7.2.9. Плексопатии

Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются:

• травма при вывихе головки плечевой кости,

• ножевое ранение,

• высоко наложенный на плечо жгут на длительный срок,

• травма сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками,

• давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение сплетения при родоразрешающих манипуляциях.

• Сплетение может сдавливаться костной мозолью после перелома ключицы лестничными мышцами (скаленус - синдром Нафцигера), шейными ребрами.

КЛИНИКА. При поражении всего сплетения возникает периферический парез (паралич) и анестезия (гипестезия) руки. Изолированное повреждение верхнего первичного ствола сплетения приводит к параличу и атрофии проксимальных мышц руки, вследствие чего невозможны отведение верхней конечности в плечевом суставе и сгибание ее в локтевом. Движения пальцев руки и самой кисти сохраняются. Больные жалуются на боли и парестезии по наружному краю плеча и предплечья. В этой зоне отмечается снижение чувствительности. Это так называемый верхний паралич Дюшена-Эрба. При поражении нижнего первичного ствола сплетения возникает паралич, а затем атрофия мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены в полном объеме. Отмечается гипестезия на кисти и пальцах (зона локтевого нерва) и по внутренней поверхности предплечья. Это нижний паралич Дежерин-Клюмпке.

ЛЕЧЕНИЕ. Показаны анальгетики, массаж, ЛФК, рефлексотерапия, физиотерапия. При травматическом повреждении стволов плечевого сплетения возникают показания для реконструктивных микрохирургических операций.

Вопросы для самоконтроля.

1. Этиопатогенез остеохондроза позвоночника.

2. Классификация заболеваний периферической нервной системы.

3. Отличие рефлекторного и корешкового синдромов.

4. Клиническая характеристика неврологических проявлений поражения шейных корешков.

5. Клинические проявления при поражении поясничных и крестцовых корешков спинного мозга.

6. Диагностика и лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза позвоночника.

7. Оказание первой медицинской помощи при остром болевом корешковом синдроме.

8. Полинейропатии: этиопатогенез.

9. Острая демиелинизирующая полирадикулонейропатия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, течение и прогноз.

10. Диабетическая полинейропатия: клиника, лечение.

11. Алкогольная полинейропатия: клиника, лечение.

12. Невропатия лицевого нерва: этиопатогенез, клиника, лечение, течение и прогноз.

13. Невралгия тройничного нерва: этиопатогенез, клиника, лечение.

Задачи.

1. Больной К., 52 лет, жалуется на онемение кистей и стоп, на боли, появившиеся в мышцах голеней месяц назад. Кроме того, его беспокоят снижение памяти и пошатывание при ходьбе. Год назад лечился по поводу хронического алкоголизма. Объективно: объем активных движений в конечностях неограничен. Снижена сила кистей и стоп. Гипотония мышц. Карпорадиальные рефлексы снижены. Коленные рефлексы равномерные, средней живости, ахилловы не вызываются. При пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, особенно седалищных нервов. Снижена поверхностная чувствительность на кистях и стопах. Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах стоп. Походка петушиная. Отечность стоп и кистей. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы. Перечислить виды атаксии. Какой тип нарушения чувствительности выявлен у больного?

2. Больная М., 33 лет, во время мытья окна разбитым стеклом повредила верхнюю треть левого предплечья. Сразу после травмы у нее возникло ограничение активных движений пальцев левой кисти. Больная лечилась амбулаторно, однако без эффекта. Спустя месяц появились резкие, жгучие боли в области левой ладони. Уменьшение болей отмечалось лишь при обертывании кисти влажной салфеткой. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Функции черепномозговых нервов не нарушены. Определяется ограничение сгибания I-II и отчасти III пальцев левой кисти. Затруднено сжатие пальцев в кулак. Больная не может противопоставить большой палец остальным. Атрофированы мышцы возвышения большого пальца. Снижена чувствительность на ладонной поверхности I - III пальцев. Наблюдается отечность тыльной поверхности левой кисти, она холодная и влажная на ощупь. Ногти тусклые, ломкие. Кисть имеет форму «обезъяньей». Биципитальный, триципитальный рефлексы вызываются, карпорадиальный справа снижен. Поставить и обосновать топический и клинический диагнозы. Чем объяснить своеобразие боли и вазомоторно-секреторно-трофические расстройства в области левой кисти?

3. Больной В., 28 лет, после сна почувствовал онемение и слабость левой кисти. Накануне вечером употреблял алкоголь. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. «Свисающая» кисть. Не может разогнуть кисть, пальцы, а также отвести большой палец. Сила левой кисти уменьшена. Снижены чувствительность на тыльной поверхности большого и указательного пальцев, триципитальный и карпорадиальный рефлексы слева. Поставить и обосновать клинический диагноз. Указать причину заболевания.

4. Больную Д., 46 лет, в течение трех месяцев беспокоят сильные боли по передней поверхности правого бедра, колена и голени. Боли возникли после падения на правое колено. Объективно: ходьба затруднена из-за невозможности разгибания голени в коленном суставе. Отмечаются атрофия четырехглавой мышцы бедра. Правый коленный рефлекс не вызывается. Снижена чувствительность по передней поверхности (нижних двух третях) бедра и передневнутренней поверхности голени справа. Симптомы натяжения Мацкевича и Вассермана положительные. На рентгенограммах правого бедра и коленного сустава патологии не обнаружено. Поставить и обосновать клинический диагноз.

5. Больной К., 45 лет, водитель. В течение года страдает периодическими болями в пояснично-крестцовой области. Боли возникали после подъема тяжести и переохлаждения, однако после лечения исчезали. Три дня назад во время работы появилась сильная боль в пояснично-крестцовой области, распространяющаяся в ноги. Объективно: со стороны внутренних органов патологии нет. Выраженный сколиоз поясничного отдела позвоночника. Вправо. Резкая болезненность в паравертебральных точках в поясничной области с обеих сторон. Длинные мышцы спины напряжены. Активные движения туловища в поясничном отделе ограничены из-за боли. Гипотония мышц голеней. Отсутствуют ахилловы рефлексы. Гипестезия на наружной поверхности голеней. Симптомы натяжения Ласега, Нери положительные. На рентгенограммах позвоночника обнаружены диффузные явления остеохондроза в поясничном отделе. Определить и обосновать топический диагноз. Установить и обосновать клинический диагноз.

6. Больной Ю., 28 лет. В результате травмы три месяца назад у него возник вывих правого плеча в плечевом суставе. После вправления вывиха плеча прежние движения руки не восстанавливаются. Объективно: активные движения правого плечевого сустава резко ограничены, не может согнуть правое предплечье в локтевом суставе, движения лучезапястных суставов сохранены. Отмечается атония и атрофия дельтовидной и двуглавой мышц справа. Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы не вызывается. Снижена чувствительность на наружной поверхности надплечья, плеча и предплечья справа. Определить и обосновать топический и клинический диагнозы.

7. Больной В., 36 лет, слесарь, в течение года страдает периодическими болями в пояснично-крестцовой области. Возникновение заболевания связывает с физической нагрузкой и переохлаждением. Три месяца назад после подъема тяжести почувствовал сильную боль в пояснично-крестцовой области, распространяющуюся в правую ногу. Боль усиливалась при движении правой ноги, при кашле, натуживании. Объективно: напряжение длинных мышц спины в поясничной области, гипотония ягодичных мышц справа, правая ягодичная складка ниже левой. Коленные рефлексы равномерно повышены, ахиллов рефлекс справа снижен. Отмечена гипестезия по наружнозадней поверхности правой голени и наружному краю стопы. Выраженная болезненность паравертебральных точек в поясничной области позвоночника. Положительные симптомы натяжения Нери и Ласега справа. При рентгенографии позвоночника обнаружен остеохондроз поясничного отдела. Определить, где локализуется патологический очаг. В зоне иннервации какого корешка нарушена чувствительность? На что указывает снижение ахиллова рефлекса? Поставить клинический диагноз.

8. 19-летний юноша, через несколько дней после перенесенного заболевания верхних дыхательных путей почувствовал дискомфорт в голеностопных суставах. В следующие 7 дней появилась слабость в обеих ногах, а затем в руках. На фоне утраты силы чувствительность сохранялась. Дефекация и мочеиспускание не нарушены. На 10-й день заболевания появилось нарушенное дыхание, потребовавшее применения искусственной вентиляции легких. Развилась тетраплегия при сохранности движений глазных яблок. В ликворе обнаружено повышенное содержание белка при нормальном цитозе, без эритроцитов. Поставить и обосновать клинический диагноз.