Лечение нарушений сердечного ритма

Остапенко Е.Н.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(для врачей общей врачебной практики, участковых терапевтов)

Учебно-методическое пособие

Минск, 2008г.

УДК: ББК: Б.

Автор: Е.Н.Остапенко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики Государственного учебного заведения «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

2

Нарушения сердечного ритма - наиболее частые ургентные ситуации в прак-

тике врача интерниста. Сложность проблемы аритмий в условиях общей врачебной практики состоит в том, что врач обязан не только распознать вид аритмии, но и уточнить, по возможности, ее генез, сделать адекватный выбор антиаритмических средств, определиться в отношении дальнейшей тактики.

Основные ошибки в лечении аритмий:

-Использование нерациональных доз антиаритмических препаратов

-Назначение препаратов, не оказывающих существенного влияния на сердечные аритмии (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, милдронат, предуктал, препараты калия)

-Применение антиаритмических средств при редких пароксизмах и единичных экстрасистолах, не требующих специального лечения

-Отсутствие контроля за эффективностью антиаритмической терапии

Все многообразие антиаритмических препаратов наиболее удачно системати-

зирует классификация, предложенная E.V. Willams, D.C. Harrison (1986), (табл.1).

Табл. 1

Классификация антиаритмических препаратов

(E.V. Willams, D.C. Harrison, 1986)

Класс	Механизм действия	Влияние на	Название препа-
		ЭКГ	рата
1	2	3	4
IA	Умеренные репрессоры О-фазы	Удлиняют	Хинидин и его
	подавляют внутрижелудочковую,	интервалы	пролонгирован-
	а в больших дозах и атриовентри-	PQ, Q-T,	ные аналоги (ки-
	кулярную проводимость, увели-	расширяют	нидин, хинидин-
	чивают	комплекс	дурулес,
	продолжительность рефрактерно-	QRS	кинилентин, ки-
	го периода		нитард), новокаи-
			намид, дизопира-
			мид, (ритмилен,
			ритмодан, норпа-
			се), гилуритмал
			(аймалин)

3

1	2	3	4
IВ	Слабые репрессоры О-фазы, мало	Возможно	Лидокаин, триме-
	влияют на внутрижелудочковую	укорочение	каин, мексилетин
	и атриовентрикулярную прово-	интервала	(мекситил), ап-
	димость, укорачивают рефрак-	Q-T,	риндин*, токаи-
	торный период		нид*
IС	Сильные репрессоры О-фазы, по-	Удлиняют	Этацизин, пропа-
	давляют внутрижелудочковую и	интервалы	фенон, энкаинид*,
	атриовентрикулярную проводи-	PQ, расши-	лоркаинид*, инде-
	мость, мало влияют на рефрак-	ряют ком-	каин*
	терный период	плекс QRS
II β-	Блокада β-адренэргических ре-	Удлинение	Пропранолол (об-
адреноб-	цепторов, хинидиноподобное	интервала PQ	зидан, анаприлин,
локаторы	действие		индерал)
III, препа-	Минимальный эффект на деполя-	Удлинение	Амиодарон (кор-
раты, уве-	ризацию, значительно удлиняют	интервалов	дарон), соталол,
личиваю-	реполяризацию; потенциал дей-	PQ и Q-T (за	нибентан *
щие про-	ствия и эффективный рефрактер-	счет ST),
должи-	ный период, мало влияют на про-	расширяют
тельность	водимость	комплекс
потенциа-		QRS, упло-
ла дейст-		щают зубец Т
вия клеток
миокарда
IV, блока-	Подавляют функцию синусового	Удлинение	Верапамил (изоп-
торы	узла, замедляют атриовентрику-	интервала PQ	тин, финоптин),
кальцие-	лярную проводимость		дилтиазем (дил-
вых кана-			зем)
лов

Примечание: * - препараты, не поступавшие в аптечную сеть Республики Бела-

русь

IA класс - универсальные антиаритмические средства, эффективные как при желудочковых, так и наджелудочковых нарушениях ритма.

ХИНИДИН - при приеме внутрь начало действия - 30 мин., максимальный эффект - через 2-3 часа, период полувыведения 4-6 часов. Разовая доза - 0,2-0,4 г,

максимальная суточная доза 2г. Препараты хинидина пролонгированного действия:

хинидин —дурулес, кинидин, кинилентин, кинитард. Выпускаются в таблетках и капсулах по 200-250 мг. Назначаются по 1-2 табл. (капсулы) через 8-12 часов.

4

ХИНИДИН-ГЛЮКОНАТ - парентеральная форма хинидина. Назначают внут-

ривенно капельно 400-800 мг (5-10 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью

25 мг/мин или внутримышечно 400-600 мг сразу, затем по 400 мг через 2-4 часа.

Побочные эффекты хинидина: при приеме внутрь тошнота, рвота, понос, боли в животе, нарушения слуха и зрения; при парентеральном использовании - гипере-

мия и отек кожи, удушье, коллапс.

Противопоказания: предсердно-желудочковые блокады, прием сердечных гликозидов, выраженная сердечная недостаточность II-III ст., СССУ, миастения, бе-

ременность.

НОВОКАИНАМИД (прокаинамид) - максимальная концентрация в крови и терапевтический эффект отмечены через несколько минут после внутривенного введения, период полувыведения около 3 часов. Препарат выпускается в ампулах по

5 мл 10 % раствора. Для купирования пароксизмальных нарушений ритма исполь-

зуют 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида, максимальные разовые его дозы - 10-15

мл 10% раствора. Внутрь назначают по 50 мг (2 табл.) каждые 3-4 часа.

Побочные эффекты: при внутривенном использовании - гипотензия, внутри-

желудочковая и полная атриовентрикулярная блокады; при приеме внутрь - потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы, головокружения, бессоница, общая слабость.

Противопоказания: гипотония, кардиогенный шок, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады, хроническая сердечная недостаточность II-III ст.

ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан, норпасе, палпитин) - показан при же-

лудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, возникающих на фоне бради-

кардии. Обладает ваголитическим эффектом. Выпускается в ампулах по 50 мг

(5 мл), таблетках (капсулах) по 100 мг. Назначают по 100-150 мг внутривенно струйно медленно в 10-15 мл 5 % раствора глюкозы или физ.раствора; внутрь по

1-2 таблетки (капсулы) каждые 6 часов.

Побочные эффекты: кардиодепрессивное и ваголитическое действие, замедле-

ние атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, запоры, задержка мочи, нарушение аккомодации зрения.

5

Противопоказания: СССУ, сердечная недостаточность, атриовентрикулярная и внутрижелудочковая блокады, гипотония, аденома предстательной железы.

АЙМАЛИН (гилуритмал) - показан при желудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, пароксизмах мерцательной аритмии, тахикардии у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. Выпускается в ампулах по 2 мл 2,5 % рас-

твора. Вводят внутривенно по 2 мл в 10-15 мл 5 % раствора глюкозы или физ.раствора в течение 3-5 минут или внутримышечно в той же дозе через 8 часов.

Гилуритмал плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, в результате тера-

певтический эффект его при приеме внутрь существенно снижается.

Побочные эффекты: при внутривенном и внутримышечном введении - гипо-

тония, замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, чув-

ство жара, общая слабость; при приеме внутрь - тошнота, рвота, внутрипеченочный холестаз.

Противопоказания: внутрижелудочковая и атриовентрикулярная блокада

II-III ст., сердечная недостаточность II-III ст., гипотония.

IB класс включает препараты, эффективные только при желудочковых нару-

шениях ритма.

ЛИДОКАИН используется как для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии, так и для профилактики последней и фибрилляции желудочков, а также при желудочковых нарушениях ритма в случае передозировки сердечных гликози-

дов. При внутривенном введении терапевтический эффект быстрый, в течение нес-

кольких минут. Период полувыведения короткий - 100 мин. Сразу вводят внутри-

венно 120 мг лидокаина за 2 мин и более, при необходимости введение повторяют через 10 мин в дозе 80 мг. Максимальная разовая доза не должна превышать 200 мг.

После чего, налаживают внутривенное капельное ведение лидокаина со скоростью

1-2 мкг/мин.

В условиях скорой помощи предпочтительнее ввести 120 мг лидокаина внут-

ривенно и 400-600 мг внутримышечно. Такое сочетание позволяет удлинить его ан-

тиаритмическое действие до 3 часов.

6

Противопоказаний препарат практически не имеет. Однако, большие его до-

зы (свыше 200 мг) могут угнетать синоатриальный узел, замедлять синоаурикуляр-

ную проводимость, подавлять сократительную способность миокарда и вызывать гипотонию. Быстрое (менее чем за 2 мин) внутривенное введение лидокаина может сопровождаться судорогами, парестезиями, дезориентацией, эйфорией и тошнотой,

а в редких случаях приводить к остановке дыхания.

МЕКСИЛЕТИН (мекситил) по своим терапевтическим свойствам близок к лидокаину. Показан при желудочковых нарушениях ритма. В терапевтических дозах не оказывает отрицательного влияния на кардиогемодинамику. Выпускается в ам-

пулах по 250 мг в 10 мл и капсулах по 200 мг. При внутривенном введение эффект проявляется через 4-5 мин. Период полувыведения - 9-10 часов. Максимальная разо-

вая доза при приеме внутрь - 400 мг, суточная - 1200 мг.

Внутривенно струйно сразу вводят 250 мг мексилетина в 10 мл физ.раствора в течение 10 мин. Затем налаживают его капельное введение в той же дозе (250 мг)

в течение часа. Побочные эффекты возможны при внутривенном его использовании:

тошнота, рвота, судороги, нистагм, головокружение, артериальная гипотония, си-

ноаурикулярная блокада и остановка синусового узла.

Противопоказан при СССУ, сердечной и почечной недостаточности, заболе-

ваниях печени.

IC класс включает ЭТАЦИЗИН и ПРОПАФЕНОН (ПРОПАНОРМ)

ЭТАЦИЗИН в значительной степени угнетает синоатриальную, атриовентри-

кулярную и внутрижелудочковую проводимость. Обладает выраженным аритмоген-

ным эффектом (в 31% случаях), т.е. у каждого третьего больного при внутривенном использовании может провоцировать аритмии, в том числе пароксизмальную желу-

дочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и асистолию. Поэтому, этацизин относится к антиаритмическим средствам резерва. Чтобы избежать нежелательных эффектов, его следует вводить только капельно в дозе 0,4-0,6 мг/кг массы больного в

150-200 мл. физ.раствора или 5 % раствора глюкозы в течение 1-1,5 часов. В усло-

виях амбулаторной практики препарат лучше не использовать.

7

Основные показания для назначения ПРОПАФЕОНА (ПРОПАНОРМА): же-

лудочковая экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, пароксизмы мерцатель-

ной аритмии, тахиаритмии у больных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уаита.

Купирующий эффект пропафенона возрастает при сочетании его со строфантином или увеличении дозы в 1,5 раза. Однако это сопряжено с увеличением его аритмо-

генного действия. Кроме того, терапевтический эффект пропафенона отсрочен во времени на 1-1,5 часа.

Разовые дозы при внутривенном введении составляют 0,5-1 мг/кг в 10-15 мл изотонического раствора глюкозы. Разведение пропафенона физиологическим рас-

твором хлорида натрия недопустимо. Вводить препарат следует медленно в течение

3-5 мин. Инъекцию прекращают, если наблюдается уширение комплекса QRS более,

чем на 20 % или увеличение интервала Q-T . Максимальная разовая доза пропафе-

нона - 2 мг/кг массы. Повторные инъекции возможны через 90-120 мин. Внутрь пре-

парат назначают в дозе 150-300 мг 2-3 раза в сутки. При этом максимальная суточ-

ная доза составляет 900 мг.

Противопоказания; выраженная сердечная недостаточность, гипотония, кар-

диогенный шок, нарушения синоаурикулярной, антриовентрикулярной и внутриже-

лудочковой проводимости, СССУ, обструктивные заболевания легких.

Побочные действия - тошнота, рвота, головная боль, головокружение, беспо-

койство, кошмарные сны, ощущение страха и спутанности сознания, экстрапира-

мидные симптомы, судороги, ортостатическая гипотония.

II класс антиаритмических средств - β - адреноблокаторы неселективного действия. Селективные блокаторы, действующие только на β1 – адренэргические рецепторы, таким эффектом обладают в меньшей степени. β -блокаторы можно на-

значать для профилактики пароксизмальных нарушений сердечного ритма. Анти-

аритмическое действие препаратов этой группы складывается из уменьшения авто-

матизма предсердий и желудочков, а также блокирующего эффекта в отношении ка-

техоламинов.

Препараты этого класса обладают универсальным действием, т.е. их можно применять с одинаковым успехом как при желудочковых, так и наджелудочковых

8