УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ »

1-Я КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: «ГЕМОФИЛИЯ»

ПОДГОТОВИЛА: ПЕСТЕРНЯК Ю.А.

38 ГРУППА, ЛЕЧ.ФАК, 5 КУРС

ГРОДНО 2015

Гемофилия А ~

Гемофилия А — наиболее часто встречающийся наследственный ге-

моррагический диатез, в основе которого лежит дефицит плазменного

фактора свертывания VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его

молекулярные аномалии.

Частота гемофилии А колеблется от 1 случая на 20 000 населения до

1 на 10 000 населения (Ноуег, 1994), а по данным Turgeon (1999) забо-

левание встречается с частотой 1 случай на 10 000 мужчин.

Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено

повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирую-

щего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIII.С). Обнару-

жено около 50 вариантов точечных мутаций и делеций в области гена

фактора VIII. Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами

(передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины,

больного гемофилией и, следовательно, имеющего аномальную Х-хро-

мосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормаль-

ными Х-хромосомами, родятся девочки, то все они станут носителями

гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную Х-хромосому

от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих

родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект

одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой.

Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут ее

следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоро-

вую Y-хромосому и здоровую Х-хромосому от матери.

Таким образом, иа детей мужчины, больного гемофилией, сыно-

вья будут со стопроцентной вероятностью здоровы, а дочери — со сто-

процентной вероятностью носительницами (кондукторами) гемофи-

лии. Женщины-носительницы гена гемофилии не имеют клинических

проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Если женщина-носительница гемофилии, имеющая одну здоровую и одну

аномальную Х-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то

ее сыновья могут быть или здоровыми или больными гемофилией, а

ее дочери — или здоровыми или носительницами гена гемофилии. Сле-

довательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные

шансы получить патологическую или нормальную Х-хромосому, т.е.

50% Риск родиться больными гемофилией. Дочери женщин-носитель-

ниц имеют 50% риск быть носительницами гена гемофилии. Женщи-

ны-носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нор-

мальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью,

коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора VIILC)

у них снижена в среднем в 2 раза и составляет около 50% нормы.

Патогенез

При гемофилии А антигемофильный глобулин А (фактор VIII:C)

отсутствует или активность его резко снижена (гемофилия А~), или он

является функционально неполноценным и не может принимать учас-

тия в свертывании крови (гемофилия А+).

Клиническая картина

Средний возраст, при котором распознается гемофилия, составля-

ет при тяжелом течения заболевания 9 месяцев, при умеренном — около

22 месяцев (Нильссон, 1999). Таким образом, наиболее часто первые

проявления гемофилии наблюдаются в раннем детском возрасте и очень

редко в периоде новорожденное™. В отличие от детей, страдающих дру-

гими врожденными коагулопатиями, у новорожденных, больных ге-

мофилией, почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, ме-

лены, кефалогематом или внутримозговых кровоизлияний. В первые

7—9 месяцев у большинства детей, больных гемофилией, как прави-

ло, нет геморрагических проявлений. В последующем, когда дети начи-

нают вставать, ходить и, конечно, при этом нередко падать, начина-

ют проявляться кровотечения. Часто возникает кровоточивость слизис-

тых оболочек полости рта, носа при мелких травмах (например, когда

дети берут в рот различные предметы). После падения ребенка могут

возникать кровоизлияния в суставы, а также обширные гематомы в

области туловища, живота, головы. Более легкие формы заболевания

могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.

Одним из самых характерных клинических проявлений гемофилии

являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечнос-

тей. Чаще всего поражаются коленные и локтевые, реже — голеностоп-

ные, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Чем

тяжелее течение гемофилии, тем чаще наблюдаются гемартрозы и тем

более выражена их симптоматика и создаются предпосылки для про-

грессирующей артропатии.

В основе развития гемофильной артропатии лежит кровоизлияние в

сустав, развитие воспалительного процесса в синовиальной оболочке,

отложение в ней гемосидерина, соединительнотканная и сосудистая

пролиферация. В последующем развивается дегенерация внутрисустав-

ного хряща, на поздних стадиях в связи с выраженным фиброзом и

гемосидерозом синовии и околосуставных мягких тканей развиваются

контрактуры, подхрящевые кисты, фиброз суставной капсулы.

Суставной хрящ постепенно дегенерирует и затем почти полнос-

тью разрушается после повторных кровоизлияний под действием аг-

рессивных активных протеолитических ферментов и коллагеназ. В даль-

нейшем суставной хрящ замещается соединительной тканью.

3. С. Баркаган (1988) предлагает клинически различать три основ-

ных формы поражения суставов при гемофилии:

• острые артрозы (первичные и рецидивирующие);

• хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;

• вторичный ревматоидный синдром.

обнаружение в крови больных ревматоидного фактора.

Второе место по частоте и значимости в клинической картине гемо-

филии занимают кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы. Они могут

появляться в результате травмы (ушибов, падений) или вследствие

инъекций (внутримышечных, подкожных). Гематомы могут локализо-

ваться в любом участке тела, но все-таки чаще всего возникают в обла-

сти конечностей, туловища. Гематома проявляется интенсивной болью,

происхождение которой обусловлено сдавлением нервных стволов. В

области гематомы кожа становится напряженной, блестящей, пальпа-

ция очень болезненна. Большие гематомы пальпируются в виде опухо-

левидных образований и могут флуктуировать. Вначале цвет кожи в

области гематомы не меняется, в дальнейшем кровь имбибирует не

только подкожную клетчатку, но и кожу, которая меняет свою окрас-

ку, появляются ≪синяки≫ сине-фиолетового цвета, которые в последу-

ющем становятся зеленовато-желтыми.

Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасци-

альными и забрюшинными. В связи с плохой свертываемостью крови и

длительной кровоточивостью, гематомы постепенно увеличиваются и

могут быть очень большими, количество излившейся крови может ко-

лебаться от 0.5 до 2—3 л и даже больше. Кровь начинает распростра-

няться от места первоначального кровоизлияния по субфасциальным и

межмышечным пространствам, образует затеки.

Забрюшинная гематома проявляется интенсивными болями в по-

ясничной области, нередко здесь можно определить мышечное напря-

жение, при рентгенографии брюшной полости можно определить сма-

занность рисунка поясничных мышц. Кроме того, для забрюшинной

гематомы характерна также внезапно возникающая боль в животе и

появление опухолевидного образования в брюшной полости. Если рет-

роперитонеальная гематома располагается справа, больной занимает

вынужденное положение на правом боку с согнутой в тазобедренном

суставе ногой. При этом боль может локализоваться преимущественно

в правой подвздошной области, что может привести к ложной диагно-

стике острого аппендицита.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, может прорваться

в брюшную полость, что проявится интенсивными болями и напря-

жением живота, часто в правой подвздошной области.

Обширные гематомы могут вызвать сдавление близлежащих мышц,

кровеносных сосудов, нервных стволов, что сопровождается наруше-нием функций соответствующих мышц, контрактурами, парезами и

параличами. При кровоизлиянии в пояснично-подвздошную мышцу

развивается сгибательная контрактура бедра, а иногда и коленного су-

става, появляются боли и припухлость в паховой области. Возможны

ишемизация и даже некроз окружающих тканей. Забрюшинные гемато-

мы могут вызвать деструкцию тазовых костей, гематомы, локализую-

щиеся в области верхних и нижних конечностей — плечевой, бедрен-

ной костей, а также костей предплечья и голеней. У многих больных

появляются субпериостальные кровоизлияния, способствующие раз-

рушению костной ткани.

Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной

области, шеи, зева, глотки, средостения, так как они приводят к сдав-

лению сосудов шеи, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода,

вызывают развитие асфиксии. Иногда гематомы в области шеи вызыва-

ются острыми воспалительными процессами в носоглотке. Травма обла-

сти глаза может привести к ретробульбарной гематоме с последующей

атрофией глаза и потерей зрения.

Обширные гематомы сопровождаются высокой температурой тела,

ознобами, тяжелой анемией, ладением артериального давления, уве-

личением количества лейкоцитов в периферической крови и повыше-

нием СОЭ. В периоде рассасывания гематом отмечается умеренная не-

конъюгированная гипербилирубинемия.

Следует помнить, что гематома может инфицироваться, нагнаи-

ваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса.

Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются по-

чечные кровотечения. Причинами почечных кровотечений могут быть

травма поясничной области, острый пиелонефрит (реже — обострение

хронического пиелонефрита), паранефрит, частый прием аналгетиков,

повреждение сосудов почек при повышенном выделении солей каль-

ция (это наблюдается при часто повторяющихся гемартрозах). В после-

дние годы большое значение в повреждении почек у больных гемофи-

лией придается иммунокомплексному механизму. Предполагается, что

частое использование плазменных концентратов для лечения гемофи-

лии может способствовать иммунизации больных, появлению антител

к различным белкам, в том числе фактору VIII, и развитию иммуно-

комплексной патологии почек. Почечные кровотечения более характер-

ны для взрослых больных, однако, встречаются и у детей, особенно

при тяжелой форме заболевания. Почечное кровотечение проявляется

выраженной макрогематурией, моча приобретает темно-красный или

коричневатый цвет. При этом очень часто наблюдаются дизурические

явления с затруднением мочеиспускания, боли в поясничной облас-

ти, по ходу мочеточников или уретры. Обычно появляются интенсив-

ные позывы к мочеиспусканию, после чего отходят сгустки крови. Осо-

бенно выраженными дизурические явления становятся на фоне лече-

ния гемостатическими средствами. Восстановление нормального

гемостаза способствует еще большему образованию сгустков в мочевы-

водящих путях и усилению почечной колики. Особенно усиливается

этот процесс при одновременном применении на фоне трансфузии

криопрецигщтата аминокапроновой кислоты. Она выраженно ингиби-

рует местный (в почках) и системный фибринолиз, вследствие чего

сформировавшиеся сгустки крови длительно существуют, не подвер-

гаются физиологическому фибринолизу и на продолжительный срок

могут блокировать мочевыводящие пути и даже вызвать развитие ост-

рой почечной недостаточности. В связи с вышеизложенным примене-

ние аминокапроновой кислоты при гемофилических почечных крово-

течениях противопоказано (Л. П. Папаян, 1976).

Почечные кровотечения у многих больных часто повторяются. В от-

дельных случаях это может способствовать инфицированию почек, раз-

витию хронического пиелонефрита и хронической почечной недоста-

точности. Описаны случаи развития амилоидоза почек у больных с ча-

сто повторяющимися почечными кровотечениями.

Тяжелые почечные кровотечения сопровождаются падением арте-

риального давления, развитием геморрагического шока и выражен-

ной анемии.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не являются харак-

терными для больных гемофилией и наблюдаются редко. Источник кро-

вотечения обычно располагается в верхних отделах желудочно-кишеч-

ного тракта и, как правило, это пептическая язва желудка или 12-

перстной кишки или эрозивный гастрит. Клиническая картина

кровотечений типична и проявляется кровавой рвотой, меленой, па-

дением артериального давления (в случае выраженной кровопотери).

Иногда кровотечения сопровождаются болями в животе разлитого ха-

рактера, усиленной перистальтикой кишечника, лихорадкой.

Большую опасность представляют интрамуральные кишечные кро-

вотечения (в стенку кишечника). Это диапедезные диффузные капил-

лярные кровотечения неясного генеза, при этом стенка кишечника на

большом протяжении пропитывается кровью. При таких кровотече-

ниях кровопотеря бывает достаточно большой, что приводит к резко-

му падению артериального давления, потере сознания (анемическая

кома). Интрамуральные кровотечения могут привести к развитию ин-

вагинации кишечника, Кишечной непроходимости и стать причиной

летального исхода.

Следует помнить, что кровоизлияния в стенку кишечника, а

также кровоизлияния в брыжейку, сальник и субсерозу практически

всегда сопровождаются интенсивными болями в животе, повыше-

нием температуры тела, лейкоцитозом периферической крови, сим-

птомами раздражения брюшины, что имитирует острые заболевания

органов брюшной полости. Важнейшим дифференциально-диагнос-

тическим признаком в этой ситуации является быстрое купирование

абдоминальных болей и других клинических проявлений острого

живота после внутривенного струйного введения криопреципитата.

Такая динамика клинической симптоматики позволяет продолжать

наблюдение за состоянием больного, не предпринимая хирургичес-

кого вмешательства.

Огромное значение в диагностике гематом и псевдоопухолей в брюш-

ной полости и забрюшинной клетчатке имеют методы визуализации

(УЗИ, компьютерная томография).

Кровоизлияния в субарахноидалъное пространство, в головной и спин-

ной мозг наблюдаются при гемофилии не часто, сопровождаются разви-

тием типичной клинической картины (интенсивная внезапная головная

боль, потеря сознания, симптоматика раздражения мозговых оболочек,

развитие парезов, нарушения ритма дыхания и сердечной деятельности

при поражении ствола мозга). Чаще всего причиной таких кровотечений

является травма, спонтанные кровотечения наблюдаются очень редко.

Кровоизлияние в мозг может быть причиной смерти больного.

Длительные рецидивирующие кровотечения после травм и операций —

характерная особенность гемофилии. Даже после незначительных травм

и повреждений кожи (порезы во время бритья, легкие царапины,

ссадины) и слизистых оболочек могут развиваться длительные, труд-

но купирующиеся кровотечения. Экстракция зубов, тонзиллэкгомия,

небольшие хирургические вмешательства могут сопровождаться обиль-

ными и длительными (иногда многодневными) кровотечениями. Ха-

рактерно, что кровотечения часто бывают отсроченными, возникают

не сразу после операции, а спустя 30—60 мин, иногда через 2—4 ч. Это

особенно важно при полостных операциях, после которых может на-

чаться обильное кровотечение в брюшную полость, хотя во время

операции кровотечение было слабо выраженным.

В связи с вышеизложенным, любое оперативное вмешательство у

больного гемофилией должно проводиться только на фоне внутривен-

ного струйного введения антигемофильных препаратов.

Очень важна проблема взаимоотношений инъекций и кровотече-

ний. Обычно внутривенная инъекция, если пункция вены выполнена

технически правильно и быстро, не угрожает гемофилическим крово-

течением благодаря эластичности венозной стенки. Если венепункция

произведена травматично (неоднократная попытка попасть в вену, про-

калывание вены насквозь), необходимо с целью профилактики значи-

тельного кровотечения длительно сдавливать пальцем место пункции

вены или наложить давящую повязку.

Подложные, внутрикожные и внутримышечные инъекции редко

вызывают гематомы, если место инъекции сдавливается пальцем не

менее 5 минут.

Многочисленные внутримышечные инъекции могут быть опасны-

ми для больных в связи с возможностью развития внутримышечных

гематом.

ТЕЧЕНИЕ

Тяжелая форма — активность фактора VIII в плазме крови ниже