливании. При осмотре внутренней поверхности входа на ограниченном месте заметна конусовидная инфильтрация. При дотрагивании до этого места возникает резкая болезненность. На месте инфильтрации через 3-5 дней образуется абсцес. До его вскрытия температура может быть повышенной. Ближайшие лимфатические узды опухают, боль усиливается мере увеличения инфильтрата, который зачастую Достиг больших размеров. Лечение. Обычно лечение консервативное с применением антибактериальных мазей, которые вводят в нос через каждое 4 часа на марлевом тампоне. При затянувшемся фурункул применяют светолечение, аутовакцино-терапию, аутогемотерапию, общее укрепляющее лечение. При образовании гнойника производят разрез с введением резинового дренажа. При более или менее сильной лихорадке и усиливаюйщ емся воспалительном отеке и инфильтрате применяются сульфамидные препараты и антибиотики. Ввиду возможности распространения инфекции в полость черепа через венозные сплетения лица фурункул входа в нос следует рассматривать как заболевание, которое может дать жизненно опасные осложнения, предупреждения тромбофлебита пещеристого синусами назначают антикоагулянты (салицилаты).

Рожа (erysipeles) — разлитое инфекционное (стрептококковое) воспаление кожи, при которой имеется общая реакция организма. В области носа встречается редко, обычно вторично, вследствие перехода воспаления с кожи лица. Рожа начинается значительным повышением температуры тела (38-40 ̊С), могут быть озноб, головная боль_,резкое ухудшение самочувствия. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Кожа в области рожистого воспаления резко гиперемирована, значительно инфильтрирована, местами покрыта эпидермальными пузырьками, болезненна при пальпации. Воспаление может переходить с кожи преддверия носа на слизистую оболочку полости носа. Распространению рожи способствуют расчесы, трещины, а также гнойные заболевания носа и придаточных пазух.Диагностика. Распознавание рожи обычно не вызывает затруднений. Лечение проводится в стационаре. Назначают антибиотик (пенициллин, левомицетин и др.), который довольно быстро снимает обшую воспалительную реакцию, и местно — облучение кварцем (эритемная доза) и мазевые антисептические повязки.

Экзема входа в нос относится к аллергическим заболеваниям, но может быть также связана с нарушением обменных процессов. Встречается редко; у некоторых больных сочетается с гнойным заболеванием носа и придаточных, пазух. При остром течении обычные кожные признаки хорошо выражены: краснота, припухлость, временами мокнутие кожи, поверхностное слущивание эпи­дермиса, местами пузырьки, корки во входе в нос; могут наблю­даться трещины кожи. Процесс иногда распространяется (особенно у детей) на кожу в области лица, уха, головы. Общее состояние обычно остается удовлетворительным. Экзема может способство­вать развитию фурункулов, сикоза,рожи и других заболе­ваний. Лечение. Необходимо устранить гнойные забо леванщ лости носа, придаточных пазух и другие очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, кариес зубов и т.д.) в организме, проводить лечение общих заболеваний и противоаллергическую терапию антигистаминными препаратами. Показана общеукрепляющая терапия. Местно проводится очищение кожи с помощью индифферентного масла и накладывание антибиотико-стероидных мазей.

7. Острый ринит является одним из самых частых заболеваний. Он возникает в большинстве случаев как реакция организма на общее или даже местное охлаждение. Роль охлаждения сводится к нарушению нормального состояния слизистой оболочки носа, что создаёт условия для размножения условнопатогенной флоры, постоянно имеющейся в полости рта, носа и носоглотки человека. Инфекция может также попадать в носовую полость либо извне, либо гематогенным путем. Острый насморк всегда поражает обе полвины носа. В течении острого насморка различают три стадии. Болезнь, начинается без значительного расстройства общего состояния чиханием, ощущением жжения особенно в носоглотке, наблюдается повышение температуры до 37° С и выше. В первой стадий ощущается большая сухость в носу и носоглотке, слизистая оболочка при этом красна, отечна и имеет сухой вид. Через несколько часов, а иногда и через 2-3 дня напряженность слизи­стой оболочки уменьшается. Она делается влажной и начинает отделять обильное количество слизистого секрета. Од­новременно уменьшается очень неприятное для больного чувство напряжения. Это вторая стадия -стадия разрешения.Затем отделяемое принимает слизисто-гнойный характер вследствие примеси форменных элементов. Наступает третья стадия- стадия нагноений. Количество отделяемого уменьшается, воспаление слизистой оболочки быстро начинает проходить и к 10 дню на­ступает полное выздоровление.Лечение. Постельный режим необходим только при нали­чии повышенной температуры. При начавшемся остром насмор­ке проводятся потогонные процедуры. Иногда удается остано­вить развитие насморка жаропонижающими средствами. Успех лечения будет тем лучше, чем раньше оно применено.Симптоматическое лечение заключается в устранении за­кладывания носа, путём назначения сосудосуживающих капель

8.Острый насморк у грудных детей. Воспалительный процесс при остром катаральном насморке обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингит. Нередко у детей воспалитель­ный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, т. е. носит характер острой респираторной инфекции. Острый рино- фармипкт в раннем детском возрасте имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена приспособ­ляемость к новым условиям дыхания, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появиться нарушения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метеоризм, аэрофагия, понос). Так как дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспаления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатомическая особенность — корот­кая и широкая слуховая труба. Обычно тяжело протекает катаральный ринофарингит у детей атрофиков (гипотрофиков). Лечение. Постельный режим необходим только при нали­чии повышенной температуры. При начавшемся остром насмор­ке проводятся потогонные процедуры. Иногда удается остано­вить развитие насморка жаропонижающими средствами. Успех лечения будет тем лучше, чем раньше оно применено.Симптоматическое лечение заключается в устранении за­кладывания носа, путём назначения сосудосуживающих капель .

9. Острый насморк при инфекционных заболеваниях.

Грипп и другие вирусные заболевания, как правило, про­являются наряду с общими симптомами острым катаральным насморком со всеми закономерностями его течения. Особенностями гриппозного насморка могут быть кровянистый характер отделяе­мого, быстрое распространение воспаления из носа на придаточные пазухи, что сопровождается невралгическими болями. Нередко возникают такие осложнения, как конъюнктивит и средний отит. В слизистой оболочке носа при гриппозном насморке могут быть кровоизлиянияния. В основе диагноза лежат общеклинические данные и риноскопическая картина. Проводится лечение гриппа и острого насморка.

Скарлатина является общим инфекционным заболевани­ем, при котором полость носа и глотка всегда вовлекаются в воспа­лительный процесс; встречается отнорительно редко. Скарлати­нозный ринит может, протекать в средней и тяжелой форме, характеризуется чаше обильными выделениями,резкой гиперемией слизистой оболочки, иногда поверхностным некрозом эпителия и фиброзно-некротическими наложениями. Воспаление может переходить на придаточные пазухи носа и протекать там с деструк­тивными явлениями, требующими в тяжелых случаях хирургиче­ского вмешательства.

Диагноз базируется на совокупности характерных симптомов скарлатины — ангина, сыпь, токсикоз — и данных риноскопической картины. Лечение основного заболевания и острого насморка про­водится в инфекционном отделении.

Коклюш — вирусное заболевание; встречается относительно редко, преимущественно у детей младшего возраста. Общее состояние при коклюше обычно остается удовлетворительным, тяжёлая интоксикация обусловливается вторичной микробной инфекцией. Острый насморк при коклюше чаще протекает тяжёло.Особен­ностями его могут быть кровоизлияния в гиперемированную сли­зистую оболочку и конъюнктиву; иногда возникают носовые кро­вотечения, чему способствует напряжение при кашле. Рекомендуется лечение основного заболевания и типичное лечение острого насморка.

Коревой насморк является одним из продромальных симптомов кори; он возникает за 2—3 дня до появления на коже сыпи вместе с энантемами на слизистой оболочке мягкого и твердого неба; насморк исчезает обычно при побледнении сыпи. Вместе с коревым насморком часто развиваются воспаление дыхательных путей (ларинготрахеобронхит) и конъюнктивит нередко в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа. При коревом насморке могут быть носовые кровотечения. Риноскопическая картина соответствует ост­рому катаральному насморку. Коревой ринит может сочетаться с дифтерийным, что нужно иметь в виду при диагностике. Проводит­ся лечение основного заболевания и типичное лечение острого ка­тарального насморка.

10.Хронический насморк Основные формы хронического насморка (rhinitis chronica) — катаральная, гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой обо­лочки и в ряде случаев костных стенок полости носа. Заболевание встречается часто. Этиология и патогенез. Возникновение хронического насморка, как правило, связано с длительной или часто повторяющейся гиперемией и кровенаполненностью слизистой оболочки по­лости носа, которую могут вызвать такие факторы, как частые острые воспаления в полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающее воздействия внешней среды, чаше всего пыль, газ, сухость или влажность воздуха, колебание температуры и т.д. Существенную роль в этиологии хронического насморка могут играть общие заболевания — сердечно-сосудистые, почек, дисменорея, частый копростаз, алкоголизм, а также местные процессы — закупорка хоан аденоидами, гнойное отделяемое при восдалении придаточных пазух носа и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки разви­тия и дефекты носа. В ряде случаев хронический насморк является симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синусита (гайморит, фронтит, этмоидит), инородного тела носа и др.,что важно учитывать в диагностике и лечении.

При хроническом простом катаральном насморке морфологические изменения наблюдаются почти исключительно в эпителиальном покрове: нарушение целости покрова, наличие круглоклеточных элементов между эпителиальными клетками, иногда отечность подэпителиального слоя. Поверхность эпителия часто покрыта слизью.

При хронических гипертрофических, или гиперпластических, катаральных насморках патологические изменения выражены более отчетливо. С точки зрения патологической анатомии к этим насморкам могут быть отнесены все процессы, связанные с чрезмерным увеличением объема мягких тканей в полости носа (слизистой оболочки, кавернозной ткани носовых раковин) и их костной опоры. При этом гипертрофические и гиперпластические процессы не противопоставляются друг другу, так как гипертрофия представляет собой более широкое понятие увеличения размеров органа или ткани, а гиперплазия — частый вид гипертрофии, связанный с образованием новых клеточных элементов; последний, правда, при хронических насморках является наиболее частым.

При хронических гипертрофических насморках наблюдается утолщение или истончение эпителиального слоя. Последнее сопровождается метаплазией эпителия и местами десквамацией его. Количество желез увеличивается, а иногда уменьшается, выводные протоки их расширяются или закупориваются с соответственной задержкой секрета и образованием кист. Еще большие изменения наблюдаются в субмукозном слое.

Слизистая оболочка носовой полости обычно влажна, умеренно или ярко-красного цвета, при развитии рубцовой ткани и сдавливании сосудов — синюшна. Носовые раковины, особенно концы их, могут быть увеличены. Можно различать сосудистую (васкулярную), соединительнотканную (фиброзную) и полиповидную формы таких увеличений.