Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра факультетской хирургии
История болезни
Группа крови 2
Резус фактор положительный
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
I ФИО
Возраст
Профессия водитель
Дата и час поступления 12.01.10, 9:50
Место жительства
Диагноз при поступлении: Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности III степени слева. Окклюзия поверхностной артерии левого бедра.
Операция: Эндартертромбэктомия из поверхностной артерии левого бедра, аутовенозная пластика.
Срок курации: 18.01.10- 22.01.10
Дата сдачи: 26.01.10
II Жалобы: при поступлении: постоянные выраженные боли в покое, чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, невозможность ходьбы в связи с интенсивными болями, нарушение сна (спал в вынужденном положении- свесив левую ногу с кровати), снижение аппетита, общая слабость.
На момент курации: умеренные боли в области послеоперационной раны, «легкое» чувство онемения пальцев стопы.
III Анамнез заболевания.
Больным себя считает около года, когда впервые стало беспокоить чувство онемения, зябкости в левой стопе и голени, быстрая утомляемость ног. За медицинской помощью не обращался, самолечением не занимался. Через некоторое время самочувствие стало ухудшаться ( боли стали интенсивнее, пациент не мог пройти без остановки более 100м). Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела, назначено лечение: диклофенак, при сильных болях- кеторол. Проводимое лечение результатов не дало. Состояние больного ухудшилось: боль в левой стопе и голени стала интенсивнее, беспокоила ночью. Врачом поликлиники был направлен в ГКБ 1, где был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для обследования и лечения.
IV Анамнез жизни
Родился доношенным ребёнком в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.
Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.
Курит с 16 лет по 20 сигарет в сутки. Стаж курения 30 лет. С 20-летнего возраста редко употребляет алкогольные напитки в небольшом количестве.
Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.
Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Указаний на туберкулёз в анамнезе нет, венерические заболевания у себя отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.
В 1995году произведена операция лобэктомия правого лёгкого.
Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.
Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. Правила личной гигиены соблюдает стойко. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. В течение последних шести месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работает водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, работа требует повышенной концентрации внимания.
Страховой анамнез. В текущем году по поводу данного заболевания листом временной нетрудоспособности пользовался 2недели.