zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь

в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего образования по специальности

«Лечебное дело»

Под редакцией М.В. Зюзенкова

med-books, by

Минск «Вышэйшая школа» 2012

УДК 616-085(075.8) ББК 53.5я73

П50

А вторы: М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Р.В. Хурса, Е.В. Яковлева

Реценз енты: кафедра поликлинической терапии Витебского государстнснного медицинского университета (заведующий кафедрой кандидат ме­ дицинских наук, доцент В.И. Бразулевич); профессор кафедры общей врачеб­ ной практики Белорусской медицинской академии последипломного образонамия доктор медицинских наук Н.Н. Силивончик

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или пюбой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства

Поликлиническая терапия : учеб. пособие / М. В. Зю1150 зенков [и др.]; под ред. М. В. Зюзенкова. - Минск :

Выш. шк., 2012. - 608 с.; ил. ISBN 978-985-06-2084-2.

Изложены организация работы участкового терапевта, основные клинические синдромы, наблюдаемые при патологии внутренних ор­ ганов. Рассмотрены современные классификации, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза, диспансеризация и профилактика заболеваний, наиболее часто встречаемых в практике терапевта.

Для студентов медицинских учреждений высшего образования, интернов, практикующих терапевтов.

	УДК 616-085(075.8)
	ББК 53.5я73
ISBN 978-985-06-2084-2	© Оформление. УП «Издательство
	«Вышэйшая школа»», 2012

ПРЕДИСЛОВИЕ

Система подготовки врача по специальности «Лечебное дело» в медицинском университете предусматривает изучение ряда терапевтических и клинических дисциплин, основной из которых являются внутренние болезни (терапия). Междисцип­ линарная преемственность и последовательность преподава­ ния внутренних болезней на соответствующих кафедрах (про­ педевтики внутренних болезней, кафедре внутренних болез­ ней, поликлинической терапии) позволяет студентам получать значительный объем знаний, умений и практических навыков, необходимых в повседневной врачебной деятельности.

Многолетний опыт преподавания внутренних болезней убеждает в необходимости обучения студентов на кафедре по­ ликлинической терапии синдромной диагностике заболева­ ний, существенно сокращающей круг дифференцируемых за­ болеваний и время на ее проведение, широко используемой в амбулаторно-поликлинической практике участковыми тера­ певтами и врачами других специальностей.

Работая определенную часть учебного времени на амбула­ торном приеме пациентов совместно с участковым врачомтерапевтом и самостоятельно (под контролем преподавателя), выполняя визиты к пациентам домой, студент-субординатор имеет возможность выделить наиболее информативный и до­ стоверный симптом (синдром) из числа имеющихся, быстро провести дифференциальную диагностику и поставить кон­ кретный диагноз. Естественно, если это не удается, целесооб­ разно провести так называемую перекрестную диагностику, требующую особого уровня клинического мышления.

Исходя из перечисленных целевых установок, учебного плана и типовой программы по поликлинической терапии, включенных в Государственный образовательный стандарт подготовки выпускников медицинских вузов по специально­ сти «Лечебное дело», авторский коллектив подготовил учеб­ ное пособие по поликлинической терапии.

При подготовке книги к изданию материал между авторами распределился следующим образом.

Глава 1 написана доцентом Р.В. Хурсо; главы 2, 3 - профес­ сором М.В. Зюзенковым.

3

В главе 4 абдоминальный болевой и диспептический син­ дромы написаны совместно профессором М.В. Зюзенковым и доцентом Р.В. Хурса; функциональная диспепсия, гастроэзофа­ геальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дисфункцио­ нальные рассройства биллиарного тракта, синдром желтухи, хронический бескаменный холецистит, хронический гепатит, алкогольная болезнь печени, циррозы печени и хронический панкреатит - профессором М.В. Зюзенковым; синдром разра­ женного кишечника - профессором М.В. Зюзенковым совмест­ но с доцентом И.Л. Месниковой.

Вглаве 5 мочевой синдром описан доцентом Е.В. Яковле­ вой; нефротический синдром, гломерулонефриты, пиело­ нефриты и хроническая почечная недостаточность - профес­ сором М.В. Зюзенковым совместно Е.В. Яковлевой.

Глава 6 написана профессором М.В. Зюзенковым и доцентом И.Л. Месниковой, глава 7 - профессором М.В. Зюзенковым.

Вглаве 1 представлена необходимая информация по орга­ низации и основным аспектам работы участкового терапевта.

Вглавах, посвященных патологии отдельных систем орга­ низма, сначала рассматриваются основные клинические син­ дромы и их дифференциальная диагностика, затем нозологи­ ческие формы заболеваний внутренних органов и врачебная тактика в амбулаторно-поликлинических условиях.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских учреждений высшего образования, вра- чей-интернов и врачей-терапевтов, начинающих самостоя­ тельно работать в амбулаторно-поликлинических условиях.

Авторы надеются, что замечания и предложения читателей (студентов, преподавателей и врачей) будут способствовать улучшению содержания книги.

Доктор медицинских наук, профессор М.В. Зюзенков

Глава 1

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) в Респуб­ лике Беларусь включает развитую систему различных амбу­ латорных организаций (фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, поликлиники, диспансеры и др.). Более половины всех посещений в поликлиниках и бо­ лее 90% посещений врачами пациентов на дому приходится ип долю терапевтической службы, а в структуре заболевае­ мости, смертности и причин инвалидности пациенты тера­ певтического профиля составляют более 30%. Таким обраюм, наиболее востребованными специалистами первичного •вена отечественного здравоохранения являются терапевты амбулаторно-поликлинических организаций.

В основу организации медицинской помощи, включая те­ рапевтическую, положен участково-территориальный, или участково-производственный (цеховой), принцип. Врачеб­ ный терапевтический участок - это определенная числен­ ность населения, объединенная общностью территории про­ живания (часть города, районного центра, поселка и др.) или трудовой деятельности (по производственно-цеховому прин­ ципу), ПМСП которым обеспечивает одна врачебная долж­ ность терапевта. Участковый врач-терапевт оказывает квали­ фицированную терапевтическую помощь.

Основными действующими документами, регламентиру­ ющими штатную численность должностей врачей и нормативы их нагрузки в амбулаторно-поликлинических организациях, в настоящее время являются постановления Министерства здра­ воохранения Республики Беларусь «Об утверждении пример­ ных штатных нормативов медицинских и других работников поликлиник и детских поликлиник (поликлинических отделе­ ний)» № 150 от 7.12.2007 г. и «Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого и детского населения врачами государственных организаций здравоохранения, ока­ зывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финанси­ руемых за счет средств бюджета» № 161 от 13.12.2007 г.

5

Цеховую медицинскую службу финансирует предприятие, поэтому ее мощность и структура зависят от возможностей содержащего ее предприятия - от крупных санитарных частей с поликлиникой и стационаром до одного цехового терапевта, который может вести прием на базе ближайшей территориаль­ ной поликлиники. Наличие цеховой службы на предприятии не лишает пациентов права в полном объеме пользоваться услугами своей территориальной поликлиники.

Содержание работы участкового терапевта в значительной мере приближается к содержанию работы врача общей прак-, тики или семейного врача, являющегося главным представите­ лем первичного звена медицинской помощи в системах здра­ воохранения большинства стран мира.

Врач общей практики (ВОП) - это специалист с высшим медицинским образованием по лечебному делу или педиатрии, имеющий юридическое право (прошедший специальную под­ готовку) оказывать первичную многопрофильную медико­ социальную помощь населению. Она включает оказание ква­ лифицированной терапевтической помощи при наиболее рас­ пространенных заболеваниях внутренних органов и первой врачебной помощи при других заболеваниях и неотложных состояниях; координацию разных видов медицинской помо­ щи; предполагает наблюдение за членами семьи на протяже­ нии всей жизни; владение основами медицинской психологии и методами формирования здорового образа жизни; организа­ цию медико-социальной помощи семье. В обязанности ВОП входит также выполнение ряда широкопрофильных лечебно­ диагностических манипуляций, например исследование сухо­ жильных рефлексов, отоскопия, ларингоскопия, офтальмоско­ пия, измерение внутриглазного давления, вагинальное иссле­ дование, диагностика и ведение беременности, первичная хи­ рургическая обработка ран, вскрытие абсцессов, транспортная иммобилизация при переломах и др.

Семейный врач (СВ) - это квалифицированный специалист с высшим медицинским образованием, оказывающий первич­ ную многопрофильную медико-санитарную помощь всей се­ мье, независимо от пола и возраста ее членов. В настоящее время, несмотря на небольшие различия в компетенциях ВОП и СВ в некоторых странах (ВОП ведет прием прикрепленного населения по территориальному принципу, а СВ наблюдает семьи), Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) реко­ мендует использовать эти термины как равнозначные.

6

Современный этап развития здравоохранения нашей стра­ ны предусматривает приоритет именно ПСМП над другими нидами медицинской помощи с внедрением различных форм медицинского обеспечения, включая ВОП/СВ.

Успешное функционирование терапевтической и других служб поликлиники невозможно без четкой организации, пла­ нирования работы и рабочего времени врача. Планирование груда медицинских работников проводится исходя из следу­ ющих видов норм труда: норма времени (величина затрат рабо­ чего времени для выполнения условной единицы работы одним работником), норма нагрузки (установленный объем работы за единицу рабочего времени) и норма численности медицинских работников (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 161 от 13.12.2007 г.).

Утвержденная этим постановлением норма времени на 1 посещение терапевта при первичном приеме составляет 15 мин (4 посещения в час), при повторном -10,7 мин (5,6 по­ сещения в час). Исходя из сложившейся практики, определена средняя норма нагрузки на терапевтическом приеме - 4,4 че­ ловека в час (из расчета 3 первичных посещения по 15 мин и 1,4 повторных по 10,7 мин). При работе на домашних визитах норма нагрузки составляет 2 пациента в час.

Для большинства врачей (включая участковых терапевтов) и средних медицинских работников установлена 38,5-часовая рабочая неделя, что составляет 1619 ч в год, из которых 912 ч отводится на прием в поликлинике (амбулатории), 707 ч - на домашние визиты. С учетом вышеизложенного на одну долж­ ность терапевта планируется 4013 осмотров пациентов (пер­ вичных и повторных) в поликлинике, 1414 - на дому. При под­ ведении итогов работы за год нагрузка, фактически выполнен­ ная врачом (отделением, поликлиникой), оценивается относи­ тельно этих планируемых нормативов.

Численность территориального терапевтического участка устанавливается главным врачом поликлиники в соответствии с действующими нормативами и учетом ряда факторов: поло­ возрастного состава (по данным переписи населения), плотно­ сти населения участка, сложившейся посещаемости и других факторов и составляет 1700-1800 человек - примерно 0,59 должности терапевта на 1000 населения (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 150 от 7.12.2007 г.). Соответственно общему числу жителей, прикреп­ ленных к территориальной поликлинике, определяется коли­

7

чество терапевтических участков, которые объединяются в те­ рапевтические отделения - по 6,5-9 должностей терапевтов, на которые вводится должность освобожденного заведующего отделением. Для участков ВОП оптимальная численность при­ крепленного населения составляет 1300 человек.

Важную роль во всех видах деятельности терапевта играет участковая медсестра, поэтому на одну врачебную должность устанавливается 1,5 должности медсестры.

Рабочий день участкового терапевта складывается из амбу­ латорного приема в поликлинике (примерно 4 ч) и оказания па­ циентам помощи на дому (оставшееся время). Количество ча­ сов, затрачиваемое врачом на эти виды работы, зависит от по­ сещаемости пациентами поликлиники, количества вызовов на дом по дням недели, времени года, эпидемиологической ситуа­ ции и прочих обстоятельств. Поэтому время работы на амбула­ торном приеме может увеличиваться или сокращаться в пользу работы на дому в соответствии с необходимостью. В дни неде­ ли с более низкой посещаемостью (вторник, четверг) планиру­ ются преимущественно такие виды деятельности, как проведе­ ние диспансеризации, прививок, санитарно-просветительной работы и пр. Рационально составленный график работы повы­ шает доступность участкового врача для населения. Практика показывает, что наиболее удобен такой график, когда врач по­ очередно работает в разные часы дня в разные дни недели (по­ сменно). Заведующий отделением составляет график работы каждого терапевта на месяц, главный врач утверждает его.

Для регуляции потока пациентов в поликлинике практику­ ется предварительная выдача регистратурой талонов на прием к врачу с указанием в них номера, даты и времени приема па­ циента, фамилии врача и номера кабинета. Прием экстренных пациентов ведется независимо от наличия у них талона.

Запись вызова врача на дом производится диспетчером по­ ликлиники (обычно по телефону) до 12 ч дня, а выполнение визитов врачом - в свободное от амбулаторного приема время, но обязательно в день поступления вызова.

Посещение заболевших на дому может осуществляться не только по вызову пациента, но и по инициативе врача (к тяже­ лым пациентам, престарелым, инвалидам и др.), а также по за­ явке врачей стационара (при выписке тяжелого пациента) или бригад «скорой помощи». Это активные визиты. Они являют­ ся одним из важных показателей правильно организованной амбулаторной медицинской помощи.

8

Для планирования и проведения лечебной и профилактиче­ ской помощи населению участковому врачу необходимы такие данные, как:

•план территории участка с указанием этажности домов, числа квартир;

•описание санитарно-технического состояния участка;

•перечень промышленных и других хозяйственных объек­ тов, находящихся на вверенной территории;

•демографические данные;

•сведения об инфекционной заболеваемости на участке;

•сведения о заболеваемости по отдельным нозологическим формам;

•численность и изменения в диспансерных группах;

•списки и учет осмотров отдельных контингентов населе­ ния (инвалидов Великой Отечественной войны, труда; онколо­ гических пациентов; лиц, стоящих на учете в туберкулезных диспансерах, и др.);

•сведения о прививках;

•сведения о госпитализации и расхождении диагнозов;

•сведения о смертности на участке;

•основные поквартальные показатели работы.

Эти и другие необходимые сведения заносятся в паспорт врачебного участка (форма № 030/у-04).

Врачу, особенно начинающему, необходима также «Папка участкового терапевта», которая хоть и не является утвержден­ ной (т.е. обязательной, единой) формой документации, но в повседневной практике участкового терапевта очень полезна, поскольку в нее собирается набор необходимых для работы документов: инструкция о порядке выдачи листков нетрудо­ способности и справок; клинические протоколы обследования и лечения основных терапевтических заболеваний; рекоменда­ ции по тактике и неотложных мерах при выявлении особо опасных инфекций и других инфекционных заболеваний; гра­ фики прививок; перечень контингентов населения, имеющих льготы при получении лекарственных препаратов в аптеках, и целый ряд других справочно-информационных материалов.

Папка участкового терапевта и иная оперативная информа­ ция могут быть представлены в электронном варианте (при со­ ответствующем оснащении рабочего места врача), что отвеча­ ло бы современным технологиям организации труда.

В работе участкового врача используются учетные и не­ учетные формы медицинской документации.

1а Зак. JJ98

9

Перечень основных утвержденных форм следующий.

> Медицинская карта амбулаторного пациента (форма

№025-1/у-07).

>Статистический талон (форма № 025-2/у).

>Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пи­ щевом, остром, профессиональном отравлении (форма № 058/у).

>Ведомость учета посещений, заболеваний и пролечен­ ных пациентов врачом в амбулаторно-поликлинических орга­ низациях (форма № 025-3/у-07).

>Карта учета диспансерного наблюдения (форма № 131/у-Д).

>Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма

№030/у).

>Направление на медико-социальную экспертизу (форма

№2-мсэ/у-09).

> Журнал учета инфекционных заболеваний (форма

№060/у).

>Справка о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма № 070/у).

>Санаторно-курортная карта (форма № 072/у).

>Выписка из медицинских документов (форма 1 -мед/у-10), которая может использоваться вместо санаторно-курортной карты при направлении пациента в санаторные учреждения.

>Медицинская справка о состоянии здоровья (форма 1-здр/у-10).

>Индивидуальная программа медицинской реабилитации пациента (форма № 7-мсэ/у-09).

>Листок нетрудоспособности.

>Справка о временной нетрудоспособности.

Примером неутвержденных форм являются:

•направление на стационарное лечение;

•бланки направлений на лабораторное исследование, рент­ генографию грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ и др.;

•бланки рецептов для получения лекарств на общих и льготных условиях.

Содержание работы участкового терапевта отличается мно­

гообразием, в котором можно выделить следующие основные разделы, неразрывно связанные между собой как звенья еди­ ного процесса.

>Лечебно-диагностическая работа на приеме в поликли­ нике (амбулатории) и на дому.

>Осуществление комплекса мероприятий по медицинской реабилитации пациентов.

>Проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ).

10