Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

С.А.Деревщиков

Пособие

дежуранта

издание второе

Рекомендации для практикующих врачей по лечению неотложных состояний

Горно – Алтайск

2014

Деревщиков С.А.

Пособие дежуранта/ издание второе. – 2014.- 493 с.

ISBN 978-5-7692-1352-6

Книга – практическое руководство для врачей по терапии разнообразных неотложных состояний. Особое внимание уделено адаптации современных рекомендаций по лечению критических состояний для их практической реализации в условиях неспециализированного отделения анестезиологии-реанимации в районных и небольших городских больницах. Также содержит подробное описание манипуляций, наиболее часто применяемых в экстренной медицине. Предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, врачей отделений интенсивной терапии, а также врачей других специальностей, принимающих участие в лечении тяжелобольных.

- 3 -

ЧАСТЬ I.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ............................	25
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ....................................................................................................................................	25
Общие принципы ведения больных с ЧМТ ...............................................................................................	25
Клинические проявления ЧМТ тяжелой степени в остром периоде (первый период) .......................	25
Клинические проявления ЧМТ средней степени тяжести в остром периоде (первый период) ........	25
Обследование..............................................................................................................................................	25
Мониторинг................................................................................................................................................	26
Анестезиологическое пособие ..................................................................................................................	26
Особенности лечения при сочетанной травме ......................................................................................	26
ОСТРЫЙ ПЕРИОД ТЧМТ. ЛЕЧЕНИЕ .............................................................................................................	27
Первоочередные мероприятия .................................................................................................................	27
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ .....................................................................................................	27
Выбор режима вентиляции ......................................................................................................................	28
СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ................................................................................................................	29
СЕДАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ..................................................................................................................................	29
Препараты для проведения седации ........................................................................................................	30
Дозы препаратов для седации ..................................................................................................................	32
Глубина седации – от чего она зависит ..................................................................................................	33
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА ........................................................................................................................	34
Показания для проведения нейромышечной блокады .............................................................................	34
Наиболее часто применяемы препараты ...............................................................................................	34
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПИТАНИЕ ..........................................................................................................	35
Первые сутки .............................................................................................................................................	35
Вторые сутки ............................................................................................................................................	35
Третьи сутки ............................................................................................................................................	35
Последующие дни .......................................................................................................................................	35
ТЕРАПИЯ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ........................................................................	35
Показания для проведения экстренной терапии по снижению ВЧГ ....................................................	36
НЕЙРОПРОТЕКТОРЫ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.........................................	36
Прогестерон...............................................................................................................................................	36
Витамин D..................................................................................................................................................	37
Кортикостероиды .....................................................................................................................................	37
ОТДЕЛЬНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЧМТ.....................................................	37
Тахикардия центрального генеза .............................................................................................................	37
Гипертермия ..............................................................................................................................................	37
Гипотермия ................................................................................................................................................	38
Коррекция судорожного синдрома ..........................................................................................................	38
Профилактика и лечение инфекционных осложнений ...........................................................................	38
Профилактика пневмоний ........................................................................................................................	38
Травматический менингит .......................................................................................................................	38
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови ..............................................................................	38
Профилактика тромбозов........................................................................................................................	39
Профилактика стрессовых язв ЖКТ.......................................................................................................	39
Электролитные нарушения ......................................................................................................................	39
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧМТ ВНЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ИЛИ В УСЛОВИЯХ
НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ....................................................................................................	39
Если транспортировка пациента невозможна ......................................................................................	40
Наиболее важные и часто встречающиеся ошибки ..............................................................................	40

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРЕПАНАЦИЕЙ ЧЕРЕПА НА ФОНЕ

СОХРАНЕННОГО СОЗНАНИЯ ...........................................................................................................................	40
ВТОРОЙ ПЕРИОД ТЧМТ (РАННЕЙ КОМПЕНСАЦИИ)....................................................................................	40
ПЕРИОД ИСХОДОВ...........................................................................................................................................	41
Нарушение сознания ..................................................................................................................................	41
Двигательные нарушения..........................................................................................................................	42

- 4 -

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В
ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ...............................................................................................................................	43
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................	43
Жалобы, типичные при ОНМК: ...............................................................................................................	43
Установление времени появления симптомов ОНМК ............................................................................	43
Диагностика типа мозгового инсульта...................................................................................................	43
БАЗИСНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВСЕХ ФОРМАХ ОНМК ..............................................................................	46
Первоочередные мероприятия..................................................................................................................	46
Поддержание целевых параметров гомеостаза ....................................................................................	46
Гипотензивная терапия ............................................................................................................................	46
Гипотензия .................................................................................................................................................	47
Делирий........................................................................................................................................................	47
Искусственная вентиляция легких ...........................................................................................................	47
Инфузионная терапия и питание .............................................................................................................	48
Судорожный синдром................................................................................................................................	49
Внутричерепная гипертензия ...................................................................................................................	49
Гипертермия...............................................................................................................................................	49
Профилактика стрессовых язв ЖКТ .......................................................................................................	49
Контроль уровня глюкозы в крови ............................................................................................................	49
Гипонатриемия ..........................................................................................................................................	49
Рвота...........................................................................................................................................................	49
Применение магния сульфата ..................................................................................................................	50
Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих
прогноз при ОНМК .....................................................................................................................................	51
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА .............................................................................	51
Реперфузионная терапия ..........................................................................................................................	51
Необходимые условия для проведения тромболизиса ............................................................................	52
Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса..............................................................	52
Относительные противопоказания к проведению тромболизиса........................................................	52
Наиболее распространенные осложнения тромболизиса .....................................................................	54
Антитромбоцитарная терапия ...............................................................................................................	54
Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА ..........................................................................................	55
Гипотермия ................................................................................................................................................	55
ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА....................................	55
Консультация нейрохирурга......................................................................................................................	55
Поддержание оптимального уровня артериального давления .............................................................	55
Вазоспазм и его лечение.............................................................................................................................	56
Гидроцефалия .............................................................................................................................................	57
Головная боль..............................................................................................................................................	57
Назначение антифибринолитиков ...........................................................................................................	57
Профилактика ТЭЛА.................................................................................................................................	57
ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОМПРЕССИИ СПИННОГО МОЗГА..............................	58
Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга ......................................	58
ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА ..............................................................................	58
Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации...........................................................................	58
Стабилизация гемодинамики ....................................................................................................................	59
Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента
позвоночника...............................................................................................................................................	59
Фармакологическая нейропротекция.......................................................................................................	60
Питание больных.......................................................................................................................................	60
Профилактика тромбозов и эмболий .....................................................................................................	60
Профилактика пролежней .......................................................................................................................	60
Инфекционные осложнения .....................................................................................................................	60
Профилактика стрессовых язв ЖКТ ......................................................................................................	60
Симптоматическая терапия...................................................................................................................	61
БОЛЬНЫЕ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ, СДАВЛЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА ..........................	61

- 5 -

ОПУХОЛЕВОЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ МОЗГА. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ........................................................................................................	61
Опухолевое и метастатическое поражение мозга – общие сведения .................................................	61
Последовательность проведения мероприятий по ведению пациента после нейрхирургической
операции......................................................................................................................................................	61
Обследование..............................................................................................................................................	63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - ОБЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ..................................................................	63
Инфузионная терапия ...............................................................................................................................	63
Обезболивание ............................................................................................................................................	63
Поддержание нормального уровня глюкозы в крови ..............................................................................	63
Антибиотикопрофилактика ....................................................................................................................	63
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ....................................................	64
Кортикостероиды .....................................................................................................................................	64
Послеоперационная тошнота и рвота....................................................................................................	64
Профилактика желудочно-кишечных кровотечений.............................................................................	65
Противосудорожная терапия .................................................................................................................	65
МЕНИНГИТ.......................................................................................................................................................	66
ДИАГНОСТИКА ................................................................................................................................................	66
Лабораторные и инструментальные исследования...............................................................................	66
АНАЛИЗ ЛИКВОРА ...........................................................................................................................................	66
Методика выполнения люмбальной пункции ...........................................................................................	67
Противопоказания к люмбальной пункции..............................................................................................	68
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ.................................................................................................................	68
Защита персонала и изоляция больного ..................................................................................................	69
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ МЕНИНГИТ ....................................................................................................	69
Идентификация возбудителя ...................................................................................................................	69
Рекомендуемые дозы антибиотиков .......................................................................................................	70
Лечение бактериального менингита .......................................................................................................	70
Внебольничные менингиты .......................................................................................................................	70
Больничные менингиты .............................................................................................................................	71
Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя ..............................................	71
Длительность антибактериальной терапии .........................................................................................	72
АБСЦЕСС МОЗГА .............................................................................................................................................	72
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ МЕНИНГИТ ...................................................................................................................	72
Лечение .......................................................................................................................................................	73
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ ........................................................................................................................	73
Лечение .......................................................................................................................................................	74
ЗООАНТРОПОНОЗНЫЕ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ............................................................................	74
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ ................................................................................................................................	75
Инкубационный период, течение..............................................................................................................	75
Лабораторная диагностика .....................................................................................................................	76
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ) .................................................................................................	77
Первая стадия............................................................................................................................................	77
Вторая стадия...........................................................................................................................................	77
Третья стадия ...........................................................................................................................................	77
Диагностика...............................................................................................................................................	77
КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ ...............................................................................................................................	78
ГРАНУЛОЦИТАРНЫЙ АНАПЛАЗМОЗ ЧЕЛОВЕКА (ГАЧ)................................................................................	78
МОНОЦИТАРНЫЙ ЭРЛИХИОЗ ЧЕЛОВЕКА (МЭЧ) .........................................................................................	78

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТОВ .

.......................................................................................................................................................	78
Антибиотикопрофилактика ....................................................................................................................	78
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗООАНТРОПОНОЗНЫХ МЕНИНГИТОВ ...........................................	79
Строгий постельный режим....................................................................................................................	79
Искусственная вентиляция легких ...........................................................................................................	79
Внутричерепная гипертензия ...................................................................................................................	79
Коррекция судорожного синдрома ..........................................................................................................	80

- 6 -

Профилактика и лечение инфекционных осложнений ...........................................................................	80
Гипертермия...............................................................................................................................................	80
Симптоматическая терапия....................................................................................................................	80
ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА ..............................................................................	80
Иммуноглобулин .........................................................................................................................................	81
Интерфероны .............................................................................................................................................	81
СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ .........................................................................................................................	82
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КРИТЕРИИ СГБ: ...............................................................................................	83
КРИТЕРИИ ПЕРЕВОДА БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ..............................................	83
ЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................................................................................	84
Общие мероприятия ..................................................................................................................................	84
Лечение дыхательной недостаточности................................................................................................	84
Специфическая терапия............................................................................................................................	85
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.........................................................................................................	85
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПИИ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧГ.................................................................	86
Неспецифические признаки ВЧГ ...............................................................................................................	86
Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении терапии по
снижению ВЧД ...........................................................................................................................................	86
Проба при подозрении на ВЧГ ..................................................................................................................	87
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ВЧД ...........................................................................................	87
Гиперосмолярная терапия.........................................................................................................................	87
Гипервентиляция........................................................................................................................................	88
Тиопентала натрия ...................................................................................................................................	88
Применение дренажа ликвора ..................................................................................................................	88
Умеренная гипотермия..............................................................................................................................	88
Декомпрессивная краниотомия ................................................................................................................	88
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ ПРИ НЕКОТОРЫХ СОСТОЯНИЯХ ................................................................	88
РАЗРАБАТЫВАЕМЫЕ МЕТОДЫ .......................................................................................................................	89

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ВИДЫ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ, СВЯЗАННЫЕ С

ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС ......................................................................................................................................	89
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ .........................................................................................................	89
Лечение несахарного диабета ..................................................................................................................	90
СИНДРОМ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИИ АНТИДИУРЕТИЧЕСКОГО ГОРМОНА ................................................	90
Лечение........................................................................................................................................................	90
СИНДРОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПОТЕРИ СОЛИ ....................................................................................................	91
Лечение........................................................................................................................................................	91
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС ....................................................................................................................	92
ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ.......................................................................................	92
СТАРТОВАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ.............................................................................................	93
БАЗИСНАЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ...............................................................................................	93
РЕЗИСТЕНТНЫЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС...............................................................................................	93
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ПРЕКРАЩЕНИЯ СУДОРОГ ..................................................................................................	94
ЧАСТЬ II.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ.......................................	94
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ..........................................................................................................................	94
НЕКОТОРЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АГ.........................................................................................	95
ЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................................................................................	95
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ......................................................................................................	96
Диагностические мероприятия: ...............................................................................................................	96
Печеночная энцефалопатия ......................................................................................................................	97
Предикторы неблагоприятного прогноза ...............................................................................................	97
ЛЕЧЕНИЕ .......................................................................................................................................................	98

Общие мероприятия ..................................................................................................................................

98

- 7 -

Лечение отека мозга .................................................................................................................................	98
Инфекции и антибиотикотерапия ..........................................................................................................	98
Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений...................................................................	99
Диета ..........................................................................................................................................................	99
Отеки и асцит ...........................................................................................................................................	99
Лечение печеночной энцефалопатии .....................................................................................................	100
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК ...........................................................................................................	101
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПП ..............................................................................................................................	101
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ...........................................................................................................	102
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ..........................................................................................................................	103
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНОМУ, ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЕГО
ЖИЗНИ .....................................................................................................................................................	103
Гипергидратация и отек легких .............................................................................................................	104
ОПРЕДЕЛИТЕСЬ, ПОКАЗАН ЛИ БОЛЬНОМУ ГЕМОДИАЛИЗ .........................................................................	104
Показания к экстренному диализу .........................................................................................................	104
Противопоказания к гемодиализу ..........................................................................................................	105
ДЕЙСТВИЯ, КОГДА НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ УГРОЗА ДЛЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА ОТСУТСТВУЕТ ....................	105
Установите возможную причину и форму ОПП .................................................................................	105
Преренальная ОПП ..................................................................................................................................	105
Ренальная (паренхиматозная) ОПП ......................................................................................................	106
Постренальная (обструктивная) ОПП .................................................................................................	107
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОПП И ПРОГНОЗ ......................................................................................................	107
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОПП ........................................................................................	107
Нормализация гемодинамики..................................................................................................................	107
Стимуляция клубочково-канальцевых процессов мочеобразования....................................................	108
Артериальная гипертония и ее лечение.................................................................................................	108
Инфекционные осложнения ....................................................................................................................	108
Желудочно-кишечные кровотечения......................................................................................................	109
Анемия .......................................................................................................................................................	109
Уремия .......................................................................................................................................................	109
Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза ......................................................................	109
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ГИПЕРГЛИКЕМИИ ........................................................................................	110
ЛЕЧЕНИЕ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА ......................................................................	111
Порядок оказания помощи ......................................................................................................................	111
Выбор разовой подкожной дозы инсулина ............................................................................................	111
ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА........................................................................................................................	112
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ............................................................	112
Плановые вмешательства ......................................................................................................................	112
Экстренные вмешательства..................................................................................................................	112
Интраоперационный период...................................................................................................................	113
Послеоперационный период ....................................................................................................................	113
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ.......................................................................................................	113
Особенности анестезиологического обеспечения ................................................................................	114
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ................................................................................	115
Протокол поддержания оптимальной гликемии..................................................................................	115
ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ..................................................................................................................	116
Лечение .....................................................................................................................................................	116
Прекращения инфузии инсулина .............................................................................................................	118
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОНОВАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ............................................................................	118
Лечение .....................................................................................................................................................	119
ГИПОГЛИКЕМИЯ ...........................................................................................................................................	119
Лечение .....................................................................................................................................................	120
ЧАСТЬ III.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ....................	120

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ......................................................................................................

120

- 8 -

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ........................................................................	120
ДИАГНОСТИКА ..............................................................................................................................................	121
Клиническая картина ..............................................................................................................................	121
Электрокардиография.............................................................................................................................	122
ЭКГ – локализация ИМ ............................................................................................................................	123
Маркеры некроза миокарда.....................................................................................................................	123
Другие диагностические исследования при ОКС ..................................................................................	124
Мониторинг ..............................................................................................................................................	124

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА СМЕРТИ ....................................................................................................................	124
Шкала GRACE ..........................................................................................................................................	125
Шкала Killip..............................................................................................................................................	125
ЛЕЧЕНИЕ ОКС ..............................................................................................................................................	125
Первоочередные мероприятия при всех формах ОКС..........................................................................	125
Нарушения ритма сердца........................................................................................................................	126
ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЕГО РАЗНОВИДНОСТИ. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ...................................	126
Типы инфаркта миокарда .......................................................................................................................	127
Периоды инфаркта миокарда ................................................................................................................	127
ИМ с подъемом сегмента ST ..................................................................................................................	127
ИМ без подъема сегмента ST. ................................................................................................................	127
Нестабильная стенокардия ....................................................................................................................	128
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST ...............................................................	128
Показания для проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)......................................	128
Экстренное ЧКВ ......................................................................................................................................	129
Раннее ЧКВ ...............................................................................................................................................	129
Позднее ЧКВ .............................................................................................................................................	129
Выполнение ЧКВ не показано .................................................................................................................	129
ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST................................................................	129
Показания к проведению реперфузионной терапии..............................................................................	130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных
вмешательств ..........................................................................................................................................	130
Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде ..............................	131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов .............................	131
Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием.......	131
Тромболитическая терапия....................................................................................................................	132
Противопоказания для проведения тромболизиса:..............................................................................	132
Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса ..............................................................	132
Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса ...............................................................	133
Методики введения тромболитиков......................................................................................................	133
Критерии эффективности тромболитической терапии....................................................................	134
Некоторые осложнения тромболитической терапии: .......................................................................	134
ЛЕЧЕНИЕ, КОТОРОЕ ПРОВОДИТСЯ БОЛЬНЫМ С ЛЮБЫМИ ФОРМАМИ ОКС ...........................................	135
Антитромбоцитарная терапия .............................................................................................................	135
Антикоагулянтная терапия....................................................................................................................	135
Нитроглицерин и нитраты.....................................................................................................................	136
Бета-адреноблокаторы ..........................................................................................................................	136
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента .........................................................................	137
Статины...................................................................................................................................................	137
Блокаторы рецепторов альдостерона ..................................................................................................	138
ЛЕЧЕНИЕ НА ВТОРЫЕ И ПОСЛЕДУЮЩИЕ СУТКИ .......................................................................................	138
Двигательный режим больного ..............................................................................................................	138
НЕКОТОРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ..................................................................................	138
Артериальная гипотензия и ИМ.............................................................................................................	138
Кардиогенный шок ...................................................................................................................................	139
Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии. ............................................	140
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ........................................................................	141
ДИАГНОСТИКА ..............................................................................................................................................	142
ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ..................................................................	142

- 9 -

Систолическая сердечная недостаточность.......................................................................................	142
Диастолическая сердечная недостаточность .....................................................................................	143
Правожелудочковая сердечная недостаточность ..............................................................................	143
Тяжесть ХСН ..........................................................................................................................................	143
ОБСЛЕДОВАНИЕ ............................................................................................................................................	143
Эхокардиография .....................................................................................................................................	145
Рентгенография органов грудной клетки .............................................................................................	145
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХСН..........................................................................................................	145
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.........................................................................	145
Антагонисты рецепторов ангиотензина II ..........................................................................................	146
Бета-адреноблокаторы ..........................................................................................................................	146
Антагонисты альдостероновых рецепторов .......................................................................................	147
Диуретики.................................................................................................................................................	147
Дигоксин....................................................................................................................................................	147
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот .......................................................................	148
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХСН ....................................................................................	148
ОСТРАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И
КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ ...........................................................................................................	149
ДИАГНОСТИКА ..............................................................................................................................................	149
Кардиогенный отек легких......................................................................................................................	150
Дополнительные методы обследования ................................................................................................	150
ЛЕЧЕНИЕ 150
Основные мероприятия по лечению больных с ОДХСН .......................................................................	151
РЕДКО ПРОВОДИМЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БОЛЬНЫХ С ОДХСН ..............................................	154
НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ АРИТМИЙ ....................................................................................................	156
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРИТМИЯМИ В ОРИТ ...........................................................	156
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ..........................................................................................................	156
Ритмограмма, основные ориентиры по диагностике нарушений ритма .........................................	157
Алгоритм диагностики тахиаритмий ..................................................................................................	158
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ...........................................................................	158
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ......................................................................................................................	159
Электрокардиографические признаки ...................................................................................................	159
Основные подходы к лечению ФП ..........................................................................................................	160
Противопоказания к восстановлению ритма.......................................................................................	160
Электрическая кардиоверсия .................................................................................................................	161
Фармакологическая кардиоверсия..........................................................................................................	161
Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма.........................	162
Контроль частоты сердечных сокращений .........................................................................................	162
Профилактика тромбоэмболий .............................................................................................................	163
ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ ..........................................................................................................................	164
Электрокардиографические признаки трепитания предсердий.........................................................	164
ЛЕЧЕНИЕ .....................................................................................................................................................	164
Экстренная электрическая кардиоверсия.............................................................................................	164
Фармакологическая кардиоверсия..........................................................................................................	165
Профилактика тромбоэмболий .............................................................................................................	165
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ .........................................................................	165
Электрокардиографические признаки ...................................................................................................	165
Лечение пароксизмов тахикардии..........................................................................................................	165
Медикаментозное лечение ......................................................................................................................	166
ПОЛИТОПНАЯ ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ ...............................................................................................	166
Электрокардиографические признаки ...................................................................................................	166
Лечение .....................................................................................................................................................	166
ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS ...................................................................................	167
Электрокардиографические признаки ...................................................................................................	167
Лечение аритмии с широкими комплексами QRS .................................................................................	168
«ПИРУЭТНАЯ» ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ..........................................................................................	168
БРАДИАРИТМИИ............................................................................................................................................	169

- 10 -
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА ..................................................................................................	169
Лечение......................................................................................................................................................	169
АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНАЯ............................................................................................................................	170
БЛОКАДА .....................................................................................................................................................	170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I ...............................................................................................	170
АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II ..............................................................................................	170
Полная АВ-блокада ..................................................................................................................................	171
БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА....................................................................................................................	171
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПРАКТИКЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА.....	172
ПЕРИПЕРАЦИОННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ................................................................................	172
Предоперационный период ......................................................................................................................	172
Надо ли прерывать прием гипотензивных препаратов перед операцией? ........................................	172
Периоперационный период у больных с артериальной гипертензией ................................................	173
Интраоперационная гипотензия у больных с артериальной гипертензией ......................................	173
Интраоперационная артериальная гипертензия .................................................................................	173
Послеоперационная гипертензия ............................................................................................................	175
Основные подходы к выбору антигипертензивной терапии ...............................................................	177
Рекомендуемые приоритетные комбинации гипотензивных препаратов.........................................	177
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ............................................................	177
Парентеральные препараты, применяемые для экстренного снижения артериального давления 177
Пероральные препараты, применяемые для срочного снижения артериального давления ............	178

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ178

DUKE-КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА .......................................................		179
Большие критерии....................................................................................................................................		179
Малые критерии.......................................................................................................................................		179
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ................................................................................................................		180
Посевы крови на стерильность ..............................................................................................................		180
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ..............................................................................................................		180
ЛЕЧЕНИЕ .....................................................................................................................................................		180
Эмпирическая антибактериальная терапия ........................................................................................		181
Антикоагулянтная терапия....................................................................................................................		182
ЧАСТЬ IV.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ...........		182
ПНЕВМОНИИ .................................................................................................................................................		182
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ ...................................................................................................................		182
Клиническая картина ..............................................................................................................................		182
Обследование ............................................................................................................................................		182
Критерии тяжести и прогноз................................................................................................................		182
Рекомендации по лечению тяжелой внебольничной пневмонии ..........................................................		183
Выбор антибиотика для стартовой терапии при внебольничных пневмониях ................................		184
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ........................................................................		187
Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика..............................		187
СВОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БОЛЬНИЧНЫМ И ВНЕБОЛЬНИЧНЫМ ПНЕВМОНИЯМ .............................		187
Базисные мероприятия............................................................................................................................		187
Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии .........................................................		187
Непрерывная инфузия	антибиотиков.........................................................................................	188
Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна .....................................................		189
Инфузионная терапия .............................................................................................................................		189
Респираторная поддержка.....................................................................................................................		189
Другие рекомендации ...............................................................................................................................		190
ВЫБОР ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ .....................................................................		190

Рекомендуемы дозы антибактериальных и антивирусных препаратов ..........................................	190
Краткие рекомендации по антибактериальной терапии ...................................................................	191