- •50% Риск родиться больными гемофилией. Дочери женщин-носитель-
- •3. С. Баркаган (1988) предлагает клинически различать три основ-
- •1%, Тяжелые кровотечения возникают даже после незначительных травм,
- •Гемофилия в (болезнь Кристмаса)
- •Гемофилия с (болезнь Розенталя)
- •160 000 Дальтон, синтезируется в печени, необходим для осуществле-
УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ »
1-Я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «ГЕМОФИЛИЯ»
ПОДГОТОВИЛА: ПЕСТЕРНЯК Ю.А.
38 ГРУППА, ЛЕЧ.ФАК, 5 КУРС
ГРОДНО 2015
Гемофилия А ~
Гемофилия А — наиболее часто встречающийся наследственный ге-
моррагический диатез, в основе которого лежит дефицит плазменного
фактора свертывания VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его
молекулярные аномалии.
Частота гемофилии А колеблется от 1 случая на 20 000 населения до
1 на 10 000 населения (Ноуег, 1994), а по данным Turgeon (1999) забо-
левание встречается с частотой 1 случай на 10 000 мужчин.
Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено
повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирую-
щего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIII.С). Обнару-
жено около 50 вариантов точечных мутаций и делеций в области гена
фактора VIII. Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами
(передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины,
больного гемофилией и, следовательно, имеющего аномальную Х-хро-
мосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормаль-
ными Х-хромосомами, родятся девочки, то все они станут носителями
гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную Х-хромосому
от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих
родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект
одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой.
Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут ее
следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоро-
вую Y-хромосому и здоровую Х-хромосому от матери.
Таким образом, иа детей мужчины, больного гемофилией, сыно-
вья будут со стопроцентной вероятностью здоровы, а дочери — со сто-
процентной вероятностью носительницами (кондукторами) гемофи-
лии. Женщины-носительницы гена гемофилии не имеют клинических
проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Если женщина-носительница гемофилии, имеющая одну здоровую и одну
аномальную Х-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то
ее сыновья могут быть или здоровыми или больными гемофилией, а
ее дочери — или здоровыми или носительницами гена гемофилии. Сле-
довательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные
шансы получить патологическую или нормальную Х-хромосому, т.е.
50% Риск родиться больными гемофилией. Дочери женщин-носитель-
ниц имеют 50% риск быть носительницами гена гемофилии. Женщи-
ны-носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нор-
мальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью,
коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора VIILC)
у них снижена в среднем в 2 раза и составляет около 50% нормы.
Патогенез
При гемофилии А антигемофильный глобулин А (фактор VIII:C)
отсутствует или активность его резко снижена (гемофилия А~), или он
является функционально неполноценным и не может принимать учас-
тия в свертывании крови (гемофилия А+).
Клиническая картина
Средний возраст, при котором распознается гемофилия, составля-
ет при тяжелом течения заболевания 9 месяцев, при умеренном — около
22 месяцев (Нильссон, 1999). Таким образом, наиболее часто первые
проявления гемофилии наблюдаются в раннем детском возрасте и очень
редко в периоде новорожденное™. В отличие от детей, страдающих дру-
гими врожденными коагулопатиями, у новорожденных, больных ге-
мофилией, почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, ме-
лены, кефалогематом или внутримозговых кровоизлияний. В первые
7—9 месяцев у большинства детей, больных гемофилией, как прави-
ло, нет геморрагических проявлений. В последующем, когда дети начи-
нают вставать, ходить и, конечно, при этом нередко падать, начина-
ют проявляться кровотечения. Часто возникает кровоточивость слизис-
тых оболочек полости рта, носа при мелких травмах (например, когда
дети берут в рот различные предметы). После падения ребенка могут
возникать кровоизлияния в суставы, а также обширные гематомы в
области туловища, живота, головы. Более легкие формы заболевания
могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.
Одним из самых характерных клинических проявлений гемофилии
являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечнос-
тей. Чаще всего поражаются коленные и локтевые, реже — голеностоп-
ные, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Чем
тяжелее течение гемофилии, тем чаще наблюдаются гемартрозы и тем
более выражена их симптоматика и создаются предпосылки для про-
грессирующей артропатии.
В основе развития гемофильной артропатии лежит кровоизлияние в
сустав, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке,
отложение в ней гемосидерина, соединительнотканная и сосудистая
пролиферация. В последующем развивается дегенерация внутрисустав-
ного хряща, на поздних стадиях в связи с выраженным фиброзом и
гемосидерозом синовии и околосуставных мягких тканей развиваются
контрактуры, подхрящевые кисты, фиброз суставной капсулы.
Суставной хрящ постепенно дегенерирует и затем почти полнос-
тью разрушается после повторных кровоизлияний под действием аг-
рессивных активных протеолитических ферментов и коллагеназ. В даль-
нейшем суставной хрящ замещается соединительной тканью.
3. С. Баркаган (1988) предлагает клинически различать три основ-
ных формы поражения суставов при гемофилии:
• острые артрозы (первичные и рецидивирующие);
• хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;
• вторичный ревматоидный синдром.
обнаружение в крови больных ревматоидного фактора.
Второе место по частоте и значимости в клинической картине гемо-
филии занимают кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы. Они могут
появляться в результате травмы (ушибов, падений) или вследствие
инъекций (внутримышечных, подкожных). Гематомы могут локализо-
ваться в любом участке тела, но все-таки чаще всего возникают в обла-
сти конечностей, туловища. Гематома проявляется интенсивной болью,
происхождение которой обусловлено сдавлением нервных стволов. В
области гематомы кожа становится напряженной, блестящей, пальпа-
ция очень болезненна. Большие гематомы пальпируются в виде опухо-
левидных образований и могут флуктуировать. Вначале цвет кожи в
области гематомы не меняется, в дальнейшем кровь имбибирует не
только подкожную клетчатку, но и кожу, которая меняет свою окрас-
ку, появляются ≪синяки≫ сине-фиолетового цвета, которые в последу-
ющем становятся зеленовато-желтыми.
Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасци-
альными и забрюшинными. В связи с плохой свертываемостью крови и
длительной кровоточивостью, гематомы постепенно увеличиваются и
могут быть очень большими, количество излившейся крови может ко-
лебаться от 0.5 до 2—3 л и даже больше. Кровь начинает распростра-
няться от места первоначального кровоизлияния по субфасциальным и
межмышечным пространствам, образует затеки.
Забрюшинная гематома проявляется интенсивными болями в по-
ясничной области, нередко здесь можно определить мышечное напря-
жение, при рентгенографии брюшной полости можно определить сма-
занность рисунка поясничных мышц. Кроме того, для забрюшинной
гематомы характерна также внезапно возникающая боль в животе и
появление опухолевидного образования в брюшной полости. Если рет-
роперитонеальная гематома располагается справа, больной занимает
вынужденное положение на правом боку с согнутой в тазобедренном
суставе ногой. При этом боль может локализоваться преимущественно
в правой подвздошной области, что может привести к ложной диагно-
стике острого аппендицита.
Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, может прорваться
в брюшную полость, что проявится интенсивными болями и напря-
жением живота, часто в правой подвздошной области.
Обширные гематомы могут вызвать сдавление близлежащих мышц,
кровеносных сосудов, нервных стволов, что сопровождается наруше-нием функций соответствующих мышц, контрактурами, парезами и
параличами. При кровоизлиянии в пояснично-подвздошную мышцу
развивается сгибательная контрактура бедра, а иногда и коленного су-
става, появляются боли и припухлость в паховой области. Возможны
ишемизация и даже некроз окружающих тканей. Забрюшинные гемато-
мы могут вызвать деструкцию тазовых костей, гематомы, локализую-
щиеся в области верхних и нижних конечностей — плечевой, бедрен-
ной костей, а также костей предплечья и голеней. У многих больных
появляются субпериостальные кровоизлияния, способствующие раз-
рушению костной ткани.
Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной
области, шеи, зева, глотки, средостения, так как они приводят к сдав-
лению сосудов шеи, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода,
вызывают развитие асфиксии. Иногда гематомы в области шеи вызыва-
ются острыми воспалительными процессами в носоглотке. Травма обла-
сти глаза может привести к ретробульбарной гематоме с последующей
атрофией глаза и потерей зрения.
Обширные гематомы сопровождаются высокой температурой тела,
ознобами, тяжелой анемией, ладением артериального давления, уве-
личением количества лейкоцитов в периферической крови и повыше-
нием СОЭ. В периоде рассасывания гематом отмечается умеренная не-
конъюгированная гипербилирубинемия.
Следует помнить, что гематома может инфицироваться, нагнаи-
ваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса.
Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются по-
чечные кровотечения. Причинами почечных кровотечений могут быть
травма поясничной области, острый пиелонефрит (реже — обострение
хронического пиелонефрита), паранефрит, частый прием аналгетиков,
повреждение сосудов почек при повышенном выделении солей каль-
ция (это наблюдается при часто повторяющихся гемартрозах). В после-
дние годы большое значение в повреждении почек у больных гемофи-
лией придается иммунокомплексному механизму. Предполагается, что
частое использование плазменных концентратов для лечения гемофи-
лии может способствовать иммунизации больных, появлению антител
к различным белкам, в том числе фактору VIII, и развитию иммуно-
комплексной патологии почек. Почечные кровотечения более характер-
ны для взрослых больных, однако, встречаются и у детей, особенно
при тяжелой форме заболевания. Почечное кровотечение проявляется
выраженной макрогематурией, моча приобретает темно-красный или
коричневатый цвет. При этом очень часто наблюдаются дизурические
явления с затруднением мочеиспускания, боли в поясничной облас-
ти, по ходу мочеточников или уретры. Обычно появляются интенсив-
ные позывы к мочеиспусканию, после чего отходят сгустки крови. Осо-
бенно выраженными дизурические явления становятся на фоне лече-
ния гемостатическими средствами. Восстановление нормального
гемостаза способствует еще большему образованию сгустков в мочевы-
водящих путях и усилению почечной колики. Особенно усиливается
этот процесс при одновременном применении на фоне трансфузии
криопрецигщтата аминокапроновой кислоты. Она выраженно ингиби-
рует местный (в почках) и системный фибринолиз, вследствие чего
сформировавшиеся сгустки крови длительно существуют, не подвер-
гаются физиологическому фибринолизу и на продолжительный срок
могут блокировать мочевыводящие пути и даже вызвать развитие ост-
рой почечной недостаточности. В связи с вышеизложенным примене-
ние аминокапроновой кислоты при гемофилических почечных крово-
течениях противопоказано (Л. П. Папаян, 1976).
Почечные кровотечения у многих больных часто повторяются. В от-
дельных случаях это может способствовать инфицированию почек, раз-
витию хронического пиелонефрита и хронической почечной недоста-
точности. Описаны случаи развития амилоидоза почек у больных с ча-
сто повторяющимися почечными кровотечениями.
Тяжелые почечные кровотечения сопровождаются падением арте-
риального давления, развитием геморрагического шока и выражен-
ной анемии.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не являются харак-
терными для больных гемофилией и наблюдаются редко. Источник кро-
вотечения обычно располагается в верхних отделах желудочно-кишеч-
ного тракта и, как правило, это пептическая язва желудка или 12-
перстной кишки или эрозивный гастрит. Клиническая картина
кровотечений типична и проявляется кровавой рвотой, меленой, па-
дением артериального давления (в случае выраженной кровопотери).
Иногда кровотечения сопровождаются болями в животе разлитого ха-
рактера, усиленной перистальтикой кишечника, лихорадкой.
Большую опасность представляют интрамуральные кишечные кро-
вотечения (в стенку кишечника). Это диапедезные диффузные капил-
лярные кровотечения неясного генеза, при этом стенка кишечника на
большом протяжении пропитывается кровью. При таких кровотече-
ниях кровопотеря бывает достаточно большой, что приводит к резко-
му падению артериального давления, потере сознания (анемическая
кома). Интрамуральные кровотечения могут привести к развитию ин-
вагинации кишечника, Кишечной непроходимости и стать причиной
летального исхода.
Следует помнить, что кровоизлияния в стенку кишечника, а
также кровоизлияния в брыжейку, сальник и субсерозу практически
всегда сопровождаются интенсивными болями в животе, повыше-
нием температуры тела, лейкоцитозом периферической крови, сим-
птомами раздражения брюшины, что имитирует острые заболевания
органов брюшной полости. Важнейшим дифференциально-диагнос-
тическим признаком в этой ситуации является быстрое купирование
абдоминальных болей и других клинических проявлений острого
живота после внутривенного струйного введения криопреципитата.
Такая динамика клинической симптоматики позволяет продолжать
наблюдение за состоянием больного, не предпринимая хирургичес-
кого вмешательства.
Огромное значение в диагностике гематом и псевдоопухолей в брюш-
ной полости и забрюшинной клетчатке имеют методы визуализации
(УЗИ, компьютерная томография).
Кровоизлияния в субарахноидалъное пространство, в головной и спин-
ной мозг наблюдаются при гемофилии не часто, сопровождаются разви-
тием типичной клинической картины (интенсивная внезапная головная
боль, потеря сознания, симптоматика раздражения мозговых оболочек,
развитие парезов, нарушения ритма дыхания и сердечной деятельности
при поражении ствола мозга). Чаще всего причиной таких кровотечений
является травма, спонтанные кровотечения наблюдаются очень редко.
Кровоизлияние в мозг может быть причиной смерти больного.
Длительные рецидивирующие кровотечения после травм и операций —
характерная особенность гемофилии. Даже после незначительных травм
и повреждений кожи (порезы во время бритья, легкие царапины,
ссадины) и слизистых оболочек могут развиваться длительные, труд-
но купирующиеся кровотечения. Экстракция зубов, тонзиллэкгомия,
небольшие хирургические вмешательства могут сопровождаться обиль-
ными и длительными (иногда многодневными) кровотечениями. Ха-
рактерно, что кровотечения часто бывают отсроченными, возникают
не сразу после операции, а спустя 30—60 мин, иногда через 2—4 ч. Это
особенно важно при полостных операциях, после которых может на-
чаться обильное кровотечение в брюшную полость, хотя во время
операции кровотечение было слабо выраженным.
В связи с вышеизложенным, любое оперативное вмешательство у
больного гемофилией должно проводиться только на фоне внутривен-
ного струйного введения антигемофильных препаратов.
Очень важна проблема взаимоотношений инъекций и кровотече-
ний. Обычно внутривенная инъекция, если пункция вены выполнена
технически правильно и быстро, не угрожает гемофилическим крово-
течением благодаря эластичности венозной стенки. Если венепункция
произведена травматично (неоднократная попытка попасть в вену, про-
калывание вены насквозь), необходимо с целью профилактики значи-
тельного кровотечения длительно сдавливать пальцем место пункции
вены или наложить давящую повязку.
Подложные, внутрикожные и внутримышечные инъекции редко
вызывают гематомы, если место инъекции сдавливается пальцем не
менее 5 минут.
Многочисленные внутримышечные инъекции могут быть опасны-
ми для больных в связи с возможностью развития внутримышечных
гематом.
ТЕЧЕНИЕ
Тяжелая форма — активность фактора VIII в плазме крови ниже