posobie охрана материнства и детства / Медицинская документация
.pdfМЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СЛУЖБЕ
ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
Система ведения и использования единой первичной медицинской документации в ЛПО службы охраны материнства и детства основана на приказе МЗ СССР от 4 октября 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (с изменениями и дополнениями), а также нормативных документах МЗ РБ: приказе МЗ РБ от 27 февраля 2001 г. №103-А «Об утверждении первичной медицинской документации по форме № 1 – ведомость и инструкции по ее заполнению», приказе МЗ РБ от 17 февраля 2004 г. № 33 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения», приказе МЗ РБ от 29 марта 2004 г. №75 «Об утверждении форм учетной медицинской документаций организаций здравоохранения».
Перечень первичной медицинской документации ЛПО службы охраны материнства и детства включает в себя следующие виды:
1.Медицинская учетная документация, используемая в стационарах.
2.Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях).
3.Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях).
4. Медицинская учетная документация других типов
ЛПО.
5. Медицинская учетная документация организаций судебномедицинской экспертизы.
6. Медицинская учетная документация лабораторий в составе
ЛПО.
203
1. Медицинская учетная документация, используемая в стациона-
рах.
№ |
Наименование формы |
№ |
Формат |
Вид |
Срок |
п/п |
|
фор- |
|
документа |
хране- |
|
|
мы |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
1. |
Журнал учета приема больных и |
001/у |
А4 |
Журнал в |
25 лет |
|
отказов в госпитализации |
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
96 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Журнал учета приема беремен- |
002/у |
А4 |
-"- |
50 лет |
|
ных, рожениц и родильниц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Медицинская карта стационарно- |
003/у |
А4 |
Тетрадь, 8 |
25 лет |
|
го больного |
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Медицинская карта прерывания |
003- |
А4 |
Тетрадь, 4 |
5 лет |
|
беременности |
1/у |
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
5. |
История родов |
096/у |
А4 |
Тетрадь, 8 |
25 лет |
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
6. |
История развития новорожденно- |
097/у |
А4 |
-"- |
-"- |
|
го |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Температурный лист |
004/у |
А4 |
Бланк |
-"- |
|
|
|
|
|
|
8. |
Лист регистрации переливания |
005/у |
А5 |
-"- |
-"- |
|
трансфузионных сред |
- 04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Журнал регистрации перелива- |
009/у |
А4 |
Журнал в |
5 лет |
|
ния трансфузионных сред |
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
204 |
|
|
|
10. |
Журнал записи |
|
оперативных |
008/у |
А4 |
-"- |
50 лет |
|
|
вмешательств в стационаре |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
11. |
Журнал записи родов в стацио- |
010/у |
А4 |
-"- |
25 лет |
|||
|
наре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
12. |
Журнал учета сбора ретропла- |
006/у |
А4 |
-"- |
5 лет |
|||
|
центарной крови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
13. |
Журнал отделения (палаты) |
102/у |
А4 |
-"- |
-"- |
|||
|
для новорожденных |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
14. |
Протокол на случай выявления у |
027- |
А4 |
Бланк |
-"- |
|||
|
больного запущенной формы |
2/у |
|
|
|
|||
|
злокачественного |
новообразова- |
|
|
|
|
||
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
15. |
Выписка из медицинской карты |
027- |
А4 |
-"- |
10 лет |
|||
|
стационарного больного злокаче- |
1/у |
|
|
|
|||
|
ственным новообразованием |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
16. |
Лист основных показателей со- |
011/у |
А4 |
-"- |
25 лет |
|||
|
стояния больного, находившегося |
|
|
|
|
|||
|
в отделении (палате) реанимации |
|
|
|
|
|||
|
и интенсивной терапии |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Протокол |
(карта) |
патолого- |
013/у |
А4 |
-"- |
10 лет |
|
|
анатомического исследования |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Направление |
на |
патолого- |
014/у |
А5 |
-"- |
1 год |
|
|
гистологическое исследование |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||
19. |
Акт констатации |
биологической |
017/у |
А5 |
Бланк |
25 лет |
||
|
смерти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
205 |
|
|
|
20. |
Статистическая карта выбывшего |
066/у |
А5 |
-"- |
10 лет |
|
из стационара |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21. |
Листок учета движения больных |
007/у |
А4 |
-"- |
1 год |
|
и коечного фонда стационара |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
Сводная ведомость учета движе- |
016/у |
А4 |
-"- |
-"- |
|
ния больных и коечного фонда по |
|
|
|
|
|
стационару, отделению или про- |
|
|
|
|
|
филю коек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23. |
Журнал для записи заключений |
035/у |
А4 |
Журнал в |
3 года |
|
ВКК |
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
96 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
24. |
Журнал учета процедур |
029/у |
А4 |
Журнал в |
1 год |
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
2. Медицинская учетная документация, используемая в поликли-
никах (амбулаториях).
№ |
Наименование формы |
№ |
Формат |
Вид |
Срок |
п/п |
|
фор- |
|
документа |
хране- |
|
|
мы |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
1. |
Медицинская карта амбулатор- |
025/у |
А5 |
Тетрадь в |
25 лет |
|
ного больного |
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
24 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Вкладной лист на подростка к |
025- |
А5 |
Тетрадь, 6 |
-"- |
|
медицинской карте амбулатор- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
206 |
|
|
|
|
ного больного |
|
|
1/у |
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Индивидуальная |
карта |
бере- |
111/у |
А4 |
Тетрадь |
5 лет |
|
менной и родильницы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
4. |
Контрольная карта диспансер- |
025/у |
А5 |
Бланк |
5 лет |
||
|
ного наблюдения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Талон на прием к врачу |
|
025- |
А8 |
Бланк |
До кон- |
|
|
|
|
|
4/у |
|
|
ца года |
|
|
|
|
|
|
||
6. |
Карточка предварительной за- |
040/у |
А5 |
-"- |
1 год |
||
|
писи на прием к врачу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
7. |
Книга записи вызовов врача на |
031/у |
А4 |
Книга в |
3 года |
||
|
дом |
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
|
|
96 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Журнал записи |
амбулаторных |
069/у |
А4 |
Журнал в |
5 лет |
|
|
операций |
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
||
9. |
Справка для получения путевки |
070/у |
А5 |
Бланк |
- |
||
|
|
|
|
|
|
||
10. |
Санаторно-курортная карта |
072/у |
А4 |
-"- |
- |
||
|
|
|
|
|
|
||
11. |
Медицинская справка (врачеб- |
086/у |
А5 |
-"- |
- |
||
|
ное профессиональное |
заклю- |
|
|
|
|
|
|
чение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
12. |
Врачебное заключение о пере- |
084/у |
А5 |
-"- |
- |
||
|
воде беременной на другую ра- |
|
|
|
|
||
|
боту |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
13. |
Тетрадь учета работы на дому |
116/у |
А4 |
Тетрадь в |
5 лет |
||
|
участковой (патронажной) ме- |
|
|
обложке,24 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
207 |
|
|
|
|
дицинской сестры (акушерки) |
|
|
стр. |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
14. |
Статистический талон для реги- |
025- |
А5 |
Бланк |
До кон- |
||
|
страции заключительных (уточ- |
2/у |
|
|
ца года |
||
|
ненных) диагнозов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
15. |
Дневник работы врача поли- |
039/у |
А4 |
-"- |
До кон- |
||
|
клиники (амбулатории), дис- |
|
|
|
ца года |
||
|
пансера, консультации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
16. |
Дневник работы среднего ме- |
039- |
А4 |
-"- |
1 год |
||
|
дицинского |
персонала |
поли- |
1/у |
|
|
|
|
клиники (амбулатории), дис- |
|
|
|
|
||
|
пансера, консультации, здрав- |
|
|
|
|
||
|
пункта, ФАП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Журнал учета процедур |
|
029/у |
А4 |
Журнал в |
1 год |
|
|
|
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Журнал регистрации |
амбула- |
074/у |
А4 |
Журнал в |
5 лет |
|
|
торных больных |
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
|
|
|
96 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
Контрольная |
карта диспансер- |
030/у |
А5 |
Бланк |
5 лет |
|
|
ного наблюдения ребенка |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
20. |
Карта учета |
профилактических |
063/у |
А5 |
Бланк |
5 лет |
|
|
прививок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
21. |
История развития ребенка |
112/у |
А5 |
Тетрадь в |
25 лет |
||
|
|
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
|
|
24 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. |
Медицинская |
карта |
ребенка |
026/у |
А5 |
Тетрадь в |
25 лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
208 |
|
|
|
(посещающий ДДУ, школу) |
обложке, |
24 стр.
3. Медицинская учетная документация, используемая в стациона-
рах |
и |
поликлиниках |
(амбулаториях). |
№ |
Наименование формы |
|
№ |
Формат |
Вид |
Срок |
п/п |
|
|
фор- |
|
документа |
хране- |
|
|
|
мы |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Направление на консультацию |
|
028/у |
А6 |
Бланк |
- |
|
и во вспомогательные кабинеты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Направление на ВТЭК |
|
088/у |
А4 |
-"- |
3 года |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Направление на лечение (обсле- |
|
057/у |
А5 |
-"- |
- |
|
дование) в венерологический |
|
|
|
|
|
|
стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Выписка из медицинской карты |
|
0257/у |
А5 |
-"- |
- |
|
амбулаторного, стационарного |
|
|
|
|
|
|
больного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Обменная карта родильного до- |
|
113/у |
А8 |
-"- |
5 лет |
|
ма, родильного отделения боль- |
|
|
|
|
|
|
ницы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Карта больного лечащегося в |
|
044/у |
А5 |
-"- |
1 год |
|
физиотерапевтическом отделе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
209 |
|
|
|
|
нии (кабинете) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Журнал учета процедур |
|
029/у |
А4 |
Журнал в |
5 лет |
|
|
|
|
|
|
|
обложке,48 |
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Экстренное извещение об ин- |
|
058/у |
А5 |
Бланк |
1 год |
|
|
фекционном заболевании, пище- |
|
|
|
|
|
|
|
вом, остром |
профессиональном |
|
|
|
|
|
|
отравлении, |
необычной реакции |
|
|
|
|
|
|
на прививку |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Извещение о больном с впервые |
|
089/у |
А5 |
Бланк |
3 года |
|
|
в жизни установленным диагно- |
|
|
|
|
|
|
|
зом активного туберкулеза, вене- |
|
|
|
|
|
|
|
рической болезни, трихофитии, |
|
|
|
|
|
|
|
микроспории, фавуса, чесотки, |
|
|
|
|
|
|
|
трахомы, психического заболе- |
|
|
|
|
|
|
|
вания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Извещение о больном с впервые |
|
090/у |
А5 |
-"- |
-"- |
|
|
в жизни установленным диагно- |
|
|
|
|
|
|
|
зом рака или другого злокачест- |
|
|
|
|
|
|
|
венного новообразования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Предупреждение лицу, заболев- |
|
065- |
А5 |
Бланк |
5 лет |
|
|
шему венерической болезнью |
|
2/у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Журнал учета инфекционных за- |
|
060/у |
А4 |
Журнал в |
3 года |
|
|
болеваний |
|
|
|
|
обложке,96 |
|
|
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Справка о ВН в связи с бытовой |
|
095- |
А4 |
Бланк |
1 год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
210 |
|
|
|
|
травмой, операцией аборта |
1/у |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Справка о ВН студентов, уча- |
095/у |
А4 |
-"- |
-"- |
|
щихся профтехучилищ о болез- |
|
|
|
|
|
нях, карантине ребенка, посе- |
|
|
|
|
|
щающего школу, ДДУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Журнал для записи заключений |
035/у |
А4 |
Журнал в |
3 года |
|
ВКК |
|
|
обложке,96 |
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Книга регистрации листков |
036/у |
А4 |
Книга в |
3 года |
|
нетрудоспособности |
|
|
обложке,96 |
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Журнал учета процедур |
029/у |
А4 |
Журнал в |
1 год |
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Ведомость учета посещений, за- |
1- |
А4 |
Блане |
1 месяц |
|
болеваний и пролеченных боль- |
ведо- |
|
|
|
|
ных врачом поликлиники (амбу- |
мость |
|
|
|
|
латории), диспансера, консульта- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
211
4. Медицинская учетная документация, используемая в других ти-
пах ЛПО службы охраны материнства и детства.
№ |
Наименование формы |
№ |
Формат |
Вид |
Срок |
п/п |
|
фор- |
|
документа |
хране- |
|
|
мы |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
1. |
Журнал регистрации больных |
074/у |
А4 |
Журнал в |
10 лет |
|
|
|
|
обложке,96 |
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Тетрадь записи беременных, со- |
075/у |
А4 |
Тетрадь в |
50 лет |
|
стоящих под наблюдением ФАП |
|
|
обложке,48 |
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Журнал учета приема больных |
098/у |
А4 |
Журнал в |
-"- |
|
рожениц на ФАПе |
|
|
обложке,96 |
|
|
|
|
|
стр. |
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Журнал учета процедур |
029/у |
А4 |
Журнал в |
1 год |
|
|
|
|
обложке, |
|
|
|
|
|
48 стр. |
|
|
|
|
|
|
|
5. Медицинская учетная документация, используемая в лаборато-
риях ЛПО.
№ |
Наименование формы |
|
№ |
Формат |
Вид |
Срок |
п/п |
|
|
фор- |
|
документа |
Хране- |
|
|
|
мы |
|
|
ния |
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Направление на анализ |
|
200/у |
А6 |
Бланк |
1 месяц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
212 |
|
|
|