СТУДЕНТАМ - копия / курсантам_антимикотики
.pdfТаблица 1.1 Системныепротивогрибковые препараты *
Класс |
|
Торговые |
Способ |
Лекарственные |
Рекомендуемые |
Год |
|
(механизм |
Препарат |
регист- |
|||||
названия |
применения |
формы |
дозировки |
||||
действия) |
|
рации |
|||||
|
|
|
|
|
|||
Полиены |
амфотерицин В |
амфотерицин В*, |
внутривенно |
флаконы 50 и 70 мг |
0,7-1,5 мг/кг/сут (новорожденные 0,25 мг/кг/сут) в 1 введение 1 |
1958 |
|
(связывают эргостерол) |
дезоксихолат |
фунгизон* |
|
|
|
|
|
|
липидные формы амфотерицина В 2: |
|
|
|
|
||
|
- [ABLC] |
абельсет, амфолип* |
внутривенно |
флаконы 50 и 100 мг |
3-5 мг/кг/сут (новорожденные 1-3 мг/кг/сут) в 1 введение |
1995 |
|
|
- [ABCD] |
амфотек, амфоцил |
|
флаконы 50 и 100 мг |
3-6 мг/кг/сут (новорожденные 1-3 мг/кг/сут) в 1 введение |
1996 |
|
|
- [L-AMB] |
амбизом |
|
флаконы 50 мг |
3-5 мг/кг/сут (новорожденные 1-3 мг/кг/сут) в 1 введение |
1997 |
|
|
лип.ф. нистатина |
nyotran |
внутривенно |
- |
- |
CT III |
|
Азолы |
кетоконазол |
низорал* |
внутрь 3 |
таблетки 200 мг, крем, |
внутрь 200-800 мг 1-2 р/сут (дети >1 мес 3 мг/кг/сут) 3 |
1981 |
|
(ингибируют синтез |
|
|
|
шампунь |
|
|
|
эргостерола) |
флюконазол |
дифлюкан*, |
внутрь, |
капсулы 50, 100, 150мг |
внутривенно 400-800 мг 1р/сут; |
1990 |
|
|
|
микосист*, |
внутривенно |
суспензия 10, 40 мг/мл |
внутрь: системный кандидоз 200-800 мг 1-2 р/сут |
|
|
|
|
флюконазол* и пр. |
|
флаконы 2мг/мл - 50мл |
(новорожденные и дети 10-15 мг/кг/сут), орофарингеальный |
|
|
|
|
|
|
|
кандидоз 50-150 мг 1р/сут (новорожденные и дети 5-6 |
|
|
|
|
|
|
|
мг/кг/сут) |
|
|
|
итраконазол |
sporanox, орунгал*, |
внутрь, |
капсулы 100 мг, раствор |
внутривенно 200 мг каждые 12 ч; |
1992 |
|
|
|
орунит* и пр. |
внутривенно |
10 мг/мл |
внутрь капсулы 200-400 мг 1-2 р/сут, раствор 200 мг 1 р/сут |
|
|
|
|
|
|
|
(орофарингеальный кандидоз 100 мг 1 р/сут) |
|
|
|
вориконазол |
вифенд* |
внутрь, |
таблетки обол. 50 и 200 |
внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч, затем 3-4 мг/кг/сут; |
2002 |
|
|
|
|
внутривенно |
мг, флаконы 200 мг |
внутрь 400 мг (при m <40 кг – 200 мг) 2 р/сут, затем 200 мг |
|
|
|
|
|
|
|
(при m <40 кг – 100 мг) 2 р/сут вне еды |
|
|
|
позаконазол |
ноксафил* |
внутрь 4 |
суспензия 40 мг/мл |
800 мг/сут, разделив на 2-4 приема |
2006 |
|
|
равуконазол |
- |
внутрь |
- |
- |
CT II |
|
Эхинокандины |
каспофунгин |
кансидас* |
внутривенно |
флаконы 50 и 70 мг |
нагрузочная доза 70 мг, затем 50 мг 1 р/сут |
2001 |
|
(нарушают синтез |
микафунгин |
mycamine |
внутривенно |
флаконы 50 и 100 мг |
50-150 мг/сут |
2005 |
|
-(1,3)-глюкана) |
анидулафунгин |
эраксис* |
внутривенно |
флаконы 50 и 100 мг |
нагрузочная доза 100-200 мг, затем 50-100 мг 1 р/сут |
2006 |
|
Пиримидины |
5-флюцитозин [5- |
ancobon (капсулы), |
внутрь, |
капсулы 250 и 500 мг; |
внутрь 25 мг/кг 4 р/сут |
1972 |
|
(нарушают синтез |
ФЦ] |
анкотил (флаконы) |
внутривенно 5 |
флаконы 10мг/мл250мл |
внутривенно 200 мг/кг/сут, на 4 введения в сутки 6 |
|
|
ДНК/ РНК) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аллиламины |
тербинафин |
ламизил* |
внутрь |
таблетки 125, 250 мг, |
250 мг 1 р/сут (дети >2 лет (12-20кг) – 62,5 мг 1 р/сут, 20-40 |
1991 |
|
(ингибируют синтез |
|
|
|
крем, спрей |
кг – 125 мг 1 р/сут, >40кг – 250 мг 1 р/сут) |
|
|
эргостерола) |
|
|
|
|
|
|
|
Разные |
гризеофульвин |
гризеофульвин* |
внутрь |
таблетки 125 мг, суспензия |
10-20 мг/кг/сут в 1-2 приема |
1939 |
|
* звездочкойпомечены препараты, которые зарегистрированы иприсутствуют на фармрынке Беларуси
1доза амфотерицина В >1 мг/кг/сут является особо нефротоксичной итребует пристального мониторинга функциипочек
2липидные формы амфотерицина В: амфоВ липидный комплекс [ABLC], амфоВ коллоидная дисперсия [ABCD] илипосомальныйамфоВ [L-AMB]
3из-за токсичностисейчас кетоконазол используется преимущественно только местно
4разрабатывается форма позаконазола для внутривенного введения
5на западном рынкеформа для внутривенного введения более не доступна
6разовая доза 5-флюцитозина может колебаться в диапазоне 12,5-37,5 мг/кгпри возможности мониторинга и поддержания сывороточной концентрации на уровне 40-90 мкг/мл; при развитии нефротоксичности требуется снижение дозы
1
Таблица 1.2 Местныепротивогрибковыепрепараты *
Класс (механизм действия) |
Препарат (торговыеназвания) |
Лекарственныеформы |
|
Полиены (связывают эргостерол) |
амфотерицин В |
|
|
|
|
нистатин, леворин |
|
|
|
натамицин (пимафуцин) |
|
Азолы (ингибируют синтез эргостерола) |
клотримазол |
|
|
|
|
миконазол |
|
|
|
бифоназол (микоспор) |
|
|
|
эконазол |
|
|
|
изоконазол |
|
|
|
оксиконазол |
|
Эхинокандины (нарушают синтез -(1,3)-глюкана) |
нет препаратов местного действия |
|
|
Пиримидины (нарушают синтез ДНК/ РНК) |
нет препаратов местного действия |
|
|
Аллиламины (ингибируют синтез эргостерола) |
тербинафин (ламизил) |
|
|
|
|
нафтифин |
|
Разные |
|
аморолфин [препарат класса морфолинов] |
|
|
|
циклопирокс (батрафен) |
|
|
|
ундециленаты (микосептин) |
|
|
|
нитрофенолы (нитрофунгин) |
|
кле |
маннопротеины |
|
|
точ |
-глюканы |
|
|
ная |
|
|
|
сте |
хитин |
|
|
нка |
|
|
|
|
клеточная мембрана |
|
|
|
-ГЛЮКАНсинтаза |
|
|||||||
|
|
ЭРГОСТЕРОЛ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
ЭХИНОКАНДИНЫ |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
ПОЛИЕНЫ |
|
|
|
синтез |
|
(каспофунгин) |
|
|
|||
|
(амфотерицин В) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
ЭРГОСТЕРОЛа |
|
ПИРИМИДИНЫ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
АЗОЛЫ |
|
|
|
|
|
|
(5’-фторцитозин) |
|
|
||
|
|
(флюконазол) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
АЛЛИЛАМИНЫ |
|
|
|
|
синтезДНК/РНК |
|
|||||
|
|
(тербинафин) |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
Рисунок 1 Механизмдействияпротивогрибковыхпрепаратов |
|
||||||||||
Таблица 2 Фармакокинетикаосновныхсистемных противогрибковых препаратов |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Параметр |
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
|
||
амфотерицин В |
|
флюконазол |
итраконазол |
вориконазол |
каспофунгин |
5-флюцитозин |
|||||||
|
|
||||||||||||
Биодоступность |
при приеме |
|
>90% |
|
|
6-25% (капсу- |
>90% |
<2% (нет |
>90% |
||||
при приеме внутрь |
внутрь не |
|
(таблетки) |
|
лы), 20-60% |
(таблетки) |
формы для |
(капсулы) |
|||||
(лекарственная |
оказывает |
|
|
|
|
|
(раствор); |
|
|
перорального |
|
||
форма) |
системного |
|
|
|
|
|
влияет рН |
|
|
применения) |
|
||
|
эффекта |
|
|
|
|
|
желудка |
|
|
|
|
|
|
Проникновение в |
плохое |
|
хорошее |
|
очень плохое |
хорошее |
среднее |
хорошее |
|||||
ликвор |
|
|
|
(>70%) |
|
|
(<1%) |
|
|
|
|
|
|
Связывание с |
высокое |
|
низкое (11%) |
высокое |
высокое |
высокое |
низкое (~12%) |
||||||
белком |
|
|
|
|
|
|
|
(>99%) |
|
|
(97%) |
|
|
Период |
≥24 ч |
|
22-35 ч |
|
24-42 ч |
6-24 ч |
9-11ч |
3-6 ч |
|||||
полувыведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основной путь |
печеночный |
|
почечный |
|
печеночный |
печеночный |
печеночный |
почечный |
|||||
выведения |
|
|
|
(80% в неиз- |
(>99% на CYP |
(>95% на CYP |
|
|
|
||||
|
|
|
|
менном виде) |
3A4) |
2C19 и 3A4) |
|
|
|
||||
Ингибиция |
нет |
|
слабая |
|
сильная |
сильная |
практически |
нет |
|||||
CYP 3A4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Таблица 3 Выбор системныхпротивогрибковыхпрепаратов длялечения микозов
|
|
микоз |
препарат выбора |
альтернативные препараты |
|
|
|
|
|
кандидоз |
|
кандидемия или |
эхинокандины (каспофунгин) |
липидные формы амфотерицина В |
|
|
инвазивный кандидоз |
препарат амфотерицина В 1 |
|
|
|
|
флюконазол 2 (внутривенно |
|
|
|
|
или внутрь) |
|
|
|
орофарингеальный |
флюконазол 2 (внутрь) |
другие системные азолы (итраконазол) |
|
|
кандидоз |
|
местные препараты (местные азолы, |
|
|
|
|
нистатин, гексетидин, сода, метиленовый |
|
|
|
|
синий) |
|
|
|
|
амфотерицин В внутривенно 3 |
|
|
кандидоз пищевода |
флюконазол 2 (внутрь) |
другие системные азолы (итраконазол) |
|
|
|
|
амфотерицин В внутривенно 3 |
|
|
|
|
эхинокандины (каспофунгин) 4 |
|
|
вульвовагинальный |
флюконазол 2 (внутрь) |
другие системные азолы (итраконазол) |
|
|
кандидоз |
однократно 5 |
местные препараты (местные азолы, |
|
|
|
|
циклопирокс, нистатин) |
|
|
кандидозный онихомикоз |
итраконазол |
местные препараты |
|
|
|
|
флюконазол (внутрь) |
криптококкоз |
|
острый эпизод |
препарат амфотерицина В 1 ± |
липидные формы амфотерицина В |
|
|
|
5-флюцитозин |
системные азолы (вориконазол, |
|
|
|
|
позаконазол, итраконазол) |
|
|
вторичная профилактика |
флюконазол (внутрь) |
итраконазол |
|
|
при СПИДе (CD4<200) |
|
препарат амфотерицина В 1 (1 р/неделю) |
эндемичные |
|
тяжелое острое/ |
препарат амфотерицина В 1 |
липидные формы амфотерицина В |
микозы |
|
быстропрогрессирующее |
|
системные азолы (флюконазол, |
(гистоплазмоз, |
|
течение |
|
итраконазол, вориконазол, позаконазол) |
бластомикоз, |
|
подострое/ хроническое/ |
итраконазол [гистоплазмоз и |
|
кокцидиидоз) |
|
медленнопрогрессирующее |
бластомикоз] |
|
|
|
течение |
флюконазол (внутрь) |
|
|
|
|
[кокцидиидоз] |
|
|
|
вторичная профилактика |
итраконазол |
флюконазол (внутрь) |
|
|
при СПИДе (CD4<200) |
|
препарат амфотерицина В 1 (1 р/неделю) |
аспергиллез |
|
|
вориконазол |
итраконазол |
|
|
|
препарат амфотерицина В 1 |
эхинокандины (каспофунгин) |
|
|
|
итраконазол 6 |
позаконазол |
зигомицеты (полирезистентные |
препарат амфотерицина В 1 |
позаконазол |
||
госпитальные плесни) |
|
|
||
дерматофитозы 7 (включая онихомикозы) |
тербинафин |
гризеофульвин |
||
|
|
|
итраконазол |
местные препараты |
|
|
|
|
флюконазол (внутрь) |
споротрихоз |
|
кожный и лимфатический |
итраконазол |
йодид калия |
|
|
|
|
флюконазол (внутрь) |
|
|
системный тяжелый |
препарат амфотерицина В 1 |
флюконазол (внутрь) |
|
|
системный легкий или при |
итраконазол |
флюконазол (внутрь) |
|
|
СПИДе (CD4<200) |
|
|
1липидные формы амфотерицина В лицензированы для использования в случае непереносимости или резистентностик амфотерицину В, однако они могут быть использованы и стартово, адля терапии плесневых инфекций липидные формы амфотерицина В являются предпочтительным выбором
2флюконазол следует использовать при домашних микозах ипри вызванных C.albicans госпитальных микозах; не следует использовать флюконазол привыделении C.krusei; привыделении других кандид свысоким рискомсуществующейрезистентности (C.glabrata, C.tropicana идр.)следует ориентироваться на результаты лабораторного определения резистентности
3системное введение амфотерицина В следует использовать приустойчивостикандид кфлюконазолу
4каспофунгин эффективный препарат, но он не лицензирован для лечения кандидоза пищевода (не накоплены доказательные данныео его безопасности)
5однократный прием 150 мгфлюконазола достаточен для купирования острого эпизода вагинального кандидоза, нопри рецидивирующем течении требуется противорецидивная терапия (например, 2-3 приема 150 мг флюконазола с интервалом 3 дня и затем 150 мг в первыйдень менструации напротяжении 6менструальных циклов)
6итраконазол следует использовать при легком теченииболезни илипосле стабилизации тяжелого аспергиллеза в результате лечения амфотерицином В
7системная противогрибковая терапия показана в случае распространенных кожных поражений или tinea capitis, поскольку местное лечение часто неэффективно, атакже при дерматофитных онихомикозах
составил Николай Голобородько, ассистент кафедры детских инфекционных болезней БелМАПО, 2009
3