книга2 / 130

260

Практикум по специальной психологии

Приложение 1

261

Социально-средовой статус

1. Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной площади)_____________________

2.Социальный статус семьи: многодетная, полная, род­ная, опекунская (подчеркнуть)

3.Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть). 4.Какой по счету брак для каждого из родителей _____ 5.Причины распада полной семьи: развод, смерть одно­го из супругов, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть). 6.Родители:

мать (Ф. И. О.)________________________ отец (Ф. И. О.)________________________ -Возраст_________________________ -Образование (квалификация)______________ -Выполняемая сейчас работа_______________ -Профессия ________________________. -Специальность________________________ -Должность (звание)_____________________ -По уходу за больным____________________ -Выполнение общественных работ ________ -Проживает ли совместно с ребенком__________ 7.Старшее поколение семьи:

бабушка (Ф. И. О.)______________________ дедушка (Ф. И. О.)______________________ -Возраст____________________________ Образование (квалификация)_______________ -Выполняемая работа_____________________ -Профессия ________________________

-Специальность___________

-Должность (звание)________

-По уходу за больным_______

-Выполнение общественных работ

-Не работает в связи с пенсионным возрастом_ -Проживает ли совместно с ребенком_____

8. Сестры и братья:

количество______________________

возраст__________________________

состояние здоровья_________________

9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная — скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть).

10. Генограмма семьи.

Обозначьте линией определенного типа межличностные отношения в семье.

Используйте следующие обозначения:

нормальные отношения: __________________

прохладные отношения: __________________

конфликтные отношения: ___ _ ___ _ ___

В случае если отношения не взаимны, следует указать

их направление от члена семьи стрелкой Дополнительные сведения (наблюдения) ______________________________________________________________________________________________11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональ­ный климат)_________________________

12. Кто осуществляет основные функции по уходу, образо­ванию и лечению ребенка с отклонениями в развитии___________________________________