Задачи к практическим занятиям № 16-20

Задачи к практическим занятиям № 16-17.

Тема: ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЕЕ СЛАБЫХ МЕСТ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.

Задача № 1. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Была произведена срединная лапаротомия для ревизии органов брюшной полости. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом. С какой стороны чаще обходят пупок и почему?

Задача № 2. Оперируя семилетнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластину грыжевых ворот по Сапежко и послойно закрыл операционную рану. В чем ошибка хирурга?

Задача .№ 3. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ножевым ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки.

Задача № 4. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные слои брюшной стенки.

Задача № 5. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок?

Задача № 6. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Ваши рекомендации.

Задача № 7. Проводя оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург и анестезиолог провели премедикацию и ввели больного в наркоз. Хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но содержимого грыжевого мешка не нашел. Какая грубая ошибка допущена хирургом?

Задача .№ 8. Во время операции грыжесечения у больного 12 лет обнаружили, что яичко прилежит к дну грыжевого мешка. Укажите, какая грыжа у больного. Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема?

Задача .№ 9. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца они признаны жизнеспособными (розового цвета, перистальтируют, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка допущена хирургом? Какие существуют виды ущемлений?

Задача № 10. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург?

Задача № 11. Оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, хирург рассек внутреннее кольцо бедренного канала медиально. Возникло сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург?

Задача № 12 В операционной больному произведена операция грыжесечения по поводу косой паховой грыжи. После рассечения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, апоневроза наружной косой мышцы живота хирург приступил к выделению грыжевого мешка. При этом была случайно повреждена задняя стенка пахового канала кнутри от шейки мешка. Возникло обильное кровотечение. Укажите его источник, какая артерия была повреждена.

Задачи к практическим занятиям 18- 19.

Тема: ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО И НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ.

Задача № 1. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшного кровотечения обнаружена кровоточащая рана на диафрагмальной поверхности правой доли печени. Каков прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема?

Задача № 2. Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале — содержимое желудка. Каковы должны быть дальнейшие действия хирурга?

Задача № 3. Больному 28 лет была выполнена спленэктомия. В послеоперационном периоде на 5-е сутки возникли симптомы острого панкреатита. Какие особенности топографии селезенки могли послужить основой ошибки хирурга к данному осложнению?

Задача № 4. У больного 65 лет возникла кровавая рвота. В анамнезе — алкогольный цирроз печени. Больному поставлен диагноз «Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода». Какие топографо-анатомические особенности венозной системы органов верхнего этажа брюшной полости лежат в основе возникновения данного осложнения?

Задача № 5. Больному 48 лет выполняют резекцию 2/3 желудка по поводу истинной язвы желудка. Какие приемы может использовать хирург для перевязки основного ствола левой желудочной артерии?

Задача .№ 6. Больная 49 лет, поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии установлен отек поджелудочной железы. Общий желчный проток резко расширен, желчный пузырь напряжен, не опорожняется. Чем обусловлено такое осложнение? Тактика хирурга.

Задача № 7. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции найти червеобразный отросток не представилось возможным. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации?

Задача № 8. У больного в конце операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на отросток брыжейки не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Задача № 9. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под реберной дуги. О каком осложнении можно думать? Тактика хирурга.

Задача № 10. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 61 года резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39,6°С, появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 дня озноб продолжался, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полости не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?

Задача № 11. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга?

Задача № 12. Во время операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета проводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу «бок в бок», размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения, как их можно предупредить?

Задача № 13. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу «конец в конец» хирург поперечно пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга, какие осложнения можно ожидать после наложения анастомоза?

Задачи к практическому занятию № 20.

Тема: ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ.

Задача № 1. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному?

Задача № 2. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, которая находилась в просвете желудка. Какая была допущена ошибка хирургом при наложении гастростомы и какая тактика лечения должна быть предпринята?

Задача № 3. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения вы хода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной, железы, имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как вы закончите операцию?

Задача № 4. Месяц назад, больному 47 лет выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. Однако уже на 5 — 6 сутки после операции после каждого приема пищи возникает жидкий стул. В кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая допущена ошибка хирургом во время операции? Что следует предпринять?

Задача № 5. Больному 45 лет в плановом порядке по поводу язвы желудка была сделана резекция желудка по Бильрот I. На третий день состояние резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, которые постепенно распространялись по всему животу. Язык сухой, живот вздут, болезнен в эпигастральной области, напряжен. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В отлогих местах брюшной полости притупление перкуторного звука. О каких осложнениях следует думать? Какова ваша тактика в лечении больного?

Задача № 6. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела желудка, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена?

Задача № 7. У больного с «повышенным риском» оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва располагается низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка замурована. Ваш опыт в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как вы поступите?

Задача № 8. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Каковы дальнейшие тактические действия в данной ситуации?

Задача № 9. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил обильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?

Задача № 10. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение двух месяцев больной продолжал отмечать тупы ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации там же отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная, незначительный лейкоцитоз. Ваш диагноз, а также тактика лечения.

Задача № 11. Больная тучная женщина 78 лет, поступила на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститом страдает более 30 лет. Приступы часты и протекают тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное — наличие таких противопоказаний, как тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение, операцию раньше больной не предлагали. Несмотря на энергичное консервативное лечение, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какова должна быть тактика хирурга?

Задача № 12. Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Пузырь удален субсерозно от шейки. Хорошо перевязаны пузырная артерия и проток. Культя пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как вы зашьете брюшную полость?

Задача № 13. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

16-17	1.	Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (в нижних отделах и второй глубокий листок поверхностной фасции), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева.
	2	Хирург должен был вскрыть грыжевой мешок, тщательно осмотреть содержимое и вправить его в брюшную полость, прошить грыжевой мешок в области шейки, отсечь избыток брюшины и после этого производить пластику грыжевых ворот и послойно зашить операционную рану.
	3.	Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина.
	4.	Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсоновая пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина.
	5.	Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой фасцией, апоневрозом косой наружной мышцы живота и оболочками семенного канатика. Чтобы обнажить грыжевой мешок, хирургу необходимо рассечь вышеперечисленные слои, кроме кожи и подкожной клетчатки, которые были рассечены.
	6.	Накладывать последний шов на апоневроз при пластике пахового канала у внутреннего угла раны необходимо таким образом, чтобы вновь образованное отверстие пахового канала пропустило кончик мизинца. По всей видимости в описанном случае этого правила не придерживались, и был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнился послеоперационный период.
	7.	Операции по поводу ущемленных паховых грыж проводятся только под местным обезболиванием. При общем наркозе и даже при премедикации мышцы брюшной стенки расслабляются и произосходит самовправление грыжи с последующим развитием перитонита.
	8.	У больного врожденная паховая грыжа, в связи с не заращением влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищный отросток брюшины.
	9	Хирург столкнулся с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена петля тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо рассечь ущемляющее кольцо и осмотреть петлю кишки по обе стороны его. Таким образом, ущемление может быть прямым и ретроградным.
	10	При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно ограничено бедренной веной, сверху — паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают.
	11.	Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной, располагаясь медиально у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван «венцом смерти», так как ранение давало опасное для жизни кровотечение. В этом случае хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь.
	12.	Повреждена нижняя надчревная артерия, которая проходит в латеральной паховой складке в предбрюшинной клетчатке.
18-19		Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более чем на 10 -12 минут.
		Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый латеральный канал.
		Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости.
		В определенном проценте случаев хвост поджелудочной железы подходит вплотную к воротам селезенки. При накладывании зажимов на селезеночные сосуды для последующего их лигирования был раздавлен хвост поджелудочной железы. Это привело к истечению панкреатического сока, образованию стеатонекрозов и панкреатиту.
		На границе пищевода и желудка располагаются хорошо выраженные порто-кавальные анастомозы, так как венозная кровь от пищевода оттекает в систему верхней полой вены, из желудка — в систему воротной вены. При циррозах печени и других видах портального блока резко увеличиваются портокавальные анастомозы, что приводит к тяжелым кровотечениям.
		Хирургу необходимо произвести мобилизацию желудка, войти в сальниковую сумку через сальниковое отверстие, указательным пальцем прощупать левую желудочную артерию и перевязать ее на малой кривизне желудка.
	7.	По всей вероятности, у больной вколоченный камень в устье общего желчного протока, который сливается с выводным протоном поджелудочной железы (Фатеров сосочек). Необходимо произвести холецистэктомию, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, возможно, с рассечением капсулы железы.
	8.	Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота и ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения отростка служит место слияния 3-х мышечных лент слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее наружного (латерального) края сверху вниз с последующим тупым препарированием от задней стенки. Хирург должен поставить в известность больного о том, что он во время операции не нашел отросток и оставил в брюшной полости. Наличие рубца в правой подвздошной области в дальнейшем поведет к диагностической ошибке.
	9.	Необходимо перевязать аппендикулярную артерию у самого основания отростка, далее — наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку. Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса.
	10.	У больного развился перитонит и воспаление клетчатки правого латерального канала, возник гепатит и воспаление внепеченочных желчных путей. Необходимо дренирование брюшной полости и, в случае необходимости, внепеченочных желчных путей.
	11.	Да. На рану тонкой кишки необходимо положить двурядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси.
	12.	Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.
	13.	Для наложения анастомоза «конец в конец» кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая противобрыжеечный ее край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость
20.		Больному необходимо наложить гастростому по принципу губовидного свища.
		Хирург не произвел фиксацию желудка к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы живота — гастропексию. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить трубку.
		В связи с иноперабельной формой рака желудка (метастазы в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию — наложение переднего или заднего гастроэнтероанастомоза для облегчения состояния больного и обеспечения пассажа пищи.
		Хирургом допущена ошибка — наложен анастомоз между желудком и толстой кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой.
		При наложении анастомоза при Бильрот I двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, вследствие чего возникла несостоятельность анастомоза и перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру.
		Необходима резекция не менее 2/3 желудка, для чего удобнее всего произвести резекцию по способу Гофмейстера-Финстерера. Если возможно произвести мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Мойнигену, произвести резекцию по Бильрот I, но без натяжения анастомоза
		Рекомендуется провести проксимальную селективную ваготомию (ПСВ) с последующей дренирующей операцией по Гейнеке-Микуличу или Финнею.
	8.	При кровотечении из травматического разрыва доли печени необходимо применить один из способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов или наложить шов Кузнецова-Пенского.
	9.	Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, но не более, чем на 10- 12 мин.
	10.	У больного желчнокаменная болезнь, необходимо провести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей.
	11.	Больной необходимо произвести холецистостомию, так как ее общее состояние является противопоказанием для удаления желчного пузыря.
	12.	Брюшная полость зашивается наглухо.
	13.	Больному необходимо наложить холецистоеюноанастомоз или холецистодуоденоанастомоз для отведения желчи.