Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гродненский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с курсом детских инфекций

Заведующий кафедрой: профессор Цыркунов В.М.

Преподаватель: Кравчук Юрий Васильевич

История болезни:

Ф.И.О.: Сидорович Артём Андреевич

Возраст: 7 лет

Домашний адрес: г. Гродно, ул. Кремко, д.27, кв.121

Дата поступления: 18.04.2012

Клинический диагноз:

- Основной: Правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония

- Сопутствующие заболевания: Острый гастроэнтерит средней степени тяжести

- Осложнения: Отсутствуют

Куратор: Баранов Андрей Александрович, 4 курс, 7 группа ЛФ

Время курации: 20.04.12 – 23.04.12

Гродно 2012

I Жалобы:

На момент поступления больной предъявлял жалобы на сухой кашель умеренной силы, заложенность носа, сильную слабость, головную боль. Также больного беспокоили боли в грудной клетке справа колющего характера, усиливающиеся при кашле, повышение температуры тела до 38,4 градусов по Цельсию, жидкий пенистый стул 2 раза в сутки, тошноту.

На момент курации больной предъявлял жалобы на общую слабость, головную боль, влажный редкий кашель слабой интенсивности.

II Анамнез заболевания:

Пациент считает себя больным с 16.04.2012, чему предшествовало переохлаждения на улице. Произошло повышение температуры до 38,4 градусов и появились такие симптомы как сухой кашель умеренной силы, заложенность носа, сильная слабость, головная боль. Для снижения температуры больной принимал препарат «Ибуклин», что давало лишь кратковременный эффект. 18.04.12 была вызвана бригада скорой медицинской помощи. После осмотра врачом скорой помощи, больной был доставлен в УЗ «ГОИКБ».

III Эпидемиологический анамнез:

Больной связывает возникновение болезни с переохлаждением на улице. Контакты с больными людьми не установлены.

IV Анамнез жизни и аллергологический анамнез:

Родился 27.07.2004 г. в г. Гродно. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, сбалансированное. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания:

Болел простудными заболеваниями (ОРВИ, Грипп).

Аллергологический анамнез: без особенностей

Лекарственный анамнез: без особенностей

Переливаний крови не было.

V Результаты объективного осмотра:

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 37,2 ⁰С. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Тонус мышц нормальный. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается. Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны.

Дыхательная система:

Голос в норме.

ЧД – 32 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление в нижнем отделе правого лёгкого.

Топографическая перкуссия:

		Справа	Слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди		3,5 см	3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади		на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см)		4 см	4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis		5 ребро	-
l. medioclavicularis		6 ребро	-
l. axillaris anterior		7 ребро	7 ребро
l. axillaris media		8 ребро	9 ребро
l. axillaris posterior		9 ребро	9 ребро
l. scapulars		10 межреберье	10 межреберье
l. paravertebralis		на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis	3/3/6			-
l. axillaris media	4/4/8			3/4/7
l. scapulars	3/3/6			3/3/6

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе правого легкого.

Бронхофония отрицательна.

Сердечно-сосудистая система:

Перкуторно: границы сердца в норме.

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Ритм правильный. ЧСС 76 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются.

АД 120/70 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная,чистая, без высыпаний.

Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: присутствует болезненность в области эпигастрия.

Нижний край печени: не пальпируется.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.