Задача 7.

Сільськогосподарське підприємство застрахувало поголів”я ВРХ на випадок загибелі. Внаслідок удару блискавки на пасовищі в період дії договору загинуло 3 голови ВРХ у віці 1,5 роки. Максимальна страхова сума для цієї вікової групи ВРХ в даному районі встановлена 1,5 тис. грн. Підприємство реалізувало м”ясо корів на суму 2,5 тис. грн. Визначити суму збитку і страхового відшкодування.

ТЕСТ 7

1. Коли при страхуванш ризиків будівництва починається страховий захист:

а) з моменту затвердження плану будівництва;

б) у момент початку будівельних po6iт або після вивантаження застрахованих предметів на будівельному майданчику; +

в) після затвердження кошторису будівництва?

2. Poзмip страхового платежу при страхуванш ризиків будівництва залежить від:

а) страхової суми;

б) страхового тарифу;+

в) страхової суми, страхового тарифу i поправного коефіцієнта;

г) лише від поправного коефіцієнта.

3. Коли закінчується відповідальність за обладнання будівельного майданчика та будівельної машини при страхуваннi будівельного підприємця від ycix ризиків:

а) після їх вивезення з будівельного майданчика;+

б) після прийняття об'єкта відповідальною комісією;

в) після пуску споруди в експлуатацію?

4. Чи включається ризик зберігання матеріалу на монтажному майданчику під час монтажу при страхуванні монтажних ризиків:

а) нi;

б) так;+

в) так (у pазi, якщо термін монтажних po6iт перевищуе термін, затверджений планом?

5. Страхова сума при страхуванні монтажних ризиків являє собою:

а) вартість установок чи матеріалів, необхідних для монтажу;+

б) вартість установок, включаючи витрати з перевезення, митний збip та інші збори;

в) вартість установок, включаючи витрати з перевезення, митний збір, iнші збори та витрати з монтажу.

6. Чи збepiгaється страховий захист від майнових збитків власника електронних пристроїв як експлуатаційника цих пристроїв:

а) нi;+

б) так;

в) так (лише в тому paзi, якщо виробник не несе відповідальності за своїми гарантійними зобов'язаннями?

7. Чиї інтереси здебільшого захищає страхування машин від поломки:

а) страхувальників -великих шдприємств;

б) страхувальників - дрібних та середніх підприємств;+

в) ycix підприємств незалежно від розміру та форми власності?

8. Страхування електронного обладнання здійснюється на випадок його знищення чи пошкодження внаслідок:

а) аварії комунікаційних мереж;+

б) спрацювання в процесі експлуатації, а також через корозію;

в) диму, сажі;+

г) військових дій та вcix видів громадських заворушень.

9. При страхуванні машин від поломки не страхуються:

а) yci види змішаного інвентаря;

б) автоматизовані виробничі установки;

в) вироби зi скла, кераміки тощо.+

10. Страхування технічних ризиків за змістом об'єктів страхування відноситься до:

а) майнового страхування;+

б) страхування відповідальності;

в) особистого страхування.

Контрольна робота № 7 Медичне страхування

Вступ

Законом України "Про страхування" передбачено введення обов'язкового медичного страхування. Але дотепер відсутні реальні передумови і джерела фінансування. Практика Росії і країн Балтії виявила величезну кількість проблем, з якими можна зіткнутися при перебудові системи медичного обслуговування громадян і фінансування лікувальних закладів. З огляду на величезне соціальне значення цього питання, до його обговорення залучаються фахівці різних профілів.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) — один із найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення у частині охорони здоров'я й одержання необхідної медичної допомоги в разі захворювання. Держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів повинна визначати основні принципи організації ОМС, встановлювати тарифи внесків, коло страхувальників і створення спеціальних державних фондів для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями одержання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, встановлених державними програмами ОМС. Основна мета ОМС полягає у зборі й капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. З іншого боку, ОМС є фінансовим механізмом забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється уже в межах іншої державної системи — соціального страхування — і не є предметом ОМС.

1. Економічна необхідність медичного страхування.

В умовах трансформації системи соціального захисту в Україні медичне страхування має свою особливу актуальність, оскільки є вираженням державних інтересів та інтересів великої кількості населення. Як страхування взагалі, воно в першу чергу призване забезпечити соціальний захист, тим самим суттєво впливаючи на добробут  громадян та рівень їх матеріального забезпечення.

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини, яка повинна вирішувати питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування, яке передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко й всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

 

1. Економічна необхідність і соціальне значення медичного страхування

Важливим елементом медичного захисту громадян в розвинутих країнах світу є медичне страхування.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно має певні

переваги перед державними і приватними системами медичного захисту, а також відомчою медициною.

Економічна необхідність медичного страхування полягає в тому, що його впровадження зменшує навантаження

на державний бюджет щодо обслуговування захисту здоров’я населення. З точки зору фізичних осіб

економічна необхідність медичного страхування полягає в зменшенні витрат на лікування у випадку раптового

виникнення серйозних хвороб. Соціальне значення медичного страхування полягає в тому, що воно забезпечує

більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних

послуг.

Медичне страхування може здійснюватися у двох формах: обов'язковій і добровільній.

Принцип обов'язковою медичного страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції,

Бельгії та інших країнах. Відсутня обов’язкова форма медичного страхування в таких розвинених країнах як

США і Японія. В добровільній формі медичне страхування діє майже в усіх країнах, але ступінь охоплення

населення цією послугою суттєво відрізняється від країни до країни. Звичайно, що чим розвиненішою є країна,

тим більш розвинене в ній добровільне медичне страхування. Статистичні дані вказують на те, що в країнах з

розвиненим медичним страхуванням значно менше рівень захворюваності та рівень смертності серед

населення. Але становлення системи медичного страхування є достатньо складним. Як і в будь-якому іншому

виді страхування рівень страхових тарифів залежить від охоплення страхового поля. Чим вище коло

страхувальників – тим нижче розмір страхових тарифів, і навпаки. А якщо врахувати те, що об’єктивно,

страхові тарифи за медичним страхуванням є значно вищими ніж в інших видах страхування, то на

початковому етапі ці тарифи взагалі є надзвичайно високими. Складається порочне коло за якого

страхувальники не можуть придбавати поліси медичного страхування, оскільки вони є дуже дорогими, а

страховики не можуть нормально розвиватися, оскільки їм бракує коштів. Тому медичне страхування

розвивається поступово зі зростанням рівня доходів і страхової культури населення.

Однією з проблем, що заважають розвитку медичного страхування в Україні є недосконале податкове

законодавство. Так, діючи нормативи не дозволяють відносити на валові витрати відрахування підприємств на

страхування своїх працівників, а страхові суми при виплаті оподатковуються податком на прибуток за ставкою

13%.

Локомотивом, що забезпечує зростання сектору медичного страхування виступають корпорації. Так,

медичне страхування було поступово впроваджено на таких підприємствах як “Укрзалізниця”, “Турбоатом”,

декількох гірничо-збагачувальних і металургійних підприємствах, підприємствах хімічної промисловості тощо.

Лідерами виступають підприємства з іноземними інвестиціями, оскільки на заході медичне страхування є

невід’ємною часткою корпоративної культури. Слід вказати, що і компанії пропонуючи медичне страхування

орієнтуються на колективну форму, оскільки в такому випадку менша імовірність отримання збитків (взагалі

рівень виплат в медичному страхуванні є найвищим серед інших видів страхування).

В цілому можна зазначити, що медичне страхування обов’язково поширюватиметься і далі, оскільки

досвід інших країн вказує на те, що це є невід’ємним атрибутом ринкової економіки взагалі.

В спадок від СРСР Україна отримала складну систему охорони здоров'я, яка розвивалась переважно на екстенсивних засадах. Фінансово-економічна криза ще більш ускладнила становище в сфері охорони здоров’я: хронічне недофінансування призвело до погіршення якості медичного обслуговування населення та зробило його важкодоступним для малозабезпечених верст населення.  Основним завданням соціально-економічного реформування, що здійснюється в нашій державі, є досягнення більш високого рівня життя і соціальної захищеності населення. Важливою складовою останньої є оптимальне медичне забезпечення, що вимагає реформування і моделі охорони здоров'я.  Одним із найбільш ефективних шляхів виходу з ситуації, що склалася, безумовно, є впровадження в Україні механізму медичного страхування.  Медичне страхування зародилось ще в XVIII - на початку XIX століття на базі лікарняних кас, які власники фабрик і заводів організовували для своїх робітників та їх сімей.  Cьогодні якісна медична допомога обходиться досить дорого для гаманців більшості українських людей. Тому запровадження загальнообовязкового державного соціального медичного страхування є невідкладною потребою.  Докорінна перебудова системи медичного забезпечення громадян, її реструктуризація, в тому числі на базі медичних закладів недержавної форми господарювання, що будуть надавати послуги за цивільно-правовими договорами страхування, зміна моделі фінансового забезпечення медичної галузі – дозволять відійти від загального бюджетного фінансування і виокремити державне фінансування тільки для державних програм.  Для України найбільш прийнятним може стати використання моделі, що передбачає 3-рівневу систему фінансування та застосування ринкових механізмів перерозподілу грошових коштів. Така система має опиратися на ресурси та накопичений досвід страховиків, сплату страхових внесків роботодавцями, фондами, бюджетні кошти. Держава при застосуванні такої моделі відіграватиме важливу роль як на етапі впровадження, так і в процесі функціонування моделі, зокрема, шляхом встановлення «правил гри», здійснення контролю за їх додержанням та бюджетного фінансування тих сфер обов’язкового медичного страхування, щодо яких ринковий механізм є недостатньо ефективним [1] . Поєднуючи бюджетне і додаткове фінансування медичної допомоги на страховій основі, громадяни зможуть отримати безоплатну медичну допомогу за рахунок певної частки бюджету і певної частки добровільного медичного страхування. Тому побудова системи змішаних форм фінансування медичного страхування і управління ним виглядає найбільш перспективною формою забезпечення здоров'я громадян і взаємозалежно покращує якість людського ресурсу України в майбутньому.  Ринок страхових послуг має бути відкритим для юридичних осіб усіх форм власності. Платники страхових зборів повинні мати ефективні засоби контролю використання коштів за призначенням. Оплата наданої медичної допомоги має бути тісно пов'язана з кількістю та якістю медичних послуг. Запровадження страхової медицини доцільно розпочати у регіонах з більш високим рівнем виробництва, показниками життя та ВВП, а також в установах, що мають відповідні матеріальні можливості [2] . Розробка та затвердження моделі обов’язкового медичного страхування не вирішить проблеми системи охорони здоров’я в Україні, тому що не усунені основні причини надкритичного стану самої системи: неефективна система використання коштів; відсутність мотивації персоналу та нормальної системи оплати праці; відсутність стандартів лікування та якості медичних послуг; майже повна відсутність первинної ланки обслуговування населення. Наведена система заходів дасть змогу: • створити умови для найповнішого задоволення потреб насе¬лення в отриманні доступної та високоякісної медичної допо¬моги; • суттєво зменшити навантаження на державний та місцеві бю¬джети; • зменшити частку «тіньової медицини» у системі медичного забезпечення; • уникнути необгрунтованих витрат, спричинених наданням зай¬вих медичних послуг з метою одержання додаткового прибутку; • поліпшити фінансовий стан працівників медичних установ.

Література

1. Гришан Ю. П. Необхідність реформування галузі охорони здоров’я: впровадження обов’язкового медичного страхування в Україні / Ю.П. Гришан. – [Електронний ресурс] Режим доступу: http://www.illichivska.com.ua/?view=press_c_r&mode=view&id=44. Назва з екрану 2. Конопліна Ю. С. Соціальне страхування: Навчальний посібник / Ю.С. Конопліна. - Суми: ВТД «Університетська книга», 2008. - 224 с.

2. Форми медичного страхування та їхні організаційні основи.

Вітчизняне медичне страхування зародилось на півдні України в кінці 80-х – на початку 90-х років 19 ст. У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров’ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах.

Медичне страхування — це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

За формою проведення воно може бути обов' язковим (за законом) і добровільним. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Обов'язкове медичне страхування

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - це складова частина системи соціального страхування, в основу якого закладено принцип обов'язкової участі громадян, підприємств або підприємців у фінансуванні охорони здоров'я безпосередньо або через посередництво страхових медичних компаній (організацій).

Специфіка обов'язкового медичного страхування полягає в тому, що як важлива складова частина державного соціального страхування воно функціонує через самостійну систему відповідних фондів (державного і територіального) та спеціалізовані страхові компанії.

Спираючись на світовий досвід, доцільно зазначити, що найбільш оптимальним є створення у межах загальної системи страхування здоров’я трьох рівнів захисту населення. Перший рівень - державне соціальне страхування як захист від галузевого ризику; другий - страхування працівників за рахунок коштів підприємств (захист колективного ризику), третій – індивідуальні ризики - предмет особистого страхування за рахунок власних коштів.

Варто додати, що така структура страхового захисту здоров’я має бути затверджена на законодавчому рівні, але в Україні відповідне законодавство відсутнє, хоча в Законі "Про страхування" (1996 р.) медичне страхування і назване першим у переліку обов'язкових видів страхування, закону, який би регламентував його впровадження і здійснення досі не прийнято, хоча за останні роки на розгляд до Верховної Ради був поданий не один такий законопроект.

Згідно розроблених законопроектів, населенню, яке підлягає обов'язковому медичному страхуванню, держава надає рівне право на гарантований обсяг медичної допомоги незалежно від величини фактично сплачених сум страхового внеску. Отримати медичну допомогу згідно з програмою застрахований може на всій території держави, у тому числі й за межами постійного місця проживання, з подальшими взаєморозрахунками між страховими організаціями за затвердженими тарифами.

Конкретні розміри страхового внеску при обов'язковому страхуванні для підприємств різних форм власності (у відсотках до фонду оплати праці чи прибутку) встановлюється виконавчими структурами з урахуванням розміру базового внеску та індексації цін.

Варто додати, що доцільним при розрахунку розміру страхових внесків є розроблення поправочних коефіцієнтів для кожної групи підприємств, сформованої з огляду на шкідливість умов праці: підприємства з більш шкідливими умовами праці повинні сплачувати вищі страхові внески. Поправочні коефіцієнти повинні застосовувати і при розрахунку тарифів для різних регіонів країни.

Обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення здійснюється страховими організаціями за договорами з територіальною адміністрацією [6; 98].

Страхові медичні організації (компанії, фонди) реалізують обов'язкову страхову медичну програму за угодою з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форм власності), приватно практикуючими лікарями і лікарями загальної практики (сімейної медицини), ліцензованими та акредитованими в установленому законом порядку з питань надання застрахованій стороні послуг в обсязі, передбаченому затвердженою базовою програмою.

Діяльність медичних закладів, персоналу та окремих лікарів, задіяних в обов'язковому страхуванні, оплачує страховик за встановленими тарифами на послуги чи за нормативами фінансування на одну особу відповідно до угоди зі страховою організацією. У зазначеній угоді обумовлюють також обсяг і якість медичної допомоги. Контроль за ними здійснює страхова організація.

Згідно запропонованих законопроектів про обов’язкове медичне страхування, базова програма обов'язкового медичного страхування опрацьовується Міністерством охорони здоров'я України, затверджується урядом і гарантує населенню країни мінімальний обсяг медичної допомоги. Відповідно до базової програми органи державного управління затверджують територіальні програми. Обсяг і умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути нижчими за встановлені базовою програмою.

Програми медичного страхування мають переглядатися залежно від потреб у гарантованій населенню медичній допомозі та матеріальних і фінансових можливостей суспільства в галузі охорони здоров'я.

Страхові медичні організації реалізують обов'язкові програми за угодами з лікувально-профілактичними закладами (незалежно від форми власності), приватними лікарями чи лікарями загальної практики (сімейними лікарями), які мають ліцензії та пройшли акредитацію.

При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС)передбачається укладання певних договорів щодо відповідних взаємовідносин між його суб'єктами:

– договір про страхування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і страховою медичною організацією (СМО) на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС (страхувальником будуть виступати: для працюючого населення – роботодавці; для працівників бюджетної сфери та непрацюючих – місцеві адміністрації); – договір між страховою медичною організацією та медичними закладами про оплату послуг у межах обов'язкового медичного страхування [5; 182].

Спираючись на світовий досвід, можна окреслити такі основні передумовами запровадження обов'язкового медичного страхування як одного з напрямів реформування системи охорони здоров'я :

– висока вартість утримання системи медичної допомоги, що екстенсивно розвивається, у разі зменшення її фінансування з державного бюджету;

– відсутність стимулів до праці у медичних працівників;

– жорсткі межі централізованого фінансування медичних закладів;

– пасивність громадян у підтримці свого здоров'я в умовах безкоштовності медичної допомоги, відсутності конкуренції в отриманні та збереженні робочого місця;

– задоволеність державної влади досягнутим рівнем медичної допомоги, що забезпечує відносну стабільність настрою громадян стосовно їх соціальної безпечності;

– "розмитість" коштів на медичні потреби при формуванні державного бюджету.

Виходячи з теоретичних засад обов’язкового медичного страхування, варто зробити висновок, що введення ОМС покращує фінансування галузі, що, в свою чергу призводить до:

– організаційно-структурних змін в охороні здоров'я;

– оптимізації управління;

– удосконалення структури, підвищення ефективності використання ресурсів;

– раціоналізації використання трудових ресурсів;

– реформування системи оплати праці медичних працівників.

Основна мета ОМС полягає у зборі й капіталізації страхових внесків і наданні за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах і в гарантованих розмірах. Тобто, з одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд із пенсійним, соціальним страхуванням і страхуванням з безробіття.

З іншого боку, ОМС є фінансовим механізмом забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань коштів на фінансування охорони здоров'я і оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що до сфери ОМС входить тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється уже в межах іншої державної системи — соціального страхування — і не є предметом ОМС.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має громадська охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє у Франції. Канаді, Німеччині, Нідерландах. В Ізраїлі та Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише відносно осіб окремих професій.

Медичне страхування в Україні, яке повинно провадитися в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається законодавством. Обов'язкова форма страхування повинна координуватися органами державного регулювання.

Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільному надходженню коштів до страхового фонду.

Принципи обов'язкового медичного страхування:

1) загальності — всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг;

2) державності — кошти обов'язкового соціального медичного страхування належать державі, яка забезпечує сталість системи і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів);

3) некомерційності — обов'язкове медичне страхування має неприбутковий характер, тобто прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Для обов'язкового медичного страхування характерно те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, частина якого може створюватися і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Питома вага кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єкти обов'язкового медичного страхування: страховики; страхувальники; застраховані; медичні установи.

Страховики — це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров' я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність.

При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма страхувальниками, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум та страхових відшкодувань.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необгрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медичним стандартам.

Міністерством охорони здоров' я України розроблено проект галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року та Концепція управління якістю медичної допомоги в охороні здоров'я на період до 2020 року.

Під якістю медичної допомоги слід розуміти виконання медичним персоналом професійних функцій, ефективне використання ресурсів, ступінь ризику для застрахованих (небезпека травми або захворювання внаслідок медичного втручання), задоволеність пацієнта медичним обслуговуванням.

Для контролю за якістю медичних послуг у страхових медичних організаціях, як правило, створюються спеціальні експертні комісії, які мають перевіряти в медичних установах правильність установленого діагнозу, лікування тощо. Коли в результаті перевірки виявляться порушення з боку медичної установи, то до неї можуть бути застосовані певні санкції. Крім того, страхова медична організація може замінити медичну установу, в якій обслуговується застрахований. Отже, страхові медичні організації захищають права та інтереси громадян при одержанні ними медичної допомоги згідно з програмами обов'язкового медичного страхування.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі відповідно до Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», але спеціальним Законом України «Про страхування» визначені основні організаційно-правові форми, найпоширенішою з яких є акціонерна, яка дозволяє страховику сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси ізабезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ.

Водночас у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво з медичними установами. У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами, створеними для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному й територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, які здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників в особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) — органи державного управління, виконавчої влади, місцевого самоврядування.

Застраховані — це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування є тими установами, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг відповідно до програм обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги).

Ліцензія — це державний дозвіл медичній установі на здійснення нею певних видів діяльності і послуг за програмами обов'язкового медичного страхування. Ліцензію повинна мати будь-яка медична установа незалежно від форми власності. Крім того, вона має пройти акредитацію на відповідність установленим професійним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому складу населення медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат. За надання медичних послуг медичні установи одержують плату [8; 164].

Медична установа несе відповідальність за відмову в наданні медичної допомоги застрахованому, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією.

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.

При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому відповідно до програми обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації.

У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов' язкового медичного страхування.

Обов' язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується через організацію добровільного медичного страхування.

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його поліпшення.