Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii

БВК 56.8 А 92 -УДК

616.21/.28-089 (084.4)

Ав т ор ски й к о лл ек ти в: доц . В. Ф . АН Т О Н ИВ, п р оф . А. А. Г ОР ЛИ Н А канд. мед. наук Е. С. ГОРОБЕЦ, канд. мед. наук Н. С. ДМИТР ИЕВ, проф С. Н. ЛАПЧЕНКО, проф. В. Т. ПАЛЬЧУН, проф. О. К. ПАТЯКИНА, проф. В. С. ПОГОСОВ, акад. АМН СССР Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ, канд. мед. наук П. Г. РУДНЯ, канд. мед. наук Л. С. ТАРЛЫЧЕВА, проф. А. И. ЦЫГАНОВ, проф. А. Г. ШАНТУРОВ, проф. Б. В. ШЕВРЫГИН, проф. А. И. ЮНИНА

Редактор-составитель В. Ф. А н т о н и в

УДК 616.21/.28-089 (084.4)

Атлас оперативной оториноларингологии./Под ред. проф. В. С. ПОГОСО-

ВА. — М.: Медицина, 1983, 416 с., ил.

Логосов В. С. — профессор, зав. кафедрой оториноларингологии ЦОЛИУВ.

В издаваемом впервые в СССР атласе оперативной оториноларингологии освещены основные способы хирургического лечения ЛОР-больных. В нем описаны методы анестезиологического обеспечения операций, приведены показания к применению общего и местного обезболивания, определено место нейролептанальгезии при оториноларингологических операциях. В атласе изложены хирургические методы лечения заболеваний уха, описаны типичные хирургические вмешательства, направленные на

восстановление слуха. Достаточно полно представлены пластические операции, предпринимаемые для устранения врожденных и приобретенных дефектов ЛОР-оргапов. В специальных главах описаны операции при травмах и опухолевых поражениях ЛОР-органов. Целый раздел посвящен микрохирургии гортани и гортаноглотки, ъ отдельную главу выделена криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов. Рисунки, помещенные в атласе, оригинальны, просты и информативны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, онкологов.

Рецензенты: проф. Ц. И. Тарасов, проф. К. В. Радугин, докт. мед, наук С. Н. Лапченко, ст. н. с. М. Е. Загорянская, ст. н. с. Г. 3. Пискунов:

4)21000000—351 185_83 039(01;-83

© Издательство «Медицина» • Москва • 1983

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие...............................................................................................		7
Глава 1. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛО
ГИИ. В. С. Погосов, В. Ф. Антонив, Е. С. Горобеи . . . .		9
Общие принципы................................................................................		9
Обезболивание при операциях на ухе . . . . . . . .		12
Обезболивание при операциях па гортани....................................		13
Обезболивание при операциях на глотке......................................		14
Обезболивание при операциях на шее...........................................		17
Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и		17
околоносовых	пазух...........................................................................
Обезболивание	при эндоскопии.......................................................	18

Основные	принципы	анестезиологического обеспечения			при	22
неотложных состояниях в ЛОР-хирургии.....................................				. . .	.
Острый стеноз гортани.....................................						22
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения					. .	24
Глава 2. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ НОСА,
УХА И ШЕИ.......................................................................................						25
Операции при аномалиях развития наружного носа. Б. В. Шевры-						25
гин ..............................................................................................................
Операции при аномалиях развития полости носа.............................						26
Операции при гипергенезиях...........................................................						26
Операции	при дисгенезиях................................................................					31
Смещение	носовых	раковин..............................................................			.	31
Операции при атрезиях и синехиях полости носа . . .						32
Операции	при атрезии хоан..............................................................					34
Операции при свищах и кистах спинки носа.....................................						34
Операции при дистопиях.........................................................................						34
Подслизистая резекция буллезной средней носовой раковины						36
Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой						36
раковине ................................................................................................					.
Операции при аномалиях развития уха. С. Н. Лапченко . .						36
Хирургическое лечение придатков			уха...........................................			37
Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных сви						39
щей ....................................................................................................
Хирургическое лечение аномалий развития ушной раковины 40
Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружно						42
го и среднего уха................................................................................			кистах	и свищах	шеи.
Операции при срединных и боковых						53
Б. В. Шеврыгин ..........................................................................................
Глава 3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ ЛОР-ОРГАНОВ МИРНО
ГО ВРЕМЕНИ. А. И. Цыганов .........................................................						61
Травмы носа ..............................................................................................						616161
Ранение наружного носа .......................................................................			. . ...	. _
Гематома носовой перегородки .

У

I

Оглавление	Оглавление

Отрыв кончика носа ........................................................

Боковая травма наружного носа.....................................

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Смещение носа в переднезаднем направлении

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

Носовая ликворея травматической этиологии

Травм ы придаточных пазух носа.................................

Травмы уха .....................................................................

Частичный отрыв ушной раковины ..............................

Отгематома.........................................................................

Тр авмы глотки и гортани...................................................

Г л а в а 4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА . . . .

Операции на среднем ухе при остром и хроническом отите.

В. Т. Палъчун, Н. С. Дмитриев ..............................................................

Аптромастоидотомия............................................................................

Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на сред

нем ухе ..................................................................................................

Пластика послеоперационной полости при общеполостной опе

рации на среднем ухе ....................................................................

Эндауральные операции на среднем ухе ......................................

Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция) . . . .

Операции при экссудативных средних отитах. Н. А. Преображен

ский, О. К. Патякина ...............................................................................

Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах

Тимпанопластика .................................................................................

Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо

лостной операции на среднем ухе ..................................................

Операции при отосклерозе ...............................................................

Хирургические методы лечения болезни Меньера. В. Т. Палъчун,

Н. С. Дмитриев ..................................................................................................

Дренирование эндолимфатического пространства . . . .

Хордоплексустомия .............................................................................

Хирургические вмешательства на лабиринте................................

Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внут -

черепных осложнениях. А. Г. Шантуров ............................................

Операции при экстрадуральном абсцессе......................................

Операции при субдуральном абсцессе............................................

Операции при гнойном лептоменингите..........................................

Операции при синустромбозе и сепсисе..........................................

Обнажение сигмовидного синуса ......................................................

Диагностическая пункция сигмовидного синуса . . . .

Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия . . . .

Обнажение луковицы яремной вены................................................

Перевязка внутренней яремной вены . , .............................

Операции при абсцессах мозга и мозжечка................................

Глава 5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХА

ТЕЛЬНЫХ И ПИЩЕПРОВОДНЫХ ПУТЕЙ....................................

Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. А. А. Гор-

лина .............................................................................................................

Операции в полости носа ...................................................................

Операции на придаточных пазухах носа......................................

Операции при заболеваниях глотки. В. Ф. Антонив . . . .

Аденотомия ...........................................................................................

Тонзиллотомия ................................................................................

Тонзиллэктомия ...................................................................................

61

62	62
62	65
66	71

7273

7374

75

75 75

7&
85	95
98
99	100
103

149

154

175 175

177 177

183 185

187 189

192 193

195 198

199 203

206

213

213 213

227 240

240 242

243

3

	Вскрытие паратонзиллярного абсцесса............................................					248 254
	Вскрытие заглоточного абсцесса.......................................................					25*
	Микрохирургия гортани и гортаноглотки. В. С. Логосов, В. ф. Ан
						255-
	тонив
						25»
	Прямая ларингоскопия
						558<
	Удале ние полипов из гортани ...................................................					259
	Удаление гиперпластических узелков
				. . . . . .		259
	Операции при контактной гранулеме .					260'
	Удаление интубационной гранулемы ................................................					261
	Операции при папилломе ..............................................................
	Операции при кистах гортани............................................................					267'
	^ Операции при выпадении слизистой оболочки гортанного же					269»269
	лудочка .............................................................................................
	Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии					270
	Эндоларингеальная хордэктомия
	Восстановление голосовой функции при одностороннем неком					271 274
	пенсированном параличе гортани......................................................
	Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе					275
	гортани ..................................................................................................					275 275
	Удаление врожденной мембраны ......................................................
	Глава 6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОР-ОРГАНОВ				. .	280 283
						287 289
	Операции по поводу рака гортани. В. С. Логосов					292 297
						303 309
	Хордэктомия.........................................................................................					315 320
	Боковая резекция гортани .................................................................					320 321
	Переднебоковая резекция гортани ...........................................
	Гемиларингэктомия.............................................................................					321 322
	Передняя резекция гортани .............................................................
	Удаление надгортанника ..............................................................
	Горизонтальная резекция гортани ............................................					324
	Реконструктивные операции..............................................................
	Полное удаление		гортани .........................................................			324 325
	Операции при метастазах рака гортани..........................................					342
	Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. В. С. Логосов
	Операции при опухолях ротоглотки.................................................					342 342
	Резекция	задней	стенки глотки по методу Погосова—Антонива
	Операция	при	поражении наружной	поверхности		343 344
					черпало-над
	гортанной складки					344 345
						350 352
	Циркулярная резекция глотки с удаление м гортани					352 355
	Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле					356
	чением больных раком гортани и глотки. В. С. Логосов, В. Ф. Анто
	нив ..........................................................................................................
	Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша
	тельства ................................................................................................
	Хирургические методы закрытия дефектов глотки . . . .
	Пластика (расширение) трахеостомы ...............................................
	Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки.
	В. С. Логосов .............................................................................................
	Удаление доброкачественных новообразований носа
	Удаление ангиофибромы носоглотки ................................................
	Удаление злокачественных опухолей наружного носа
	Удаление	наружного носа ................................................................

Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти

Экзентерация глазницы .....................................................................

Операции при опухолях уха. В. Ф. Антонив .........................................

Резекция ушной раковины ...............................................................

Удаление ушной раковины................................................................

Операции при опухолях наружного слухового прохода

				Оглавление
Операции при опухолях, не выходящих за пределы среднего уха.356
Операции при гломусных опухолях уха с поражением основа
ния	черепа............................................................................................				357
Резекция височной кости и окружающих областей . . . .					359
Глава 7.	КРИОХИРУРГИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГА-
НОВ. В. С. Логосов, В. В. Шеврыгин, В. Ф. Антонив, Л. С. Тар-
л ычев а, П. Г. Рудня ...........................................................................					361
Подготовка к операции...........................................................................					362
Криохирургические			приборы..................................................................		362
Автономные криоприборы.................................................................					364
Стационарные		криоустановки............................................................			366
Криовоздействие		при хроническом		тонзиллите....................................	367
Криовоздействие при лептотрихозе глотки .....................................					372
Криовоздействие		при хроническом		фарингите....................................	373
Криовоздействие при гипертрофическом фарингите . . .					373
Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите 374
Криовоздействие		при заболеваниях носа............................................			375
Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини
тах	....................................................................................................				376
Криовоздействие			при полипозе	носа ............................................	377
Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях 378
Криовоздействие при заболеваниях гортани (хронический гипер
пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за
болевания) .............................................................................................					379
Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов.....................................					380
Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух 382
Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани					382
Криовоздействие			при опухолях	уха.................................................	384
Глава 8.	ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ			ХИРУРГИЯ ЛОР-ОРГАНОВ.
А. И. Юнина ........................................................................................					387
Восстановительная			хирургия носа........................................................		387
Восстановительная хирургия гортани и трахеи....................................					388
Операции при стенозах (атрезиях) гортани и трахеи . . . 393
Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте
нозах	...............................................................................................				395
Операции при стенозах дистрофического происхождения . .					398
Операции при стенозах паралитической этиологии . . . .					398
Операции при		дислокационных		стенозах......................................	399
Операции при дефектах стенок гортани и трахеи . . . .					400
Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи . .					400
Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи . . .					403
Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи . . .					404
Операции при множественных или субтотальных дефектах .					404
Операции при		комбинированных поражениях..............................			404
Операции при сочетанных повреждениях органов шеи . .					406
Восстановительная хирургия глотки и шейного отдела пищевода 406
Восстановительные операции при сужении (атрезии) просвета
глотки и пищевода..................................................................................					406
Оперативное лечение трахеопищеводных свищей(дефектов) . .					412
Восстановительная			хирургия уха.........................................................		413

ПРЕДИСЛОВИЕ

Оториноларингология — дисциплина хирургическая, она характеризуется большим разнообразием вмешательств, предпринимаемых по поводу опухолей и других заболеваний ЛОР-органов.

За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургического лечения больных и послеоперационного ухода за ними. Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезиологов, производящих операции на ЛОР-органах.

Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоящего времени нет пособия по хирургической оториноларингологии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии.

В создании атласа принимали участие ведущие оториноларингологи страны, обладающие большим опытом хирургического лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова, Московского научноисследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники II Московского института им, Н. И. Пирогова, Киевского научноисследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники Центрального института усовершенствования врачей, Иркутского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохранения СССР.

Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы выделены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неотложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при отогенных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в оториноларингологии и пластические операции при приобретенных

Предисловие

дефектах носа, глотки и гортани. Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего требованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологического обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Обращено внимание на необходимость при устранении последствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказанию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода.

При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень кратко — послеоперационное ведение больного.

При наличии множества вариантов одних и тех же хирургических вмешательств авторы приводят лишь наиболее распространенные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гортани и глотки, криохирургия в оториноларингологии.

Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и информативны, большинство из них оригинальны.

Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анестезиологов и онкологов.

Лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР

профессор Н. А. ПРЕОБРАЖЕНСКИЙ.

1 ГЛАВА

Общее обезболивание в оториноларингологии

Общие принципы

Диавдзон хирургических вмешательств на ЛОР-органах весьма широк — от микроопераций с применением хирургического микроскопа (на ухе, в гортани, в полости носа) до обширных онкологических операций.

В оториноларингологии возможно применение трех видов обезболивания: местной анестезии, комбинированного (местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами) и общего обезболивания. Ограниченные возможности местной анестезии общеизвестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» следует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмеша-

тельств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего действия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и . тп. значительно расширяет диапазон ее применения, что очень важно, так как этот метод прост, широко доступен и позволяет обеспечить

удовлетворительное обезболивание при большинстве операций на ЛОР-органах.

Способ введения препаратов общего действия(внутримышечный или внутривенный) и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургического вмешательства. При проведении комбинированного обезболивания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях необходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препаратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию.

Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препараты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психический покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вестибулярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транквилизаторы (дроперидол, седуксен, пипольфен) не только оказывают

10 Глава I

свое основное действие, но и способствуют нормализации и стабилизации гемодинамики при артериальных гипертониях, гипертензии малого круга кровообращения, а также дают противошоковый эффект в случае возникновения массивного кровотечения или раздражения мощной рефлексогенной зоны.

При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении0,1— 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, 10—15 мг транквилизатора седуксена и 0,3—0,7 мг м-холинолитика метацина или атропина. У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией(НЛА). При отсутствии пре-

паратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе20—40мг, а в качестве транквилизатора— мощный антигистаминпый препарат пипольфен (дипразин) в дозе 25—50 мг. Другие антигистамшшые средства — димедрол и супрастин — обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных больных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дроперидолом или фентанил с пипольфеном.

Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как правило, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредственной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхательных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. п.

в большинстве случаев при необходимости выключить сознание больного производят интубацию трахеи трубкой с раздувной манжетой. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, придающая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной.

Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологических операциях на ЛОР-органахж при хирургических вмешательствах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью (раздражение мощных рефлексогенных зон), обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики. В связи с этим обезболивание, применяемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения болевых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипорефлексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексогенных зон. Только многокомпонентное общее обезболивание с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких

Общее обезболивание в оториноларингологии

11

(ИВЛ) через интубационную трубку как наиболее полноценный метод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в сложных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и -ри ногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже небольшие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вмешательства до операции. В связи со спецификой хирургических опе-

раций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза(глазных симптомов, расположения интубационной трубки и т. п.).

При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интубации трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза. Перед введением в наркоз больных, которым предполагается ороили назотрахеальная интубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для -ма сочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешательствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае положение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интуба-

цию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов. Для этой цели наиболее выгодно - ис пользование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки .

Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале -опе рации. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахе-

альную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным - ды ханием.

Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает - за труднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сомбревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время -ин дукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.

. Необходимо уделять большое внимание фиксации интубационной _трубки. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?ции закрепляем ее лейко-

12	Глава t

пластырем и тампонируем гортаноглотку, а если операцию проводят вне полости рта, то и всю ротовую полость. Эти мероприятия обеспечивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику

аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией.

При выведении больного из наркоза после операций по поводуза болеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных рефлексов.

При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спонтанного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, чтобы не истощать компенсаторные возможности организма и не -под вергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее проводить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов.

После некоторых операций, производимых в подчелюстной области, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нервов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации - на блюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев поддерживать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии. Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах.

Обезболивание при операциях на ухе

С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удобно разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в связи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным мастоидитом, и операции по поводу опухолей уха.

В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированному обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев достаточное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состояние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего возраста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотрахеального наркоза без миорелаксантов. во всяком случае при выполнении радикальной операции.

Общее обезболивание в оториноларингологии

13

Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутричерепных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, также при опухолях уха (за исключением новообразований ушной раковины),

•следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и нейролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до операции распространенность и локализацию патологического очага. Помимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния

больных.

При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умеренную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая систолическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до 70—80 мм рт. ст. (у лиц с нормальным исходным артериальным давлением).

Обезболивание при операциях на гортани

Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных -вме шательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, ногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза. Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОРонкологии. Во всех случаях, когда можно ожидать развития явлений стеноза гортани, следует ограничить премедикацию _ назначением

14

Глава t

м-холинолитиков и небольших доз дроперидола(в пределах 5 мг). После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача.

Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1) премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2) обнажение трахеи под местной анестезией; 3) введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином(в одном шприце); 4) введе- н и е деп ол яри зую щи х м и орел а кса н тов в о бщ еп ри н яты х доза х; 5) вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интубационной трубки. Разумеется, что подобный план с успехом может

быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом .

Мы считаем необоснованным и неоправданным применение - оро трахеальной интубации у больных раком гортани. Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1) даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2) проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли. Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гор-

тани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики.

Обезболивание при операциях на глотке

Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства — опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раздувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.

Общее обезболивание в оториноларингологии

15

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать -воз можность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии.

Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую -ги подилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее

400 мл коллоидного плазмозаменителя (полиглюкин, реополиглюкин

ит. п.), после чего приступают к гемотрансфузии. К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее500 мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы (до 5—7,5 мг) дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную -те рапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери. Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне 70—75 мм рт. ст. (систолическое). После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше.

Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом— наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии. Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием.

При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом,

что обеспечивает профилактику аспирации крови. С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному

ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего

возраста	при	отказе	от	применения	миорелаксантов
соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз					на слишком
глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеальвой интубацией. Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-

»6 Глава

щем при тонзиллэктомии будут применять комбинированное обезбо^ ливание. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. д.

Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы. В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Крайля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли. В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились

на следующей методике анестезии при операциях подобного . рода Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку. Поддержание наркоза — НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии. При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга.

Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоскопию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз. Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с -мио релаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией. Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства.

Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга.

Общее обезболивание в оториноларингологии IT

Обезболивание при операциях на шее

Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагноительных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы— операции Крайля, ранние лимфонодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.

Все указанные хирургические вмешательства желательно выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Удаление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флегмон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбинированном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннервацией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.

К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особенности заключаются в высокой травматичности, в необходимости производить манипуляции на нервных стволах, в частности на блуждающем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.

При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагический шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию ,такчтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение трахеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.

Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, например ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пытаться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреждению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому.

Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух

Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, которую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под

2 Атлас оперативной оториноларингологии

18 Глава I

местной анестезией в«чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций подобного рода наиболее удачным является комбинированное обезболивание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндотрахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.

Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур- гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Поскольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого черепа, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбинированного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решет-

чатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при -со храненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза.

При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением анальгетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинированное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рассматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.

Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики кровотечения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав наружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единственным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаитами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особенностью указанных заболеваний является нарушение или полноеот сутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.

Обезболивание при эндоскопии

В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспечения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезбо-

Общее обезболивание в оториноларингологии

ливание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проблемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа. При использовании фиброскопа, получающего все большее распространение, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминальной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабильной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребоваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим из них является седуксен, действие которого можно усилить п дополнить применением промедола .

При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ. Кратковременность процедуры не должна склонить анестезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием без интубации трахеи, так как: 1) при введении эзофагоскопа больному с выключенным сознанием никаким другим способом невозможно поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных -пу

тей; 2) при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное разобщение пищеварительного и дыхательного трактов. Достичь этого можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой.

Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление крупных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно использовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его -по перечнополосатую мускулатуру.

Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют (гипофарингоскопия) и производят с диагностической целью либо для получения хирургического доступа при выполнении эндоларингеальных вмешательств. Понимая, что при современном уровне развития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим многокомпонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубками небольшого диаметра с раздувными манжетами. В этом случае^ правда, приходится считаться с двумя обстоятельствами: 1) трубка, даже диаметром 4—5 мм, закрывает большую часть операционного поля; 2) применение столь тонких трубок неизбежно ведет к нарушению элиминации углекислоты и, как следствие, к гиперкапнии.

Понятно, что проблема может быть решена путем применения способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются помехи работе хирурга, т. е. гортань остается свободной, а дыхательный контур негерметичным. Таким способом является инжекционпая ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции:

стРУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла(ип- жекционная игла) в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку направление трубки, служащей диффузором. В эндоларингеалыюй

Глава I	Общее обезболивание в оториноларингологии	21

		3.
		Транстрахеальный способ инжек-
1. Безынтубационный способ инжекционной искусственной вентиляции лег-		ционной ИВЛ.
ких (ИВЛ).		тором (Е. С. Горобец, В. Л. Тюков),	состоящим из длинной		тонкой
хирургии инжекционная ИВЛ может быть реализована тремя основ-		•стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее
		металлическим диффузором, который представляет собой короткую
ными способами.		а широкую трубку обтекаемой формы(рис. 2). Применение инжек-
1. При	безынтубационном способе диффузором служит	тора вместо катетера имеет следующие преимущества: а) создаются
замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго		более постоянные условия инжекции; б) обеспечиваются простая и
скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к		быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в) уменьшается
одной из стенок (рис. 1).		риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на
2. При	эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво	слизистую оболочку трахеи; г) исключается возможность поврежде-
дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя		БИЯ инжекционного устройства хирургическими инструментами;
способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом		д) сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный
с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас		диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, — 1,8 мм.
совый катетер диаметром 3—4 мм, который служит инжекционной		3. При транстрахеальном способе производят пункционную
иглой. Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором		катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который
случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжек-		вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану.
		В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором —
		трахея (рис. 3).
		При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются
		внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочета-
		нии с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, се-
		дуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и депо-
		ляризующими миорелаксантами. Общий наркоз следует комбиниро-
		вать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня
		языка для более полной блокады рефлексов с этих областей.
		В качестве источника кислорода, который подают под давлением
		в 2—4 кгс/см2, используют кислородный баллон с регулируемым -ре
		дуктором. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной
		иглой, монтируют прерыватель, которым управляют		вручную, либо
		специальный респиратор. Ручным	прерывателем	может	служить
		лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.

При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи

Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-

2. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ.