Методические рекомендации к практическим занятиям по пульмонологии для студентов 6-го курса лечебного факультета. Занятие №1.

Наименование темы	часы
Клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования в пульмонологии.	6
Основные жалобы. Анамнез болезни. Анамнез жизни.	0,5
Физикальное обследование: данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации	0,5
Лабораторные исследования в пульмонологии: данные общего анализа крови, мочи. Биохимический анализ крови, исследование мокроты. Исследование бронхоальвеолярного смыва, плеврального выпота.	1
Рентгенологические методики: рентгенография, томография, флюорография, рентгеноскопия бронхография, компьютерная томография, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография,	1
Бронхоскопия: визуальное исследование, методы забора материала, бронхоальвеолярный лаваж. Лечебные бронхоскопии.
Функциональное исследование системы внешнего дыхания, функциональные тесты легочной вентиляции, газообмена и их использование в диагностике дыхательной недостаточности.	1
Иммунологические методы исследования
Достоинства и недостатки клинического и технического подхода к диагнозу	0,5
Ведение медицинской документации в пульмонологическом отделении.	0,5
Курация больных. Разбор больных.	1

Клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования в пульмонологии

Общеклиническое исследование больных принято подразделять на изучение субъективных данных и объективное обследование. Комплексное исследование позволяет сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу и составить план последующего целенаправленного исследования специальными методами.

Субъективные проявления заболевания.

К ним относятся жалобы больного и сведения об анамнезе. Жалобы больного при заболевании легких делят на две группы. Первые имеют специфический характер, отражая изменения органов дыхания. Вторые представляют собой проявления общей реакции организма на патологический процесс, отражая степень тяжести заболевания, и имеют скорее прогностическое значение. Для поражения органов дыхания характерны:

- жалобы на кашель (сухой или с выделением мокроты),

- кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием или кашлем,

- одышка,

- приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания, но может быть связан также с инфекцией верхних дыхательных путей или с поражением других органов (например, рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва увеличенным левым предсердием у больного с пороком сердца). В некоторых случаях кашель может отсутствовать даже при явной патологии органов дыхания, в частности при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля: сухой и влажный. Сухой кашель характерен, например, для ранних стадий острого бронхита и острой пневмонии. У многих больных кашель незначительный и количество мокроты крайне скудно.

При появлении избыточного количества бронхиального и альвеолярного секрета кашель становится влажным. В этом случае диагностическое значение имеет характер отделяемой мокроты. Например, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита, слизисто-гнойная встречается при большинстве бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.), а гнойная характерна для бронхоэктазов, абсцесса легкого. Определенное диагностическое значение имеет также оценка количества отделяемой мокроты: отхаркивание мокроты «полным ртом» обычно свидетельствует об опорожнении полостного образования, например абсцесса легкого.

Кровохарканье характеризуется большей или меньшей примесью крови к мокроте. Если количество одновременно отделяемой крови превышает 50 мл, то кровотечение следует расценивать как легочное. Его нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищевода и желудка. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлем, может быть смешана с мокротой, обычно пенистая, ярко-красного цвета, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье наиболее часто встречается при бронхоэктазах и абсцессах легкого и злокачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких и при хроническом бронхите (при истончении слизистой оболочки). К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в грудной клетке могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением межреберных нервов и тканей грудной стенки. Важно произвести тщательный осмотр и пальпацию грудной клетки, при которой выявляются типичные для межреберной невралгии болевые точки, болезненные мышцы и т. п. Боли, вызванные поражением легких, как правило, более глубокого характера, провоцируются дыханием, кашлем и чаще всего являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костальной и диафрагмальной. При накоплении в плевральной полости экссудата (транссудата), разъединяющего плевральные листки, такие боли обычно стихают. Плевральные боли часто появляются при вдохе, могут распространяться в подложечную область и в подреберье, а при раздражении диафрагмальной плевры — в шею или плечо.

В отличие от болей при межреберных невралгиях, которые усиливаются при сгибании в пораженную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как при этом увеличивается возможность трения воспаленных плевральных листков в процессе дыхания.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Ее следует регистрировать объективно по учащению дыхания, поскольку больные-невропаты нередко принимают за одышку субъективное ощущение дыхательного дискомфорта. Вначале остро возникшего инфекционно-воспалительного заболевания (такого, как острая пневмония) причиной одышки является в основном интоксикация. При хронических, медленно прогрессирующих поражениях органов дыхания (в частности, при хроническом бронхите) одышка первоначально появляется лишь при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни усиливается.

Одышка может быть экспираторной, инспираторной или смешанной. По наличию одышки в покое и возникновению ее при физической нагрузке, различной по интенсивности, можно судить о степени выраженности ДН у больного. Следует учитывать, что многие больные, бессознательно ограничивая физическую активность, не отмечают одышки. Выявить ее помогает целенаправленный опрос с целью оценки переносимости повседневных физических нагрузок (одышка при подъеме по лестнице, при одевании и раздевании). Следует помнить, что одышка может быть обусловлена также заболеваниями сердца, ожирением, выраженной анемией и др.

Крайнюю степень одышки называют удушьем, которое, подобно одышке, бывает экспираторного, инспираторного и смешанного характера. Для удушья характерна внезапность возникновения, часто без видимых причин. Наиболее часто удушье служит проявлением бронхиальной или сердечной астмы.

Среди жалоб общего характера нередко отмечают ухудшение аппетита, уменьшение массы тела, нарушение сна, потливость, особенно по ночам, повышение температуры тела и др. У большинства больных заболеваниями легких температура тела нормальная или субфебрильная. При остром воспалительном и гнойном процессе (в частности, при острой пневмонии, абсцессе легкого) температура тела повышается до фебрильной, может быть озноб. Острая (крупозная) пневмония нередко начинается с потрясающего озноба. Эмпиема плевры и другие гнойные заболевания могут сопровождаться гектической температурой. Отсутствие температурной реакции в указанных случаях нередко свидетельствует о снижении общей реактивности организма больного и является прогностически неблагоприятным симптомом.

Анамнез заболевания следует собирать так, чтобы проследить хронологическую последовательность проявлений болезни в рассказе больного. Особое внимание следует обратить на начало болезни (внезапное или постепенное, первоначальные проявления), причину заболевания с точки зрения больного (простуда, реакция на запах и т.п.), характер течения болезни (частота обострений, появление осложнений и т.п.), проводимое в прошлом лечение и его эффективность.

Собирая анамнез, необходимо выявлять наличие и степень выраженности проявлений легочной, пищевой и другой аллергии (отек Квинке, вазомоторный ринит, крапивница, мигрень, бронхоспазм и др.), попытаться установить причинный фактор (непереносимость какого-либо пищевого продукта, лекарства, запаха и т. п.), выяснить особенности профессиональных вредностей (запыленность и загазованность рабочего места, резкие перепады температуры и т.д.). Важное диагностическое значение имеют указания на индивидуальную непереносимость некоторых лекарственных средств (антибиотики, салицилаты и др.).

Важное значение имеют данные о перенесенных в прошлом бронхолегочных заболеваниях, травмах грудной клетки, выявление семейной склонности к определенным видам бронхолегочной патологии (например, к бронхиальной астме), особенно у близких родственников по материнской или отцовской линии. Следует выявить и учесть наличие у больного вредных привычек, которые могут способствовать развитию бронхолегочных заболеваний (курение табака, злоупотребление алкогольными напитками). Уточнение условий и стажа работы на некоторых производствах помогает раскрыть особенности патологии (например, многолетняя работа газосварщика, литейщика предрасполагает к обструктивному бронхиту, работа в условиях сильной запыленности — к пневмокониозам и т. д.).

Объективное исследование.

Начинать его следует еще в процессе собирания анамнеза, когда в непринужденной обстановке врачу следует фиксировать внимание на общем виде больного, его положении (активное, пассивное, вынужденное), окраске и физических особенностях кожных покровов и видимых слизистых оболочек, манере держаться, говорить и т. п. Например, герпес па губах и около носа нередко сопутствует вирусно-бактериальному поражению бронхов и легких.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно (по секундной стрелке часов) зафиксировав число дыхательных циклов в минуту. Следует помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4.

Диагностическое значение имеют форма грудной клетки и ее подвижность при дыхании.

Бочкообразное изменение формы грудной клетки может быть следствием эмфиземы легких. У таких больных, а также у лиц пожилого и старческого возраста надключичные ямки как бы выбухают, что может быть связано как с диффузным, так и с регионарным (при буллезной эмфиземе) снижением эластичности легочной ткани. ДН проявляется участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной стенки часто является следствием фиброза или ателектаза легочной ткани.

Диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Гипоксию при дыхательной или легочно-сердечной недостаточности легче всего выявить при цианозе языка.

Пальпация.

Необходим тщательный анализ полученных данных. При хронических заболеваниях легких с симптомами гнойной интоксикации влажность кожи обычно повышена, обращают на себя внимание холодные влажные ладони. Пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы на шее, в подмышечной и паховой областях. Следует помнить, что при неспецифических воспалительных заболеваниях легких их увеличение нехарактерно в отличие от туберкулеза и рака легкого, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

Пальпаторно определяют также тургор кожи, толщину подкожной жировой клетчатки тонус мышц.

Метод пальпации применяется также для определения голосового дрожания во время произнесения слов с буквой «р». Следует помнить, что при повышении массы тела (толщины тканей грудной стенки) голосовое дрожание ослаблено, а при исхудании больного — незначительно усилено. Пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки выявляет его усиление при уплотнении легочной ткани различного, в том числе воспалительного, происхождения, тогда как ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что между легкими и грудной клеткой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, опухоль и т. п.). Ослабленное голосовое дрожание определяется при эмфиземе легких и пневмотораксе.

Перкуссия.

По общепринятой методике сначала проводят сравнительную, а затем топографическую перкуссию. В норме над легкими определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности.

Коробочный перкуторный тон локального характера может свидетельствовать о большом (не менее 4 см в диаметре) полостном образовании в легких, но при этом имеют значение гладкость стенок полости и состояние дренирующего бронха. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего отражает инфильтрацию легочной ткани в связи с воспалительной экссудацией в альвеолы. Однако притупление обычно удается обнаружить в том случае, когда очаг инфильтрации диаметром не менее 3 см и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии, как правило, выявляется тупой звук (бедренная тупость), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по линии Дамуазо. Для гидро(пио)пневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Низкое стояние куполов диафрагмы при топографической перкуссии, ограничение их дыхательной подвижности и расширение полей Кренига также характерны для эмфиземы легких.

Аускультация.

Во время выслушивания легких больной должен дышать через полуоткрытый рот. Дыхательные шумы различают но соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Так, выслушиваемое над здоровыми легкими дыхание, при котором вдох слышен лучше, чем выдох, предлагается именовать как «нормальный дыхательный шум».

Над трахеей и главными бронхами у здорового человека в равной мере выслушиваются вдох и выдох — так называемое бронхиальное дыхание. Появление его в необычных местах представляет собой патологический феномен, который возникает в результате проведения дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов, обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной стенкой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Чем более гомогенным (массивным) является уплотнение (слияние отдельных очагов, долевое поражение легкого), тем лучше проводится такое дыхание.

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть обусловлено отсутствием дыхательных экскурсий доли или целого легкого, например при гиповентиляции, пневмотораксе, массивном плевральном экссудате. Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половинами грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Хрипы выслушиваются только над патологически измененными участками и, как правило, свидетельствуют об активном воспалительном процессе в бронхах и легких. В зависимости от субъективно воспринимаемых акустических характеристик принято разделять хрипы на сухие (в том числе жужжащие, свистящие) и влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Сухие хрипы обычно зависят от скопления в бронхах вязкой, трудно отделяемой мокроты, часто имеют распространенный характер и выслушиваются над всей поверхностью легких, свидетельствуя о диффузном поражении бронхов; реже они определяются локально. Поскольку эти хрипы возникают в бронхах различного калибра, их характер, выраженность, распространенность обычно характеризуют различную степень обструкции бронхов. Чем меньше калибр бронха, тем выше тональность и тембр хрипов, и наоборот. Так, свистящие хрипы (высокого тембра) характерны для поражения мелких бронхов, лучше выслушиваются в горизонтальном положении и при форсированном дыхании. Хрипы низкого тембра, которые образуются в бронхах среднего и крупного калибра при наличии вязкой мокроты, после откашливания могут исчезнуть либо выраженность их уменьшается. Наиболее характерны свистящие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их возникновение при одновременном ослаблении дыхания, сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности (немое легкое) является прогностически неблагоприятным симптомом, который свидетельствует о генерализованной обструкции мелких бронхов.

Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются при кашле, могут свидетельствовать о наличии полости в легком (абсцесс, бронхоэктазы). При гладких внутренних стенках полости в этих условиях над ней может выслушиваться так называемое амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Шум трения плевры — симптом сухого плеврита. При сочетании воспаления плевры и перикарда могут выслушиваться плевроперикардиальные шумы, которые обусловливаются в основном медиастинальным сухим плевритом.

Определенные трудности может представлять разграничение нежного шума трения плевры и сухих хрипов.

Для их отличия больному необходимо предложить закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы при плеврите создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, а хрипы не возникают; после откашливания хрипы часто исчезают, тогда как шум трения плевры сохраняется.

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

К общеклиническим лабораторным методам исследования при заболеваниях легких следует отнести исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного содержимого, плевральной жидкости.

Исследование крови позволяет выявить много диагностически и прогностически важных лабораторных симптомов. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление токсической зернистости нейтрофилов служат критериями активности воспалительного процесса. Следует учитывать, что высота лейкоцитоза характеризует не только степень интоксикации, но и выраженность ответной защитной реакции кроветворных органов. В этом смысле при острой пневмонии, эмпиеме плевры, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях лейкопения — прогностически неблагоприятный симптом.

Повышение СОЭ не имеет специфического диагностического значения при воспалительных заболеваниях легких, но в сочетании с лейкоцитозом и некоторыми (острофазовыми) биохимическими показателями позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса, а при определении в динамике — тенденцию к его усилению или стиханию.

Учитывая сдвиги СОЭ, следует помнить, что выраженная недостаточность кровообращения, с преобладанием правожелудочковой сердечной недостаточности, тормозит оседание эритроцитов.

Увеличение количества эозинофилов (более 5 % в лейкоцитарной формуле), их вакуолизация являются ранними и характерными признаками сенсибилизации и аллергии.

Исследование лейкоцитов периферической крови может дать известное представление о наличии иммунодефицитного состояния.

Значительная анемия обнаруживается после обильных или повторных легочных кровотечений. Она может быть также следствием длительной интоксикации (при эмпиеме плевры, туберкулезе и новообразованиях легких).

Исследование мочи. Можно выявить наличие белка. Обычно это так называемая лихорадочная альбуминурия у больных острой пневмонией и другими воспалительными заболеваниями, сопровождающимися выраженной интоксикацией (токсемия). Ее следует дифференцировать от очагового гломерулонефрита, обычно являющегося осложнением гнойного заболевания с септикопиемией (например, абсцесса легких). При хронических нагноительных процессах в легких (эмпиема плевры, хронический абсцесс, бронхоэктазы) стойкие патологические изменения мочи (протеинурия, цилиндрурия, изогипостенурия) помогают диагностировать амилоидоз.

Исследование плеврального выпота помогает определить его происхождение, т. е. решить вопрос о том, экссудат это или транссудат.

При исследовании жидкости, полученной с помощью плевральной пункции, оценивают ее цвет и прозрачность (светлая, мутная, геморрагическая), запах (в частности, при инфицировании неклостридиальными анаэробами запах гнилостный). Плевральный выпот может быть серозным, серофибринозным (в частности, при туберкулезном плеврите), гнойным или гнилостным (при эмпиеме), геморрагическим (при злокачественном новообразовании, инфаркте легкого), хилезным (при лейомиоматозе легких, повреждении или блокаде грудного лимфатического протока). Отличить экссудат от транссудата помогают измерение плотности жидкости: плотность транссудата ниже, а экссудата — выше 1015, а также исследование количественного содержания белка, которого в транссудате меньше, а в экссудате — больше 2,5 %.

После центрифугирования жидкости, полученной при плевральной пункции, образовавшийся осадок изучают в нативном препарате и после окраски последнего по Романовскому— Гимзе. Среди клеточных элементов при эмпиемах и длительно существующих серозных экссудатах преобладают нейтрофильные лейкоциты, при туберкулезном плеврите — лимфоциты, при ревматизме и аллергических поражениях — эозинофилы, при новообразованиях, травматическом плеврите — эритроциты. Нарастание числа нейтрофилов в экссудате и появление их дегенеративных форм характерны для развивающейся эмпиемы независимо от характера основного заболевания. Диагностическое значение имеют обнаружение в плевральной жидкости и цитологическая идентификация атипичных клеток.

Микобактерии туберкулеза в плевральном экссудате при бактериоскопическом исследовании обнаруживаются сравнительно редко.